Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 19 września 2023 r.

Sąd Rejonowy w Krośnie, Wydział I Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący: SSR Krzysztof Kukla

Protokolant: sekretarz sądowy Renata Głód

po rozpoznaniu w dniu 19 września 2023 r. w Krośnie

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z powództwa P. P. (1)

przeciwko (...) SA V. (...) w W.

o zapłatę kwoty 75000 zł

I. oddala powództwo;

II. nie obciąża powoda kosztami postępowania należnymi pozwanemu;

III. opłatą od rozszerzonej części pozwu obciąża Skarb Państwa;

IV. nakazuje zwrócić powodowi kwotę 354,26 zł (trzysta pięćdziesiąt cztery złote 26/100) tytułem nadpłaconej zaliczki na poczet wynagrodzenia biegłych.

Sygn. akt I C 888/20

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 19 września 2023 r.

Powód P. P. (1) wniósł o zasądzenie od strony pozwanej na swoją rzecz kwoty 3.750 zł tytułem części świadczenia należnego z polisy nnw nr (...) wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 11.07.2016 r. do dnia zapłaty oraz kosztów procesu wraz z należnymi odsetkami.

W uzasadnieniu wskazano, że powód przystąpił do umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków o numerze (...) z sumą ubezpieczenia w przypadku trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku na kwotę 75.000 zł. Dnia 05.09.2014 r. powód uczestniczył w wypadku komunikacyjnym, gdzie jechał jako kierowca samochodu osobowego. Wskutek wypadku doznał urazów: ostra niewydolność oddechowa, rozerwanie lewej kopuły przepony z przemieszczeniem trzewi do klatki piersiowej, rozkawałkowanie śledziony, złamanie kości udowej lewej, odwarstwienie siatkówki z trakcją na tarcze. W dniach od 05.09.2014 r. do 13.09.2014 r. powód był hospitalizowany na oddziale chirurgii ogólnej, onkologicznej i naczyniowej (...), do którego trafił w stanie ogólnym ciężkim ze wstrząsem krwotocznym z urazem wielonarządowym. Po operacji usunięcia śledziony, a następnie zespolenia złamanej kości udowej lewej powód kontynuował swoje leczenie u lekarzy specjalistów, wykonując zlecone mu badania.

Powód zwrócił się do strony pozwanej z roszczeniem o wypłatę z polisy, ubezpieczyciel pismem z dnia 10.07.2016 r. odmówił wypłaty świadczenia powołując się na argument, iż powód popełnił przestępstwo, za które został skazany prawomocnym wyrokiem i w związku z tym nie należy mu się wypłata świadczenia na podstawie § 5 ust. 3 pkt 14 OWU. W jego ocenie strona pozwana dokonała nadinterpretacji pojęcia przestępstwa jako podstawy wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela z uwagi na popełnione przestępstwo. Analizując stan prawny przedmiotowego zdarzenia nie trudno zauważyć brak sprawiedliwego wyważenia praw i obowiązków stron. Wyłączenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń w sytuacji ryzyka trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek zdarzenia niezależnego od woli ubezpieczonego wypacza sens umowy ubezpieczenia (...) i rażąco narusza prawa konsumenta. Sąd Okręgowy w Warszawie – Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów wyrokiem z dnia 15.02.2011 r. w sprawie o sygn. akt XVII AmC 533/10 uznał za niedozwolone i zakazał stosowania ubezpieczeń w obrocie z konsumentami o następującej treści: „ubezpieczyciel nie wypłaci świadczenia (…) wskutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym, jeżeli zgon ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku w ruchu lądowym, wodnym lub powietrznym zaistniał bezpośrednio lub pośrednio w następstwie: (…) popełnienia przez ubezpieczonego czynu zabronionego pod groźbą kary, kwalifikowanego jak przestępstwo z winy umyślnej (…). Postanowienie to w dniu 15 maja 2012 r. zostało wpisane do rejestru klauzul abuzywnych pod numerem (...). W świetle powyższego powyższe i podobne zapiski umowne należy uznać za niegodne z zasadą rzetelności i uczciwości kontraktowej, gdyż na jego podstawie konsument mógł zostać pozbawiony odszkodowania mimo zaistnienia wypadku, co stoi w sprzeczności z art. 805 kc.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana (...) SA V. (...) wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie.

Pozwany przyznał, że w dacie zdarzenia łączyła go z powodem umowa ubezpieczenia, do której zastosowanie mają OWU (...), zatwierdzone uchwałą nr 23/2013 Zarządu (...) SA V. (...) z dnia 04.06.2013 r. Potwierdził, że po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego pozwany uchylił się od odpowiedzialności wskazując na postanowienia OWU. Stanowisko to pozwanego pozostaje aktualne. Wskazał, że ustalenie zasadności świadczenia oraz jego wysokości podlega reżimowi postanowień zawartej dobrowolnie umowy i z tego względu winno nastąpić zgodnie z postanowieniami łączącej strony umowy. Powód został skazany prawomocnie skazany wyrokiem Sądu Rejonowego w Krośnie z dnia 25 listopada 2015 r. sygn. akt II K 70/15 za przestępstwo z art. 177 § 2 kk. Zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia, tj. § 5 ust 3 pkt 14, ochroną ubezpieczeniową nie są objęte zdarzenia i następstwa zdarzeń powstałych podczas usiłowania popełnienia lub popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa albo samobójstwa. Przepis OWU jest skonstruowany w taki sposób, że względu na to, iż jest to ubezpieczenie dobrowolne ubezpieczyciel nie ma obowiązku zachowania zasady pełnego odszkodowania, jak ma to miejsce w przypadku obowiązkowego ubezpieczenia, a naprawienia szkody w takiej wysokości w takim zakresie, na jaki strony się umówiły przy zawarciu umowy ubezpieczenia. Natomiast rygorystyczne podejście pozwanego do kwestii włączeń ma na celu niedoprowadzenie do nadużyć i wypłat świadczeń, których przyczyną były czyny niedozwolone dokonane przez poszkodowanego. Ubezpieczonemu znane były postanowienia OWU przed zawarciem umowy, a zatem wiedział, że rozliczenie szkody ograniczone jest postanowieniami zawartymi w § 5 OWU. Mając na uwadze powyższe, nie może być zatem mowy w przedmiotowym stanie faktycznym o niejednoznacznym sformułowaniu głównych świadczeń stron. Tym samym brak jest podstaw do uznania zasadności roszczeń powoda, a pozwany wolny jest od odpowiedzialności.

Pismem z dnia 06.03.2023 r. powód wobec treści opinii biegłego z zakresu okulistyki oraz opinii biegłego z zakresu ortopedii rozszerzył powództwo w ten sposób, że wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanej (...) SA V. (...) w W. kwoty stanowiącej górną granicę odpowiedzialności pozwanej, tj. sumy ubezpieczenia w wysokości 75.000 zł. Bezsprzecznie ustalony przez biegłych trwały uszczerbek na zdrowiu powoda przekracza 100 %, co czyni jego żądanie koniecznym i uzasadnionym (k. 218).

Sąd ustalił, co następuje:

W dniu 05 września 2014 r. doszło do wypadku drogowego, którego sprawcą był powód P. P. (1). Wyrokiem Sądu Rejonowego w Krośnie z dnia 16 czerwca 2016 r. sygn. akt II K 70/15 został on uznany za winnego tego, że w dniu 05 września 2014 r. na odcinku drogi krajowej (...) relacji D. – B., w (...), woj. (...), nieumyślnie naruszył zasady bezpieczeństwa w ruchu lądowym w ten sposób, że kierując samochodem marki A. (...) nr rej. (...) zjechał na prostym odcinku drogi w lewo na przeciwległy pas ruchu jezdni doprowadzając do zderzenia z będącym w ruchu ciągnikiem siodłowym marki (...) o nr rej. (...) z naczepą marki K. o nr rej. (...) kierowanym przez obywatela Litwy R. L., w wyniku czego pasażer samochodu marki A. (...) nr rej. (...) P. P. (2) doznał obrażeń ciała w postaci urazu brzucha z rozerwaniem śledziony IV stopnia z krwotokiem do jamy otrzewnowej, stłuczenia wątroby I stopnia, stłuczenia krezki i nerki lewej, stłuczenia klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca, stłuczenie barku lewego z dużym krwiakiem, wstrząsu urazowego i krwotocznego, co stanowi chorobę realnie zagrażającą życiu w rozumieniu art. 156 § 1 pkt 2 kk.

Po wypadku powód został przetransportowany do szpitala w K., gdzie przebywał od 05.09.2014 r. do 26.09.2014 r. U powoda rozpoznano wstrząs urazowy, ostrą niewydolność oddechową, rozerwanie lewej kopuły przepony z przemieszczeniem trzewi do klatki piersiowej, rozkawałkowane śledziony st V (wg (...)), złamanie kości udowej lewej. Poszkodowany przeszedł zabieg operacyjny usunięcia śledziony, złożenia kości udowej. Został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem kontynuowania leczenia w Poradni Chirurgicznej oraz Ortopedycznej. Powikłań leczenia nie obserwowano, obserwowano przedłużający się zrost kostny kości udowej. W celu przyspieszenia zrostu kostnego w dniu 26 stycznia 2015 r. podczas pobytu w Oddziale Urazowo – Ortopedycznym w K. wykonano zabieg usunięcia śruby ryglującej z gwoździa blokowanego kości udowej lewej. Zespolenie do tej pory nie jest usunięte.

Z uwagi na pogarszający się wzrok powód został skierowany przez okulistę do kliniki okulistycznej w Ł., gdzie stwierdzono odwarstwienie siatkówki z trakcją na tarcze n. II.Op. Wykonano u powoda witrektomię oka prawego z podaniem oleju silikonowego.

Powód był objęty umową ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, potwierdzoną polisą typ (...) nr (...) z okresem ubezpieczenia od 24.08.2014 r. do 23.08.2015 r. Umowa została zawarta przez jego ojca Z. P.. Suma ubezpieczenia wynosiła 75.000 zł. Załącznikiem do umowy były ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Nieszczęśliwy wypadek w owu został zdefiniowany jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w wyniku którego ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. W § 5 ust. 3 owu wymieniono wyłączenia odpowiedzialności strony pozwanej wskazując, że ochroną ubezpieczeniową nie są objęte zdarzenia i następstwa zdarzeń: pkt 14 – powstałych podczas usiłowania popełnienia lub popełnienia przestępstwa przez ubezpieczonego przestępstwa albo samobójstwa.

Szkoda na osobie została zgłoszona pozwanemu towarzystwu ubezpieczeń, które po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego w dniu 05.09.2014 r. wydało decyzję w sprawie, odmawiając wypłaty świadczenia. Ubezpieczyciel powołał się na przytoczony powyżej § 5 ust. 3 pkt 14 OWU (...) wskazując, że ze zgromadzonej dokumentacji wynika, iż do nieszczęśliwego wypadku doszło na skutek popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa, co wyklucza odpowiedzialność (...) SA V. (...).

Po wypadku powód nie leczył się neurologicznie, zatem biegły z tej dziedziny nie stwierdził uszczerbku na zdrowiu. Biegły ortopeda po badaniu powoda stwierdził, że jest on osobą sprawną ruchowo. Trwały procentowy uszczerbek na zdrowiu powoda wynosi 10 % - pkt 147 a w myśl tabeli zawartej w załączniku do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r. – złamania kości udowej w zależności od zniekształceń, skrócenia, zaników mięśniowych i ograniczenia ruchów w stawach a/ z nieznacznymi zmianami i skróceniem do 4 cm – co odpowiada pkt 148 a tabeli ubezpieczyciela.

Biegły okulista podał, iż odnośnie zaburzeń wzroku pierwsze zmiany dotyczą listopada 2014 r., kiedy rozpoznano grzybicze zapalenie siatkówki i naczyniówki obu oczu – stan powstały prawdopodobnie w wyniku powikłań pourazowych (splenectomia, przewlekła antybiotykoterapia ogólna i w efekcie spadek odporności immunologicznej organizmu). Poważna infekcja grzybicza była przyczynkiem do powstania wytwórczych procesów zapalnych we wnętrzu gałek ocznych i postania powikłań w postaci trakcji, proliferacji i w końcu odwarstwienia siatkówek obu oczu. Pomimo kilku operacji obu oczu przebytych przez powoda w latach 2015-2021 doszło do powstania praktycznej ślepoty oka lewego i głębokiego niedowidzenia oka prawego. Powód jest obecnie całkowicie niezdolny do pracy z racji okulistycznych. Obecny stan okulistyczny jest wynikiem długotrwałych powikłań po urazie komunikacyjnym, chociaż są to przyczyny pośrednie (stan po obniżeniu odporności). Odnośnie uszczerbku procentowego na zdrowiu w dokumentacji medycznej brak informacji o ostrości wzroku powoda przed urazem (w zeznaniach podaje, że nosił okulary korekcyjne przed wypadkiem i miał dobrą ostrość wzroku), stąd biegły przyjął pełną ostrość wzroku V.=1,0, zaś ostrość końcową V.=0,05 c.cor., V. poczucie światła, zgodnie z Rozporządzeniem Min. Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r., ubytek procentowy wynosi 100 %. Odnośnie rokowania jest ono niepewne z racji możliwości ponownego odwarstwienia siatkówki oka prawego, zaś możliwość emulsyfikacji oleju silikonowego w oku prawym stan tego oka nie rokuje poprawy. Ponadto istnieje ryzyko powikłań operacyjnych w przypadku kolejnych operacji w obrębie tylnego odcinka oka. Powód wymaga obecnie pomocy osób drugich podczas wizyt, załatwiania spraw urzędowych, przygotowywania posiłków, czy robienia zakupów, jest całkowicie niezdolny do pracy. Biegły wskazał, że tabela procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciela odpowiada tabeli z Załącznika do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002 r. odnośnie chorób okulistycznych. Tabela 26 a (k. 174) w załączonym ksero wskazuje ewidentny błąd, gdyż w w/w tabeli C. brak jest jednej rubryki i jej zestawienie jest w efekcie nielogiczne – np. w pierwszej kolumnie brak określonego stopnia procentowego ubytku, zaś ubytek visusu wynosi 80 %, a nie 100 %, co przeczy zasadom orzeczniczym. Biegły podtrzymał wnioski wypływające z opinii pierwotnej.

/dowody: dokumenty zalegające w aktach na kartach – k. 15-72, akta szkodowe pozwanego nr (...) na płycie CD, zeznania powoda P. P. (1) – k. 96, opinia biegłego z zakresu neurologii J. B. – k. 108-109, opinia biegłego ortopedy W. T. – k. 114-123, 213, opinia biegłego okulisty J. D. – k. 143-147, 188/

Dowody wyżej opisane nie budzą wątpliwości sądu co do ich wiarygodności i rzetelności; nie były też kwestionowane przez strony.

Sąd dał wiarę sporządzonym w sprawie opiniom neurologa J. B., ortopedy W. T. i okulisty J. D., gdyż są one kompetentne, jasne i rzetelne. Opinie te zostały wydane przez właściwych specjalistów i odpowiadają na wszystkie postawione pytania, zawierają wyczerpującą argumentację wniosków wysnutych przez biegłych. Żadna ze stron nie wniosła zastrzeżeń czy zarzutów do opinii sporządzonych przez biegłych.

Sąd dał wiarę w całości zeznaniom powoda P. P. (1), są one spójne, wyczerpujące, uzupełniają się z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, w szczególności z dowodami z dokumentów.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo podlega oddaleniu w całości.

Podstawą materialno – prawną zgłoszonego roszczenia pozostawał art. 805 § 1 kc. w zw. z art. 829 § 1 pkt 2 kc. , a także postanowienia samej umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków, do której mają zastosowanie w szczególności ogólne warunki ubezpieczenia (...). Należy w tym miejscu zaznaczyć, że umowa ta dotyczyła ubezpieczenia dobrowolnego, a nie ubezpieczenia obowiązkowego. Powód został objęty umową ubezpieczenia zawartą przez swojego ojca.

Strona pozwana zakwestionowała przede wszystkim swoją odpowiedzialność za przedmiotowe zdarzenie. Zaistniał zatem spór co do zasady odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego, w odpowiedzi na roszczenie zgłoszone przez powoda, strona pozwana odmówiła spełnienia świadczenia na rzecz P. P. (1) wskazując, że zaszła okoliczność wyłączająca jej odpowiedzialność określona w OWU, tj. powód został skazany za przestępstwo, z którego wynikła przedmiotowa szkoda.

W § 5 ust. 3 OWU wymieniono wyłączenia odpowiedzialności strony pozwanej wskazując, że ochroną ubezpieczeniową nie są objęte zdarzenia i następstwa zdarzeń: pkt 14 – powstałych podczas usiłowania popełnienia lub popełnienia przestępstwa przez ubezpieczonego przestępstwa albo samobójstwa. Nie budzi wątpliwości, że P. P. (1) został skazany prawomocnym wyrokiem Sądu Rejonowego w Krośnie z dnia 25.11.2015 r. sygn. akt II K 70/15 za przestępstwo z art. 177 § 2 kk, w którym obrażeń ciała doznał nie tylko on, ale także jego brat P. P. (2). Zatem z winy powoda doszło do zdarzenia, w którym doznał on obrażeń ciała, bardzo poważnych, zwłaszcza jeżeli chodzi o uszczerbek okulistyczny. Zgodnie z treścią art. 11 kpc ustalenia wydanego w postępowaniu karnym prawomocnego wyroku skazującego co do popełnienia przestępstwa wiążą sąd w postępowaniu cywilnym.

Powód w uzasadnieniu pozwu wskazał, że strona pozwana dokonała nadinterpretacji pojęcia przestępstwa. Zgodnie z definicją zawartą w ustawie – Kodeks karnym, przestępstwo to czyn zabroniony pod groźbą kary przez ustawę. Przestępstwo jest zbrodnią albo występkiem. Zbrodnią jest czyn zabroniony zagrożony karą pozbawienia wolności na czas nie krótszy od lat 3 albo karą surowszą. Pojęcie przestępstwa jest jedno i wynika z obowiązujących przepisów prawa.

Wyłączenie odpowiedzialności towarzystwa ubezpieczeń zawarte w OWU nie rozróżnia czy chodzi o przestępstwo umyślne czy nieumyślne. Czyn zabroniony popełniony jest umyślnie, jeżeli sprawca ma zamiar jego popełnienia, to jest chce go popełnić albo przewidując możliwość jego popełnienia, na to się godzi. Czyn zabroniony popełniony jest nieumyślnie, jeżeli sprawca nie mając zamiaru jego popełnienia, popełnia go jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość popełnienia tego czynu przewidywał albo mógł przewidzieć (art. 9 kk). Wypadek drogowy co do zasady jest przestępstwem nieumyślnym. Powód zjechał na sąsiedni pas uderzając czołowo w samochód ciężarowy, wina jego w tym zakresie została stwierdzona prawomocnym wyrokiem karnym. Popełnił przestępstwo nieumyślne, jednakże jak wynika z w/w definicji działanie nieumyślne dotyczy naruszenia reguł ostrożności wymaganych w danych okolicznościach. Można się zatem w ogóle zastanawiać, czy w tym przypadku mamy z nieszczęśliwym wypadkiem wywołanym przyczyną zewnętrzną, gdyż wypadek został spowodowany przez powoda, który zjeżdżając na sąsiedni pas ruchu nie zachował reguł ostrożności wymaganych w tym konkretnym przypadku. To działanie powoda doprowadziło do wypadku.

Należy również pamiętać, że mówimy o ubezpieczeniu dobrowolnym, ponadto postanowienia dotyczące wyłączeń odpowiedzialności są sformułowane jasno. Odpowiedzialnością nie są objęte skutki wynikające z przestępstw, a z takim przypadkiem - przestępstwem nieumyślnym - mamy do czynienia w niniejszym przypadku. Jak już wyżej podniesiono, postanowienia OWU mówią o przestępstwie, nie rozróżniając przestępstw umyślnych i nieumyślnych.

Orzeczenie, na które powołuje się powód, a które dotyczyło uznania postanowień OWU za niedozwolone w umowie ubezpieczenia nnw odnośnie wyłączenia odpowiedzialności za przestępstwo dotyczyło zupełnie innego stanu faktycznego. Tam sprawca wypadku zginął po jego spowodowaniu, a ubezpieczyciel z góry uznał, że zostało popełnione przez niego przestępstwo (mimo umorzenia postępowania karnego z powodu śmierci sprawcy). Sąd uznał, że doszło do naruszenia zasady domniemania niewinności, że wina sprawcy nie została stwierdzona wyrokiem sądu, zatem nie można mówić o popełnieniu przestępstwa. W okolicznościach niniejszej sprawy powód został prawomocnie skazany za czyn z art. 177 § 2 kk, zatem została stwierdzona jego wina.

Z uwagi na powyższe powództwo zostało przez sąd oddalone.

Orzeczenie o kosztach jest odzwierciedleniem trudnej sytuacji życiowej i materialnej, w której znalazł się powód (utrzymuje się on z renty, jest niezdolny do pracy zarobkowej) i znajduje ono oparcie w treści art. 102 kpc.