Pełny tekst orzeczenia

Formularz UK 1

Sygnatura akt

II K 526/22

Jeżeli wniosek o uzasadnienie wyroku dotyczy tylko niektórych czynów lub niektórych oskarżonych, sąd może ograniczyć uzasadnienie do części wyroku objętych wnioskiem. Jeżeli wyrok został wydany w trybie art. 343, art. 343a lub art. 387 k.p.k. albo jeżeli wniosek o uzasadnienie wyroku obejmuje jedynie rozstrzygnięcie o karze i o innych konsekwencjach prawnych czynu, sąd może ograniczyć uzasadnienie do informacji zawartych w częściach 3–8 formularza.

1.  USTALENIE FAKTÓW

1.1.  Fakty uznane za udowodnione

Lp.

Oskarżony

Czyn przypisany oskarżonemu (ewentualnie zarzucany, jeżeli czynu nie przypisano)

1.1.1.

R. K.

Występek z art. 220 § 1 kk i art. 156 § 2 kk w zw. z art. 156 § 1 pkt. 2 kk w zw. z art. 11 § 2 kk w zw. z art. 4 § 1 kk polegający na tym, że w dniu 24 sierpnia 2021 roku na terenie Firmy (...) z/s w miejscowości R. woj. (...), jako kierownik produkcji w/w firmy zgodnie z art. 212 kodeksu pracy, będąc odpowiedzialnym za bezpieczeństwo i higienę pracy nie dopełnił ciążącego na nim obowiązków przez dopuszczenie pokrzywdzonej I. K., brygadzistki B. P. (1) i Z. S. (1) do pracy bez zapewnienia im posiadania stosownej wiedzy, zapewniającej możliwość bezpiecznego wykonywania pracy przy obsłudze maszyny, polegającego na niepoddaniu w/w pokrzywdzonych instruktażowi stanowiskowemu na stanowisku obsługi maszyny oraz niezapoznaniu pokrzywdzonych z instrukcją producenta maszyny w zakresie bezpiecznej obsługi napełniarki tłokowej, wielocylindrowej, przez dopuszczenie do jej obsługi oraz poprzez dopuszczenie pokrzywdzonych I. K., brygadzistki B. P. (1)i Z. S. (1) do pracy przy obsłudze maszyny niesprawnej technicznie w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa obsłudze polegającego na nie posiadaniu sprawnych technicznie urządzeń ochronnych przy drzwiach osłonowych, zapobiegających dostaniu się części ciała w/w pokrzywdzonych w strefę niebezpieczną pracującej maszyny lub zatrzymujących maszynę w chwili znalezienia się w strefie niebezpiecznej, przez co naraził I. K., B. P. (1) i Z. S. (1) na bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia i ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, które to faktycznie nastąpiło w przypadku I. K., powodując u niej uraz zmiażdżenia przedramienia lewego z ranami po stronie grzbietowej i dłoniowej z ubytkami tkanek miękkich brzuśców mięśni tętnicy międzykostnej i nerwu międzykostnego tylnego z zakażeniem i martwicą tkanek miękkich przedramienia lewego oraz owrzodzeniem przedramienia lewego, a w następstwie doznanych obrażeń doznała także przykurczu wyprostnego w stawach śródręczno-paliczkowych od II do V i utrwalonego zniekształcenia i dysfunkcji chwytu co skutkowało długotrwałą utratą zdolności do pracy i trwałym, istotnym zeszpeceniem lub zniekształceniem ciała o obrębie ręki.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za udowodnione

Dowód

Numer karty

1. Oskarżony R. K. zatrudniony był w firmie (...) SA od dnia 09 grudnia 2019 roku. Zajmował stanowisko kierownika produkcji zakładu. Pośród szeregu jego obowiązków służbowych należało m.in. nadzorowanie i egzekwowanie przepisów BHP, PPOŻ, HACCAP od podległych pracowników i systematyczne szkolenie ich w tym zakresie, a także nadzorowanie i egzekwowanie od podległego zespołu ustalonych standardów, zasad i procedur wewnątrz zakładu, sprawdzanie znajomości przepisów i instrukcji oraz dopuszczanie do pracy pracowników, przestrzeganie przepisów BHP i zapewnianie działań zgodnych z przepisami, ciągłe egzekwowanie od pracowników przestrzegania przepisów i zasad BHP, PPOŻ oraz Systemów Zarządzania Jakością, nadzorowanie zabezpieczenia niezbędnych instrukcji roboczych i przeprowadzanie instruktaży stanowiskowych, powiadamianie przełożonego o awariach i przestojach, których usunięcie wymaga dłuższego przestoju odcinka lub konsultacji z dostawcami zewnętrznymi oraz stosowanie wszelkiego rodzaju środków zaradczych w celu zapobiegania powstawaniu wypadków przy pracy. Oskarżony był uprawniony do stwierdzania niezgodności lub potencjalnych niezgodności i dokumentowania ich, a następnie informowania przełożonego o konieczności przeprowadzenia działań korygujących. Zgodnie z zakresem obowiązków ponosił odpowiedzialność za przestrzeganie przepisów BHP i PPOŻ w zakładzie.

zakres obowiązków i uprawnień oskarżonego

171 – 172

zaświadczenie

170

schematy organizacyjne w zakładzie

162 – 166

2. Pokrzywdzona I. K. zatrudniona była w firmie (...) SA w R. od 25 listopada 2019 roku. Zawarto z nią początkowo umowę na okres próbny, a następnie dwie umowy na czas określony – ostatnia na okres od 01 sierpnia 2021 roku do 24 sierpnia 2022 roku na stanowisko „pracownik produkcji” w pełnym wymiarze godzin. Pokrzywdzona odbyła szereg szkoleń wstępnych, między innymi szkolenie z zakresu podstawowych zagadnień BHP i PPOŻ (w dniu 25 listopada 2019 r.). Po odbyciu szkolenia z zakresu BHP I. K. podpisała stosowne oświadczenie (na dokumencie brak daty, kiedy czynność ta miała miejsce).

kopie dokumentów pracowniczych I. K.

19 - 31

zaświadczenie

173

zakres obowiązków i uprawnień pokrzywdzonej

174 - 175

3. W dniu 31 maja 2021 r. oskarżony zorganizował szkolenie z zakresu bezpieczeństwa pracy podczas obsług urządzeń produkujących (trwające zgodnie z zapisem w protokole 15 minut) będące następstwem „obserwowania niepokojących zdarzeń polegających na pracy z otwartymi osłonami urządzeń oraz incydentów operacji wewnątrz maszyn podczas ich pracy”. W szkoleniu tym brały m.in. udział B. P. (2) i Z. S. (2).

protokół szkolenia

353 - 355

4. I. K. pracowała na hali zawijania gołąbków do dnia 20 sierpnia 2021 roku. W dniach 23 i 24 sierpnia została przesunięta na dział produkcji, gdzie wykonywała pracę na II zmianie, której brygadzistką zmianową była B. P. (2).

kopia harmonogramu pracy

32 - 34

5. Maszyna – nalewarka tłokowa, na której następnie doszło do wypadku miała niesprawny czujnik. Gdyby czujnik był sprawny, otworzenie drzwi osłonowych spowodowałoby zatrzymanie się maszyny. Ta wada była znana od pewnego czasu przed zdarzeniem osobom obsługującym maszynę. Dyrektor techniczny (...) R. B. po uzyskaniu tej informacji przekazał tę wiadomość P. B. z poleceniem usunięcia usterek.

zeznania R. B.

216 – 217, 361

wyjaśnienia R. K.

356 v. - 357

6. Przed rozpoczęciem każdej zmiany produkcyjnej, urządzenia w linii produkcyjnej na hali są ustawiane przez pracowników technicznych. Do ich obowiązków należały również naprawy i konserwacja maszyn. W dniu 24 sierpnia 2021 roku ustawienia maszyn i linii produkcyjnej przed rozpoczęciem pracy na II zmianie dokonywali R. O. (1) i T. O.. Przestawili maszynę w linii produkcyjnej pod odpowiedni produkt, dostosowali dozownicę do stosowanych słoików, przestawili zakręcarkę oraz podłączyli wąż pompy, aby zasysał produkt z pojemników stojących przed maszyną. Maszyna po podłączeniu pompy działała, mimo otwartych drzwi osłonowych. To urządzenie powinno pracować w sposób bezpieczny, bez montowania pompy. Jednakże plan produkcyjny, który miał być wykonany na danej zmianie przewidywał konieczność podłączenia pompy w celu zasysania keczupu z wanny. Przed przystąpieniem do zadań R. O. (1) otrzymał plan produkcji stworzony w biurze kierownictwa. Po wykonaniu wszystkich ustawień pracownicy techniczni zgłosili ten fakt brygadzistce. Pracownicy techniczni mieli wiedzę, że napełniarka tłokowa nie powinna pracować przy otwartych drzwiach osłonowych, gdyż po ich otwarciu winna się automatycznie wyłączać. Nie zgłaszali jednak że urządzenie jest niesprawne technicznie. Mimo posiadanych do tego uprawnień, nie spowodowali również zatrzymania produkcji na tej maszynie. Zgodnie z przepisami winni wyłączyć maszynę i poinformować kierownika, że urządzenie jest niedostosowane do pracy.

zeznania R. O. (2)

210 – 212, 360 v.

zeznania T. O.

376

7. B. P. (2) jest brygadzistką na hali produkcyjnej. Na hali znajdują się cztery linie produkcyjne, a w każdej po 3 – 4 maszyny. Pokrzywdzona była brygadzistką II zmiany, zaś Z. S. (2) była jej zastępcą. Na zmianie pracowała również pokrzywdzona I. K., przesunięta z innego działu. Przed przystąpieniem do pracy B. P. (2) tłumaczyła pracownicom na zmianie, co mają robić i w jaki sposób. W dniu zdarzenia na linii produkcyjnej produkowany był keczup, zaś do obowiązków I. K. należała obsługa pompy. Składniki do produkcji keczupu dostarczane były na linię produkcyjną w wannach i przy pomocy pompy należało je przepompować do wnętrza nalewarki. I. K. miała za zadanie dopilnowanie, aby keczup znajdował się w nalewarce. Maszyna funkcjonowała przy otwartych drzwiach zabezpieczających. B. P. (2) zdawała sobie sprawę, że tak nie powinno być, ale urządzenie było ustawione w taki sposób i tak funkcjonowało na pierwszej zmianie. Brygadzistka nie sygnalizowała swojej przełożonej, że maszyna jest uszkodzona i w ogóle nie powinna pracować.

Podczas pracy Z. S. (2) sprawdzała stan napełnienia zbiornika nalewarki w ten sposób, że przez otwarte drzwi zabezpieczające wnętrze maszyny, wchodziła na stopień znajdujący się w jej środku i łapiąc się za górną część urządzenia, wkładała głowę do wnętrza maszyny sprawdzając poziom nalewu. Bezpośrednio przed zdarzeniem robiła to co najmniej trzykrotnie. Po zakończeniu nalewania jednej partii B. P. (2) podeszła do Z. S. (1) i zapytała o poziom zalewu w nalewarce. Wówczas o godzinie 20.12 do maszyny podeszła I. K., która również weszła na stopień i włożyła do wnętrza maszyny głowę i lewą rękę. Sprawdziła poziom nalewu i nagle jej lewa ręka została pochwycona przez pracujące elementy urządzenia obracającego nalewarkę. Kobieta zaczęła krzyczeć. Maszyna nie wyłączyła się sama. Alarm podniosły również Z. S. (2) i B. P. (2), a ta pierwsza wyłączyła zasilanie i unieruchomiła maszynę. Ręka I. K. została uwięziona w mechanizmie urządzenia. Po wezwaniu pomocy na miejsce przybyli pracownicy techniczni, strażacy, funkcjonariusze Policji i ratownicy medyczni. Z. S. (2) i B. P. (2) podtrzymywała pokrzywdzoną, aby ta nie osunęła się na ziemię. Po około 15 minutach I. K. została uwolniona, a następnie została udzielona jej pierwsza pomoc medyczna i została przewieziona przez zespół karetki pogotowia do szpitala. Miejsce zdarzenia zostało zabezpieczone przez funkcjonariuszy Policji.

zeznania B. P. (2)

358

zeznania Z. S. (1)

358 v. - 359

zeznania I. K.

359 - 360

protokół oględzin nagrania monitoringu

69 - 70

8. Do zdarzenia doszło na linii produkcyjnej P-1, której jednym z urządzeń jest napełniarka tłokowa marki (...), oznaczona symbolem P1.4, znajdująca się jako czwarta w tej linii. Wewnątrz maszyny znajduje się urządzenie do napełniania pojemników produktami w formie obrotowego dozownika. Na metalowym elemencie tego urządzenia ujawniono fragment materiału w kolorze białym zabrudzony plamami koloru czerwonego oraz rękawiczkę gumową koloru niebieskiego. W chwili oględzin maszyny drzwi przeszklone prowadzące do dozownika były otwarte. Przed tymi drzwiami ujawniono dwa buty koloru białego, wykonane z tworzywa sztucznego.

protokół oględzin miejsca zdarzenia

2 - 3

9. Na skutek zdarzenia I. K. doznała urazu zmiażdżenia przedramienia lewego z ranami po stronie grzbietowej i dłoniowej z ubytkami tkanek miękkich brzuśców mięśni tętnicy międzykostnej i nerwu międzykostnego tylnego z zakażeniem i martwicą tkanek miękkich przedramienia lewego oraz z owrzodzeniem przedramienia lewego, a także będącego następstwem tychże obrażeń przykurczu wyprostnego w stawach śródręczno – paliczkowych od II do V i utrwalonego zniekształcenia i dysfunkcji chwytu oraz długotrwałą niezdolnością do pracy. Obrażenia doznane przez pokrzywdzoną naruszyły czynności narządów jej ciała na okres powyżej siedmiu dni i zachodzą podstawy do stwierdzenia, że obrażenia te wyczerpują znamiona art. 156 § 1 pkt. 2 kk ze wskazaniem na długotrwałą utratę zdolności do pracy i trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała w obrębie ręki.

dokumentacja lekarska

51 – 52, 145 – 159 oraz załącznik

opinia sądowo – lekarska

57, 200, 390, 392 - 395

10. Zdarzenie z udziałem I. K. zostało uznane za wypadek przy pracy, gdyż było to nagłe zdarzenie, wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz, które nastąpiło w związku z pracą. Według ustaleń zespołu powypadkowego bezpośrednią przyczyną wypadku było pochwycenie lewego przedramienia poszkodowanej poprzez ruchome elementy wstępnej napełniarki tłokowej. Jedną z technicznych przyczyn wypadku przy pracy był brak lub niewłaściwe urządzenia zabezpieczające, jako środki ochrony zbiorowej. Osoby sprawujące nadzór tolerowały odstępstwa od przepisów i zasad bezpieczeństwa pracy, podczas stosowania niewłaściwej technologii i praktyk przy obsłudze napełniarki tłokowej. Jedną z głównych przyczyn wypadku był nieprawidłowy sposób wykonywania prac, niewchodzący w zakres obowiązków pracownika i nie zapewniający żadnej ochrony przed wypadkiem. Poszkodowana nie powinna w żadnym razie wchodzić na urządzenie, przebywała w strefie zagrożenia, bez upewnienia się, czy nie ma niebezpieczeństwa. Przebywanie w miejscu niedozwolonym oraz wykonywanie tam jakichkolwiek czynności powinno odbywać się po uprzednim usunięciu zagrożenia, poprzez wyłączenie maszyny przyciskiem STOP lub głównym wyłącznikiem napięcia. Do zaistnienia wypadku mógł przyczynić się również niedostateczny nadzór nad wykonywanymi pracami przez osoby kierujące pracownikami, co pracownicy mogli odczytać jako zgodę na samodzielne podjęcie decyzji o sposobie działania.

zeznania M. J.

401 – 402

protokół komisji powypadkowej z załącznikami

60 - 66

11. Po zdarzeniu została przeprowadzona kontrola Państwowej Inspekcji Pracy. Podczas kontroli stwierdzono, że maszyna, na której doszło do wypadku wyposażona jest w ruchome osłony blokujące – drzwi, a te z kolei wyposażone w czujniki wyłącznika krańcowego. Nie powinno być możliwym uruchomienie maszyny przy otwartych drzwiach osłonowych. Przed wypadkiem i w jego trakcie pomimo otwartych drzwi osłonowych maszyna działała, a wyłącznik krańcowy nie działał. Sposób zamontowania rury, za pomocą której pompa podawała keczup z cymbrów do zasobnika napełniarki uniemożliwiał zamknięcie drzwi osłonowych, ponieważ rura przechodziła przez strefę zamykania drzwi. Podłączenia pompy dokonali mechanicy zakładowy T. O. i R. O. (1). Oprócz mechaników nikt z kierownictwa zakładu nie sprawdzał prawidłowości podłączenia pompy i napełniarki. Napełniarka, na której doszło do wypadku działa w pełni automatycznie. Zgodnie z dokumentacją techniczno – ruchową zabrania się pracy przy zdjętych lub otwartych osłonach. Zabrania się również wkładania kończyn, palców oraz przedmiotów obcych do wnętrza maszyny oraz zbliżania się do elementów ruchomych. Napełniarka posiadała czujnik poziomu nalewu w zasobniku, jednak pompa, która podawała keczup nie była połączono i skonfigurowana z napełniarką, co zmuszało pracowników do kontroli poziomu keczupu poprzez zajrzenie z góry w środka zasobnika i sprawdzenie tego poziomu oraz do ręcznego włączania i wyłączania pompy podającej. Przy prawidłowym podłączeniu napełniarka automatycznie uruchomiałaby pompę, bez konieczności jej ręcznego włączania. W przypadku zamknięcia drzwi osłonowych, które są wykonane z plexiglasu, nie byłoby możliwe wizualne sprawdzenie poziomu keczupu w zasobniku pojemnika napełniarki, ponieważ podczas rozlewania gorącego keczupu drzwi parują i nic nie widać.

Według ustaleń Państwowej inspekcji pracy bezpośrednią przyczyną wypadku było pochwycenie lewej ręki poszkodowanej przez ruchome elementy zespołu napełniającego napełniarkę. Pośrednimi przyczynami był:

· brak skutecznych osłon lub innych skutecznych urządzeń ochronnych uniemożliwiających dostęp do strefy niebezpiecznej elementów ruchomych,

· nieprawidłowe podłączenie rury pompy podającej keczup do zasobnika napełniarki, co uniemożliwiało zamknięcie drzwi osłonowych maszyny,

· nieprawidłowa organizacja pracy poprzez niepodłączenie i nieskonfigurowanie pompy podającej z napełniarką, co zmuszało pokrzywdzoną do wizualnej kontroli poziomu keczupu w zasobniku napełniarki i ręcznego włączania lub wyłączania pompy podającej,

· tolerowanie przez osoby sprawujące nadzór odstępstw od przepisów i zasad BHP poprzez dopuszczenie pracownic do wykonywania pracy przy napełniarce pomimo otwartych drzwi osłonowych, z niedziałającym wyłącznikiem krańcowym, z pompą podającą podłączoną w sposób uniemożliwiający zamknięcie drzwi oraz zmuszający do kontrolowania poziomu keczupu w zasobnikach napełniarki w sposób wizualny,

· nieprawidłowe zachowane poszkodowanej polegające na pracy przy otwartych drzwiach osłonowych i wchodzeniu na korpus maszyny, czyli w strefę niebezpieczną,

· nieprzeprowadzenie szkolenia wstępnego w dziedzinie BHP w zakresie instruktarzu stanowiskowego pracownicy I. K. na stanowisku obsługi napełniarki,

· niezapoznanie pracownic wykonujących pracę przy napełniarce z instrukcją BHP dotyczącą obsługi napełniarki oraz nieudostępnienie pracownicom tej instrukcji do stałego korzystania.

Inspektor pracy zalecił pracodawcy pokrzywdzonej wstrzymanie eksploatacji nalewarki do czasu zapewnienia skutecznych urządzeń ochronnych, które uniemożliwiałyby dostęp do strefy niebezpiecznej elementów ruchomych maszyny

protokół kontroli PIP z załącznikami

76 - 92

12. Bezpośrednimi przyczynami zaistnienia przedmiotowego wypadku przy pracy były:

- niesprawność techniczna maszyny, nalewarki tłokowej, wielocylindrowej w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa obsłudze, polegająca na niesprawności urządzeń ochronnych w postaci mikro wyłączników magnetycznych przy drzwiach osłonowych, zapobiegających dostaniu się kończyny pokrzywdzonej w strefę niebezpieczną pracującej maszyny lub zatrzymujących maszynę w chwili znalezienia się kończyny w strefie niebezpiecznej,

- dopuszczenie pokrzywdzonej do pracy przy obsłudze maszyny niesprawnej technicznie w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa obsłudze – maszyna nie posiadała sprawnych technicznie urządzeń ochronnych przy drzwiach osłon, zapobiegających dostaniu się części ciała pokrzywdzonej w strefę niebezpieczną pracującej maszyny lub zatrzymujących maszynę w chwili znalezienia się w strefie niebezpiecznej,

- dopuszczenie pokrzywdzonej do pracy bez zapewnienia jej posiadania stosownej wiedzy, zapewniającej możliwość bezpiecznego wykonywania pracy przy obsłudze maszyny,

- dokonywanie przez pokrzywdzoną manipulacji przy zasobniku surowca przy włączonej maszynie.

Wskazane powyżej okoliczności były naruszeniami przepisów BHP mającymi bezpośredni związek przyczynowo – skutkowy z zaistniałym zdarzeniem. Gdyby wskazane powyżej uchybienia nie nastąpiły do zdarzenia by nie doszło i wypadek w ogóle by nie zaistniał.

Pośrednimi przyczynami wypadku były natomiast:

- niesprawność techniczna maszyny w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa obsłudze, polegająca na zastąpieniu fabrycznego systemu podawania surowca przez wprowadzenie prowizorycznej instalacji podającej surowiec, która powodowała ominięcie czujników poziomu zalewy w zasobniku maszyny oraz uniemożliwiała zamknięcie lewych drzwi osłonowych strefy niebezpiecznej,

- brak wiedzy u pokrzywdzonej oraz osoby współpracującej i brygadzistki w zakresie funkcjonowania maszyny spowodowany niepoddaniem ich instruktażowi stanowiskowemu przy obsłudze maszyny oraz niezapoznaniu z instrukcją obsługi maszyny.

Oskarżony R. K. ponosi odpowiedzialność za naruszenie przepisów z zakresu BHP pozostających w bezpośrednim związku przyczynowo – skutkowym z zaistniałem wypadkiem. Oskarżony naruszył swoim postępowaniem:

- art. 212 pkt. 4 Kodeksu Pracy w zw. z § 51 ust. 2 i § 56 ust. 3 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz § 15 ust. 3 rozporządzenia w sprawie minimalnych wymagań dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie użytkowania maszyn przez pracowników podczas pracy poprzez dopuszczenie pokrzywdzonej do pracy przy obsłudze maszyny niesprawnej technicznie w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa obsłudze – maszyna nie posiadała sprawnych technicznie urządzeń ochronnych przy drzwiach osłon, zapobiegających dostaniu się części ciała pokrzywdzonej w strefę niebezpieczną pracującej maszyny lub zatrzymujących maszynę w chwili znalezienia się w strefie niebezpiecznej – przy tym naraził też tym samym na bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia brygadzistkę B. P. (1) i pracownicę Z. S. (2),

- art. 212 pkt. 1.3, art. 237 ³ § 1, § 2, art. 237 ⁴ § 1 i § 2 Kodeksu Pracy w zw. z § 41 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy w zw. z § 11 ust. 2 rozporządzenia w sprawie szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny pracy poprzez dopuszczenie pokrzywdzonej do pracy bez zapewnienia jej posiadania stosownej wiedzy, zapewniającej możliwość bezpiecznego wykonywania pracy przy obsłudze maszyny. Polegało to na niepoddaniu pokrzywdzonej instruktażowi stanowiskowemu na stanowisku obsługi maszyny oraz na niezapoznaniu pokrzywdzonej z instrukcją producenta maszyny w zakresie bezpiecznej obsługi napełniarki tłokowej wielocylindrowej przed dopuszczeniem do jej obsługi, przy tym naraził też tym samym na bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia brygadzistkę B. P. (1) i pracownicę Z. S. (2).

Pokrzywdzona I. K. naruszyła z kolei art. 211 pkt. 2 Kodeksy pracy w zw. z § 60 ust. 1 rozporządzenia w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy poprzez dokonywanie manipulacji przy zasobniku surowca, przy włączonej maszynie. Przy czym pokrzywdzona nie miała możliwości wykonać pracy w inny sposób ze względu na niesprawność techniczną maszyny. Wykonywała polecenie przełożonej, nie posiadając wiedzy zapewniającej wykonanie pracy w sposób bezpieczny lub umożliwiającej powstrzymanie się od wykonywania pracy stwarzającej bezpośrednie zagrożenie dla jej zdrowia lub życia.

Stan techniczny napełniarki tłokowej na której doszło do wypadku miał bezpośredni związek przyczynowo – skutkowy z zaistniałym zdarzenie. Niesprawność urządzenia w zakresie zapewnienia bezpieczeństwa obsłudze, polegająca na niesprawności urządzeń ochronnych w postaci mikro wyłączników magnetycznych przy drzwiach osłonowych, zapewniających dostaniu się kończyny pokrzywdzonej w strefę niebezpieczną pracującej maszyny lub zatrzymującej maszynę w chwili znalezienia się kończyny w strefie niebezpiecznej była bezpośrednią przyczyną techniczną wypadku. Nadto przy zasilaniu zewnętrznej pompy nie funkcjonował czujnik poziomu produktu w kadzi, co powodowało, że sprawdzanie jego poziomu odbywało się wizualnie.

opinia biegłego do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy z załącznikami

99 – 136, 224 – 234, 410 v. - 412

13. R. K. nie był dotychczas karany.

dane o karalności

247

14. Przesłuchany na etapie postępowania przygotowawczego nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu i skorzystał z prawa do odmowy składania wyjaśnień.

Na etapie postępowania sądowego oskarżony również nie przyznał się do popełnienia zarzucanego mu czynu. Wyjaśnił, iż wszystkie pokrzywdzone przeszły szkolenie wstępne przez podjęciem zatrudnienia w spółce (...). Dokumenty potwierdzające to szkolenie są w ich aktach osobowych. Jednym z punktów szkolenia były zagrożenia płynące z obsługi maszyn i urządzeń. Wszystkie pokrzywdzone swoim podpisem potwierdziły zapoznanie się z zagrożeniami. Następnie były poddawane okresowym szkoleniom z zakresu BHP, a B. P. (2) i Z. S. (2) dodatkowo szkoleniu w zakresie BHP dla osób kierujących grupą ludzi. Urządzenie, na którym doszło do wypadku było stare. Oskarżony nie był w stanie określić, jak długo funkcjonowało w zakładzie. Z tzw. matrycy kompetencji wynikało, że B. P. (2) i Z. S. (3) posiadały dobrą, wręcz ekspercką wiedzę w zakresie obsługi tego urządzenia. Instrukcje BHP istniały w zakładzie produkcyjnym spółki (...), były ogólnie dostępne, a oskarżonemu nie przyszło do głowy, że przez lata pracy w spółce pokrzywdzone nie miały możliwości zapoznania się z nimi. Pierwszym działaniem oskarżonego po zatrudnieniu w spółce była weryfikacja tych instrukcji i uzupełnienie ich. Na pewno wiedzę o istnieniu tych instrukcji mieli bezpośredni podwładni oskarżonego, to znaczy kierownicy poszczególnych obszarów. R. K. nie czuje się winnym zaistniałego zdarzenia, czego dowodem jest brak jakichkolwiek kar czy notatek po przeprowadzeniu postępowania powypadkowego w zakładzie. Zdarzenie z udziałem I. K. zostało uznane za wypadek w pracy. Na przełomie maja i czerwca 2021 r. z inicjatywy oskarżonego odbyło się szkolenie z zakresu BHP po incydencie naruszenia przez jedną z pracownic zasad BHP. W szkoleniu tym uczestniczyły B. P. (2) i Z. S. (2). Fakt naruszenie zasad BHP oskarżony zgłosił na cotygodniowym spotkaniu operacyjnym swojej ówczesnej przełożonej I. J. (1). Zaskutkowało to zaplanowaniem przeglądów wszystkich urządzeń zabezpieczających w maszynach na hali produkcyjnej. Przeglądy te miały się odbyć w okresie postojowym. Oskarżony nie miał wiedzy, czy faktycznie się odbyły.

Po wypadku po oględzinach maszyny z inspektorem BHP stwierdzono, że powodem niedziałania zabezpieczenia w maszynie, na której doszło do wypadku było fizyczne uszkodzenie czujnika. Drugą przyczyną było naruszenie pewnych zasad BHP przez pracowników. Po obejrzeniu nagrania ze zdarzenia (monitoring) przełożona oskarżonego zasugerowała dyscyplinarne zwolnienie z pracy brygadzistki B. P. (2), jednakże oskarżony z uwagi na jej dotychczasową nienaganną pracę ograniczył się do ukarania jej karą dyscyplinarną nagany. B. P. (2) nie odwołała się do tej kary. Zarówno ona, jak i Z. S. (2) wielokrotnie pracowały na tej maszynie. I. K. nie pracowała na maszynie, w dniu zdarzenia była asystentką operatorki Z. S. (1). Została przesunięta do pracy z innego działu. Do wypadku doszło na drugiej zmianie, kiedy oskarżony już nie pracował. B. P. (2) miała prawo wydawania I. K. poleceń służbowych. Maszyna, na której doszło do wypadku miała niesprawny czujnik. Gdyby czujnik był sprawny, otworzenie drzwi spowodowałoby zatrzymanie się maszyny. Ta wada była znana osobą obsługującym maszynę. Oskarżony nie był w stanie wskazać, od kiedy istniała ta wada.

wyjaśnienia R. K.

251 – 252, 356 v. - 357

1.2.  Fakty uznane za nieudowodnione

Lp.

Oskarżony

Czyn przypisany oskarżonemu (ewentualnie zarzucany, jeżeli czynu nie przypisano)

1.2.1.

Przy każdym czynie wskazać fakty uznane za nieudowodnione

Dowód

Numer karty

2.  OCena DOWOdów

2.1.  Dowody będące podstawą ustalenia faktów

Lp. faktu z pkt 1.1

Dowód

Zwięźle o powodach uznania dowodu

1.1.1

zakres obowiązków i uprawnień oskarżonego

Dokument niekwestionowany w toku postępowania.

zaświadczenie

Dokument niekwestionowany w toku postępowania.

schematy organizacyjne w zakładzie

Dokumenty niekwestionowane w toku postępowania.

kopie dokumentów pracowniczych I. K.

Dokumenty niekwestionowane w toku postępowania.

zaświadczenie

Dokument niekwestionowany w toku postępowania.

zakres obowiązków i uprawnień pokrzywdzonej

Dokument niekwestionowany w toku postępowania.

protokół szkolenia

Dokument niekwestionowany w toku postępowania.

kopia harmonogramu pracy

Dokument niekwestionowany w toku postępowania.

zeznania R. B.

Zeznania świadka złożone w toku postępowania Sąd uznał za wiarygodne. Świadek nie miał wiedzy na temat samego przebiegu wypadku, albowiem miał on miejsce wówczas, gdy świadek był nieobecny w pracy. Za istotne uznać należy wskazanie świadka, iż ustawienie parametrów produkcyjnych oraz dopuszczenie maszyny, a w zasadzie całej linii produkcyjnej do użytkowania było obowiązkiem pracowników technicznych, w tym przypadku R. O. (2) i T. O.. Za istotne również należy uznać to, iż świadek miał świadomość, że nalewarka wielocylindrowa, na której doszło do wypadku posiadała usterkę. Świadek wskazał, że informację o tym przekazywał kierownikowi technicznemu P. B. z poleceniem niezwłocznego usunięcia usterki. Nadto z depozycji świadka wynika, iż świadomość istnienia nieprawidłowości miał również oskarżony R. K., albowiem w jego obecności informował o fakcie wykonywania czynności przez pracowników produkcji przy otwartych drzwiach osłonowych dyrektor zakładu I. J. (1)

zeznania R. O. (2)

Zeznania świadka Sąd uznał za wiarygodne. Są one konsekwentne w toku postępowania i korespondują w swoim zakresie z zeznaniami świadka T. O.. Świadek wskazał, iż to on z kolegą w dniu zdarzenia przygotowywał linię produkcyjną i znajdujące się w niej maszyny do pracy przed II zmianą, na której doszło do wypadku. Istotne jest wskazanie świadka, iż miał świadomość istnienia usterki nalewarki wielotłokowej (polegającej na niesprawności zabezpieczeń i działaniu mimo otwartych drzwi osłonowych, co powinno powodować automatyczne wyłączenie maszyny). Istotne jest również wskazanie świadka, iż stan taki trwał od pewnego czasu, a na pewno maszyna z tą samą usterką była użytkowana na pierwszej zmianie. Świadomość usterki miała również brygadzistka II zmiany B. P. (2). Świadek nie potrafił wytłumaczyć, dlaczego - mimo, że posiadał do tego stosowne uprawnienia - nie podjął decyzji o wyłączeniu nalewarki z eksploatacji. Podejrzewać należy jedynie, iż mógł obawiać się konsekwencji służbowych związanych z takową decyzją. Niemniej jednak depozycje świadka - jako jednej z dwóch osób ze służb technicznych, mających w dniu zdarzenia kontakt z maszyną, na której doszło do wypadku - pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie, iż w momencie zdarzenia nalewarka była niesprawna w zakresie działania zabezpieczeń uniemożliwiających dostanie się pracownika do jej wnętrza, a stan taki był od pewnego czasu utrwalony i znany osobom wykonującym pracę na tym dziale produkcji.

zeznania T. O.

Zeznania świadka Sąd uznał za wiarygodne. Są one konsekwentne w toku postępowania i korespondują w swoim zakresie z zeznaniami świadka R. O. (2). Świadek wskazał, iż to on z kolegą w dniu zdarzenia przygotowywał linię produkcyjną i znajdujące się w niej maszyny do pracy przed II zmianą, na której doszło do wypadku. Istotne jest wskazanie świadka, iż miał świadomość istnienia usterki nalewarki wielotłokowej (polegającej na niesprawności zabezpieczeń i działaniu mimo otwartych drzwi osłonowych, co powinno powodować automatyczne wyłączenie maszyny). Istotne jest również wskazanie świadka, iż stan taki trwał od pewnego czasu, a na pewno maszyna z tą samą usterką była użytkowana na pierwszej zmianie. Świadomość usterki miała również brygadzistka II zmiany B. P. (2). Świadek nie potrafił wytłumaczyć, dlaczego - mimo, że posiadał do tego stosowne uprawnienia - nie podjął decyzji o wyłączeniu nalewarki z eksploatacji. Podejrzewać należy jedynie, iż mógł obawiać się konsekwencji służbowych związanych z takową decyzją. Niemniej jednak depozycje świadka - jako jednej z dwóch osób ze służb technicznych, mających w dniu zdarzenia kontakt z maszyną, na której doszło do wypadku - pozwalają na jednoznaczne stwierdzenie, iż w momencie zdarzenia nalewarka była niesprawna w zakresie działania zabezpieczeń uniemożliwiających dostanie się pracownika do jej wnętrza, a stan taki był od pewnego czasu utrwalony i znany osobom wykonującym pracę na tym dziale produkcji.

zeznania B. P. (2)

Zeznania świadka Sąd uznał za wiarygodne. Również one są spójne i konsekwentne w toku postępowania, zaś w swojej treści dotyczącej przebiegu zdarzenia korespondują z zeznaniami Z. S. (1) oraz I. K., a co najistotniejsze z całkowicie obiektywnym dowodem, jakim jest zapis nagrania monitoringu. Co prawda świadek wskazała, iż mechanicy nie przekazali jej informacji o usterce maszyny, jednakże zapis monitoringu wyraźnie wskazuje na to, iż miała ona świadomość istnienia tejże usterki. Bowiem w trakcie pracy Z. S. (2) co najmniej kilkakrotnie sprawdzała zawartość zalewu w kadzi nalewarki robiąc to przez wejście do wnętrza maszyny i wizualną obserwację poziomu zalewu. Ponieważ otwarcie drzwi osłonowych powinno wyłączyć maszynę, a nic takiego nie miało miejsca, przyjąć należy, iż B. P. (2) miała świadomość istnienia tejże usterki. Co więcej sama wskazała, iż uprzednio zdarzały się przypadki, że maszyna działała mimo otwartych drzwi osłonowych, ale nie sygnalizowała tego faktu przełożonym. Poddała również w wątpliwość istnienie czujników zabezpieczających drzwi osłonowe wskazując, że " może wcześniej były czujniki, ale przez jakiś czas przed zdarzeniem, gdy na niej pracowaliśmy, już ich nie bylo". Podkreślić także należy, iż B. P. (2) została przez kierownictwo zakładu uznana winną zaniedbań z zakresu BHP i ukarana karą dyscyplinarną nagany.

zeznania Z. S. (1)

Także zeznania świadka Sąd uznał za wiarygodne. Również one są spójne i konsekwentne w toku postępowania, zaś w swojej treści dotyczącej przebiegu zdarzenia korespondują z zeznaniami B. P. (2) oraz I. K., a co najistotniejsze z całkowicie obiektywnym dowodem, jakim jest zapis nagrania monitoringu. Świadek potwierdziła wskazania B. P. (2), iż maszyna, na której doszło do wypadku od pewnego czasu miała uszkodzone czujniki, a mimo to wykonywano na niej prace. Sama wskazała, iż miała szkolenie BHP i wiedziała, że nie można pracować przy otwartych drzwiach nalewarki, ale - jak stwierdziła - każdy stara się pracować tak, by było bezpiecznie i nic złego się nie stało. Zeznania świadka utwierdzają Sąd w przekonaniu, że stan techniczny nalewarki i jej uszkodzenia były znane kierownictwu zakładu, jednakże z nieznanych powodów (domniemywać należy, iż jej wyłączenie celem naprawy generowałoby określone, niepożądane koszty) tolerowano to i akceptowano, iż pracownicy wykonują na niej pracę mimo realnie grożącego im niebezpieczeństwa.

zeznania I. K.

Zeznania pokrzywdzonej w ocenie Sądu zasługują na uwzględnienie. Również i one są spójne, logicznie i konsekwentne. W zakresie przebiegu zdarzenia korespondują przy tym z zeznaniami B. P. (2) i Z. S. (1) oraz nagraniem monitoringu zakładowego, zaś w zakresie obrażeń doznanych przez pokrzywdzoną w toku zdarzenia z zapisami widniejącymi w historii choroby I. K. oraz treści opinii sądowo - lekarskiej. Za istotne należy uznać wskazanie świadka, iż nie była "etatowym" pracownikiem działu, na którym doszło do wypadku, a jej praca tam wynikała z oddelegowania w innym dziale produkcji. Jest to okoliczność o tyle istotna, że taki pracownik powinien być pod szczególną opieką i obserwacją bezpośrednich przełożonych, albowiem logicznym jest, iż może nie znać specyfiki pracy obowiązującej na nowym stanowisku (które to świadek zajmował sporadycznie - jak sama wskazała). Istotne jest również wskazanie świadka, że przed rozpoczęciem pracy B. P. (2) i Z. S. (2) wytłumaczyły jej, jak obsługiwać pompę, a widząc brygadzistkę i jej zastępczynię sprawdzające poziom zalewy w nalewarce w ten sposób, iż zaglądały one do jej wnętrza przez otwarte drzwi osłonowe, pokrzywdzona przekonana była, iż taka praktyka jest prawidłowa.

Wreszcie istotne jest wskazanie świadka, iż jedna z rur łączących pompę z nalewarką biegła przez otwarte drzwi, uniemożliwiając jej zamknięcie. Okoliczność ta, potwierdzona również w opinii biegłego do spraw BHP w ocenie Sądu może stanowić przyczynę, dla której nikt z kierownictwa (...) nie był zainteresowany naprawą drzwi osłonowych nalewarki, albowiem niemożność przeprowadzenia rury dostarczającej produkt przez otwarte drzwi osłonowe utrudniałaby możliwość korzystana z tej maszyny. Nie budzi natomiast wątpliwości Sądu fakt, iż I. K. nie potrafiła dokładnie opisać, w jaki sposób doszło do pochwycenia jej ręki przez pracujące elementy nalewarki. Jeżeli pamięta się, że zdarzenie miało charakter niezwykle dynamiczny, a do tego połączony z niespodziewanym bólem i niewątpliwym stresem dla pokrzywdzonej, to nie dziwi fakt, iż nie była ona dokładnie określić, jak jej ręka została pochwycona przez maszynę.

protokół oględzin nagrania monitoringu

Dokument niekwestionowany w toku postępowania, sporządzony przez organ do tego uprawnionych w sposób przewidziany przez przepisy procedury karnej.

protokół oględzin miejsca zdarzenia

Dokument niekwestionowany w toku postępowania, sporządzony przez organ do tego uprawnionych w sposób przewidziany przez przepisy procedury karnej.

dokumentacja lekarska

Dokumenty nie kwestionowane w toku postępowania, wytworzone przez jednostki służby zdrowia.

opinia sądowo – lekarska

Fachowa, rzetelna i w pełni obiektywna. W sposób wyczerpujący odpowiadająca na zadane biegłemu pytania, w zgodzie z wiedzą i sztuką medyczną. Nie kwestionowana przez strony w toku postępowania.

zeznania M. J.

Zeznania świadka mają dla rozstrzygnięcia znaczenie w zasadzie drugorzędne. Świadek nie widział bowiem wypadku, nie wykonywał czynności związanych z zabezpieczeniem miejsca wypadku. Jako zakładowy inspektor BHP prowadził natomiast postępowanie wewnątrzzakładowe w zakresie uznania zdarzenia za wypadek przy pracy. Wskazania świadka potwierdzają, iż ustalono, że nie działały zabezpieczenia drzwi osłonowych nalewarki, na której doszło do wypadku. Ustalenia te znalazły odzwierciedlenie w powypadkowym protokole zakładowym. Za istotne należy uznać wskazanie świadka, że około półtora miesiąca przed zdarzeniem przeprowadzona została kontrola BHP, która stwierdziła nieprawidłowości w funkcjonowaniu przedmiotowej maszyny. Efektem tejże kontroli było zalecenie usunięcia uchybień przesłane do działu technicznego. Dwa tygodnie później, podczas rekontroli świadek ustalił, że uszkodzenia nie zostały usunięte. Wskazanie to w ocenie Sądu potwierdza założenie, że stan uszkodzenia maszyny, na której doszło do wypadku był utrwalony i akceptowany przez kierownictwo zakładu.

protokół komisji powypadkowej z załącznikami

Dokument niekwestionowany w toku postępowania, będący efektem wewnątrzzakładowego postępowania powypadkowego. Do dokumentu tego jednakże Sąd podchodzi z pewną ostrożnością, albowiem jedynym z członków komisji był oskarżony R. K., a znając swój zakres obowiązków służbowym mógł być zainteresowany w ustaleniach, które później nie byłyby poczytywane na jego niekorzyść.

protokół kontroli PIP z załącznikami

Dokument niekwestionowany w toku postępowania, będący efektem postępowania powypadkowego prowadzonego przez niezależny organ zewnętrzny, jakim jest Państwowa Inspekcja Pracy.

opinia biegłego do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy z załącznikami

Fachowa, rzetelna i w pełni obiektywna. W sposób wyczerpujący odpowiadająca na zadane biegłemu pytania, w zgodzie z wiedzą i obowiązującymi przepisami prawa. Biegły wykazał w sposób nie budzący wątpliwości, że zaistniałe zdarzenie pozostawało w związku przyczynowym z uchybieniami istniejącymi po stronie oskarżonego.

dane o karalności

Dokument niekwestionowany w toku postępowania, sporządzony przez organ do tego uprawnionych w sposób przewidziany przez przepisy procedury karnej.

wyjaśnienia R. K.

Wyjaśnienia oskarżonego co do zasady Sąd uznaje za wiarygodne. Co do zasady - albowiem depozycje R. K., mimo że nie kwestionuje on zaistnienia przedmiotowego wypadku w pracy oraz przyczyn zaistnienia tego wypadku, mają na celu przedstawienie jego osoby w jak najkorzystniejszym świetle, tak aby uchronić go przed odpowiedzialnością karną, a co najmniej wpłynąć na zakres tejże odpowiedzialności. W ocenie Sądu najistotniejszym jest wskazanie oskarżonego, iż miał świadomość istnienia usterki (k. 357) w maszynie, jednakże jego działanie ograniczyło się do przedstawienia tej okoliczności jego ówczesnej przełożonej I. J. (2). Oskarżony - mimo, że miał do tego uprawnienia wynikające z jego zakresu obowiązków - nie wydał zarządzenia o wyłączeniu maszyny z linii produkcyjnej, nie zlecił jej naprawy przez służby wewnętrzne lub zewnętrzne, poza wskazaną informacją dla przełożonej w ogóle nie podjął działań zmierzających do uniknięcia potencjalnego zagrożenia. Nie może być za takie działanie uznane przeprowadzenie w maju 2021 roku szkolenia z udziałem pracowników produkcji , którego przyczyną był "obserwowanie niepokojącego zdarzenia polegającego na pracy z otwartymi osłonami urządzeń oraz incydenty operacji wewnątrz maszyny podczas ich pracy". Sąd pomija już fakt, iż całe szkolenie trwało 15 minut (k. 353), a biorąc pod uwagę fakt, iż uczestniczyło w nim 41 osób podpisujących listę, to odliczając czas potrzebny na podpisanie tejże listy, na samo szkolenie nie pozostało wiele, to wskazać należy, iż samo szkolenie (mimo jego pełnej celowości i słuszności) nie mogło przynieść żadnych pozytywnych efektów, skoro pracownicy w dalszym ciągu podczas produkcji korzystali z maszyny posiadającej usterki. Wskazał na to zresztą sam oskarżony podnosząc, iż " ta wada była znana osobom obsługującym tę maszynę. Tak przypuszczam. Nie mogę powiedzieć od kiedy istniała ta wada z uwagi na to, że nie wiem w jaki sposób był przeprowadzony przegląd techniczny". Na marginesie wskazać należy, iż musi dziwić fakt, że oskarżony, będąc osobą odpowiedzialną za BHP na terenie zakładu, zleca przegląd maszyn pod kątem prawidłowości i bezpieczeństwa ich działania, a następnie nie interesuje się, czy zlecenie to zostało wykonane, czy wykryto jakieś nieprawidłowości i czy zostały one usunięte.

Analiza całokształtu zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego prowadzi Sąd do wniosku, iż fakt usterek w maszynie był okolicznością powszechnie znaną, a ponieważ nie wpływał on na wydajność pracy maszyny był także okolicznością tolerowaną w myśl zasady, że przepisy BHP przepisami BHP, ale - parafrazując tytuł słynnej piosenki - production must go on. Konieczność wyłączenia maszyny, która byłą co prawda nie do końca bezpieczna, ale spełniała swoje funkcje produkcyjne generowałoby dla zakładu zapewne określone koszty oraz ograniczało produkcję, a co za tym idzie nie byłoby mile widziane przez kierownictwo zakładu. Podkreślić należy, iż świadomość istnienia usterki mieli pracownicy techniczni obsługujący linię produkcyjną na zmianie, brygadzistka zmianowa, kierownik techniczny zakładu oraz wreszcie oskarżony jako kierownik produkcji zakładu (a i zapewne osoby ze ścisłego kierownictwa spółki (...) i żadna z tych osób, żadna, co Sąd pragnie podkreślić, mimo posiadanych do tego uprawnień, nie podjęła decyzji o wyłączeniu urządzenia z eksploatacji. Musiało dojść do wypadku z udziałem I. K. i bez mała utraty przez nią dłoni (dłoń co prawda pozostała, ale z uwagi na uszkodzenia w jej obrębie nie spełnia swoich fizjologicznych zadań), aby przedsięwzięto działania zaradcze.

Oceniając wyjaśnienia oskarżonego oraz podejmowane przez niego próby umniejszenia odpowiedzialności, wskazać należy, iż wyjaśnienia te bez małą są zmiażdżone przez tezy stawiana przez biegłego do spraw BHP w jego opinii. Zwykłe zestawienie przyczyn zaistniałego zdarzenia (za wyjątkiem osobowego przyczynienia się przez I. K.) z zakresem obowiązków oskarżonego wskazuje, iż każda ze stwierdzonych przyczyn znajduje swoje odzwierciedlenie w zakresie obowiązków służbowych R. K. i jest następstwem zaniechania, opieszałości lub niewykonywania tychże obowiązków.

2.2.  Dowody nieuwzględnione przy ustaleniu faktów
(dowody, które sąd uznał za niewiarygodne oraz niemające znaczenia dla ustalenia faktów)

Lp. faktu z pkt 1.1 albo 1.2

Dowód

Zwięźle o powodach nieuwzględnienia dowodu

1.1.1

zeznania świadka I. R.

Zeznania świadka nie mają dla rozstrzygnięcia większego znaczenia. Świadek pracuje w spółce (...)jako kierownik zmiany i do zdarzenia doszło na zmianie przez nią kierowanej. Jednakże I. R. nie miała żadnej wiedzy na temat zaistniałego zdarzenia. Nie miała również wpływu na zakres pracy i obowiązki wykonywane przez I. K. w momencie zdarzenia, albowiem te należały do kompetencji brygadzistki zmianowej B. P. (2).

3.  PODSTAWA PRAWNA WYROKU

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Oskarżony

☒

3.1. Podstawa prawna skazania albo warunkowego umorzenia postępowania zgodna z zarzutem

1

R. K.

Zwięźle o powodach przyjętej kwalifikacji prawnej

Niedopełnienie obowiązków wynikających z odpowiedzialności za bhp może spełniać znamiona określone w art. 220 Kodeksu karnego, ale przestępstwem jest tylko wtedy, gdy pociągnęło za sobą skutek w przepisie tym opisany. Skutkiem tym jest natomiast niebezpieczeństwo, które grozi pracownikowi i jest niebezpieczeństwem bezpośrednim oraz obejmuje następstwa nastąpienia utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Przy czym, wymagane jest oczywiście stwierdzenie związku przyczynowego pomiędzy niedopełnieniem obowiązku wynikającego z odpowiedzialności za przestrzeganie przepisów BHP, a opisanym przed chwilą skutkiem.

Według najczęściej powoływanej teorii równowartości przyczyn punktem wyjścia przy badaniu związku przyczynowego jest zastosowanie testu conditio sine qua non. W odniesieniu do przestępstwa z art. 220 Kodeksu karnego popełnionego z zaniechania oznacza to postawienie pytania: " czy gdyby odpowiedzialny za bhp zrobił to, co do niego należało, a czego nie zrobił to czy wówczas doszłoby do narażenia pracownika na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu?" Wynik powyższego testu w postaci udzielenia odpowiedzi przeczącej: " gdyby odpowiedzialny za bhp dopełnił obowiązku (przy zaniechaniu - zrobił to, czego nie zrobił) - nie doszłoby do narażenia pracownika na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu" pozwala na ustalenie, że między zachowaniem sprawcy a skutkiem zachodzi związek przyczynowy.

Podkreślić przy tym jednak należy, iż pytamy o związek przyczynowy między niedopełnieniem obowiązku a stanem zagrożenia, a nie między niedopełnieniem obowiązku, a dalszymi skutkami zagrożenia, gdyż tu zagadnienie mocno się komplikuje ze względu na możliwą wielość osób przyczyniających się zwłaszcza do skutku materialnego. Nader często wśród tych osób znajduje się i sam pracownik, który wskutek niezachowania należytej ostrożności (a niekiedy i rażącej nieostrożności) ulega wypadkowi przy pracy. Przy badaniu bowiem podstaw odpowiedzialności za przestępstwo z art. 220 Kodeksu karnego nierzadko spotkać się można z sytuacją, kiedy na stan zagrożenia składają się uchybienia pracodawcy, dyrektora do spraw produkcji, kierownika działu, mistrza zmiany, brygadzisty. Zdarza się, że wszyscy oni jakiegoś obowiązku nie dopełnili, ale na skutek w postaci wypadku przy pracy złożyła się dodatkowo nieostrożność pracownika. Wówczas chyba jedynym możliwym rozwiązaniem będzie myślowe "wypreparowanie" zachowania się każdego z nich i rozstrzygnięcie, czy to zachowanie miało taki ciężar gatunkowy, że samo przez się powodowało narażenie pracownika na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (a nie wypadku przy pracy, bo o nim w art. 220 kk jeszcze mowy nie ma). Jeżeli tak, to istnieje związek przyczynowy między niedopełnieniem obowiązku, a stanem zagrożenia i można przejść do badania dalszych przesłanek odpowiedzialności karnej, jeżeli nie, to wobec braku związku przyczynowego nie ma odpowiedzialności karnej. / Kodeks karny – Przestępstwa przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową. Komentarz Prof. dr hab. Wojciech Radecki Wydawnictwo C. H. Beck Wydanie I z 2000r./.

W realiach przedmiotowej sprawy R. K. nie dopełnił szeregu obowiązków ciążących na nim, jako na osobie odpowiedzialnej zgodnie z zakresem obowiązków służbowych, za stosowanie m.in. przepisów BHP. Przede wszystkim mimo posiadania stosownej o tym wiedzy nie wydał zalecenia wyłączenia z użytkowania maszyny - nalewarki wielotłokowej, na której doszło do wypadku. Nie dopełnił również obowiązku, bądź nie dopilnował, aby obowiązek ten zrealizowali podlegli mu pracownicy w zakresie przeprowadzenia instruktaży stanowiskowych oraz dostarczenia pracownikom instrukcji obsługi urządzenia, na którym wykonywali oni swoją pracę (na marginesie wskazać należy, iż potwierdza to nie tylko opinia biegłego do spraw BHP, ale również protokół powypadkowy Państwowej Inspekcji Pracy) . Skutkowało to samowolnym podjęciem działań zmierzających do sprawdzenia poziomu zalewu przez I. K., co w konsekwencji doprowadziło do wypadku przy pracy i poważnych obrażeń ciała pokrzywdzonej. Jednocześnie na powstanie tego typu obrażeń narażone zostały B. P. (2) i Z. S. (2), które również wykonywały obowiązki na maszynie, na której doszło do wypadki. Gdyby oskarżony dochował wskazanych powyżej wymogów do wypadku przy pracy w ogóle by nie doszło, zaś maszyna zostałaby wyłączona z użytkowania, naprawiona i ponownie włączona do linii produkcyjnej lub też zastąpiona przez nowe, sprawne urządzenie. Na marginesie wskazać należy, iż w ocenie Sądu pokrzywdzonymi w sprawie powinni być również pracownicy wykonujący swoją pracę na przedmiotowej nalewarce podczas pierwszej zmiany (zgromadzony w sprawie materiał dowodowy jednoznacznie wskazuje, iż maszyna w takim samym stanie technicznym i z tymi samymi usterkami funkcjonowała także co najmniej na tej zmianie).

Przypisane oskarżonemu zachowanie z art. 220 § 1 kk miało charakter zawiniony. W ustalonym stanie faktycznym R. K. mógł zachować się zgodnie z prawem i nie zachodziły żadne okoliczności, które wyłączałyby jego winę. Ponadto, przypisany oskarżonemu czyn był bezprawny, a stopień jego społecznej szkodliwości był wyższy niż znikomy. W ocenie Sądu - czemu Sąd dał wyraz w zarządzeniu wydanym po ogłoszeniu wyroku - rozważyć należy również odpowiedzialność karną za zaistniałe zdarzenie pracowników technicznych R. O. (2) i T. O., kierownika technicznego R. B. oraz brygadzistki B. P. (2). Każda z tych osób miała wiedzę o usterce nalewarki wielotłokowej, każda również miała możliwość podjęcia decyzji o wyłączeniu jej z użytkowania, a mimo to żadna z nich takowej decyzji nie podjęła. Nie wyłącza to jednakże odpowiedzialności karnej oskarżonego R. K..

Ponieważ na skutek naruszenia zasad bezpieczeństwa i higieny pracy doszło do wypadku przy pracy, którego tragicznym rezultatem były obrażenia ciała doznane przez pokrzywdzoną I. K.. Sąd zmienił opis czynu oraz kwalifikację prawną czynu zarzuconego oskarżonemu w tym zakresie, albowiem z opinii sądowo - lekarskiej wynika jednoznacznie, iż na skutek doznanych obrażeń, a w szczególności przykurczu wyprostnego w stawach śródręczno-paliczkowych od II do V i utrwalonego zniekształcenia i dysfunkcji chwytu, uzasadnione jest przyjęcie, że pokrzywdzona doznała długotrwałej niezdolności do pracy oraz trwałego istotnego zeszpecenia i zniekształcenia ciała w zakresie ręki, w rozumieniu art. 156 § 1 pkt. 2 kk. Skutek w postaci obrażeń ciała pokrzywdzonej objęty jest winą nieumyślną, albowiem oskarżony nawet świadomie łamiąc przepisy BHP nie obejmował swoim zamiarem jego powstania. Dlatego też zachowanie oskarżonego winny być kwalifikowane z art. 156 § 2 kk w zw. z art. 156 § 1 pkt. 2 kk.

W niniejszej sprawie Sąd przyjął kumulatywny zbieg przepisów ustawy, o którym mowa jest w art. 11 § 2 kk - jako, że zachowanie oskarżonego stanowi jeden czyn. Wyczerpuje on znamiona przepisów z art. 220 § 1 kk i art. 156 § 2 kk w zw. z art. 156 § 1 pkt. 2 kk. Dokonanie redukcji i zakwalifikowanie czynu oskarżonych na podstawie jednego z tych przepisów uniemożliwiłoby jego pełnoprawną charakterystykę, czyli uchwycenie wszystkich znamion mających znaczenie dla pełnego obrazu przestępstwa przez niego popełnionego.

Na podstawie art. 4 § 1 kk Sąd zastosował regulację prawną obowiązującą do dnia 30 września 2023 roku, albowiem jest ona względniejsza dla oskarżonego.

☐

3.2. Podstawa prawna skazania albo warunkowego umorzenia postępowania niezgodna z zarzutem

Zwięźle o powodach przyjętej kwalifikacji prawnej

☐

3.3. Warunkowe umorzenie postępowania

Zwięzłe wyjaśnienie podstawy prawnej oraz zwięźle o powodach warunkowego umorzenia postępowania

☐

3.4. Umorzenie postępowania

Zwięzłe wyjaśnienie podstawy prawnej oraz zwięźle o powodach umorzenia postępowania

☐

3.5. Uniewinnienie

Zwięzłe wyjaśnienie podstawy prawnej oraz zwięźle o powodach uniewinnienia

4.  KARY, Środki Karne, PRzepadek, Środki Kompensacyjne i
środki związane z poddaniem sprawcy próbie

Oskarżony

Punkt rozstrzygnięcia
z wyroku

Punkt z wyroku odnoszący się
do przypisanego czynu

Przytoczyć okoliczności

R. K.

1

1

W przekonaniu Sądu wymierzona oskarżonemu na podstawie art. 220 § 1 kk (Sąd przyjął przy wymiarze kary tenże przepis, albowiem w pełniejszy sposób opisuje przypisane oskarżonego zachowanie) w zw. z art. 11 § 3 kk i art. 37a § 1 kk grzywna w wysokości 150 stawek dziennych po 20 złotych odpowiada przede wszystkim stopniowi winy R. K. oraz społecznej szkodliwości jego czynu, a także pozwala osiągnąć cele wychowawcze wobec oskarżonego i czyni zadość potrzebie kształtowania świadomości prawnej społeczeństwa. Nie można tracić z pola widzenia przede wszystkim okoliczności, iż w wyniku tego zdarzenia I. K. doznała trwałych, nieusuwalnych obrażeń ciała..

Znaczenie przy wymiarze kary oskarżonemu miało to, iż będzie musiał żyć ze świadomością, że w wyniku jego zaniedbania doszło do tragicznego w skutkach zdarzenia z udziałem podległego mu pracownika. Sąd uwzględnił również fakt, iż w jego ocenie nie tylko oskarżony ponosi odpowiedzialność za zaistniałe zdarzenie, ale winna ona się rozciągać także na inne osoby w zakładzie. Wreszcie istotne znaczenie przy wymiarze kary, a w zasadzie przy wyborze rodzaju kary zasadniczej miał fakt przyczynienia się pokrzywdzonej I. K. do zaistnienia przedmiotowego zdarzenia.

Liczba stawek dziennych, dostosowana do stopnia ujemnej oceny czynu (zarówno stopnia winy, jak i stopnia społecznej szkodliwości), została określona w wymiarze 150. Wysokość stawki dziennej określono na 20 złotych, która to kwota została dostosowana do możliwości finansowych oskarżonego, który osiąga regularne wynagrodzenie z tytułu wynagrodzenia za pracę i to na stanowisku kierowniczym.

R. K.

2

1

Sąd orzekł na podstawie art. 46 § 1 KK od oskarżonego na rzecz pokrzywdzonej I. K. kwotę 7.500 złotych tytułem częściowego zadośćuczynienia. Sąd zważył bowiem z jednej strony na potrzebę zrekompensowania pokrzywdzonej doznanych cierpień fizycznych i psychicznym, jednocześnie dostrzegając, że w niniejszym postępowaniu przedmiotem rozstrzygnięcia nie było ustalenie pełnego zakresu zadośćuczynienia, które winno być przedmiotem odrębnego postępowania o charakterze cywilno – prawnym. Tym samym Sąd orzekał o zadośćuczynieniu w trybie art. 46 § 1 KK, jednakże wskazując, iż rozstrzygnięcie to ma charakter częściowy.

R. K.

3

1

Na podstawie art. 44 § 1 kk Sąd orzekł przepadek dowodu rzeczowego w postaci płyty z nagraniem z monitoringu, z uwagi na to, iż przedmiot ten pochodził z przestępstwa.

5.  Inne ROZSTRZYGNIĘCIA ZAwarte w WYROKU

Oskarżony

Punkt rozstrzygnięcia
z wyroku

Punkt z wyroku odnoszący się do przypisanego czynu

Przytoczyć okoliczności

6.  inne zagadnienia

W tym miejscu sąd może odnieść się do innych kwestii mających znaczenie dla rozstrzygnięcia,
a niewyjaśnionych w innych częściach uzasadnienia, w tym do wyjaśnienia, dlaczego nie zastosował określonej instytucji prawa karnego, zwłaszcza w przypadku wnioskowania orzeczenia takiej instytucji przez stronę

7.  KOszty procesu

Punkt rozstrzygnięcia z wyroku

Przytoczyć okoliczności

4

O kosztach postępowania Sąd orzekł na podstawie art. 627 kpk i zasądził od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa kwotę 300 zł tytułem opłaty (por. art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 23.06.1973r. o opłatach w sprawach karnych tj. Dz. U. z 1983r. Nr 49 poz. 223 z późn. zm.) oraz kwotę 3.788,63 zł tytułem zwrotu poniesionych w sprawie wydatków, na którą składały się przede wszystkim opinie biegłych, koszt uzyskania informacji z KRK, koszty podróży świadków, a także ryczałt za doręczenia w postępowaniu sądowym oraz przygotowawczym.

7.  Podpis