Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Konin, dnia 21-09-2023 r.

Sąd Okręgowy w Koninie III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Elżbieta Majewska

Protokolant: starszy sekretarz sądowy Konrad Gajdziński

po rozpoznaniu w dniu 21-09-2023 r. w Koninie

sprawy D. Ż.

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.

o dalszy dodatek pielęgnacyjny i świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania D. Ż.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P.

z dnia 14.09.2022 r. znak:(...)

z dnia 20.09.2022 r. znak: (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje odwołującej prawo do dodatku pielęgnacyjnego nadal od dnia wstrzymania wypłaty tego świadczenia na okres 3 lat,

2.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje odwołującej prawo do świadczenia uzupełniającego nadal od dnia wstrzymania wypłaty tego świadczenia na okres 3 lat,

3.  zasądza od pozwanego na rzecz odwołującej kwotę 180 zł - tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty.

Sędzia Elżbieta Majewska

Sygn. akt III U 716 / 22

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 14 września 2022 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. odmówił D. Ż. prawa do dodatku pielęgnacyjnego powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 01.09.2022 r., która stwierdziła, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, co jest jednym z warunków nabycia tego świadczenia.

Z decyzją tą nie zgodziła się D. Ż. wnosząc odwołanie. Odwołująca domagała się zmiany decyzji i przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego wywodząc, że potrzebuje pomocy i opieki w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji co potwierdziło orzeczenie komisji lekarskiej ZUS.

Decyzją z dnia 20 września 2022 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w P. odmówił D. Ż. prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 01.09.2022 r., która stwierdziła, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, co jest jednym z warunków nabycia tego świadczenia.

Z decyzją tą nie zgodziła się D. Ż. wnosząc odwołanie. Odwołująca domagała się zmiany decyzji i przyznania prawa do świadczenia uzupełniającego wywodząc, że potrzebuje pomocy i opieki w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania podnosząc, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji co potwierdziło orzeczenie komisji lekarskiej ZUS.

Na podstawie art. 219 kpc Sąd połączył obie sprawy do wspólnego rozpoznania gdyż w obu sprawach przedmiotem sporu była ta sama okoliczność.

Sąd ustalił co następuje :

D. Ż. , ur. (...), jest uprawniona do renty z tytułu niezdolności do pracy od dnia 26.12.2017 r. Świadczenie to było jej przyznane okresowo, ostatnio decyzją z dnia 07.06.2021 r. pozwany przyznał ubezpieczonej rentę z tytułu całkowitej niezdolności do pracy do dnia 30.04.2024 r. Jednocześnie przyznano odwołującej prawo do dodatku pielęgnacyjnego oraz prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji na okres od 01.11.2020 r. do 30.04.2022 r.

W dniu 17.05.2022 r. D. Ż. złożyła w ZUS wniosek o dalszy dodatek pielęgnacyjny oraz wniosek o świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Do wniosku dołączyła zaświadczenia o stanie zdrowia oraz dokumentację lekarską. Lekarz orzecznik ZUS orzeczeniem z dnia 13.07.2022 r. stwierdził, że wnioskodawczyni nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Od powyższego orzeczenia odwołująca złożyła sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS, która orzeczeniem z dnia 01.09.2022 r. podzieliła stanowisko lekarza orzecznika i uznała, że badana nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Powyższe orzeczenie stanowiło podstawę wydania zaskarżonych decyzji.

W przedmiotowej sprawie sporne było to czy wnioskodawczyni jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji tzn. czy nadal wymaga stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Sporna okoliczność wymagała wiedzy specjalnej i dlatego też Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych specjalistów neurologa oraz psychiatry i psychologa. Na podstawie opinii biegłych Sąd ustalił, że u odwołującego występują następujące schorzenia :

- mózgowa angiopatia amyloidowa,

- stan po przebytym (w 2016 r.) udarze krwotocznym zlokalizowanym w prawym płacie czołowym,

- stan po przebytym (w 2020 r.) drugim udarze krwotocznym zlokalizowanym w prawym płacie czołowym

- wieloogniskowe zmiany niedokrwienne w mózgowiu w następstwie choroby małych naczyń mózgowych,

- nadciśnienie tętnicze,

- otyłość,

- encefalopatia naczyniopochodna,

- niedowład połowiczy lewostronny z cechami progresji,

- organiczne zaburzenia nastroju,

- deficyty poznawcze na poziomie zespołu otępiennego.

Z powodu schorzeń neurologicznych i stopnia nasilenia ich objawów odwołująca jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji od daty wstrzymania świadczeń z tego tytułu. Wymaga stałej opieki i pomocy innych osób w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Odwołująca jest zdolna do samodzielnego umycia twarzy, rąk, zdolna do spożycia wcześniej przygotowanych posiłków , jest też zdolna do nawiązywania rozmów i utrzymywania kontaktów z otoczeniem. Wymaga jednak pomocy przy wykonywaniu takich czynności jak dbanie o higienę osobistą, korzystania z wanny, nie jest zdolna do samodzielnego wykonywania zakupów , nabywania żywności i przynoszenia jej do domu, nie jest też zdolna do korzystania ze środków komunikacji publicznej ani też do wykonywania prostych prac porządkowych w domu.

Również z przyczyn psychiatryczno – psychologicznych odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji z uwagi na występujące zaburzenia sfery emocjonalnej oraz obniżenia sprawności funkcji poznawczych. Odwołująca była wielokrotnie diagnozowana psychologicznie i logopedycznie a w dokumentacji medycznej widnieje szczegółowy opis szeregu deficytów poznawczych w obszarze pamięci, mowy, myślenia. W ostatnim czasie zakres deficytów sięgał poziomu umiarkowanego zespołu otępiennego. Mimo, że odwołująca jest zorientowana w podstawowym zakresie swojej sytuacji zdrowotnej i życiowej to jej wydajność umysłowa jest istotnie orzeczniczo obniżona, odwołująca nie jest zdolna do wydajnej samoobsługi, robienia zakupów, zadbania o swoje finanse i sprawy urzędowe , nie jest zdolna do bezpiecznego opuszczenia miejsca zamieszkania, odbywania podróży.

Reasumując powyższe ustalenia stwierdzić należy, że odwołująca w dalszym ciągu wymaga opieki i pomocy w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych i tym samym jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji od dnia wstrzymania wypłaty świadczeń przyznanych z tego tytułu. Jak wynika z opinii biegłych istnieją jednak pozytywne rokowania co do poprawy w tym zakresie po okresie 3 lat od wstrzymania przyznanych świadczeń choć , jak podkreśla biegły neurolog, rokowania te są niepewne.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie dokumentów znajdujących się w aktach ZUS oraz na podstawie opinii biegłego lekarza specjalisty neurologa oraz biegłych psychiatry i psychologa. Sąd uznał opinię biegłych za jasną, fachową, spójną i przekonywującą. Na podstawie wywiadu, wnikliwej analizy dokumentacji medycznej pacjenta oraz wyników bezpośrednich badań przedmiotowych, biegli wskazali jakie schorzenia występują u wnioskodawczyni, ocenili stopień ich zaawansowania oraz wpływ na możliwość samodzielnego wykonywania podstawowych czynności życiowych. Z opinii tych wynika jasno, że przy wykonywaniu większości podstawowych czynności życiowych odwołująca wymaga pomocy i nie jest w stanie ich wykonywać samodzielnie, wymaga też codziennej opieki. Sąd w całości podzielił treść opinii biegłych czyniąc je podstawą swoich ustaleń bowiem opinie te są wyczerpujące, jasne i logiczne a biegli swoje stanowisko w sposób obszerny i zrozumiały uzasadnili w opinii. Wnioski opinii są jednoznaczne, stanowcze i zdaniem Sądu nie wymagają uzupełnienia.

Pozwany organ rentowy zgłaszał zastrzeżenia pod adresem opinii biegłego neurologa powołując się na orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, który w postępowaniu orzeczniczym ustalił 85 punktów w skali Barthel. Zauważyć jednak należy, że żaden z przepisów dotyczących definicji niezdolności do samodzielnej egzystencji nie odwołuje się do skali Barthel i skala ta sama w sobie nie może być wyznacznikiem tego czy dana osoba jest czy też nie jest zdolna do samodzielnej egzystencji. Biegły neurolog przeprowadził bezpośrednie badanie odwołującej, wskazywał na progresję niedowładu połowiczego, ocenił możliwość wykonywania przez odwołującą samodzielnie podstawowych czynności życiowych wskazanych w postanowieniu i na tej podstawie wyciągnął wnioski dotyczące spornej kwestii. W ocenie Sądu brak jest więc podstaw do kwestionowania sporządzonej przez biegłego opinii tym bardziej, że w opinii uzupełniającej biegły neurolog odniósł się do stawianych zarzutów i podtrzymał swoje stanowisko wyrażone w pierwotnej opinii. Natomiast pod adresem opinii psychiatry i psychologa żadna ze stron nie zgłaszała zastrzeżeń.

Sąd zważył co następuje :

W przedmiotowej sprawie ubezpieczona domagała się przyznania prawa do dodatku pielęgnacyjnego oraz prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Jak wynika z art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (t.j. Dz.U. z 2023 r., poz. 156) świadczenie uzupełniające przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji, zwanym dalej „osobami uprawnionymi”.

Zgodnie treścią art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (t.j. Dz.U. z 2023 r., poz. 1251) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

W świetle natomiast art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się w przypadku stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych.

Termin "niezdolność do samodzielnej egzystencji" ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą przede wszystkim pielęgnację. Chodzi w tym wypadku przede wszystkim o zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp. oraz pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza (zob. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 29 października 2013r., III AUa 230/13, Lex 1400349, wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 19 marca 2013r., III AUa 1577/12, Lex 1298892).

Zauważyć też należy, że niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie, np. zje posiłek przygotowany przez inną osobę, o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony innej osoby (vide: wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., III Aur 551/95, OSA 1995/7-8/56).

Stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji z powodów zdrowotnych wymaga wiadomości specjalnych, toteż podstawę ustaleń stanowił dowód z opinii biegłych lekarzy sądowych posiadających wiedzę medyczną adekwatną do rodzaju schorzeń odwołującej, w tym przypadku biegłych lekarzy neurologa oraz psychiatry i psychologa. Sąd dokonuje oceny opinii biegłych zgodnie z art. 233 § 1 k.p.c. a więc na podstawie kryteriów zgodności z zasadami logiki, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłych, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia skuteczności wyrażonych w niej wniosków, bez wkraczania w sferę wiedzy specjalistycznej. Przeprowadzona w sprawie opinia biegłych odpowiada powyższym wymaganiom. Biegli wskazali w opinii, że odwołująca może wprawdzie wykonywać niektóre czynności życiowe bez pomocy innych osoby takie jak umycie twarzy, rąk, spożywanie przygotowanego przez inną osobę posiłku jednak przy wykonywaniu takich czynności jak przygotowanie osobiście posiłków, robienie zakupów, przynoszenie ich do domu, zadbanie o higienę osobistą, kąpiel, korzystanie ze środków komunikacji publicznej czy załatwianie spraw urzędowych wymaga pomocy innych osób. Nie jest zdolna by samodzielnie i bezpiecznie opuszczać miejsce zamieszkania, odbywać podróże. Biorąc pod uwagę zakres czynności życiowych, przy których odwołująca wymaga pomocy innej osoby stwierdzić należy, że pomimo zachowania pewnej samodzielności jest ona niezdolna do samodzielnej egzystencji gdyż jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony innej osoby.

Zwrócić należy uwagę, że dowód z opinii biegłego ma charakter specyficzny a jego ocena powinna być dokonywana z punktu widzenia fachowości osób, które ją sporządziły, dokładności przeprowadzonych badań, a także trafności uzasadnienia w powiązaniu z wynikami badań. Ugruntowany w orzecznictwie jest pogląd, że z istoty i celu dowodu z opinii biegłego wynika, że jeśli rozstrzygnięcie wymaga wiadomości specjalnych, dowód z opinii jest konieczny. W takim zaś wypadku Sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z opinią biegłego, jeśli jest ona prawidłowa i jeżeli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym (vide: wyrok Sądu Najwyższego z 27 listopada 1974r. II CR 748/74 LEX nr 7618).

Mając na uwadze wnioski opinii biegłych , Sąd uznał, że odwołująca jest nadal niezdolna do samodzielnej egzystencji i to od dnia wstrzymania świadczeń tj. dodatku pielęgnacyjnego i świadczenia uzupełniającego , które miała przyznane do dnia 30.04.2022 r. Ponieważ istnieją pozytywne rokowania co do poprawy w tym zakresie Sąd uznał, że niezdolność do samodzielnej egzystencji jest okresowa i przyznał odwołującej dodatek pielęgnacyjny i świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji na okres 3 lat.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd , na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 kpc zmienił zaskarżoną decyzję i orzekł jak w punkcie 1 i 2 wyroku.

O kosztach zastępstwa procesowego Sąd orzekł na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. w zw. z § 9 ust. 2 rozporządzenia z dnia 22.10.2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz.U.2018.265).

Sędzia Elżbieta Majewska

Sygn. akt III U 716 / 22

ZARZĄDZENIE

1.  Odnotować .

2.  Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełnomocnikowi pozwanego zgodnie z wnioskiem , w załączeniu przesłać akta ZUS.

3.  Z apelacją albo za 14 dni.

Konin dnia SSO E. Majewska