Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 10 lipca 2022 r. nr (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił J. R. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy w dniu 7 października 2022 r. na podstawie orzeczenia lekarza orzecznika ZUS oraz po orzeczeniu komisji lekarskiej wedle których ubezpieczona poniosła 0% uszczerbku na zdrowiu.

Odwołanie wniosła J. R., wnosząc o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez ustalenie, że doznała uszczerbku na zdrowiu w stopniu wyższym, wynoszącym 10% pozostającego w związku z wypadkiem przy pracy z dnia oraz przyznanie prawa do jednorazowego odszkodowania z wyżej wskazanego tytułu, wskazując, że nadal odczuwa skutki wypadku w postaci wolniejszego przemieszczania się, problemy z kucaniem i wspinaniem się na palce. Nadto wskazała, że ubezpieczonej zostało wypłacone odszkodowanie z ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem przez (...) S.A. i został stwierdzony uszczerbek na zdrowiu na poziomie 10%.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania, powielając argumentację zawartą w zaskarżonej decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny w sprawie:

Ubezpieczona jest zatrudniona w I Urzędzie Skarbowym w S. na stanowisku pracownika biurowego. W dniu 7.10.2022 r. J. R. schodziła w miejscu pracy po schodach podczas tej czynności obsunęła się jej noga wskutek czego upadła na spocznik schodów doznając urazu stawu skokowego nogi prawej. Ubezpieczona został zabrana przez pogotowie do szpitala, gdzie stwierdzono skręcenie i naderwanie stawu skokowego nogi prawej. W związku ze zdarzeniem ubezpieczona pozostawała niezdolna do pracy do 28 grudnia 2022 r. J. R. korzystała z rehabilitacji w okresie od 9.1. do 17.3.2023 r. W dniu 14.7.2023 r. wykonała tomografie rezonansu magnetycznego,z którego opisu wynika, że ścięgna nie wykazują zmian, zaś (...), (...), (...) oraz więzadło 3 graniaste jest bez zmian. Pracodawca uznał zdarzenie za wypadek przy pracy.

Dowód: dokumentacja medyczna- k. 30, 34-38 także k. 33 -38 dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy- k. 28-29, także w aktach rentowych

Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 21.6.2022 r. stwierdzono u J. R. 1% uszczerbku na zdrowiu, będący wynikiem zdarzenia z dnia 7.10.2022 r. Komisja lekarska ZUS w dniu 6 lipca 2023 r. zmieniła to stanowisko. Stwierdzono całkowity powrót funkcji stawu skokowego, ubezpieczona porusza się samodzielnie, staje na palcach i piętach, robi przysiad, staw prawy skokowy w obrysach prawidłowy, ruchomość w stawie pełna, nie stwierdzono ruchomości patologicznej, ukrwienie i unerwienie stopy prawidłowe, bez obrzęku. Komisja nie stwierdziła upośledzenia funkcji organizmu na podstawie badania ubezpieczonej i dokumentacji medycznej. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił wypłaty jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy J. R., albowiem ustalono zero procent uszczerbku na zdrowiu.

Dowód: orzeczenie lekarza orzecznika - k. 16 akt organu rentowego; orzeczenie komisji lekarskiej- k. 16 akt organu rentowego; opinia lekarska k. 38 i k. 58 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej;

J. R. w wyniku wypadku przy pracy w dniu 7 października 2022 r. nie doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Przebyte skręcenie stawu skokowego prawego pozostało bez następstw. Badanie kliniczne ubezpieczonej nie potwierdziło upośledzenie funkcji stawu skokowego. Staw postawał bez obrzęku, o pełnej ruchomości, stabilny więzadłowo. Zgłaszana bolesność uciskowa w okolicy kostki bocznej została poddana ocenie, pod kątem uszczerbku. Nadto wykonane po upływie 6 miesięcy od daty wypadku badanie RM stawu skokowego wykazuje śladowy wysięk w stawie skokowym górnym i w stawach stępu, który może świadczyć o przeciążeniu stopy w następstwie długotrwałych spacerów, biegach lub jazdy na rowerze. Występujący wysięk w stawach stopy nie ma związku z przebytym skręceniem stawu skokowego w dniu 7.10.2022 r. U ubezpieczonej J. R. nie występuje ubytek funkcji stawu.

Dowód: dokumentacja medyczna k. 34- 38; trzy opinie biegłego z zakresu ortopedii H. M. – k. 40, k. 68, k. 77

W dniu 23 maja 2023 r. A. z tytułu ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem uznał, że trwały uszczerbek na zdrowiu J. R. wynosi 10%.

Dowód: korespondencja z A. k. 8, k. 31-33;

Sąd ustalił powyższy stan faktyczny na podstawie dowodów z dokumentów zgromadzonych w aktach sprawy i akt organu rentowego, oraz dokumentów zgromadzonych w dokumentacji orzeczniczo-lekarskiej, które nie budzą wątpliwości co do swej wiarygodności i autentyczności i nie były kwestionowane przez żadną ze stron, jak również na podstawie opinii biegłego, które są pełne, jasne i logiczne. Po wniesieniu zarzutów przez ubezpieczoną biegły udzielił wyczerpujących odpowiedzi na stawiane zarzuty, odniósł się także do wyniku badania RM.

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie nie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2189 ze zm. dalej jako „ustawa”), ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Analiza wskazanego przepisu wskazuje, że do uzyskania prawa do odszkodowania pracownik musi ulec wypadkowi przy pracy, doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, zaś uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo- skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1.  podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2.  podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3.  w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Oceny uszczerbku na zdrowiu na potrzeby odszkodowawcze dokonuje lekarz orzecznik ZUS lub komisja lekarska ZUS, a zastosowanie znajdują tu odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy (art. 16 ust. 1 i 2 ustawy wypadkowej). W myśl art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (zwanej dalej „ustawą emerytalną”), oceny niezdolności do pracy dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik ZUS. Od orzeczenia tego osobie zainteresowanej przysługuje sprzeciw, a Prezesowi ZUS możliwość zgłoszenia zarzutu wadliwości do komisji lekarskiej ZUS w terminie 14 dni od dnia doręczenia orzeczenia (art. 14 ust. 2a i 2d ustawy emerytalnej). Podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie, do których prawo jest uzależnione od stwierdzenia niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji, stanowi orzeczenie komisji lekarskiej ZUS wydane wskutek rozpoznania zarzutu wadliwości lub sprzeciwu, zaś orzeczenie lekarza orzecznika ZUS tylko wówczas, gdy taki zarzut lub sprzeciw nie zostały w ustawowym terminie zgłoszone (art. 14 ust. 3 ustawy emerytalnej).

W rozpoznawanej sprawie poza sporem leżało, iż ubezpieczona uległa w dniu 7 października 2022 r. wypadkowi przy pracy, sporne pozostawało, czy z tego tytułu przysługiwało ubezpieczonej odszkodowanie. Spór ten wynikał z odmiennej oceny stron w zakresie wysokości uszczerbku na zdrowiu J. R.. Organ rentowy oceniał uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonej na 0%, z czym nie zgadzała się ubezpieczona uznając, iż doznała uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy w wysokości 10%. W celu zweryfikowania stanowisk stron Sąd zasięgnął wiadomości specjalnych, dopuszczając dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii – stosownie do rodzaju urazu doznanego przez odwołującą, jak i dolegliwości sygnalizowanych aktualnie przez ubezpieczoną.

Należało przychylić się do stanowiska wyrażonego przez biegłego ortopedę, który zgodził się z orzeczeniem komisji lekarskiej ZUS. Biegły zapoznał się z całą dokumentacją medyczną dotyczącą ubezpieczonej także z wykonanym po upływie 6 miesięcy od zdarzenia wynikiem badania RM, a także przeprowadził fizyczne badanie ubezpieczonej, a więc ma pełen ogląd sytuacji. Podczas badania lekarskiego biegły stwierdził w zakresie kończyn dolnych – obwody jednakowe, obrysy stawów prawidłowe, ruchomość w stawach w granicach prawidłowych (przeprosty), siłę mięśniową symetrycznie jednakową. Staw skokowy prawy o pełnej ruchomości, bez obrzęku. Biegły stwierdził bolesność uciskową poniżej kostki bocznej i na przedniej powierzchni stawu skokowego. Objawy rozciągowe ujemne, Chód prawidłowy. Biegły ortopeda nie stwierdził długotrwałych ani trwałych następstw spornego zdarzenia.

Biegły dwukrotnie rzeczowo odpowiedział na zastrzeżenia ubezpieczonej do swoich opinii, jednocześnie sąd wskazuje, że zastrzeżenia te były jedynie polemiką z wydanymi opiniami, nie wnosiły jednak merytorycznej treści. Opinia główna i dwie opinie uzupełniające są zwięzłe, jasne, pełne i spójne, a wnioski z nich płynące w sposób logiczny i przekonujący są uzasadnione. Powyższe, przy uwzględnieniu, iż jest to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym, wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do urazu ubezpieczonej, nakazywało uznać opinie za rzetelne i wiarygodne, a w konsekwencji podzielić ich wnioski nie znajdując podstaw do ich kwestionowania.

Zgodnie z art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej, za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie. Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Oceny stopnia uszczerbku J. R. dokonał biegły. Sąd nie posiadający wiadomości specjalnych uznaje twierdzenia za prawdziwe. Wskazywane przez ubezpieczoną twierdzenia, iż biegły nieprawidłowo ocenił dokumentację medyczną w tym wynik rezonansu magnetycznego, nie zmienia wniosków opinii, iż ruchomość czy siła mięśniowa stawu skokowego prawego była w jakimś stopniu ograniczona, tym bardziej, że ubezpieczona wróciła do pracy wcześniej wykonywanej w 28 grudnia 2022 r., a więc po niecałych 3 miesiącach od wypadku. Samo uszkodzenie nie może być traktowane za stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu, bowiem należy wziąć pod uwagę ocenę stanu zdrowia po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, a nie sam skutek od razu po wypadku.

W tym miejscu należy znaczyć, że odpowiedzialność A. jako prywatnego ubezpieczyciela oparta jest na podstawie umowy cywilnoprawnej i ogólnych warunków ubezpieczenia z tą umową ubezpieczenia związanych. Odpowiedzialność organu rentowego wynika natomiast z ustawy i przepisów wykonawczych wydanych na podstawie ustawy. Nie można zatem ustaleń poczynionych przez ubezpieczyciela prywatnego przenosić na postępowanie z zakresu ubezpieczeń społecznych, albowiem oba postępowania są oparte o odrębne przepisy. Trzeba wskazać, że ZUS odpowiada tylko za następstwa wypadku przy pracy, które pozostawiły stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz o określonych skutkach, a nie np. za samo zdarzenie lub za cierpienie związane z urazem.

Na podstawie całości materiału dowodowego Sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., odmawiająca J. R. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy jest prawidłowa. Orzeczenia lekarskie będące jej podstawą nie naruszały przepisów, także aktów wykonawczych.

W tym stanie rzeczy, w oparciu o treść art. 477 ¹⁴ § 1 k.p.c., orzeczono jak w sentencji.

(...)

ZARZĄDZENIE

(...)

2. (...)

3. (...)

3.9.2024 r.

(...)