Pełny tekst orzeczenia

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 25 lipca 2023 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonej M. S. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu uległa ona w dniu 18 października 2022 r. Treść decyzji oparto na ww. orzeczeniu komisji lekarskiej ZUS z dnia 19 lipca 2023 r., którym ustaliła 0 % uszczerbku na zdrowiu M. S. spowodowanego skutkami wypadku przy pracy z dnia 18 października 2022 r.

Od powyższej decyzji ubezpieczona M. S. wniosła odwołanie, domagając się zmiany zaskarżonej decyzji i przyznania jej prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz zbadania przez sądowego lekarza – ortopedę, na okoliczność aktualnego stanu zdrowia. W uzasadnieniu odwołania ubezpieczona podniosła, że decyzja ZUS jest krzywdząca i nie uwzględnia okoliczności faktycznych sprawy, a w szczególności stopnia upośledzenia funkcji ręki oraz bólu podczas wykonywania pracy. Ubezpieczona zwróciła uwagę na to, że przeprowadzenie dowodu z opinii sądowego biegłego lekarza z zakresu ortopedii pozwoli ustalić okoliczności związane z obecnym stanem zdrowia oraz dalszym leczeniem, wizytą u ortopedy i dalszą rehabilitacją.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie w całości, w uzasadnieniu powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, która ustaliła 0 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej spowodowanego wypadkiem przy pracy i na brak stwierdzenia przez Przewodniczącego Komisji Lekarskiej ZUS nowych okoliczności skutkujących ponownym orzekaniem, konkludując, iż organ rentowy nie miał podstaw prawnych do wydania innej decyzji niż zaskarżona.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. S. jest zatrudniona na stanowisku sprzątaczki w Zespole Szkół (...) w W.. Z tego tytułu podlega ubezpieczeniu społecznemu, w tym ubezpieczeniu wypadkowemu.

W dniu 18 października 2022 r. M. S. uległa wypadkowi przy pracy polegającym na tym, że w trakcie wchodzenia na drabinę poślizgnęła się i spadła na ławkę znajdującą się poniżej, uderzając jednocześnie w momencie upadku prawą ręką o krzesło stojące obok. W wyniku zdarzenia poszkodowana doznała złamania nasady dalszej prawej kości promieniowej. W szpitalu ubezpieczonej założono szynę gipsową z zaleceniem kontroli w (...) po 3 tygodniach. Po zdjęciu unieruchomienia gipsowego zlecono zabiegi rehabilitacyjne. M. S. przebywała na zwolnieniu lekarskim do 30 listopada 2022 r.

Niesporne, a nadto:

- historia choroby – k. 10-21,

- protokół powypadkowy wraz z załącznikami – k. 4-7 oraz k. 3-6 akt wypadkowych ZUS,

- dokumentacja lekarska ZUS.

Obecnie u M. S. stwierdza się przebyte złamanie nasady dalszej prawej kości promieniowej w wyniku wypadku w dniu 18 października 2022 r. w pracy, leczone zachowawczo z niewielkim ograniczeniem funkcji chwytnej ręki. U M. S. badaniem klinicznym stwierdzono śladowe ograniczenie zgięcia grzbietowego i dłoniowego nadgarstka prawego z nieznacznym osłabieniem siły mięśniowej ręki prawej. Doznane w wyniku wypadku przy pracy w dniu 18 października 2022 r. urazy spowodowały u M. S. skutek w postaci 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Dowód:

- opinia biegłego sądowego – k. 36,

- protokół powypadkowy wraz z załącznikami – k. 3 – 6 akt wypadkowych ZUS,

- karta informacyjna leczenia szpitalnego z dnia 18.10.2022 r. – k. 4 dokumentacji lekarskiej ZUS,

- opinia lekarska z dnia 4 lipca 2023 r. – k. 5 dokumentacji lekarskiej ZUS.

W orzeczeniu z dnia 4 lipca 2023 r., nr akt 039341724, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. ustalił 5 % długotrwałego uszczerbku na zdrowiu M. S. spowodowanego skutkami wypadku przy pracy z dnia 18 października 2022 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w piśmie z dnia 5 lipca 2023 r., znak sprawy: (...)- (...), zgłosił zarzut wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z dnia 4 lipca 2023 r. wydanego w sprawie M. S. i przekazał sprawę do rozpatrzenia komisji lekarskiej ZUS. W uzasadnieniu organ zwrócił uwagę na nieścisłość w przedłożonych dokumentach, spośród których niektóre jako skutek wypadku ubezpieczonej podają skręcenie nadgarstka, inne zaś złamanie nasady dalszej kości promieniowej prawej. Dnia 19 lipca 2023 r. Komisja Lekarska ZUS wydała orzeczenie nr (...), w którym ustaliła 0 % uszczerbku na zdrowiu M. S. spowodowanego skutkami wypadku przy pracy z dnia 18 października 2022 r.

Niesporne, a nadto: orzeczenia i wniosek – k. 8-11 akt wypadkowych ZUS.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie M. S. okazało się uzasadnione.

Kwestię świadczeń z ubezpieczenia społecznego z tytułu wypadków przy pracy reguluje ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst – Dz. U. z 2022 r., poz. 2189). Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy, ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Oznacza to, że aby uzyskać uprawnienie do odszkodowania pracownik musi:

1.  ulec wypadkowi przy pracy,

2.  doznać stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,

3.  uszczerbek winien pozostawać w związku przyczynowo-skutkowym z wypadkiem.

Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Zgodnie z art. 3 ust. 1 wskazanej ustawy, za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych;

2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia;

3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Oznacza to, że aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki:

-

mieć charakter nagły

-

być wywołane przyczyną zewnętrzną

-

powodować uraz lub śmierć

-

pozostawać w związku z pracą.

W rozpoznawanej sprawie poza sporem był fakt, iż zdarzenie, jakie miało miejsce w dniu 18 października 2022 r. z udziałem M. S. miało charakter wypadku przy pracy, toteż nie było potrzeby w niniejszym postępowaniu szczegółowego analizowania, przy wykonywaniu czynności jakiego rodzaju ubezpieczony doznał w tym dniu obrażeń i jaki był rodzaj tych obrażeń. Bez znaczenia pozostaje w szczególności nieścisłość w dokumentacji podnoszona przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. w piśmie z dnia 5 lipca 2023 r., co do tego, czy ubezpieczona doznała skręcenia czy złamania w obrębie prawej ręki. Sąd ponadto dał wiarę ustaleniom biegłego sądowego w zakresie (...), który w dniu 18 października 2023 r., po dokonaniu badania sądowo – lekarskiego na zlecenie tutejszego Sądu, rozpoznał u ubezpieczonej przebyte złamanie nasady dalszej prawej kości promieniowej w wyniku wypadku w dniu 18 października 2022 r. w pracy.

Sporną w sprawie pozostawała okoliczność, w jakiej wysokości ubezpieczona doznała uszczerbku na zdrowiu na skutek wypadku przy pracy w dniu 18 października 2022 r. Ubezpieczona kwestionowała bowiem orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS, które było podstawą wydania przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. zaskarżonej decyzji, a w którym Komisja stwierdziła 0 % uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej w związku z przedmiotowym zdarzeniem, nie zgadzając się również z samą decyzją, w której ZUS odmówił jej prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, jakiemu uległa.

Orzekanie o uszczerbku na zdrowiu następuje w oparciu o przepisy odpowiednich aktów wykonawczych wydanych na podstawie powołanej wyżej ustawy. Takim aktem wykonawczym jest rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (jednolity tekst – Dz. U. z 2020 r., poz. 233), wydane na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych i zawierające tabelę oceny procentowej uszczerbku na zdrowiu. Poszczególne punkty tej tabeli odpowiadają różnym rodzajom urazów i przypisują im stosowną do następstw urazów oceną procentową uszczerbku na zdrowiu.

Z uwagi na fakt, iż ocena stanu zdrowia ubezpieczonego wymagała wiadomości specjalnych, Sąd dopuścił w sprawie dowód z opinii biegłego z zakresu właściwego dla rodzaju urazu doznanego przez ubezpieczoną, a mianowicie biegłego lekarza specjalisty z zakresu ortopedii – A. K..

W ocenie tego biegłego (opinia – k. 36), wysokość długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej spowodowanego wypadkiem przy pracy mającym miejsce w dniu 18 października 2022 r. wynosi 5 %. Swoją ocenę stopnia uszczerbku biegły oparł, podobnie jak lekarz orzecznik ZUS w dniu 4 lipca 2023 r., na punkcie 130a tabeli. Biegły zauważył, że skutkiem z darzenia z 18 października 2022 r. jest niewielkie ograniczenie funkcji chwytnej ręki prawej ubezepiczonej.

Żadna ze stron nie kwestionowała opinii biegłego. Przewodnicząca Komisji Lekarskiej ZUS wręcz wprost zgodziła się z jej treścią (k. 49).

W rezultacie Sąd podzielił argumentację biegłego z zakresu ortopedii A. K., uzasadniającą ocenę uszczerbkową schorzenia ubezpieczonej. Zdaniem Sądu, w sposób logiczny nawiązuje ona do przeprowadzonych badań i treści zapisów dokumentacji medycznej ubezpieczonego. Sąd uznał za prawidłową dokonaną ocenę procentową uszczerbku w oparciu o zawartą we wskazanym rozporządzeniu tabelę oraz trafnie wskazał jako podstawę klasyfikacji punkt 130a tabeli. Sąd uznał, że tak jak organ rentowy, biegły faktycznie oceniał wysokość uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonej spowodowanego wypadkiem przy pracy w dniu 18 października 2022 r., w oparciu o punkt 130a tabeli opisujący ograniczenie ruchomości w obrębie nadgarstka w następstwie jego uszkodzeń (w punkcie 130a wskazano zarówno na zwichnięcia, jak i złamania, stąd wzmiankowana wyżej nieścisłość w dokumentacji pozostaje bez znaczenia dla klasyfikacji schorzenia). W ocenie Sądu doznany przez ubezpieczoną uszczerbek na zdrowiu odpowiada przyjętemu przez biegłego z uwagi na powstanie długotrwałych następstw zdarzenia w postaci niewielkiego ograniczenia funkcji chwytnej ręki oraz śladowego ograniczenia zgięcia grzbietowego i dłoniowego nadgarstka prawego z nieznacznym osłabieniem siły mięśniowej ręki prawej, czego organ rentowy nie wziął pod uwagę. Wskazane w pkt 130a tabeli ograniczenie ruchomości nadgarstka ubezpieczonej faktycznie w sposób długotrwały zaistniało, wobec czego nie można uznać za trafne stanowiska organu, że uszczerbek odwołującej się wyniósł 0 %. Pomimo długotrwałości uszczerbku, nie jest on jednak zbyt wielki, co uzasadnia kwalifikowanie następstw wypadku na poziomie minimalnym (tabela 5-10 % dla nadgarstka prawego osoby praworęcznej).

Sąd uznał opinię biegłego za rzetelną, jasną, pełną i spójną, a jej wnioski za logicznie skorelowane z rozpoznaniem. Opinia została wydana po badaniu ubezpieczonego i analizie dokumentacji medycznej dotyczącej stanu jego zdrowia, odnosi się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania. Wnioski biegłego korespondują z wynikami przeprowadzonego badania szczegółowo opisanymi w opinii. Powyższe, przy uwzględnieniu, że biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalności odpowiedniej do schorzenia ubezpieczonej, przemawiało za uznaniem przedmiotowej opinii za miarodajną dla podjęcia rozstrzygnięcia w sprawie. Dlatego też, Sąd w pełni podzielił stanowisko biegłego i przyjął tym samym, iż ubezpieczona w wyniku wypadku przy pracy w dniu 18 października 2022 r. doznała pięcioprocentowego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Mając na uwadze wszystko powyższe, Sąd, w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję jak w sentencji wyroku.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

(...)