Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 4 kwietnia 2024 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Sonia Lasota-Zawisza

Protokolant : sekretarz sądowy Izabela Niedobecka-Kępa

po rozpoznaniu w dniu 4 kwietnia 2024 roku w Rybniku

na rozprawie

sprawy z odwołania A. C.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 16 czerwca 2021 roku nr (...)

o świadczenie rehabilitacyjne

1.  zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje ubezpieczonej A. C. prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 14 września 2019 roku do 11 stycznia 2020 roku z ubezpieczenia chorobowego po ustaniu zatrudnienia u płatnika (...) sp. z o.o. oraz zwalnia ubezpieczoną z obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia w kwocie 6.173,81 zł (sześć tysięcy sto siedemdziesiąt trzy złote 81/100) wraz z odsetkami,

2.  zasądza od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt złotych) z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sygn. akt V U 227/21

UZASADNIENIE

Decyzją z 16 czerwca 2021 roku, nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej A. C. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 14 września 2019 roku do 11 stycznia 2020 roku z ubezpieczenia chorobowego przypadającego po ustaniu zatrudnienia u płatnika (...) sp. z o.o. oraz zobowiązał ubezpieczoną do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia rehabilitacyjnego z funduszu chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 6.173,81 zł. W uzasadnieniu wskazał, że ubezpieczona w okresie od 14 września 2019 roku do 11 stycznia 2020 roku wykorzystywała niezgodnie z przeznaczeniem przyznane jej świadczenie rehabilitacyjne w sposób wskazany w protokole sporządzonym z urzędu. Organ wskazał, że samowolne podejmowanie przez chorego czynności nie mających na celu odzyskania zdolności do pracy, powoduje utratę prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

vide: akta organu rentowego

W odwołaniu od decyzji, ubezpieczona wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji w całości poprzez przywrócenie jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego w okresie 14 września 2019 do 11 stycznia 2020 oraz o zasądzenie kosztów procesu. W uzasadnieniu wskazała, że organ niesłusznie odmówił jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, gdyż w momencie podejmowania zatrudnienia, nie miała i nie mogła mieć wiedzy o tym, że została jej wydana pozytywna decyzja ustalająca prawo do świadczenia rehabilitacyjnego, tym bardziej, że decyzja ta została wydana po terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku w sprawie. Podniosła ponadto, że niezwłocznie po otrzymaniu decyzji od organu rentowego od razu zaprzestała świadczyć usługi na podstawie umowy zlecenia.

vide: k. 3-5

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, zasądzenie kosztów procesu i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia. Wskazał, że 21 września 2019r. ubezpieczona podjęła zatrudnienie na podstawie umowy zlecenia i świadczyła pracę w dniach: 21, 23, 26 i 27 września 2019r.

vide: k. 13-14

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczona A. C. była zatrudniona u płatnika (...) sp. z o.o. do dnia 30 czerwca 2019 r.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej k. 41

Ubezpieczona 5 kwietnia 2019 roku złożyła wniosek do organu rentowego o przyznanie jej świadczenia rehabilitacyjnego. Decyzją z 28 maja 2019r. przyznano jej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 18 kwietnia 2019r. 14 września 2019r. Decyzją zamienną z 24 lipca 2019r. przyznano prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 17 kwietnia 2019r. do 13 września 2019r.

Dowód: wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (akta ZUS), decyzja organu rentowego z dnia 28 maja 2019 r. oraz z 24 lipca 2019r. (akta ZUS)

9 sierpnia 2019 roku ubezpieczona złożyła wniosek o przyznanie jej świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres. Orzeczeniem z dnia 19 września 2019 roku, lekarz orzecznik ZUS ustalił, iż wobec ubezpieczonej istnieją okoliczności uzasadniające ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego na okres 4 miesięcy. Ubezpieczona potwierdziła odbiór tego orzeczenia w dniu 19 września 2019r. Decyzją z dnia 25 września 2019 roku organ rentowy przyznał ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 14 września 2019r. do 11 stycznia 2020r.

Dowód: akta ZUS w tym wniosek, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 19.09.2019 r., decyzja z dnia 25 września 2019 roku

Ubezpieczona podejmowała czynności na podstawie umowy zlecenia z (...) sp. z o.o. przez 3 dni w okresie od 21 do 23 września 2019 roku oraz od 26 do 27 września, polegające na monitorowaniu obiektu w ramach pracy ochroniarskiej (praca na recepcji). Ubezpieczona nie zawarła formalnie umowy zlecenia. Po otrzymaniu w dniu 28 września 2019r. lub później decyzji z 25 września 2019r. zrezygnowała z dalszej pracy w (...) sp. z o.o., do 11 stycznia 2020r. nie wykonywała żadnej pracy na rzecz tej spółki.

W tym czasie na jej utrzymaniu pozostawało dwoje niepełnoletnich dzieci, ubezpieczona nie miała innych źródeł dochodu.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonej k. 41v-42, pismo (...) sp. z o.o. z dnia 20 kwietnia 2021 r. k. 7 akt ZUS

Wykonywane przez ubezpieczoną czynności w dniach 21 do 23 września 2019 roku oraz od 26 do 27 września 2019 roku nie były sprzeczne z zaleceniami lekarza, nie utrudniły procesu leczenia i rekonwalescencji oraz nie opóźniły odzyskania zdolności do pracy.

Dowód: opinia sądowo-lekarska, k. 144

Organ rentowy decyzją z dnia 16 czerwca 2021 roku odmówił wypłaty świadczenia rehabilitacyjnego ubezpieczonej za okres od 14 września 2019 roku do 11 stycznia 2020 roku oraz zobowiązał ją do zwrotu kwoty 6.173,81 zł tytułem nienależnie pobranego świadczenia. Ubezpieczona odebrała decyzję 28 września 2019r. lub później.

Dowód: akta ZUS - decyzja z dnia 16 czerwca 2021 roku, przesłuchanie ubezpieczonej, k. 41v-42

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o przesłuchanie ubezpieczonej i opinie biegłej sądowej z zakresu chorób wewnętrznych, które wraz z dowodami z dokumentów tworzyły spójny i logiczny obraz przedstawiający stan faktyczny sprawy. Podkreślić należy, że strony nie wniosły zastrzeżeń do opinii biegłej sądowej.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Organ rentowy zarzucił ubezpieczonej w decyzji, że przyznane świadczenie rehabilitacyjne w okresie od 14 września 2019r. do 11 stycznia 2020r. wykorzystywała niezgodnie z przeznaczeniem, odwołując się do protokołu sporządzonego z urzędu. Z kolei w protokole wskazano, że podjęła zatrudnienie i świadczyła pracę na rzecz zleceniodawcy we wskazanych dniach, czym naruszyła art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: zasiłkowej).

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ww. ustawy, ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Przepis ten przez art. 22 ww. ustawy ma również odpowiednie zastosowanie do świadczeń rehabilitacyjnych.

Sąd rozpoznający sprawę w pełni podziela stanowisko Sądu Najwyższego, który wskazał, że nie ma jednego prostego rozwiązania, jeśli chodzi o zastosowanie art. 17 ust. 1 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a ocena spełnienia przesłanki "wykonywania pracy zarobkowej" jest uzależniona od stanu faktycznego konkretnej sprawy. Nie należy więc oczekiwać kategorycznych wskazań ujednolicających, mających zastosowanie do każdego przypadku. To podstawy faktyczne danego rozstrzygnięcia będą decydowały o zakwalifikowaniu podejmowanych przez ubezpieczonych czynności jako "incydentalnych" bądź "wymuszonych okolicznościami". (Postanowienie SN z 12.07.2023 r., III USK 103/22).

Prawo do zasiłku podlega utracie w przypadku wystąpienia jednej z dwóch niezależnych przesłanek określonych w art. 17 ustawy z 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, a więc wykonywania pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystywania zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. W pewnych przypadkach wykonywanie niektórych ubocznych (marginalnych) czynności związanych z prowadzoną działalnością może nie być kwalifikowane jako wykonywanie pracy zarobkowej. Należy zaznaczyć, że chodzi tu o zachowania o charakterze incydentalnym. Tylko sporadyczna, wymuszona okolicznościami aktywność może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku. […] (Postanowienie SN z 08.06.2021 r., I USK 146/21).

Z kolei w myśl art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej – zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby. Przepis ten przez art. 22 ww. ustawy ma również odpowiednie zastosowanie do świadczeń rehabilitacyjnych.

Zasiłek chorobowy (czy świadczenie rehabilitacyjne) wypłacany po ustaniu zatrudnienia, gdy niezdolność do pracy powstała w trakcie trwania stosunku pracy ma zastąpić utracony zarobek. Ryzykiem chronionym jest w tym przypadku niemożność wykonywania (kontynuowania lub podjęcia) każdej działalności zarobkowej, zarówno tej, której wykonywanie dawało tytuł do objęcia ubezpieczeniem, jak i wykonywanej równolegle z taką działalnością a ponadto jakiejkolwiek nowej działalności dającej źródło utrzymania. Jeżeli po ustaniu tytułu ubezpieczenia dojdzie do kontynuowania lub podjęcia działalności zostanie ona objęta ubezpieczeniem chorobowym.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczona w czasie wykonywania przez kilka dni czynności z tytułu umowy zlecenia nie miała wiedzy o przyznaniu jej prawa doświadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres. Wprawdzie orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 19 września 2019r. było korzystne dla ubezpieczonej i miała o nim wiedzę, jednakże nie stanowiło decyzji organu rentowego, która mogła przecież być odmienna. Zauważyć należy, że ubezpieczona w tamtym okresie nie miała innego źródła dochodu, a na jej utrzymaniu pozostawała dwójka małoletnich dzieci, w związku z czym skorzystała z możliwości zarobienia pewnej sumy pieniędzy. Co więcej ubezpieczona pozostawała wówczas w przekonaniu, że organ rentowy ma 30 dni na wydanie nowej decyzji, a termin ten upłynął 9 września 2019r. Istotnym jest również, że po otrzymaniu decyzji z 25 września 2019r. ubezpieczona natychmiast zaprzestała wykonywania czynności z tytułu umowy zlecenia. Umowa zresztą nie została nawet podpisana. Ubezpieczona działała zatem w stanie wyższej konieczności, a jej czynności należałoby uznać za incydentalne i wymuszone okolicznościami.

Przez wykorzystywanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem należy rozumieć wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres niezdolności do pracy. Celem zwolnienia lekarskiego jest bowiem odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy. Wykonywanie czynności przez ubezpieczoną z tytułu umowy zlecenia polegało na spokojnej pracy na recepcji związanej z ochroną i w żaden sposób nie wpłynęło negatywnie na stan jej zdrowia, nie utrudniło procesu leczenia i rekonwalescencji ani nie opóźniło odzyskania zdolności do pracy. Nie było również sprzeczne z zaleceniami lekarskimi, które ubezpieczona otrzymała. Okoliczności te jednoznacznie wynikają z opinii biegłej sądowej, której żadna ze stron nie kwestionowała.

Dodatkowo zauważyć trzeba, że pouczenie zawarte we wniosku o świadczenie rehabilitacyjne o utracie prawa do świadczenia w sytuacji wykonywania pracy zarobkowej bądź wykorzystywania go niezgodnie z jego celem bezpośrednio odnosi się do okresu pobierania świadczenia. Tymczasem w dniach 21-23 września oraz 26-27 września 2019r. ubezpieczona nie pobierała jeszcze świadczenia.

Zwrócić należy również uwagę na możliwość uwzględniania przy interpretacji zwrotu „praca zarobkowa” wysokości osiągniętego przez ubezpieczonego dochodu zgodnie z wyrokiem Trybunału Konstytucyjnego z 25 lutego 2014 r. (sygn. SK 18/13). Trybunał Konstytucyjny, interpretując zwrot „praca zarobkowa” przez pryzmat celu tej pracy, wskazał, że jej zarobkowy cel może być doprecyzowany przez odniesienie się do minimalnego wynagrodzenia za pracę służącego zapewnieniu środków do życia i utrzymania. Stanowisko Trybunału Konstytucyjnego przyczyniło się do sformułowania przez Sąd Najwyższy w jednym z orzeczeń poglądu, że w szczególnych sytuacjach faktycznych prokonstytucyjna wykładnia przepisu art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej przez sądy ubezpieczeń społecznych może prowadzić do odmowy jego zastosowania ze względu na to, że sankcja, jaką przewiduje (utrata prawa do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia), może być uznana w konkretnym stanie faktycznym za zbyt drastyczną i dolegliwą, a przez to niesłuszną i niesprawiedliwą już nie tylko w kontekście rodzaju innego zajęcia zarobkowego (jego sporadycznego, incydentalnego, wymuszonego okolicznościami charakteru), ale i uzyskanego z tego tytułu dochodu (niewielkich kwot stanowiących kilkuprocentowy ułamek należnego zasiłku chorobowego). Także z tego powodu odmowę wypłaty ubezpieczonej świadczenia rehabilitacyjnego za okres czterech miesięcy w związku z wykonywaniem czynności przez 3 dni z tytułu umowy zlecenia, za które ubezpieczona otrzymała kwotę 677,68 zł, uznać należy za niezasadną i sprzeczną z prokonstytucyjną wykładnią.

W ocenie Sądu wykonywanie przez trzy dni czynności na rzecz (...) sp. z o.o. i osiągnięcie z tego tytułu niewielkiego dochodu stanowiło również podjęcia działalności zarobkowej, o której mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej.

Jak ustalono w toku postępowania umowa zlecenia nie została formalnie zawarta, ubezpieczona jej nie podpisała. Czynności wykonywała zaledwie przez trzy dni do czasu otrzymania decyzji o przyznaniu jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego na dalszy okres. W tym względzie podzielić należy stanowisko wyrażone w orzecznictwie, że kontynuacja umowy zlecenia, po rozwiązaniu stosunku pracy, będzie stanowić negatywną przesłankę przysługiwania zasiłku chorobowego za okres po ustaniu stosunku pracy jako tytułu ubezpieczenia chorobowego, o której mowa w art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej tylko wówczas, gdy przedmiotowa umowa jest faktycznie wykonywana czyli realizowane są wynikające z niej obowiązki, przedkładane są rachunki, otrzymane jest wynagrodzenie (vide: postanowienie SN z 26.07.2017 r., I UK 481/16).

Niezależnie od powyższego należy wskazać, że jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej (w brzmieniu obowiązującym w czasie wydania zaskarżonej decyzji), za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Jak wynika z okoliczności faktycznych, ubezpieczona została pouczona o braku prawa do pobierania świadczenia w przypadku wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem czy wykonywania pracy zarobkowej w czasie pobierania tego świadczenia, obie przesłanki odnosiły się do okresu pobierania świadczenia. Tymczasem jak wskazano wyżej ubezpieczona po otrzymaniu decyzji (a dopiero od tego momentu możemy mówić o pobieraniu świadczenia według wiedzy ubezpieczonej oraz w sensie „technicznym” bo dopiero po tym czasie organ dokonuje wypłaty świadczenia) zaprzestała wykonywania czynności.

Sąd Najwyższy w wyroku z 26 lipca 2017 r., wskazał, że ustalenie przez Sąd, iż ubezpieczony pobierający zasiłek chorobowy nie był pouczony o braku prawa do tego świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych), nie jest wystarczającą podstawą do stwierdzenia, że nie obciąża go obowiązek zwrotu pobranego zasiłku chorobowego, do którego utracił prawo wskutek wykonywania w okresie pobierania świadczenia pracy zarobkowej. Sąd powinien bowiem rozważyć, czy mimo nieziszczenia się określonej w (art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy systemowej) przesłanki zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, zasiłek chorobowy został wypłacony na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia. Przesłanką do zobowiązania ubezpieczonego do zwrotu świadczenia jest więc zła wola ubezpieczonego (wyrok Sądu Najwyższego z 26.07.2017r. I UK 287/16).

Ubezpieczonej z pewnością nie można przypisać złej woli czy świadomego wprowadzenia w błąd. Ubezpieczona nie oświadczyła nieprawdy, w okresie wykonywania czynności nie miała wiedzy o przyznaniu świadczenia. Wprawdzie organ rentowy uważa, że ubezpieczona powinna się była tego domyślać, niemniej jej postawa tj. natychmiastowe zaprzestanie wykonywania czynności po otrzymaniu decyzji oraz wytłumaczenie, że pozostawała bez środków do życia znajduje pełne zrozumienie w ocenie Sądu. Oczywistym jest, że po otrzymaniu pozytywnego orzeczenia lekarza orzecznika organ rentowy najprawdopodobniej wyda decyzję pozytywną, ale niewątpliwie nie jest to pewne. Co więcej oceny należy dokonywać na podstawie faktów i wiedzy a nie domysłów czy przypuszczeń. Wnioskując, organ nie wykazał złej woli ubezpieczonej, nawet gdyby więc ubezpieczona utraciła prawo do wypłaty świadczenia, brak byłoby podstaw do żądania jego zwrotu.

Mając na uwadze powyższe, Sąd w pkt 1 wyroku, działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej prawo do świadczenia rehabilitacyjnego za okres od 14 września 2019r. do 11 stycznia 2020r. roku oraz zwolnił ubezpieczoną z obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia w kwocie 6173,81 zł.

O kosztach zastępstwa procesowego orzeczono na podstawie art. 98 kpc.