Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

29 lipca 2024 roku

Sąd Rejonowy w Rybniku, V Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Wiesław Jakubiec

Protokolant : osobiście

po rozpoznaniu 29 lipca 2024 roku w Rybniku

na posiedzeniu niejawnym

sprawy z odwołania R. M. (1)

(...)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R.

z dnia 9 października 2023 roku, nr (...)

o zasiłek chorobowy

zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że odmawia ubezpieczonemu R. M. (2) prawo do zasiłku chorobowego od dnia 29 sierpnia 2022 roku do 22 stycznia 2023 roku z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej i zwalnia ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres.

Sędzia Wiesław Jakubiec

Sygn. akt V U 308/23

UZASADNIENIE

Decyzją z 09.10.2023 r., o nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu R. M. (2) prawa do zasiłku chorobowego od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. w kwocie 11.345,46 zł. W uzasadnieniu wskazał, że z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. na dzień ustalenia uprawnień do przedmiotowego świadczenia ubezpieczony podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 01.03.2021 r. do nadal. Podniósł, że ubezpieczony od 18.07.2022 r. nabył prawo do renty rodzinnej i tym samym spełniał warunki do wyłączenia z obowiązkowych ubezpieczeń społecznych jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Dodał, że w związku z powyższym, ubezpieczony nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 18.07.2022 r. Według organu, niezdolność do pracy powstała od 29.08.2022 r., tj. później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego. Nadto podniósł, że 30.10.2022 r. ubezpieczony wykorzystywałby okres 91 dni zasiłku chorobowego przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. Wskazał, że ubezpieczonemu nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres, a wypłacony zasiłek jest świadczeniem nienależnym i podlega zwrotowi.

W odwołaniu od decyzji, ubezpieczony wniósł o jej zmianę i „cofnięcie” zobowiązania do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za okres od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. W uzasadnieniu wskazał, że decyzja ZUS jest krzywdząca i niezgodna ze stanem faktycznym. Podniósł, że w okresie przebywania na zasiłku chorobowym od 08.08.2022 r. choroba pogorszyła stan zdrowia ubezpieczonego i wpłynęła na prawidłowe funkcjonowanie w społeczeństwie co uniemożliwiło powiadomienie ZUS. Podniósł, że decyzją ZUS z 06.10.2022 r. została ubezpieczonemu przyznana renta rodzinna, a ZUS jako organ winien rzetelnie zweryfikować prawo do zasiłku chorobowemu w momencie wydania decyzji o rencie. Wskazał, że zasiłek opiekuńczy pobierał w okresie od 04.07.2022 r. do 08.07.2022 r. w związku z chorobą nowotworową jego żony, a 11.07.2022 r. ubezpieczony zachorował. Dodał, że po śmierci żony ubezpieczonego 18.07.2022 r. doznał załamania psychicznego i leczył się psychiatrycznie. Zarzucił ZUS, że nie zweryfikował sytuacji ubezpieczonego i wypłacał mu zasiłek. Dodał, że gdy zachorował nie był w stanie udać się do żadnego lekarza, gdyż priorytetem dla niego było zdrowie jego żony. Podniósł, że w obecnej sytuacji nie jest w stanie zwrócić ZUS spornej kwoty.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o oddalenie i podtrzymał wcześniejsze twierdzenia.

Sąd ustalił co następuje:

Ubezpieczony R. M. (2) prowadził pozarolniczą działalność gospodarczą pod nazwą R. R. M. (2) od 14.06.2017 r., z tego tytułu podlega obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym, od 14.06.2017 r. do 24.02.2021 r. i od 01.03.2021 r. do nadal podlega ubezpieczeniu chorobowemu.

Ubezpieczony opiekował się żoną, która zachorowała na raka, w lipcu 2022 roku jej stan się pogorszył, a 18 lipca 2022 r. zmarła. Ubezpieczony po śmierci żony załamał się i chorował na schorzenia natury psychicznej. Ponadto ubezpieczony ma dwójkę dzieci, które również chorowały w związku z czym musiał się nimi zaopiekować. Ubezpieczony uzyskał informację, że w związku ze śmiercią jego żony przysługuje mu renta rodzinna, złożył stosowny wniosek i taka renta decyzją z 06.10.2022 r. została mu przez ZUS przyznana na okres od 18.07.2022 r. do 31.05.2031 r. Ubezpieczony świadczenie to wykorzystywał na leczenie swoich dzieci.

U ubezpieczonego rozpoznano zaburzenia adaptacyjne w związku z czym przebywał na zwolnieniach lekarskich w okresach od 29.08.2022 r. do 12.09.2022 r., od 13.09.2022 r. do 27.09.2022 r., od 28.09.2022 r. do 13.10.2022 r., od 14.10.2022 r. do 27.10.2022 r., od 28.10.2022 r. do 10.11.2022 r., od 11.11.2022 r. do 24.11.2022 r., od 25.11.2022 r. do 08.12.2022 r., od 09.12.2022 r. do 22.12.2022 r., od 23.12.2022 r. do 05.01.2023 r., od 06.01.2023 r. do 19.01.2023 r., od 20.01.2023 r. do 02.02.2023 r., od 16.05.2023 r. do 30.05.2023 r., od 31.05.2023 r. do 13.06.2023 r.

ZUS przyznał i wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres:

- od 28.09.2022 r. do 13.10.2022 r. w kwocie 1.086,88 zł,

- od 14.10.2022 r. do 27.10.2022 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 28.10.2022 r. do 10.11.2022 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 11.11.2022 r. do 24.11.2022 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 25.11.2022 r. do 08.12.2022 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 09.12.2022 r. do 22.12.2022 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 23.12.2022 r. do 05.01.2023 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 06.01.2023 r. do 19.01.2023 r. w kwocie 950,52 zł,

- od 20.01.2023 r. do 22.01.2023 r. w kwocie 203,54 zł.

Pismem z 30.05.2023 r. ZUS zawiadomił ubezpieczonego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie ustalenia okresu obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzonej pozarolniczej dzielności gospodarczej.

Decyzją nr (...) z 26.06.2023 r. ZUS umorzył postępowanie w sprawie ustalenia okresu obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej. Uzasadniając wskazał, że w związku z nabyciem prawa do renty rodzinnej, ubezpieczony jest zwolniony z opłacenia obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i dobrowolnych ubezpieczeń chorobowych. Obowiązkowym w tym okresie jest ubezpieczenie zdrowotne. Nadto wskazał, że ubezpieczony dokonał wyrejestrowania z ubezpieczeń z datą od 18.07.2022 r. i zgłosił się wyłącznie do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego od 18.07.2022 r. Nadto ubezpieczony skorygował dokumentację rozliczeniową za miesiąc 08/2022 r., 01/2023 r., 02.2023 r., 03/2023 r., 04/2023 r. wskazując zerową podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne i chorobowe.

Pismem z 19.09.2023 r. ZUS zobowiązał ubezpieczonego do złożenia oświadczenia formularza ZUS Z-10 dot. świadczeń po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego wyjaśniając mu, że w dniu 18.07.2022 r. ustał tytuł ubezpieczenia chorobowego z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej z uwagi na uzyskane prawo do renty rodzinnej.

26.09.2023 r. ubezpieczony złożył oświadczenie o przyznanie zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego .

Decyzją z 09.10.2023 r., o nr (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej zobowiązał ubezpieczonego do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. w kwocie 11.345,46 zł.

Dokumentację księgową ubezpieczonego prowadzi biuro rachunkowe. Ubezpieczony w spornym nie był w stanie na bieżąco dostarczać dokumentacji związanej z prowadzeniem swojej działalności. O otrzymaniu renty rodzinnej, biuro rachunkowe dowiedziało się w chwili otrzymania pisma z ZUS wszczynającego postępowanie tj. 30.05.2023 r. Ubezpieczony prowadził działalność gospodarczą oddaloną od swojego miejsca zamieszkania, zatrudniał 2 pracowników. W spornym okresie ojciec ubezpieczonego zajmował się sprawami firmy ubezpieczonego. Po zakończeniu okresu zasiłkowego, w styczniu 2023 roku ubezpieczony wrócił do prowadzenia działalności gospodarczej. Ubezpieczony w związku ze śmiercią swojej żony nadal w pełni nie odzyskał pełnego powrotu do zdrowia psychicznego.

Dowód: akta organu rentowego: zaświadczenia płatnika składek, wnioki o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego, decyzja nr (...) z 26.06.2023 r., korespondencja mailowa, pismo ZUS z 21.08.2023r., pismo ubezpieczonego z 07.09.2023 r., pismo ZUS z 19.09.2023 r., oświadczenie z 26.09.2023 r., decyzja ZUS z 09.10.2023 r.

a ponadto w aktach sprawy: lista transakcji k. 6-7, zawiadomienie o wszczęciu postępowania z 30.05.2023 r. k. 8-10, pismo ZUS z 22.06.2023 r. k. 11, historia wizyt k. 38-41, przesłuchanie ubezpieczonego k. 30v

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o przesłuchanie ubezpieczonego, które wraz z dowodami z dokumentów wzajemnie się uzupełniały tworząc wyrazisty obraz całości sprawy.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie częściowo zasługuje na uwzględnienie.

W myśl art. 6 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 13 października 1998 roku (Dz. U. 2023.1230) o systemie ubezpieczeń społecznych obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym podlegają, z zastrzeżeniem art. 8 i 9, osoby fizyczne, które na obszarze Rzeczypospolitej Polskiej są: osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność oraz osobami z nimi współpracującymi.

Zgodnie z art. 11 ust. 2 ww. ustawy, dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu podlegają na swój wniosek osoby objęte obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, wymienione w art. 6 ust. 1 pkt 2, 4-5a, 7b, 8 i 10.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2017r. poz. 1368 ze zm.) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

Natomiast zgodnie z art. 66 ust. 1 ww. ustawy, wypłatę zasiłku wstrzymuje się, jeżeli: powstaną okoliczności uzasadniające ustanie prawa do zasiłku (pkt 1); okaże się, że prawo do zasiłku nie istniało (pkt 2); zasiłek nie może być doręczony z przyczyn niezależnych od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (pkt 3).

Nadto zgodnie z art. 7 ww. ustawy, zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała: nie później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego (pkt 1), nie później niż w ciągu 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego - w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy chorobowe ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni od początku choroby (pkt 2).

W myśl art. 8 ust. 2 ww. ustawy, za okres niezdolności do pracy lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 przypadający po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego zasiłek chorobowy przysługuje nie dłużej niż przez 91 dni. Nie dotyczy to niezdolności do pracy, o której mowa w art. 11 ust. 2 pkt 2, oraz spowodowanej gruźlicą lub występującej w trakcie ciąży.

Z art. 9 ust. 1 i 2 ww. ustawy wynika, że do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej "okresem zasiłkowym", wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2. (ust. 1) Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzednich niezdolności do pracy, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Do okresu zasiłkowego nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających przed przerwą nie dłuższą niż 60 dni, jeżeli po przerwie niezdolność do pracy wystąpiła w trakcie ciąży (ust. 2).

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczony utracił prawo do zasiłku chorobowego za okres wskazany w decyzji, a tym samym wypłacony zasiłek jest świadczeniem nienależnym. Jednakże Sąd zwolnił ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku za sporny okres, o czym poniżej.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że ZUS z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej wypłacił ubezpieczonemu zasiłek chorobowy za okres od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. Na dzień ustalenia uprawnień do przedmiotowego świadczenia ubezpieczony podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 01.03.2021 r. do nadal. Jednakże ubezpieczony od 18.07.2022 r. nabył prawo do renty rodzinnej i tym samym spełniał warunki do wyłączenia z obowiązkowych ubezpieczeń społecznych jako osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą. Dlatego też ubezpieczony nie podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 18.07.2022 r. Nadto- niezdolność do pracy powstała od 29.08.2022 r., tj. później niż w ciągu 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego, a w dniu 30.10.2022 r. ubezpieczony wykorzystywałby okres 91 dni zasiłku chorobowego przysługującego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego. W ocenie Sądu ubezpieczonemu nie przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za sporny okres, a wypłacony zasiłek jest świadczeniem nienależnym. Co do zwrotu pobranego zasiłku, Sąd uznał, że pobieranie ich nie wynikało z winy ubezpieczonego. Ubezpieczony będąc w bardzo trudnej sytuacji osobistej i rodzinnej, nie był w stanie kierować wszystkimi sprawami, był bowiem załamany i leczył się psychiatrycznie, o czym świadczą złożone do akt karty wizyt u lekarza psychiatry. Faktem jest, że w sprawach związanych z jego działalnością pomagał mu jego ojciec. Ubezpieczony nie był także w stanie dostarczać na bieżąco niezbędnej dokumentacji do biura rachunkowego, z którego usług korzystał. To spowodowało, że biuro rachunkowe nie wiedziało o istnieniu przyznanego prawa do renty rodzinnej. Sąd miał także na uwadze, że ZUS jako podmiot profesjonalny, nie dopełnił starań poprzez brak zweryfikowania sytuacji ubezpieczonego, co spowodowało, że wypłacone mu zostały w tożsamym okresie dwa różne świadczenia. Sąd wziął także pod uwagę fakt, że ubezpieczony przy składaniu wniosków o zasiłek chorobowy świadomie nie wprowadzał organu w błąd, a otrzymane świadczenia przeznaczał na leczenie swoich dzieci. Ubezpieczony bowiem znalazł się w trudniej sytuacji osobistej, która miała związek ze śmiercią jego żony, chorobami jego dzieci, a w konsekwencji ubezpieczony sam zachorował. Sytuacje te spowodowały także problemy finansowe ubezpieczonego. Dlatego też Sąd uznał, że z uwagi na powyższe, zasadnym jest zwolnienie ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku za sporny okres.

Mając na uwadze powyższe, Sąd w wyroku działając na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że odmówił ubezpieczonemu R. M. (2) prawa do zasiłku chorobowego od 29.08.2022 r. do 22.01.2023 r. z tytułu prowadzonej pozarolniczej działalności gospodarczej i zwolnił ubezpieczonego z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres.