Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 24 października 2023 r.

Sąd Okręgowy Warszawa - Praga w Warszawie VII Wydział Pracy
i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie:

Przewodniczący: sędzia Monika Rosłan - Karasińska

po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w dniu 24 października 2023 r. w Warszawie

sprawy M. G. (1)

przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

na skutek odwołania M. G. (1)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W.

z dnia 25 kwietnia 2022 r. znak: (...)

1.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 25 kwietnia 2022 r. znak: (...) w ten sposób, że przyznaje odwołującej się M. G. (1) prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od dnia złożenia wniosku na stałe,

2.  zasądza od organu rentowego Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. na rzecz odwołującej się M. G. (1) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym zwrotu kosztów zastępstwa procesowego kwotę 180,00 zł (sto osiemdziesiąt) z odsetkami, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym je zasądzono, do dnia zapłaty.

Sygn. akt VII U 879/22

UZASADNIENIE

M. G. (1) w dniu 17 maja 2022 r. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. z dnia 25 kwietnia 2022 r. znak (...), w przedmiocie odmowy prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona wniosła o zmianę zaskarżonej decyzji poprzez przyznanie M. G. (1) świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji.

Zaskarżonej decyzji odwołująca się zarzuciła naruszenie art. 2 ust. 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji poprzez uznanie, iż M. G. (1) nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, podczas gdy jej stan zdrowia przeczy powyższemu. W uzasadnieniu swojego stanowiska odwołująca się wskazała, że cierpi na osteoporozę od blisko 40 lat. Orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 13 stycznia 2022r. została uznana jako osoba niezdolna do samodzielnej egzystencji do dnia 3 grudnia 2022r. Zaskarżona decyzji zmieniła ww. decyzję na niekorzyść odwołującej się (odwołanie z dnia 17 maja 2022 r. – k. 3 a.s.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § k.p.c.

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy przywołał treść art. 1 ust. 3, art. 2 i art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji i wskazał, że Komisja Lekarska ZUS w orzeczeniu z dnia 13 kwietnia 2022 r. orzekła, że M. G. (1) nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona nie spełniła więc warunku wskazanego w pkt 3 ww. ustawy. Zdaniem organu rentowego, odwołanie nie wnosi żadnych nowych okoliczności dotyczących stanu zdrowia ubezpieczonej, mogących skutkować zmianą stanowiska organu rentowego (odpowiedź na odwołanie z dnia 14 czerwca 2022 r. – k. 25 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

M. G. (1), ur. (...), w dniu 22 grudnia 2021 r. złożyła w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (wniosek z dnia 22 grudnia 2021 r. – a.r.).

Orzeczeniem z dnia 13 stycznia 2022 r. lekarz orzecznik ZUS uznał, że M. G. (1) nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji do 31 grudnia 2022 r. Data powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji istniała na dzień 1 grudnia 2021 r. Następnie sprawa została skierowania do komisji lekarskiej ZUS, która orzeczeniem z dnia 13 kwietnia 2022 r. uznała, że M. G. (1) nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W oparciu o powyższe Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. decyzją z dnia 25 kwietnia 2022 r., znak: (...) odmówił ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji (orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z dnia 13 stycznia 2022 r., a.r.; orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z dnia 13 kwietnia 2022 r., a.r.; decyzja ZUS z dnia 25 kwietnia 2022 r., a.r.).

M. G. (1) odwołała się od powyższej decyzji, a Sąd w toku postępowania sądowego postanowieniem z dnia 26 sierpnia 2022 r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłych sądowych specjalistów chirurga ortopedy i neurologa celem wykazania faktu czy odwołująca się jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to od kiedy i na jaki okres (postanowienie z dnia 26 sierpnia 2022 r. – k. 36 a.s.).

W opinii z dnia 10 sierpnia 2022 r. biegła sądowa z zakresu neurologii B. A. wskazała, że ubezpieczona cierpi na przewlekły zespół bólowy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w przebiegu choroby zwyrodnieniowej i wielopoziomowej dyskopatii, zaawansowaną osteoporozę, uogólniony zanik kostny, stan po przebytych złamaniach kompresyjnych trzonów TH6, TH7, TH9, TH12, stan po przebytym złamaniu kompresyjnym i wertebroplastyce trzonu kręgu L2, stan po termolezji stawów m-k w odcinku kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, bez istotnej prawy, chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienie tętnicze, nadczynność tarczycy, przewlekłe zapalenie żołądka. Biegła po przeprowadzonym badaniu bezpośrednim wnioskodawczyni i na podstawie wnikliwej analizy akt sprawy, zawartej w nich dokumentacji medycznej, wyników badań, stwierdziła niezdolność opiniowanej do samodzielnej egzystencji ze względu na całość obrazu klinicznego. Biegła wskazała, że przemawia za tym opisany powyżej stan kliniczny, wraz ze schorzeniami współistniejącymi stwierdzanymi u opiniowanej, które sprowadzają znaczne naruszenie sprawności jej organizmu, pozwalające uznać ją za osobę niepełnosprawną w stopniu znacznym oraz dają podstawy uznania jej niezdolności do samodzielnej egzystencji. Wnioskodawczyni wymaga konieczności stałej bądź długotrwałej opieki i pomocy osób drugich w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych i społecznych, co sprowadza trwałą niezdolność do samodzielnej egzystencji na stałe od daty złożenia wniosku. Opinia biegłej jest zgodna z ocena lekarzy Komisji Lekarskiej ZUS w dniu 13 stycznia 2022 r. w oparciu o orzeczenie zaoczne, niezgodną z oceną Komisji Lekarskiej ZUS wydaną zaocznie 13 kwietnia 2022 r. (opinia z dnia 19 października 2022 r. – k. 62-63 a.s.).

Zastrzeżenia do powyższej opinii złożył organ rentowy wskazując, że nie wnosi do opinii innych uwag, poza zmianą czasookresu. Zdaniem organu rentowego, niezdolność do samodzielnej egzystencji powinna być orzeczona na rok (pismo organu rentowego z dnia 30 listopada 2022 r. – k. 73-74 a.s.).

W opinii z dnia 17 stycznia 2023 r. biegły sądowy ortopeda traumatolog M. G. (2) rozpoznał u ubezpieczonej przebyte liczne złamania kręgosłupa w przebiegu osteoporotycznego zaniku z licznymi złamaniami kręgosłupa. Biegły wskazał, że analiza przedstawionej dokumentacji, zebrany wywiad oraz przeprowadzone badanie, pozwalają stwierdzić, że badana jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Przeprowadzone badanie wykazało, że odwołująca nie porusza się samodzielnie i zarówno przy zmianie pozycji jak i przy rozbieraniu i ubieraniu wymagała pomocy męża. Zaobserwowane upośledzenie sprawności jest na tyle duże, że powoduje także niemożności wykonywania czynności toaletowo-higienicznych. Odwołująca nie jest w stanie także realizować zakupów i załatwiać spraw poza domem. Powyższe jest spowodowane osteoporotyczną złożoną deformacją kręgosłupa i znacznym upośledzeniem jego sprawności. Biorąc pod uwagę wiek i stopień zaawansowania i utrwalenia zmian, a także ich wielopoziomowe występowanie – nie rokuje poprawy. Biegły wskazał, że od daty wniosku na trwale jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (opinia z dnia 24 stycznia 2023 r. – k. 85-87 a.s.).

Zastrzeżenia do powyższej opinii złożył organ rentowy, wnosząc o powołanie innego biegłego ortopedy. Organ rentowy wskazał, że biegły badał ubezpieczoną 17 stycznia 2023 r. i zaistniały nowe okoliczności medyczne po Komisji Lekarskiej, w postaci hospitalizacji 11 grudnia – 13 grudnia 2022 r. z powodu nowych złamań kręgów i wertebroplastyką L1/Th1 i zgodził się, że od tej hospitalizacji ubezpieczona może być na rok niezdolna do samodzielnej egzystencji. Organ rentowy nie zgodził się, by orzekać NDSE od daty wniosku, bo w tym wniosku nie ma żadnego opisu zniedołężnienia, a na same rozpoznania złamań, nie można orzekać (pismo organu rentowego z dnia 1 marca 2023 r. – k. 96 a.s.).

Postanowieniem z dnia 22 marca 2023 r. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego specjalisty chirurga ortopedy z wyłączeniem biegłego sądowego M. G. (2) celem wykazania faktu czy odwołująca się jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, a jeśli tak, to od kiedy i na jaki okres (postanowienie z dnia 22 marca 2023 r. – k. 101 a.s.).

W opinii z dnia 5 lipca 2023 r. biegły sądowy z zakresu P. R. wskazał, że na podstawie dokumentacji medycznej stwierdzono, że opiniowana leczyła się z powodu licznych złamań kompresyjnych trzonów kręgów piersiowych oraz lędźwiowych w przebiegu osteoporozy. W badaniach obrazowych stwierdzono także rozległe zmiany zwyrodnieniowe oraz wielopoziomowe dyskopatyczne. Ocena stanu narządu ruchu wymaga przeprowadzenia badania naocznego. Nie jest możliwa ocena funkcji narządu ruchu, który jak sama nazwa wskazuje, jest narządem mobilnym, wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej. Ponadto w przypadku, gdyby do takiego badania doszło, to biegły wniósł o zobowiązanie odwołującej się do przedłożenia biegłemu dokumentacji radiologicznej w formie płyt CD lub zdjęć radiologicznych narządu ruchu wykonywanych w przebiegu leczenia. Badanie naoczne, ortopedyczne narządu ruchu, w korelacji z badaniami radiologicznymi pozwoli biegłemu precyzyjnie określić stan funkcjonowania narządu ruchu i tym samym udzielić odpowiedzi czy opiniowana jest niezdolna do samodzielnej egzystencji z powodów ortopedycznych. Biegły wskazał, że w przedmiotowej sprawie została już wydana opinia biegłego ortopedy, poprzedzona badaniem ortopedycznym. Kolejna opinia powinna tym bardziej być poprzedzona takim badaniem, ponieważ w przypadku zarzutów biegły będzie mógł uzasadnić swoje stanowisko. Opinia wydana bez badania naocznego, które jest podstawowym narzędziem pracy ortopedy, nie będzie opinią rzetelną (opinia z dnia 6 lipca 2023 r. – k. 118-119 a.s.).

W piśmie procesowym z dnia 4 sierpnia 2023 r. organ rentowy wskazał, że nie zgłasza zastrzeżeń do opinii (pismo z dnia 4 sierpnia 2023 r. – k. 128 a.s.).

Sąd ustalił wskazany stan faktyczny na podstawie powołanych dokumentów, jak również w oparciu o opinię biegłej z zakresu neurologii B. A. i ortopedy M. G. (2). Wśród dokumentów zebranych w sprawie, które zostały uwzględnione przez Sąd, znalazły się przede wszystkim akta organu rentowego oraz dokumentacja medyczna ubezpieczonej, która pozwoliła biegłym sądowym na ustalenie stanu jej zdrowia oraz występujących u niej schorzeń, momentu ich powstania oraz charakteru, a także wpływu tych schorzeń na jej zdolność do samodzielnej egzystencji. Sąd nie znalazł podstaw do nieuwzględnienia wskazanych dokumentów, ponieważ ich wiarygodność nie budziła wątpliwości i nie była negowana przez strony procesu.

Opinie biegłych B. A. i ortopedy M. G. (2) zostały ocenione przez Sąd jako rzetelne, gdyż zostały one wydane w oparciu o obiektywne badanie ubezpieczonej, przy uwzględnieniu dokumentacji medycznej. Ponadto, treść opinii jest jasna i logiczna, a także wyczerpująco i przekonująco uzasadniona. Z tych względów nie budziły one wątpliwości i zastrzeżeń w zakresie, w jakim ostateczna ocena stanu zdrowia ubezpieczonej potwierdziła jej niezdolność do samodzielnej egzystencji na stałe. Sąd przyjął zatem opinie ww. biegłych jako podstawę dokonanych ustaleń faktycznych uznając, że brak jest podstaw do ich negowania. Organ rentowy ostatecznie zgłaszał także zastrzeżenia do opinii biegłego ortopedy, co do ustalenia przez biegłego niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonej od daty złożenia wniosku i wnosił o powołanie innego biegłego ortopedy. Sąd nie oparł się na opinii biegłego ortopedy P. R., bowiem biegły uznał, że ocena stanu narządu ruchu wymaga przeprowadzenia badania naocznego i nie jest możliwa ocena funkcji narządu ruchu, który jak sama nazwa wskazuje, jest narządem mobilnym, wyłącznie na podstawie dokumentacji medycznej. Ubezpieczona z uwagi na stan jej zdrowia, nie była w stanie stawić się na badanie do miasta oddalonego o 200 km, bowiem nie wychodzi sama z domu i porusza się z trudnością przy pomocy laski i wózka inwalidzkiego (pismo z dnia 20 czerwca 2023 r. – k. 113 a.s.).

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołanie M. G. (1) od decyzji organu rentowego z dnia 25 kwietnia 2022 r. znak: (...), podlegało uwzględnieniu.

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się ubezpieczona M. G. (1) zostały zamieszczone w ustawie z dnia 31 lipca 2019r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2023r., poz. 156), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2023r., poz. 1251), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z dnia 6 marca 2013r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 27 kwietnia 2000r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 21 lutego 2002r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 6 marca 2003r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 20 czerwca 1995r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56). Istotne jest przy tym, iż sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 3 września 2015r., III AUa 910/14).

Dla oceny, czy w przedmiotowej sprawie ww. elementy wystąpiły i czy ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego ortopedy i neurologa. Biegli powołani do oceny stanu zdrowia ubezpieczonej wskazali, że M. G. (1) jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji od daty złożenia wniosku na stałe. Zaobserwowane upośledzenie sprawności jest na tyle duże, że powoduje niemożności wykonywania czynności toaletowo-higienicznych. Odwołująca nie jest w stanie także realizować zakupów i załatwiać spraw poza domem. Powyższe jest spowodowane osteoporotyczną złożoną deformacją kręgosłupa i znacznym upośledzeniem jego sprawności. Biorąc pod uwagę wiek i stopień zaawansowania i utrwalenia zmian, a także ich wielopoziomowe występowanie – nie rokuje poprawy. Także biegła neurolog wskazała, że stan kliniczny, wraz ze schorzeniami współistniejącymi stwierdzanymi u opiniowanej, które sprowadzają znaczne naruszenie sprawności jej organizmu, pozwalają uznać ją za osobę niepełnosprawną w stopniu znacznym oraz dają podstawy uznania jej niezdolności do samodzielnej egzystencji.

Wobec powyższego Sąd przyjął, wbrew stanowisku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, że ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Sąd Okręgowy zmienił zatem zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. w ten sposób, że przyznał odwołującej się M. G. (1) prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od dnia złożenia wniosku na stałe (zgodnie z opinią biegłego sądowego, który wskazał, że stan zdrowia ubezpieczonej nie ulegnie poprawie, z uwagi na wiek i stopień zaawansowania schorzeń), o czym orzekł w punkcie 1 sentencji wyroku na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c.

Sąd na podstawie art. 98 § 1 i § 1 ¹ k.p.c. zasądził od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. na rzecz odwołującej się M. G. (1) kwotę 180,00 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym zwrotu kosztów zastępstwa procesowego, z odsetkami, w wysokości odsetek ustawowych za opóźnienie w spełnieniu świadczenia pieniężnego, za czas od dnia uprawomocnienia się orzeczenia, którym jest zasądzono, do dnia zapłaty. Wskazana kwota stanowiąca stawkę minimalną została ustalona na podstawie § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (Dz. U. z 2023r., poz. 1935).