Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 5 lutego 2013 r.

Sąd Apelacyjny w Poznaniu, I Wydział Cywilny w składzie:

po rozpoznaniu w dniu 5 lutego 2013 r. w Poznaniu

na rozprawie

sprawy z powództwa R. G.

przeciwko Wojewódzkiemu Szpitalowi (...) w K.

o zapłatę

na skutek apelacji powoda

od wyroku Sądu Okręgowego w Koninie

z dnia 11 października 2012 r., sygn. akt I C 415/11

1.  apelację oddala;

2.  odstępuje od obciążenia powoda kosztami zastępstwa procesowego pozwanego w instancji odwoławczej.

SSO del M. Kaźmierczak SSA H. Małaniuk SSAJ. Geisler

UZASADNIENIE

Małoletni powód R. G., reprezentowany przez ojca K. G., wniósł o zapłatę od pozwanego Wojewódzkiego Szpitala (...) w K. kwoty 80.000,00 zł tytułem zadośćuczynienia z ustawowymi odsetkami oraz obciążenie pozwanego kosztami postępowania. W/w kwoty powód domagał w związku z zakażeniem gronkowcem, do którego – w jego ocenie – doszło u pozwanego.

Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie zwrotu kosztów postępowania.

Wyrokiem z dnia 11 października 2012 roku, sygn. akt: I C 415/11, Sąd Okręgowy w Koninie oddalił powództwo (pkt 1), odstępując od obciążania powoda kosztami procesu (pkt 2).

W dniu 20 sierpnia 2010 roku, podczas wizyty w Przychodni (...) w K., powód został zaszczepiony: podano II dawkę szczepionki przeciwko wzw B. W dniu 9 września 2010 roku, podczas kolejnej wizyty w przychodni, odnotowano obecność zmian skórnych na kończynach. Zmiany te nasilały się, rozpoznano D. allergica, zalecono maści oraz leki przeciwhistaminowe. Od 15 grudnia 2010 roku powód przez 6 dni zażywał M.. W dniu 4 stycznia 2011 roku, podczas wizyty w Przychodni (...), powodowi podano III dawkę szczepionki przeciwko wzw B. Na skórze powoda wystąpiły liczne żywoczerwone liszajowate zmiany oraz plamy nasilone na twarzy, płuca i serce pozostały bez zmian, brzuch miękki bez patologicznych oporów. Rozpoznano u niego atopowe zapalenie skóry. W dniu 5 stycznia 2011 roku małoletni leczył się w Poradni Alergologicznej dla Dzieci ZOZ (...) w K.. W tym dniu powód miał opuchnięte oczy i uszy, w związku z czym rodzice zgłosili się z nim do lekarza, a ten skierował ich do szpitala. W okresie od 6 stycznia do 10 stycznia 2011 roku powód był hospitalizowany w pozwanym (...) w K. na Oddziale Dziecięcym. Został przyjęty w związku z zaostrzeniem atopowego zapalenia skóry. W trakcie pobytu u pozwanego powód nie gorączkował, wykonano badania laboratoryjne. Po zastosowaniu H., F. i miejscowo parafiny stan zapalny skóry zmniejszył się, obniżyła się leukocytoza. W trakcie hospitalizacji powód miał założony wenflon, który codziennie obserwowano. W dniu 8 stycznia wenflon był wymieniany. Nie było stanu zapalnego w okolicy wkłucia. Następnego dnia po wypisie u małoletniego wystąpiła gorączka 37,6°C, obrzęk, zaczerwienienie i reakcja bólowa na dotyk okolicy lewego stawu skokowego. W dniu 11 stycznia powód został ponownie przyjęty na Oddział Dziecięcy u pozwanego. Wykonano badania laboratoryjne, w posiewie krwi wyhodowano szczep bakteryjny S. aureus (...) (gronkowiec złocisty metycylinowrażliwy). Dziecko było konsultowane przez chirurga, nie stwierdzono zmian zapalnych w zakresie kości, w rtg bez zmian urazowych. W dniach od 11 do 12 stycznia powód gorączkował. W dniu 12 stycznia na grzbiecie lewej dłoni pojawił się ropny naciek oraz obrzęk. Nakłuto ropień i pobrano krew na posiew, zaopatrzono jałowym gazikiem. Na prawej kończynie w zgięciu łokciowym pojawiło się zgrubienie po wenflonie z poprzedniego pobytu szpitalnego. Zastosowano leczenie: C. V., leki przeciwhistaminowe, przeciwgorączkowe, uspokajające, płyny infuzyjne oraz maść sterydowo-antybiotykową i parafinę. W dniu 24 stycznia 2011 roku R. G. został wypisany do domu z rozpoznaniem: „posocznica wywołana przez S. aureus, zapalenie tkanek miękkich okolicy stawu skokowego lewego, atopowe zapalenie skóry". W dniach od 28 stycznia do 3 lutego 2011 roku powód przebywał w Pododdziale Dermatologii (...) Szpitala im. (...) w Ł.. Rozpoznano u niego atopowe zapalenie skóry i pieluchowe zapalenie skóry. Następnie powód był hospitalizowany u pozwanego, początkowo od 6 do 7 lutego 2011 roku na Oddziale Dziecięcym, a potem w związku z rozpoznaniem przewlekłego zapalenia kości piszczelowej lewej na Oddziale (...) Dziecięcej. W dniu 14 marca 2011 roku powód został wyleczony, jeśli chodzi o zakażenie gronkowcem.

Kontrolą stanu sanitarnego u pozwanego zajmują się pielęgniarki epidemiologiczne oraz zewnętrznie Powiatowy Inspektor Sanitarny, który przeprowadza dwie kompleksowe kontrole rocznie: w okresie wiosennym i jesiennym, a także w razie wzrostu zachorowań na Oddziale. Kontrole pielęgniarki epidemiologicznej mają na celu weryfikowanie prawidłowości wykonywania procedur wprowadzonych w szpitalu. W okresie pobytu powoda w szpitalu nie zgłaszano, aby u innych pacjentów doszło do zakażenia gronkowcem na Oddziale Dziecięcym. Także kontrole wewnętrzne nie wykazały nieprawidłowości przy przestrzeganiu procedur sanitarnych na Oddziale Dziecięcym.

W okresie 1 miesiąca przed ujawnieniem zakażenia u R. G. i w okresie 1 miesiąca po nie wystąpiło na Oddziale Dziecięcym wewnątrzszpitalne zakażenie gronkowcem złocistym ani żadne inne wewnątrzszpitalne zakażenie. W tym czasie u czworga pacjentów wyhodowano gronkowca złocistego, z tym, że materiał do badania został pobrany u nowo przyjętych pacjentów. Podjęte leczenie doprowadziło do ich wyleczenia.

W okresie od stycznia 2010 roku do końca stycznia 2011 roku pozwany nie zgłaszał Państwowemu Powiatowemu Inspektorowi Sanitarnemu w K. przypadków zakażeń szpitalnych, wywołanych przez gronkowca złocistego typu (...) w Oddziale Dziecięcym. Kontrole sanitarne przeprowadzone w tym okresie nie wykazały zaniedbań w zakresie przestrzegania procedur higieniczno-sanitarnych, opracowanych i wdrożonych przez pozwanego, mających na celu zapobieganie zakażeniom i chorobom zakaźnym.

W tak ustalonym stanie faktycznym, po przeprowadzeniu oceny zgromadzonych w sprawie dowodów, Sąd Okręgowy uznał, iż powództwo nie zasługuje na uwzględnienie.

Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowił art. 415 k.c. oraz art. 445 § 1 k.c. w zw. z art. 444 § 1 k.c. Sąd Okręgowy wyjaśnił, że zgromadzony w sprawie materiał dowodowy nie dał podstaw do uznania, że z dużym prawdopodobieństwem do zakażenia powoda doszło podczas hospitalizacji na Oddziale Dziecięcym u pozwanego. Zgodnie z opinią biegłego do zakażenia mogło dojść w wyniku tzw. zakażenia endogennego - źródłem zakażenia mogły być bakterie gronkowca złocistego kolonizujące skórę powoda, podczas niejałowego podania w dniu 4 stycznia 2011 roku III dawki szczepionki bądź też podczas hospitalizacji u pozwanego w okresie od 6 do 11 stycznia 2011 roku, przy czym w tym wypadku mogło dojść do zakażenia endogennego lub egzogennego, czyli źródłem zakażenia mogły być bakterie kolonizujące ręce personelu lub/i sprzęt u pozwanego.

Z opinii biegłego wynika, że fakt wykrycia w posiewie krwi i w wydzielinie z ropnia na skórze w dniach 11 i 12 stycznia szczepów gronkowca (...) przemawia za tym, że było to zakażenie endogenne lub że doszło do niego podczas podawania szczepionki w przychodni. W oparciu o związek czasowy nie da się wykluczyć żadnej hipotezy, dotyczącej źródeł powstania zakażenia. Z kolei przy przyjęciu argumentacji tzw. braków objawów ogólnych podczas pierwszej hospitalizacji u pozwanego, nieco większe prawdopodobieństwo ma hipoteza dotycząca zakażenia powoda na Oddziale Dziecięcym. W oparciu o dostępny materiał dowodowy nie można jednak ustalić z wysokim stopniem prawdopodobieństwa, że do zakażenia doszło właśnie podczas pobytu powoda u pozwanego i to na skutek zaniedbań pozwanego.

Sąd Okręgowy zauważył, iż powód cierpi na atopowe zapalenie skóry, charakteryzujące się występowaniem zaczerwienienia i zadrapań, wskutek których powstają ranki sprzyjające zakażeniu. W związku z tą chorobą ma mniejszą odporność na zakażenie bakteryjne, a dodatkowo przyjmowane leki sterydowe obniżają tę odporność. Biegły wskazał, że do zakażenia mogło dojść także na drodze endogennej, czyli źródłem zakażenia mogły być bakterie, powodujące zaostrzenie zmian skórnych powoda, po czym mogło do niego dojść na przełomie grudnia 2010 roku i stycznia 2011 roku, jak i podczas pobytu w szpitalu od 6 stycznia.

Sąd Okręgowy wskazał nadto, że zgromadzony materiał dowodowy nie dał podstaw do stwierdzenia, że na Oddziale Dziecięcym nie były przestrzegane procedury sanitarne. Stan sanitarny szpitala kontrolują pielęgniarki epidemiologiczne oraz Inspektor Sanitarny. W okresie od stycznia 2010 roku do końca stycznia 2011 roku u Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego w K. nie zgłaszano przypadków zakażeń szpitalnych, wywołanych przez gronkowca złocistego (...) na Oddziale Dziecięcym, a przeprowadzane przez Inspektora kontrole nie wykazały zaniedbań w zakresie przestrzegania procedur higieniczno-sanitarnych, opracowanych i wdrożonych u pozwanego. W okresie miesiąca przed i miesiąca po pobycie powoda na Oddziale nie wystąpiło żadne zakażenie wewnątrzszpitalne, ani tym bardziej zakażenie gronkowcem złocistym. Wśród przyjętych w tym okresie dzieci u czworga z nich wyhodowano gronkowca, przy czym w ich przypadku obecność bakterii stwierdzono już przy przyjęciu do szpitala, a podjęte leczenie doprowadziło do ich wyleczenia. Także tzw. kontrole wewnętrzne nie wykazały nieprawidłowości w przestrzeganiu procedur sanitarnych na Oddziale Dziecięcym.

Wobec powyższego Sąd Okręgowy oddalił powództwo powoda w całości.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 113 ust. 4 ustawy o kosztach w sprawach cywilnych oraz art. 102 k.p.c.

Wyrok apelacją w całości zaskarżył powód, zarzucając:

1. naruszenie przepisów postępowania, w szczególności art. 233 § 1 k.p.c. w związku z art. 6 k.c. wobec nie rozważenia przez Sąd I instancji wszechstronnie zebranego w spra­wie materiału dowodowego, w szczególności pominięcie oceną tej części opinii biegłego, w której stwierdzono,

iż większe jest prawdopodobieństwo, że do zakażenia powoda doszło w czasie jego pierwszej hospitalizacji na Oddziale Dziecięcym u pozwanego,

2. pominięcie, że stwierdzone u powoda zakażenie gronkowcem złocistym (rozpoznane jako posocznica) w okresie po dobie od wypisania chorego z tego samego oddziału szpitalnego, mieści się w definicji zakażenia wewnątrzszpitalnego,

3. sprzeczną z zebranym materiałem dowodowym ocenę zeznań świadka M. O.,

4. sprzeczność ustaleń Sądu z zebranym materiałem dowodowym poprzez przyjęcie, że opinia biegłego nie potwierdziła, iż do zakażenia powoda doszło z wysokim prawdopodobieństwem w pozwanym szpitalu oraz że dla wykazania faktu zakażenia powoda u pozwanego konieczne było wykazanie przez stronę powodową wysokiego prawdopodobieństwa tego zakażenia u pozwanego, graniczącego z pewnością, czego zdaniem sądu biegły nie potwierdził.

Wskazując na powyższe zarzuty skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i uwzględnienie powództwa w całości, ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do pono­wnego rozpoznania. Złożył nadto wniosek o zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kosztów zastępstwa procesowego i obciążenie go pozostałymi kosztami procesu.

Pozwany w odpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie od powoda na swoją rzecz kosztów postępowania apelacyjnego według norm przepisanych.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja małoletniego powoda nie zasługiwała na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie kluczową kwestią było ustalenie stopnia prawdopodobieństwa zakażenia małoletniego powoda czy to w placówkach medycznych, z których usług korzystał wcześniej, czy też w związku z hospitalizacją u pozwanego.

W ocenie Sądu Apelacyjnego ustalenia faktyczne, poczynione przez Sąd I instancji w oparciu o dowód z opinii biegłego W. W., były prawidłowe. Sąd Okręgowy przeprowadził postępowanie dowodowe w tym zakresie bez przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów, zatem do zarzucanego przez skarżącego naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 6 k.c. nie doszło. Zgodzić się należy z twierdzeniem apelacji, iż biegły w swej opinii wskazał na przesłanki, które mogłyby uzasadniać nieco wyższy stopień prawdopodobieństwa zakażenia w szpitalu pozwanego, ale nie można tego w sposób jednoznaczny przesądzić. W tych okolicznościach nie sposób przyjąć, że zostało w sprawie wykazane, iż stopień prawdopodobieństwa zakażenia w pozwanym szpitalu jest na tyle wysoki, aby można przypisać pozwanemu z tego tytułu odpowiedzialność za zakażenie małoletniego powoda bakterią gronkowca złocistego.

Podkreślić przede wszystkim należy, iż biegły w swojej opinii wskazał na szereg okoliczności, które pozwalają uznać, iż do tego zakażenia mogło dojść także w innym miejscu niż szpital pozwanego. Podkreślał, iż dokładne ustalenie przebiegu zakażenia, w tym pierwotnego źródła i miejsca infekcji, jest trudne, ponieważ u małoletniego występują dwa nakładające się zespoły chorobowe, tj. atopowe zapalenie skóry i zakażenia gronkowcowe, wpływające na siebie w sposób istotny. Z tego też względu nie sposób jednoznacznie stwierdzić, kiedy mogło dojść do zakażenia.

Biegły wskazywał, że zakażenie gronkowcem może nastąpić w sposób endogenny, gdzie źródłem zakażenia mogą być bakterie gronkowca złocistego, kolonizujące skórę powoda, jak i egzogenny, gdzie źródłem zakażenia mogą być bakterie kolonizujące ręce personelu medycznego i sprzęt, z którymi zetknął się powód. W tym drugim przypadku do zakażenia mogło dojść zarówno u pozwanego, jak też w czasie podania III dawki szczepionki przeciw wzw B w dniu 4 stycznia 2011 roku. Biegły wskazywał przy tym, że okolicznością sprzyjającą zakażeniu ze zmian skórnych był fakt stosowania u małoletniego powoda sterydoterapii, która obniża odporność organizmu.

Istotne znaczenie ma również fakt, że – jak wynika z opinii biegłego - okres wylęgania bakterii gronkowca złocistego od momentu zakażenia może wynosić od kilkunastu godzin do kilku dni, co oznacza, że można objąć ewentualnie momentem zakażenia także okres leczenia w innych placówkach medycznych, a nie tylko w pozwanym szpitalu.

Powyższe okoliczności wskazują, iż nie sposób uznać, że istnieje wysokie prawdopodobieństwo zakażenia powoda w pozwanym szpitalu. Samo sformułowanie, użyte przez biegłego, iż istnieje „nieco większe prawdopodobieństwo” zakażenia małoletniego powoda w czasie hospitalizacji u pozwanego, jak też fakt, że takie zakażenie mieści się w definicji zakażenia wewnątrzszpitalnego, są niewystarczające do przyjęcia jego odpowiedzialności, biorąc zwłaszcza pod uwagę fakt, że zarówno w czasie pobytu powoda w pozwanym szpitalu, jak też w okresach poprzedzających i następujących o nim, nie stwierdzono naruszenia zasad przeciwdziałania zakażeniom szpitalnym. Kontrole Sanepid-u nie stwierdziły nieprawidłowości w tym zakresie na oddziale, nie dokonywano także żadnych zgłoszeń o zakażeniach szpitalnych, co świadczy o tym, że „reżim sanitarny” w pozwanym szpitalu był przestrzegany.

Warto w tym miejscu zaznaczyć, iż samo stwierdzenie, że doszło w przypadku powoda do zakażenia szpitalnego, nie pozwala przypisać pozwanemu automatycznie odpowiedzialności za powstałą szkodę. Jak wynika bowiem z zeznań świadka A. R. (k. 62-63), pracującej u pozwanego w charakterze pielęgniarki epidemiologicznej, zakażenie szpitalne oznacza tyle, że zostało ono rozpoznane w szpitalu, a nie że pacjent zaraził się w szpitalu.

Te wszystkie przesłanki pozwalały stwierdzić, że kluczowa dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy kwestia, dotycząca miejsca zakażenia, nie została przez powoda w dostateczny sposób wykazana i to w taki sposób, by można było przypisać odpowiedzialność z tego tytułu pozwanemu szpitalowi.

Powód w apelacji kwestionował także dokonaną przez Sąd I instancji ocenę zeznań świadka M. O.. Należy w tym zakresie podkreślić, iż w oparciu o zeznania świadka nie sposób ustalić, gdzie doszło do zakażenia małoletniego powoda gronkowcem złocistym. Ustalenie tej okoliczności wymaga wiadomości specjalnych i miarodajnym dowodem w tej kwestii może być jedynie opinia biegłego. W świetle powyższego Sąd Apelacyjny uznał, iż dokonana przez Sąd Okręgowy ocena dowodu z zeznań tego świadka była prawidłowa.

Mając na uwadze w/w okoliczności Sąd Apelacyjny oddalił apelację małoletniego powoda na podstawie art. 385 k.p.c.

Jednocześnie, mając na względzie wiek małoletniego powoda oraz trudną sytuację majątkową jego rodziny, Sąd Apelacyjny, na podstawie art. 102 k.p.c., odstąpił od obciążania skarżącego kosztami zastępstwa procesowego strony przeciwnej.

SSA Hanna Małaniuk SSA Jerzy Geisler SO del. Małgorzata Kaźmierczak