Sygn. akt II CSK 2/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 26 kwietnia 2007 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Krzysztof Pietrzykowski (przewodniczący,
sprawozdawca)
SSN Krzysztof Strzelczyk
SSA Marta Romańska
w sprawie z powództwa A. G.
przeciwko Regionalnemu Szpitalowi Onkologicznemu w S.
z udziałem interwenientów ubocznych po stronie pozwanej:
Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń - Spółki Akcyjnej w Warszawie
Inspektorat w S. oraz A. J.
o zapłatę i rentę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 26 kwietnia 2007 r.,
skargi kasacyjnej powódki
od wyroku Sądu Apelacyjnego w […]
z dnia 18 maja 2006 r.,
1. oddala skargę kasacyjną;
2. nie obciąża powódki kosztami postępowania kasacyjnego.
2
Uzasadnienie
Powódka A. G. wniosła o zasądzenie od pozwanego Regionalnego Szpitala
Onkologicznego kwoty 50.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia
pozwu tytułem zadośćuczynienia oraz obciążenie pozwanego kosztami procesu.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa i zasądzenie kosztów procesowych. Do
postępowania przystąpili, w charakterze interwenientów ubocznych po stronie
pozwanego, A. J. (lekarz prowadzący leczenie pozwanej) oraz Powszechny Zakład
Ubezpieczeń S.A. z siedzibą w Warszawie. Oboje interwenienci wnieśli o oddalenie
powództwa.
Wyrokiem z dnia 30 września 2005 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo w
całości, odstępując od obciążania powódki kosztami zastępstwa procesowego oraz
orzekając co do kosztów pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu. Sąd
Okręgowy ustalił, że powódka co najmniej od maja 2000 r. chorowała na raka
piersi. W trakcie leczenia poddała się 3 lipca 2000 r. operacji częściowego
usunięcia sutka prawego i prawostronnych pachowych węzłów chłonnych,
a następnie chemioterapii i terapii radiologicznej, która polegała na
napromieniowaniu gruczołu piersiowego oraz zagrożonych węzłów chłonnych.
Lekarzem prowadzącym powódki podczas pobytu w Regionalnym Szpitalu
Onkologicznym w S. była A. J., która ustaliła terapeutyczną dawkę promieniowania
na 60 Gy. Powódka w czasie pobytu w szpitalu była wielokrotnie poddawana
badaniom w celu zmierzenia poziomu odczynu popromiennego, który A. J. oceniła
jako prawidłowy. Zmiany popromienne u powódki utrzymywały się długo i w
znacznym nasileniu, bowiem powódka wcześniej poddana była chemioterapii, a
ponadto posiadała dużą objętość tkanki tłuszczowej w okolicach
napromieniowanych. Podczas konsultacji w dniu 27 grudnia 2000 r. A. J. stwierdziła
u powódki typowy przebieg odczynu po radioterapii, zaś podczas kontroli w dniu 11
stycznia 2001 r. zdiagnozowała u niej stan zapalny o podłożu bakteryjnym skóry,
który poleciła leczyć antybiotykiem. Jednym z urządzeń zastosowanych przy
radioterapii powódki był akcelerator Mevatron 2 firmy Siemens, który był
3
poddawany przeglądom technicznych dokonywanym przez autoryzowany serwis
Siemens. Powódka pozostawała pod opieką Regionalnego Szpitala
Onkologicznego i co drugi dzień jeździła na zmiany opatrunków. W lutym 2001 r.
stan zdrowia powódki pogorszył się i nie była ona w stanie już samodzielnie jeździć
do S., w konsekwencji czego przeszła pod opiekę lekarzy z Wojewódzkiej Poradni
Onkologicznej w G. Powódka przez następne pół roku odczuwała bezustanne
kłucie i silny ból w okolicach żeber zaś z prawej piersi wyciekała wydzielina ropna.
Pierś ta wyglądała na spaloną i była silnie zaczerwieniona. Te dolegliwości
znacznie utrudniały powódce normalnie funkcjonowanie i podejmowanie
podstawowych czynności. Powódka załamała się psychicznie i większość czasu
spędzała w domu, pod opieką najbliższej rodziny i sąsiadki. Wobec braku dalszej
poprawy, w czerwcu 2002 r. powódka została skierowana na konsultacje do
Centrum Onkologii w P., gdzie została skierowana na dalsze leczenie do
Wojewódzkiej Poradni Onkologicznej w G. Poprawa stanu zdrowia powódki nie
następowała, dlatego w okresie od 30 marca 2003 r. do 27 czerwca 2003 r.
powódka leczyła się w Centrum Onkologii w K. W tym ośrodku stwierdzono u
powódki martwicę popromienną powłok klatki piersiowej będącej konsekwencją
leczenia inwazyjnego komórek rakowych przez zastosowanie radioterapii oraz
przewlekłe nieaktywne zapalenie skóry. W Centrum powódka została poddana
leczeniu operacyjnemu, w wyniku którego usunięto sutek wraz z martwiczo
zmienionymi tkankami. Obecnie wszystkie rany po radioterapii u powódki są
wygojone, jednakże pozostały blizny jak po oparzeniu. Ponadto powódka cierpi na
osteoporozę i ma kłopoty z krążeniem. Powiatowy Zespół do spraw Orzekania o
Stopniu Niepełnosprawności w G. stwierdził, że powódka posiada umiarkowany
stopień niepełnosprawności. Bezpośrednio po zakończeniu radioterapii w
Regionalnym Szpitalu Onkologicznym w S. do powódki kilka razy dziennie
przychodziła jej sąsiadka J. K. i zmieniała jej opatrunki: odkażała ranę wodą
utlenioną, pryskała aerozolem, smarowała pierś maścią, a następnie kładła na ranę
gencjanę. Niekiedy zdarzało się, że opatrunek przylegał do rany i przy zmianie
odrywał się razem ze skórą, z czasem jednak rana goiła się i wyglądała coraz
lepiej. Powódka skierowała przeciwko lekarzom Oddziału Radioterapii
Regionalnego Szpitala Onkologicznego w S. skargę do Okręgowego Rzecznika
4
Odpowiedzialności Zawodowej Okręgowej Izby Lekarskiej w S. Postanowieniem z
dnia 10 marca 2003 r. odmówiono jednak wszczęcia postępowania, bowiem biegli z
Centrum Onkologii w P. stwierdzili, że trudno ocenić, czy stopień powikłań ma
bezpośredni związek z prowadzonym leczeniem, czy też pielęgnacją po jego
zakończeniu.
Sąd Okręgowy w trakcie postępowania zasięgnął opinii biegłych z Zakładu
Medycyny Sądowej Collegium Medicum w B. Biegli stwierdzili, że analiza metody
radioterapeutycznej, a zwłaszcza zastosowanych dawek promieniowania, wskazuje
na jej całkowitą prawidłowość i zgodność z zasadami postępowania w takich
przypadkach. Ponadto podkreślili, że dawka napromieniowania zastosowana u
powódki zapewnia maksymalną skuteczność leczenia przy jednoczesnej niewielkiej
możliwości popromiennych uszkodzeń skóry w porównaniu z innymi metodami.
Wskazali także, że nawet najnowocześniejsze techniki radioterapii nie pozwalają na
całkowite uniknięcie tzw. szkód popromiennych, które charakteryzują się dużą
indywidualizacją. Ponadto wskazali, że radioterapia powódki była poprzedzona
chemioterapią, co dodatkowo zwiększyło niemożność przewidzenia reakcji
osobniczej.
Sąd Okręgowy ocenił powództwo jako niezasadne, wskazując, że, osoba,
której powierzono czynności na własny rachunek (art. 416 w związku z art. 430
k.c.), tj. A. J., nie dopuściła się czynu stanowiącego podstawę odpowiedzialności.
Powódka wniosła apelację od wyroku Sądu Okręgowego, zarzucając
naruszenie art. 217 § 1, art. 286 oraz art. 299 w związku z art. 227 k.p.c.
Sąd Apelacyjny oddalił apelację, przyjmując jako własne ustalenia faktyczne
i prawne dokonane przez Sąd Okręgowy. Zdaniem Sądu Apelacyjnego, Sąd
Okręgowy słusznie uznał, że złożone przez powódkę wnioski o przeprowadzenie
dowodów podlegały oddaleniu. Zgodnie z art. 3 k.p.c., wniosek o przeprowadzenie
dowodu z opinii innych biegłych musi wskazywać powody, dla których sąd miałby
odstąpić od zasady, że wiadomości specjalne niezbędne do prawidłowego
rozstrzygnięcia należy uzyskiwać przy pomocy pojedynczej opinii biegłych. Sąd
Apelacyjny podzielił stanowisko Sądu Okręgowego, że wniosek powołanie
dodatkowych biegłych miał charakter celowego przewlekania postępowania. Nie
5
uzasadnia powoływania nowych biegłych podniesiony przez powódkę zarzut ich
stronniczości, który nie tylko nie został poparty żadnymi faktami, ale ponadto został
uzasadniony kuriozalnym stwierdzeniem pełnomocnika powódki, że skoro biegli z
Zakładu Medycyny Sądowej wypowiedzieli się jednostronnie na korzyść strony
pozwanej, unikając ochrony interesów powódki, to ich opinia jest przez to wadliwa.
Samo zaś niezadowolenie strony z opinii biegłego nie uzasadnia powołania innego
biegłego (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 5 listopada 1974 r., I CR 562/74, nie
publ.).
Zasadnie też, zdaniem Sądu Apelacyjnego, Sąd Okręgowy oddalił wniosek
dowodowy pełnomocnika powódki polegający na przesłuchaniu uzupełniającym
powódki na okoliczność przyczyn poparzeń oraz tego, czy znała ona procedury
związane z naświetlaniem, bowiem dowody w tym zakresie były zbędne. Sąd
Apelacyjny podzielił opinię Sądu Okręgowego, że powódka, jako osoba
nieposiadającą wiedzy specjalnej, nie może w żaden sposób wypowiadać się na
temat przyczyn powikłań i oparzeń, które stały się jej udziałem.
Trafnie też Sąd Okręgowy oddalił wnioski dowodowe powódki polegające na
przesłuchaniu I. D. i przeprowadzeniu dowodu z akt postępowania karnego w jej
sprawie. Ewentualne ustalenie, że u I. D. doszło do oparzeń w wyniku błędu
pracownika pozwanego w obliczaniu dawki promieniowania, nie pozwala na
jakiekolwiek wnioskowanie co do przyczyn wystąpienia podobnych obrażeń u
powódki.
Zarzut błędu w ustaleniach faktycznych przez przyjęcie, że strony nie
kwestionowały treści dokumentów, pomimo kwestionowania przez powódkę ustaleń
dokonanych przez biegłych Zakładu Medycyny Sądowej, jest, zdaniem Sądu
Apelacyjnego, całkowicie chybiony. Przede wszystkim należy bowiem podkreślić,
że dowód z opinii biegłych nie zalicza się do dowodów z dokumentów.
Powódka w skardze kasacyjnej zarzuciła naruszenie art. 430, 444 § 2 i art.
445 § 1 k.c. w związku z art. 31 ust. 1 i art. 34 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia
1996 r. o zawodzie lekarza oraz art. 233 w związku z art. 217 § 1, art. 227
i 299 k.p.c.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
6
Skarga kasacyjna jest niezasadna.
W zarzucie dotyczącym naruszenia przepisów prawa materialnego
nie wskazano, czy nastąpiło to przez błędną wykładnię tych przepisów, czy też
przez ich niewłaściwe zastosowanie. Dopiero w uzasadnieniu skargi stwierdzono,
że naruszenie (wyłącznie przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty)
nastąpiło przez błędną wykładnię tych przepisów, jednak bez bliższego określenia,
na czym ta błędna wykładnia miałaby polegać. Przepisy obowiązującego prawa nie
przewidują naruszenia prawa materialnego w sposób określony przez skarżącą,
czyli „przez wyrażenie błędnego poglądu prawnego, że powódka jako osoba
nieposiadająca wiedzy specjalnej nie może w żaden sposób wypowiadać się na
temat przyczyn powikłań i oparzeń, które stały się jej udziałem i dlatego znajomość
przez powódkę procedur naświetlania jest okolicznością bez znaczenia dla
merytorycznej oceny sporu, a fakt czy w momencie wyrażania zgody na leczenie
była świadoma groźby ewentualnych powikłań czy też nie, nie jest w żaden sposób
przyczynowo powiązany z jej roszczeniem”. Tak sprecyzowane stanowisko
skarżącej odnosi się, jak można wnosić, do uzasadnienia przez Sąd Okręgowy
i Sąd Apelacyjny oddalenia wniosku dowodowego o przesłuchanie powódki
w charakterze strony (art. 299 k.p.c.), a nie wykładni przepisów prawa
materialnego.
Brak uświadomionej zgody mógłby przemawiać za tezą o naruszeniu
przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jednak tego faktu (braku
uświadomionej zgody) nie udowodniono w toku postępowania sądowego.
Co więcej, nie z tego faktu wywodzono odpowiedzialność strony pozwanej. Dopiero
po stwierdzeniu przez Sąd, że zabieg został przeprowadzony bez zastrzeżeń,
strona skarżąca podniosła fakt nieudzielenia przed naświetlaniem pełnej,
przystępnej informacji o możliwych powikłaniach, twierdząc nawet, że nieudzielenie
takiej informacji stanowi czyn niedozwolony i „samodzielną podstawę
odpowiedzialności za wyrządzoną pacjentowi szkodę, nawet gdy, wbrew zarzutom
pacjenta, sam zabieg wykonany został niewadliwie”.
Nawet w razie uznania, że zgoda została przez powódkę udzielona bez
poinformowania o możliwych komplikacjach, czego nie udowodniono
7
w postępowaniu sądowym, nie można byłoby automatycznie przyjąć, że szpital
odpowiada za wszystkie skutki, jakie naświetlanie wywołało u powódki. Obowiązek
udzielenia pacjentowi informacji nie wymaga bowiem wskazania wszystkich
możliwych skutków wykonania zabiegu operacyjnego ratującego życie. Sąd
Najwyższy w wyroku z dnia 1 kwietnia 2004 r., II CK 134/03 (nie publ.) stwierdził,
że w sytuacji, w której chodzi o zabieg operacyjny ratujący życie pacjenta,
obowiązek udzielenia informacji, wynikający z przepisów art. 34 ust. 2 w związku
z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997
r., Nr 28, poz. 152 ze zm.; obecnie: jedn. tekst: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943
ze zm.) i art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.; obecnie: jedn. tekst: Dz. U. z 2007 r.
Nr 14, poz. 89), może ograniczać się do wskazania możliwych niekorzystnych
skutków i powikłań, będących zwykłym, typowym następstwem danego zabiegu.
W wyroku tym Sąd Najwyższy podkreślił ponadto, że zakres udzielanych
pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od
tego, czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają bezwzględne,
czy względne wskazania, czy też chodzi jedynie o zabieg kosmetyczny,
przychylając się w tej kwestii do swych poprzednich wypowiedzi w wyrokach z dnia
28 sierpnia 1972 r., II CR 296/72 (OSNCP 1973, nr 5, poz. 86), z dnia 14 listopada
1972 r., I CR 463/72 (Nowe Prawo 1975, nr 4, s. 585), z dnia 28 sierpnia 1973 r.,
I CR 441/73 (OSNCP 1974, nr 7-8, poz. 131), z dnia 11 stycznia 1974 r., II CR
732/73 (OSPiKA 1975, nr 1, poz. 6), z dnia 7 marca 1974 r., I CR 43/74 (Nowe
Prawo 1977, nr 1, s. 109), z dnia 5 września 1980 r., II CR 280/80 (OSPiKA 1981,
nr 10, poz. 170).
Nie można więc, wbrew stanowisku skarżącej, podnosić, że brak informacji
o powikłaniach (nieudowodniony zresztą) powoduje nieskuteczność wyrażenia
zgody na zabieg radioterapii. Chociaż Sąd Apelacyjny powinien powstrzymać się
od tego typu uwag, rzeczywiście z doświadczenia życiowego można wnosić,
że nawet informacja o możliwości wystąpienia powikłań nie wpłynęłaby na zmianę
stanowiska powódki w sprawie poddania się leczeniu.
Ponadto należy podkreślić, że skarga kasacyjna dotyczy ustalenia faktów:
braku objaśnionej zgody skarżącej na zabieg radioterapii, wynikającego
8
z niedostatecznego poinformowania powódki o możliwych powikłaniach wykonania
tego zabiegu. Zgodnie zaś z art. 3983
§ 3 k.p.c., podstawą skargi kasacyjnej nie
mogą być zarzuty dotyczące ustalenia faktów lub oceny dowodów. Z początkowych
fragmentów uzasadnienia wyroku Sądu Apelacyjnego wynika, że skarżąca
wywodziła odpowiedzialność deliktową pozwanej z wadliwego przeprowadzenia
naświetlań. Wskazywanie w podstawie skargi kasacyjnej, że wskutek naruszenia
przepisów prawa materialnego (przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza
dentysty) zabieg był wykonany bez uświadomionej zgody powódki (tzn. powódka
wprawdzie wyraziła zgodę na ten zabieg, ale nie była dostatecznie poinformowana
o możliwych powikłaniach), dotyczy w istocie ustalenia faktów i jest
niedopuszczalne.
Także zarzut naruszenia przepisów postępowania nie może być
uwzględniony. Przede wszystkim skarżąca nie wykazała, a nawet nie podniosła,
że naruszenie powołanych przepisów postępowania mogło mieć istotny wpływ na
wynik sprawy. Takie sformułowanie omawianego zarzutu skargi kasacyjnej (błędnie
w całej skardze określanej jako kasacja) wykluczyło zatem możliwość
uwzględnienia tej podstawy skargi.
Ponadto, wbrew brzmieniu skargi kasacyjnej, podważane twierdzenie Sądu
Apelacyjnego nie stanowiło ustalenia faktycznego sprawy, o czym świadczy
zarówno brzmienie stosownego fragmentu uzasadnienia wyroku tego Sądu, jak
i jego usytuowanie w części uzasadnienia poświęconej rozważaniom prawnym,
a nie ustaleniom faktycznym sprawy. Sąd Apelacyjny podkreślił, że powódka
wywodziła twierdzenie o odpowiedzialności pozwanego z faktu wadliwego
przeprowadzenia radioterapii. W konsekwencji na tę okoliczność przeprowadzane
były dowody m.in. z opinii biegłych, ponieważ stosownie do art. 227 k.p.c.
przedmiotem dowodu są fakty mające dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie.
Podnoszenie obecnie przez powódkę, że nie została poinformowana o możliwych
komplikacjach, co zresztą samo w sobie nie oznacza bezprawności
przeprowadzenia zabiegu radioterapii, nie może przemawiać za zasadnością
drugiej z podstaw skargi kasacyjnej.
9
Z przedstawionych powodów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39814
oraz
art. 102 k.p.c. orzekł jak w sentencji.
jz