Sygn. akt II CSK 408/07
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 31 stycznia 2008 r.
Sąd Najwyższy w składzie:
SSN Dariusz Zawistowski (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Marek Sychowicz
SSN Hubert Wrzeszcz
w sprawie z powództwa (…) C.(…) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością w W.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (…) Oddziałowi Wojewódzkiemu w Ł.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej w dniu 31 stycznia 2008 r.,
skargi kasacyjnej strony pozwanej
od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 28 lutego 2007 r., sygn. akt I ACa (…),
uchyla zaskarżony wyrok w punkcie I w części zasądzającej ponad kwotę 143.000
zł (sto czterdzieści trzy tysiące) oraz w punkcie III i w tym zakresie przekazuje
sprawę Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy w Ł. wyrokiem z dnia 27 czerwca 2006 r. zasądził do strony
pozwanej Narodowego Funduszu Zdrowia (…) Oddziału Wojewódzkiego w Ł. na rzecz
2
Międzynarodowego Centrum Dializ sp. z o.o. w W. kwotę 143 000 zł z odsetkami
ustawowymi od dnia 24 marca 2005 r., a dalej idące powództwo o zapłatę 329 170 zł
oddalił. Sąd ten ustalił, że strony zawarły umowę, na mocy której strona powodowa
miała w 2004 r. udzielać specjalistycznych świadczeń zdrowotnych w postaci
hemodializy z transportem, w tym leczenia niedokrwistości erytropoetyną. Świadczenia
te obejmowały dwie procedury o wartości 29 lub 37 punktów. Cena jednego punktu w
obu procedurach była jednakowa i wynosiła 10 zł. Podczas kontroli dotyczącej sposobu
realizacji umowy przeprowadzonej przez stronę pozwaną na przełomie października i
listopada 2004 r. stwierdzono, że z ogólnej liczby 8 365 hemodializ rzeczywista liczba
tych zabiegów z podaniem erytropoetyny wynosiła 3 888, a w przypadku 4 477
hemodializ nie wykazano podania tego leku. W związku z powyższym strona pozwana
wystąpiła o korektę rozliczenia finansowego, przyjmując wykonanie hemodializ na
łącznie 143 856 punktów. W dniu 31 grudnia 2004 r. strony zawarły ugodę, w wykonaniu
której strona pozwana zapłaciła za świadczenia zdrowotne w kwocie wyliczonej dla
hemodializ z transportem (29 punktów). Strona powodowa podawała chorym
erytropoetynę w sposób skumulowany-jednorazowo w większej dawce. Jest to zgodne z
opisem procedury pod nazwą hemodializa. Jednak stosowane dawki były poniżej
średnich zalecanych w standardach (średnio ¾ zalecanej najniższej dawki). Wyniki
leczenia przez stronę powodową były nieznacznie poniżej docelowych zalecanych
stężeń leku - średnio o 10%, co mogło zależeć od stosowania zbyt małych dawek
erytropoetyny w czasie hemodializ. Podawanie mniejszych dawek tego leku zmniejszyło
koszty leczenia o połowę. Podawanie zbyt małych dawek erytropoetyny powoduje
obniżenie poziomu hemoglobiny, które może skutkować przyrostem lewej komory,
nasileniem choroby wieńcowej i pogorszeniem wydolności krążenia. Wpływa to na
odporność pacjenta, pogarsza jakość życia oraz zwiększa w ciągu roku śmiertelność
chorych o 18%.
Sąd Okręgowy uznał, że skoro strona powodowa stosowała niższe dawki leku niż
zalecane, co zmniejszało koszty tego leczenia o połowę, to należało zasądzić na rzecz
strony powodowej należność za 4 477 świadczeń, w których podano skumulowaną
dawkę erytropoetyny podwyższoną o 4 punkty (połowę różnicy pomiędzy procedurą za
37 i 29 punktów). Przy uwzględnieniu faktury korygującej na 36 080 zł za 434 dializy bez
podawania leku, dało to kwotę 143 000 zł.
Sąd Apelacyjny po rozpoznaniu apelacji strony powodowej podwyższył kwotę
zasądzoną przez sąd pierwszej instancji do 322 080 zł, a w pozostałym zakresie
3
apelację oddalił. Sąd drugiej instancji nie uzupełniając materiału dowodowego stwierdził,
że strona powodowa podawała chorym erytropoetynę w odpowiedniej dawce
wystarczającej na kilka zabiegów. Podkreślił, że to lekarz powinien decydować o
wysokości dawki leku. Uznał też za gołosłowne stwierdzenie biegłego, że podawanie
skumulowanej dawki leku obniża koszty leczenia o połowę. W tych okolicznościach
stwierdził, że jeżeli strona pozwana nie określiła w 2004 r. wysokości dawki minimalnej,
to nie było podstaw do obniżenia należności za wykonane zabiegi hemodializy.
Skarga kasacyjna strony pozwanej została oparta o obie podstawy określone w
art. 3983
§ 1 k.p.c. W ramach podstawy naruszenia przepisów prawa materialnego
skarżący zarzucił obrazę art. 354 § 1 k.c., art. 355 k.c., art. 735 k.c., art. 5 k.c. oraz art. 2
Konstytucji. W ramach zaś podstawy naruszenia przepisów postępowania zarzucił
obrazę art. 385 i 386 § 1 k.p.c. W oparciu o te zarzuty wniósł o uchylenie zaskarżonego
wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Apelacyjnemu.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W skardze kasacyjnej wskazano, że jej przedmiotem jest wyrok Sądu
Apelacyjnego w całości. Uwzględniając jednak, że strona pozwana nie zaskarżyła
wyroku Sądu Okręgowego w Ł. w części uwzględniającej powództwo oraz część
motywacyjną skargi kasacyjnej należało przyjąć, że w rzeczywistości zaskarżyła ona
jedynie wyrok podwyższający zasądzoną na rzecz strony powodowej należność z kwoty
143 000 zł do 322 080 zł, błędnie oznaczając wartość przedmiotu zaskarżenia na
322 080 zł.
Wymaga również podkreślenia, że sformułowanie zarzutu naruszenia art. 386 § 1
k.p.c. w wyniku „orzeczenia co do istoty sprawy” w powiązaniu z treścią wniosku o
przyjęcie skargi kasacyjnej do rozpoznania i jego uzasadnienia, gdzie skarżący odwołał
się do treści art. 286 k.p.c. wskazują, że w jej ramach skarżący nie zakwestionował w
istocie samego sposobu orzeczenia o rozpoznawanej apelacji, na co mogłoby
wskazywać zarzut naruszenia art. 385 i 386 § 1 k.p.c., lecz zakwestionował w ten
sposób naruszenie zasad postępowania dowodowego przez Sąd drugiej instancji.
Stanowisko skarżącego było w tym zakresie uzasadnione.
Rozstrzygnięcie kwestii czy strona powodowa właściwie wykonywała zabiegi
hemodializy powiązanej z podawaniem leku o nazwie erytropoetyna wymagało
niewątpliwie wiedzy specjalnej. Uzasadnione było zatem powołanie w sprawie biegłego
z zakresu nefrologii przez Sąd pierwszej instancji. Ocenę tę potwierdza pośrednio
również stanowisko Sądu Apelacyjnego wynikające z uzasadnienia zaskarżonego
4
wyroku, w którym odwołano się bezpośrednio do literatury fachowej w zakresie zasad
podawania tego leku. Jej analiza oraz własna ocena Sądu Apelacyjnego stanowiły
podstawę merytorycznej oceny opinii biegłego i jej zakwestionowania. Tymczasem, jak
zasadnie podniesiono w skardze kasacyjnej, w orzecznictwie wyjaśniono już, że
wiadomości specjalne sądu, choćby związane z powołaniem odpowiedniej literatury nie
mogą stanowić podstawy uznania opinii biegłego za błędną i oparcia rozstrzygnięcia o te
wiadomości (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 23 maja 1986 r., IV CR 116/86. LEX
nr 8760). Podobnie wyrażony został pogląd, że przy ocenie opinii biegłych lekarzy sąd
nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w opinii, na podstawie własnej
oceny stanu faktycznego. Odmienne ustalenie może być dokonane tylko na podstawie
innej opinii, jeżeli jest ona bardziej przekonywająca oraz wszechstronnie przedstawia
kwestię nasuwającą wątpliwości (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 października
1987 r., II URN 228/87). W tym kontekście zaniechanie przez sąd powołania innego
biegłego lub przeprowadzenia dowodu z opinii uzupełniającej w sytuacji, gdy Sąd
Apelacyjny powziął wątpliwość co do trafności stanowiska biegłego i mimo tego
zakwestionowanie jego oceny, stanowiło istotne uchybienie procesowe. Ostatecznie
brak było uzasadnionych podstaw by Sąd drugiej instancji wbrew opinii biegłego mógł
przyjąć, że strona powodowa podawała lek w odpowiedniej dawce wystarczającej na
kilka zabiegów.
Niezależnie od tego stanowisko Sądu Apelacyjnego wskazuje także na
niezrozumienie stanowiska biegłego, który złożył opinię na potrzeby toczącego się
postępowania. Nie kwestionował on co do zasady możliwości podawania erytropoetyny
w dawce skumulowanej. Stąd wywód Sądu drugiej instancji służący uzasadnieniu
takiego stanowiska, stanowiący znaczną cześć uzasadnienia zaskarżonego wyroku, był
bezprzedmiotowy. Natomiast stwierdzenie, że biegły uznał podawanie dawki
skumulowanej za czynnik obniżający koszty leczenia o połowę nie odpowiada
rzeczywistemu poglądowi wyrażonemu przez biegłego. Stwierdził on bowiem, że to
podawanie mniejszych dawek leku niż jego minimalna zalecana dawka, a nie jej
skumulowanie zmniejszyło koszty leczenia przy jego zastosowaniu o połowę.
Z uwagi na związaną z tym błędną ocenę sposobu wykonywania przez stronę
powodową dializ przy zastosowaniu erytropoetyny, dokonaną bez należytego
odniesienia się do materiału dowodowego zgromadzonego w sprawie i w brew
stanowisku biegłego, które nie zostało zasadnie podważone, uzasadnione były zarzuty
naruszenia art. 354 § 1 k.p.c. w wyniku przyjęcia przez Sąd, że strona powodowa
5
wykonała należycie zobowiązanie oraz art. 355 § 1 k.p.c. w wyniku uznania, ze przy
wykonaniu zobowiązania strona powodowa dochowała należytej staranności. Należy
podkreślić, że biegły wskazał w opinii nie tylko na zmniejszenie przez stronę powodową
zalecanej dawki leku, poniżej jej wartości minimalnej, w kontekście nieprawidłowego
wykonania tych zabiegów i zmniejszenia ich kosztów, co uzasadniało również zarzut
naruszenia art. 735 k.c. w zw. z art. 750 k.c. poprzez przyjęcie, że stronie powodowej
należy się pełne wynagrodzenie za wykonane zabiegi hemodializy połączonej z
podawaniem erytropoetyny. Biegły wskazał bowiem także na daleko idące skutki
podawania tego leku w niewystarczających dawkach. Tego rodzaju praktyka stwarza
zagrożenie nawet dla życia pacjentów. Przy braku podstaw do zakwestionowania
stanowiska biegłego w tym zakresie uwzględnienie roszczenia strony powodowej
stanowiłoby zatem istotnie naruszenie zasad współżycia społecznego, jak podnosił
skarżący formułując zarzut naruszenia art. 5 k. c.
Skarżący nie przedstawił natomiast argumentów usprawiedliwiających ocenę, że
zaskarżony wyrok narusza konstytucyjną zasadę równości różnych podmiotów wobec
prawa i zasadę demokratycznego państwa prawnego w wyniku uwzględnienia w całości
powództwa o zapłatę wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne. Brak było zatem
podstaw do uznania za usprawiedliwione zarzutów naruszenia art. 2 i 32 ust. 1
Konstytucji.
Z przyczyn wyżej wskazanych skarga kasacyjna podlegała jednak uwzględnieniu
i na podstawie art. 39815
§ 1 k.p.c. zaskarżony wyrok został uchylony.