Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt IV CSK 205/09
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 9 października 2009 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Irena Gromska-Szuster (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Teresa Bielska-Sobkowicz
SSN Józef Frąckowiak
w sprawie z powództwa Lubomira M.
przeciwko Szpitalowi Psychiatrycznemu w W. i Szpitalowi Ogólnemu
w K.
o zapłatę i ustalenie,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w Izbie Cywilnej
w dniu 9 października 2009 r.,
skargi kasacyjnej powoda
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 24 października 2008 r.,
uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi
Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i rozstrzygnięcia o
kosztach postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Zaskarżonym wyrokiem z dnia 24 października 2008 r. Sąd Apelacyjny
oddalił apelację powoda Lubomira M. od wyroku Sądu pierwszej instancji
oddalającego powództwo przeciwko Szpitalowi Psychiatrycznemu w W. i Szpitalowi
Ogólnemu w K. o zadośćuczynienie w kwocie 400 000 zł i rentę po 1 300 zł
miesięcznie w związku z krzywdą i szkodą powoda wynikającą z niewłaściwego
diagnozowania i leczenia w pozwanych Szpitalach.
Sąd Apelacyjny oparł się na ustaleniach faktycznych Sądu Okręgowego oraz
dodatkowo dopuścił dowód z uzupełniającej opinii Zakładu Medycyny Sądowej
w B. i ustalił, że powód w wieku 20 lat został w dniu 11 lutego 2003 r. przyjęty w
stanie ostrej psychozy do Szpitala Psychiatrycznego w W., gdzie postawiono dwie
robocze diagnozy: choroba schizoafektywna i zespół hebefreniczny i wdrożono
stosowne do diagnozy leczenie. Wykonane badania dodatkowe nie wskazywały na
istnienie jakiegokolwiek schorzenia o podłożu zapalnym bądź objawów
uszkodzenia centralnego układu nerwowego. W ocenie biegłych lekarzy z Zakładu
Medycyny Sądowej diagnostyka, rozpoznanie i wdrożone leczenie powoda były w
tym okresie w pełni prawidłowe.
Powód został wypisany ze Szpitala w W. w dniu 8 kwietnia 2003 r. w stanie
ogólnym dobrym, jednak w ciągu 4 dni stan ten znacznie się pogorszył, mimo
zażywania leków, pojawiły się ostre stany lękowe, uczucie duszności, niemożności
nabrania powietrza i powód został w dniu 12 kwietnia 2003 r. przyjęty na Oddział
Psychiatryczny Szpitala w K. Wykonane badania laboratoryjne, w tym OB były
prawidłowe, nie stwierdzono też żadnych odchyleń w stanie neurologicznym.
Podwyższenie poziomu transaminaz traktować należy jako polekowe. Zastosowano
odpowiednie leczenie, dostosowując leki do stanu powoda. Podawano między
innymi lek Klozapol w dawce od razu 100 mg, co nie jest postępowaniem
właściwym, bowiem dawka początkowa powinna wynosić 25-50 mg. Doprowadziło
to do licznych działań ubocznych takich jak ślinienie, osłabienie, znaczne
usztywnienie, jednak nie miało wpływu na dalszy stan powoda, w szczególności nie
stało się przyczyną późniejszych ostrych objawów neurologicznych. Objawy
psychotyczne utrzymywały się do dnia 8 maja 2003 r., a w późniejszym okresie
3
występowały już tylko objawy uboczne po Klozapolu, co wskazuje, że psychoza
zaczęła się wycofywać, a zatem jej leczenie można uznać za skuteczne.
W dniu 21 maja 2003 r. u powoda zaobserwowano osłabienie siły mięśni
kończyn dolnych, zaburzenia w pracy zwieraczy, podwyższenie temperatury oraz
znaczne podwyższenie OB.- do 60 oraz do 80 następnego dnia. Po konsultacji
z neurologiem, który po wstępnym badaniu rozpoznał podejrzenie ostrej zapalnej
polineuropatii, powód został bezzwłocznie przewieziony na Oddział Neurologiczny
Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w O., gdzie stwierdzono poprzeczne
zapalenie rdzenia kręgowego. Dane literaturowe podają tylko jedną jednostkę
chorobową – toczeń układowy- w której pojawiać się mogą jednocześnie objawy
psychotyczne oraz objawy poprzecznego zapalenia rdzenia. Dokumentacja
lekarska nie wskazuje aby powód był diagnozowany w tym kierunku, jednak
zdaniem biegłych, gdyby choroba ta faktycznie występowała, to obecnie,
po upływie 4 lat, jej objawy z całą pewnością rozwinęłyby się. Zaburzenia
psychiczne, a następnie pojawienie się objawów poprzecznego zapalenia rdzenia
należy w przypadku powoda traktować jako przypadkowy, niepomyślny zbieg
okoliczności.
Zdaniem biegłych leczenie farmakologiczne powoda w obu pozwanych
Szpitalach było prawidłowe i żaden z zastosowanych leków nie mógł spowodować
poprzecznego zapalenia rdzenia kręgowego i niedowładu kończyn. Leczenie to nie
wpłynęło na ujawnienie się i przebieg poprzecznego zapalenia rdzenia u powoda.
Po leczeniu w Szpitalu w O. powód poddawany był i jest rehabilitacji. Jego
stan nie zmienił się zasadniczo, nadal jest sparaliżowany od klatki piersiowej w dół,
korzysta z cewnika, nie kontroluje czynności fizjologicznych, porusza się na wózku
inwalidzkim, jego uszczerbek na zdrowiu wynosi 100%, jest całkowicie niezdolny do
samodzielnej egzystencji. Nie stwierdza się natomiast u niego schorzeń
psychiatrycznych.
Mając na uwadze opinię uzupełniającą, Sąd Apelacyjny podzielił ustalenia
i ocenę Sądu pierwszej instancji, iż zebrany w sprawie materiał dowodowy nie daje
podstaw do przyjęcia, że w trakcie leczenia powoda doszło do popełnienia czynu
niedozwolonego w postaci błędu w sztuce lekarskiej. W świetle opinii biegłych
4
postępowanie wobec powoda w obu pozwanych Szpitalach było prawidłowe
zarówno na etapie diagnozowania, leczenia jak i rehabilitacji, brak zawinionego
bezprawnego działania lekarzy, brak też związku przyczynowego pomiędzy
obecnym stanem zdrowia powoda a jego pobytem i leczeniem w pozwanych
Szpitalach. Jedyną nieprawidłowością było zastosowanie w Szpitalu w K. zbyt
wysokiej wstępnej dawki Klozapolu, co jednak dało jedynie przemijający skutek
w postaci działań ubocznych. Zgodnie z opinią biegłych obecny stan zdrowia
powoda wynika z samoistnych zmian chorobowych. Uznając zatem, że nie ma
podstaw z art. 445 § 1 k.c. i art. 444 § 2 k.c. do zasądzenia zadośćuczynienia ani
renty, jak również nie zachodzą podstawy z art. 19”a” ust. 1 w zw. z art. 19 ust. 1
pkt 1-4 i ust. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o z.o.z. do zasądzenia
zadośćuczynienia za zawinione naruszenie praw pacjenta, Sąd Apelacyjny oddalił
apelację powoda.
W skardze kasacyjnej opartej na obu podstawach powód w ramach
podstawy procesowej zarzucił naruszenie art. 3 i art. 230 k.p.c. przez
manipulowanie dowodami w toku postępowania apelacyjnego w czasie gdy akta
pozostawały u biegłych, którzy stwierdzili wykonanie w Szpitalu w K. badań
laboratoryjnych, mimo że w aktach wyników tych badań nie było do czasu wydania
opinii uzupełniającej, jak również z karty informacyjnej leczenia w tym Szpitalu nie
wynika, by badania te były rzeczywiście wykonane.
W ramach pierwszej podstawy kasacyjnej zarzucił naruszenie art. 444 §1 i 2
k.c. oraz art. 19 „a” ustawy o z.o.z., a w uzasadnieniu skargi także art. 445 k.c.
przez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie w wyniku przyjęcia braku błędu
w diagnozie i leczeniu, braku winy lekarzy i związku przyczynowego między
obecnym stanem zdrowia powoda a leczeniem w pozwanych Szpitalach.
Wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Przedmiotem roszczeń powoda jest żądanie zasądzenia zadośćuczynienia
i renty z tytułu czynu niedozwolonego zarzucanego pozwanym Szpitalom,
mającego polegać na niewłaściwym badaniu, diagnozowaniu i leczeniu powoda
5
w czasie jego pobytu w pozwanych Szpitalach w 2003 r., co doprowadziło, jego
zdaniem, do szkody w postaci utraty zdrowia i krzywdy, których naprawienia żąda.
Podstawą roszczeń są zatem przepisy art. 445 § 1 k.c., co do zadośćuczynienia
oraz art. 444 § 2 k.c. co do renty. Nie stanowi natomiast tej podstawy art. 19 „a”
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, w brzmieniu
obowiązującym w chwili wyrządzenia szkody (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.
w Dz. U. z 1997 r., Nr 104, poz. 661), który przewidywał zadośćuczynienie
przyznawane na podstawie art. 448 k.c.., za zawinione naruszenie praw pacjenta,
o których mowa w art. 19 ust.1 pkt.1-4 oraz ust.3 tej ustawy. Z uwagi na to,
że powód nie zarzucał naruszenia przez pozwanych jego praw pacjenta,
określonych w tych przepisach, natomiast zarzucał zaniedbania w diagnostyce
i leczeniu prowadzące do utraty zdrowia, odpowiedzialność pozwanych za szkodę
i krzywdę powoda wynika, co do zasady z art. 430 k.c., jako odpowiedzialność za
szkody wyrządzone przez zatrudniony personel medyczny, a w zakresie
poszczególnych roszczeń, z art. 445 § 1 i art. 444 § 2 k.c., jak wskazano wyżej.
Dlatego kasacyjny zarzut naruszenia art. 19 „a” ustawy o z.o.z. jest bezzasadny.
Jak słusznie stwierdził Sąd Apelacyjny przyjęcie odpowiedzialności
pozwanych z tytułu zarzucanego im czynu niedozwolonego wymaga wykazania
przez powoda określonego, bezprawnego działania lub zaniechania personelu
medycznego pozwanych Szpitali, a więc zaniedbań w przeprowadzaniu badań,
diagnozie lub leczeniu, w tym nie dochowanie obowiązujących procedur,
nie przeprowadzenie stosownych badań, nie reagowanie na skargi pacjenta
i występujące objawy chorobowe, stosowanie niewłaściwego leczenia.
Powód obowiązany jest również do wykazania winy personelu medycznego, przy
czym wystarczające jest wykazanie tzw. winy anonimowej i jej najlżejszego nawet
stopnia, w tym także braku odpowiedniej wiedzy medycznej, dostępnej dla lekarza
specjalisty. Trzecią przesłankę odpowiedzialności, którą obowiązany jest wykazać
powód, stanowi szkoda jaką poniósł a czwartą związek przyczynowy między
zawinionym działaniem lub zaniechaniem personelu medycznego a poniesioną
szkodą, przy czym wystarczy wykazanie z dużym stopniem prawdopodobieństwa,
że określone zaniedbania personelu medycznego mogły doprowadzić do szkody.
6
W rozpoznawanej sprawie nie budzi wątpliwości, że powód wykazał istnienie
szkody, którą poniósł na skutek przejścia zapalenia rdzenia kręgowego. Udowodnił
też, że do ujawnienia się choroby doszło w czasie pobytu w pozwanym Szpitalu
w K. Sporne natomiast było wykazanie pozostałych przesłanek odpowiedzialności
pozwanych: zawinionych zaniedbań w diagnozowaniu i (lub) leczeniu oraz związku
przyczynowego między tymi zaniedbaniami a szkodą powoda. W tym zakresie
konieczne było zasięgnięcie opinii biegłych, ponieważ ustalenie i ocena
ewentualnych zaniedbań personelu medycznego, winy i związku przyczynowego
wymaga wiadomości specjalnych (art. 278 k.p.c.). Słusznie zatem Sądy obu
instancji dopuściły dowód z opinii Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w T. -Zakładu
Medycyny Sądowej w B., jednakże przeprowadzenie tego dowodu wymagało
odpowiedniego opracowania szczegółowej tezy dowodowej i postawienia biegłym
pytań, które pozwoliłyby ustalić okoliczności niezbędne dla oceny wskazanych
wyżej przesłanek odpowiedzialności pozwanych. Konieczne także było poddanie
krytycznej ocenie Sądów opinii wydanej przez biegłych, bowiem jest to dowód, jak
każdy inny i wymaga oceny na podstawie wszechstronnego rozważenia całego
zebranego materiału dowodowego, zasad logicznego rozumowania i
doświadczenia życiowego.
Tymczasem tezy dowodowe opracowane przez Sądy obu instancji były zbyt
ogólnikowe, by na ich podstawie biegli mogli wyjaśnić wszystkie istotne dla
rozstrzygnięcia sprawy okoliczności, wymagające wiedzy specjalistycznej.
Niezależnie od tego Sądy nie poddały opinii Instytutu krytycznej ocenie, cytując
ustalenia i wnioski biegłych, bez pogłębionej analizy i nie wyjaśniając istotnych dla
rozstrzygnięcia kwestii. W konsekwencji nie zostało wyjaśnione i ustalone: jaka była
przyczyna zapalenia rdzenia kręgowego u powoda i czy mogło do niego dojść
w wyniku zaniedbań personelu medycznego pozwanych, a także czy ustalenie
przyczyny było potrzebne do podjęcia stosownego leczenia, jak długo trwa okres
inkubacji tej choroby i jak długo okres ten trwał u powoda, jakie są objawy
zapalenia rdzenia kręgowego i czy którekolwiek z nich wystąpiły u powoda przed
dniem 21 maja 2003 r. w czasie pobytu w pozwanych Szpitalach oraz czy
występujące u niego objawy skutków ubocznych po zastosowaniu nieprawidłowej
dawki początkowej Klozapolu mogły zaciemnić ewentualne objawy zapalenia
7
rdzenia kręgowego. Niezbędne było też wyjaśnienie, przy pomocy jakich badań
można chorobę tę wykryć i w jakim okresie od chwili zakażenia oraz jakie badania
powinien mieć wykonane powód przy przyjęciu i w czasie pobytu w obu Szpitalach.
W szczególności jak często powinien mieć wykonywane badania krwi, w tym OB
oraz inne badania, które ewentualnie mogłyby umożliwić wykrycie zapalenia
rdzenia kręgowego, czy przy przyjęciu do Szpitali i w czasie pobytu powinien być
poddany badaniu przez lekarza neurologa oraz czy i kiedy, przed dniem 21 maja
2003 r., powód był w pozwanych Szpitalach badany przez neurologa. Wobec treści
karty informacyjnej leczenia szpitalnego ze Szpitala w K. (k. 6), z której wynika, że
w Szpitalu tym powodowi wykonano tylko jedno badanie krwi oraz opinii
uzupełniającej Instytutu, w której stwierdza się, że wykonano trzy takie badania,
konieczne jest ustalenie ile w rzeczywistości wykonano badań krwi, w tym badań
OB., w jakich dniach oraz z jakim wynikiem jak również, czy w dniu 21 maja 2003 r.
badanie krwi OB. wykonano niezwłocznie po wystąpieniu u powoda ostrych
objawów zapalenia rdzenia kręgowego, czy też doszło do nieuzasadnionej zwłoki
w tym zakresie, która mogła się przyczynić do zbyt późnego wykrycia choroby
i rozpoczęcia leczenia.
Dopiero wyjaśnienie i ustalenie tych okoliczności pozwoli na ocenę co było
przyczyną choroby powoda, czy w czasie pobytu powoda w pozwanych Szpitalach
wykonano mu w odpowiednim czasie wszelkie przewidziane i niezbędne badania,
w tym takie, które pozwalają na wykrycie zapalenia rdzenia kręgowego, czy przed
21 maja 2003 r. występowały u powoda jakieś objawy tej choroby niezauważone
przez personel medyczny, czy w dniu 21 maja 2003 r., po wystąpieniu niedowładu
nóg i wysokiej temperatury, podjęto niezwłocznie odpowiednie działania
diagnostyczne i lecznicze oraz czy wcześniejsze wykrycie tej choroby i podjęcie
leczenia pozwoliłoby na uniknięcie obecnych jej skutków. W konsekwencji możliwa
będzie ocena, czy przyczyną choroby powoda lub obecnych jej skutków były
jakiekolwiek zaniedbania personelu medycznego pozwanych Szpitali w zakresie
opieki nad powodem, wykonywania stosownych badań, diagnozy lub leczenia,
a zatem czy wystąpiły zawinione zaniedbania pracowników pozwanych, które
mogły spowodować lub przyczynić się do obecnego stanu zdrowia powoda.
Przy braku tych ustaleń za przedwczesną trzeba uznać ocenę Sądu Apelacyjnego
8
o nie wykazaniu przez powoda przesłanek odpowiedzialności pozwanych w postaci
wystąpienia zawinionych zaniedbań ich personelu medycznego oraz związku
przyczynowego między tymi zaniedbaniami a szkodą powoda, co uzasadnia
kasacyjny zarzut naruszenia art. 444 § 2 i art. 445 § 1 k.c.
Z tych przyczyn, choć zarzuty naruszenia wskazanych w skardze kasacyjnej
przepisów postępowania: art. 3 k.p.c. i art. 230 k.p.c. muszą być uznane za
nieskuteczne w świetle ich uzasadnienia, konieczne było uchylenie zaskarżonego
wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu do ponownego rozpoznania i
rozstrzygnięcia o kosztach postępowania kasacyjnego (art. 39815
k.p.c. oraz art.
108 § 2 w zw. z art. 39821
k.p.c.).