Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt V CSK 401/10
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 22 września 2011 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Lech Walentynowicz (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Iwona Koper
SSN Kazimierz Zawada
w sprawie z powództwa Sandry B.
przeciwko Niepublicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej „S.” Sp. z o.o.
w D.
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 22 września 2011 r.,
skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 7 maja 2010 r.,
1) oddala skargę kasacyjną;
2) nie obciąża powódki kosztami postępowania kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Powódka Sandra B. wniosła o zasądzenie od pozwanego Niepublicznego
Zakładu Opieki Zdrowotnej „S.” w D. zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w
wysokości 250.000 zł (art. 445 § 1 k.c.) oraz renty po 600 zł miesięcznie (art. 444 §
2 k.c.).
Powódka twierdziła, iż wskutek zaniedbań diagnostycznych lekarza
rodzinnego pozwanego ZOZ doszło do opóźnienia w wykryciu wodonercza
prawostronnego, co doprowadziło do nieodwracalnych marskich zmian nerki prawej
i utraty jej funkcji.
Wyrokiem z dnia 8 stycznia 2010 r. Sąd Okręgowy oddalił powództwo.
Sąd ustalił, że u powódki wkrótce po urodzeniu (urodziła się 28 listopada
1988 r.) rozpoznano skoliozę (skrzywienie kręgosłupa), w związku z czym
rozpoczęła długotrwałe leczenie specjalistyczne w Poradni Wad Postawy w D. W
1990 r. ujawniono u niej również alergię. Sandra B. pozostawała pod stałą opieką
zlikwidowanego już Samodzielnego Zespołu Lecznictwa Ambulatoryjnego w D., po
którym pozwany przejął w 2003 r. część zadań w zakresie podstawowej i
specjalistycznej opieki zdrowotnej.
W dniu 29 kwietnia 2003 r. matka powódki zgłosiła lekarzowi rodzinnemu
pozwanego (pediatrze), że córka odczuwa ból w okolicy serca oraz że doszło do jej
omdlenia w lutym 2003 r. Lekarz skierował pacjentkę do Poradni Kardiologicznej.
W dniu 8 lipca 2004 r. była po raz ostatni u lekarza rodzinnego pozwanego ZOZ
przed wykryciem wodonercza, nie zgłaszając żadnych dolegliwości, także lekarz
nie zaobserwował objawów chorobowych poza zdiagnozowaną wcześniej skoliozą.
W dniach 25 października oraz 3 i 30 listopada 2004 r. matka powódki
uzyskała osobiście od lekarza rodzinnego strony pozwanej skierowania dla córki do
Poradni Ortopedycznej celem kontynuowania leczenia skoliozy. Nie zgłaszała
wówczas dolegliwości bólowych córki.
Na początku grudnia 2004 r. Sandra B. zaczęła odczuwać okresowe bóle w
okolicy podbrzusza, w związku z czym została przywieziona w dniu 5 grudnia 2004
r. przez rodziców do Szpitala Miejskiego w D. Stwierdzono u niej podejrzenie
3
ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego i skierowano do Centrum Pediatrii w S.,
gdzie przebywała do 22 grudnia 2004 r. Wykonano wówczas wiele badań
specjalistycznych, w tym badania ultrasonograficzne i cystograficzne, które ujawniły
uchyłek pęcherza i wodonercze prawostronne oraz obniżenie funkcji nerki prawej i
utrudnienie odpływu moczu z nerki, a także stan zapalny śluzówki przełyku, żołądka
i dwunastnicy o miernym nasileniu, wykluczono natomiast zapalenie wyrostka
robaczkowego. W dniu 31 grudnia 2004 r. matka powódki poinformowała lekarza
rodzinnego o wykryciu wodonercza i uzyskała receptę na zalecany lek (furaginę).
W związku z zaleconym przez Centrum Pediatrii leczeniem urologicznym,
Sandra B. przebywała w lutym 2005 r. na leczeniu w Zakładzie Urologii Akademii
Medycznej w K., przeprowadzono też dwukrotnie badania scyntograficzne w W.
Ujawniono wtedy zmniejszenie funkcji nerki prawej, częściowe utrudnienie odpływu
moczu, poszerzenie dróg moczowych nerki lewej i zaawansowane stany zapalne
(marskie) w prawej nerce.
Z ustaleń sądowych wynikało ponadto, że zmiany w nerce w postaci
wodonercza (choroby będącej podstawa roszczenia w rozpoznawanej sprawie)
miały charakter wtórny, a przyczyną pierwotną było upośledzenie drożności
moczowodu prawego w miejscu ujścia do pęcherza, spowodowane obecnością
torbieli ujścia moczowodu. Jest to wada wrodzona, mogąca mieć charakter
klinicznie niemy, a u powódki przebieg kliniczny był bezobjawowy na skutek
zachowania przepływu moczu w dużym stopniu przez prawy moczowód. Jego
ujście pęcherzykowe było jednak zawężone, co odbiło się na czynności prawej
nerki w wyniku uszkodzenia jego miąższu (proces marskości).
Sąd Okręgowy oparł się na opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu
Medycznego w Ł., potwierdzającej wcześniejszą opinię biegłego sądowego urologa
dr hab. Wojciecha S., nie uznał natomiast prywatnej opinii Zakładu Usług
Medycznych w T., wydanej na zlecenie powódki.
Lekarz rodzinny pozwanego ZOZ nie popełnił – zdaniem Sądu – błędu
diagnostycznego, gdyż schorzenie powódki było bezobjawowe, niesygnalizowane
przez nią, niemożliwe do wykrycia bez badań specjalistycznych w kompetentnej
placówce medycznej, a ewentualna kilkumiesięczna zwłoka w rozpoznawaniu
4
choroby nie miała wpływu na zaostrzenie procesu chorobowego istniejącego od
urodzenia. Nie nasuwało też zastrzeżeń wydanie matce powódki przez lekarza
rodzinnego skierowań do Poradni Chirurgicznej, bez badania pacjentki, ponieważ
skierowania były wystawione w interesie powódki i miały na celu kontynuowanie
w placówce specjalistycznej leczenia choroby już rozpoznanej (skoliozy).
Stanowisko te podzielił Sąd Apelacyjny oddalając apelację powódki
wyrokiem z dnia 7 maja 2010 r.
Sąd II instancji uznał za trafne pominięcie dowodu z opinii Zakładu Usług
Medycznych w T., która nie spełniała wymagań określonych w art. 278
i następnych k.p.c. Miarodajne mogły być natomiast kompetentne opinie biegłego
sądowego oraz Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Ł., które
zasadnie zostały zaaprobowane i stanowiły zasadniczy element stanu faktycznego.
Trafna była w konsekwencji – zdaniem Sądu Apelacyjnego – ocena postępowania
diagnostycznego lekarza rodzinnego strony pozwanej, prowadząca do oddalenia
powództwa.
Sąd Apelacyjny odniósł się również do „alternatywnej podstawy roszczenia
powódki” i wskazał, że podstawą taką nie mogą być powołane przepisy ustawy
z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U.
z 2009 r. Nr 52, poz. 417 ze zm.), ponieważ ustawa ta weszła w życie dopiero
w dniu 5 czerwca 2009 r. Mógł mieć natomiast zastosowanie art. 19a ustawy
z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 14,
poz. 89 ze zm.). Przepis ten odsyła jednak do art. 448 k.c. i daje możliwość
zasądzenia zadośćuczynienia za doznaną krzywdę w razie zawinionego naruszenia
praw pacjenta, ale takiego naruszenia nie stwierdzono.
Powódka w skardze kasacyjnej wniosła o uchylenie wyroku odwoławczego
i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania.
Skarżąca przedstawiła zarzut naruszenia przepisów postępowania, a to
art. 382 k.p.c. przez pominięcie dowodu z opinii Zakładu Usług Medycznych w T.
oraz art. 278 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c. przez uznanie za miarodajną
opinii Zakładu Medycyny Sądowej Uniwersytetu Medycznego w Ł., mimo iż wywody
5
tej opinii są wewnętrznie sprzeczne, a ponadto biegli wypowiadali się w kwestiach
prawnych zastrzeżonych dla sądu.
Powołała się również na naruszenie prawa materialnego, a mianowicie
art. 19a w związku z art. 19 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki
zdrowotnej (Dz.U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm.) oraz art. 8 i 9 Kodeksu Etyki
Lekarskiej przez:
a) przyjęcie, że nie stanowi naruszenia praw pacjenta skierowanie na leczenie
specjalistyczne bez badania pacjenta, chociaż jest to sprzeczne z art. 9
Kodeksu Etyki Lekarskiej;
b) uznanie, że brak informacji od osoby trzeciej (tu: matki) o dolegliwościach
powódki eliminuje potrzebę zbadania pacjenta.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Bezzasadne są zarzuty procesowe. Oba Sądy trafnie oceniły znaczenie
w postępowaniu sądowym prywatnej opinii wydanej przez Zakład Usług
Medycznych i Opinii Cywilnych w T. W istocie „zakład” ten nie ma podmiotowości
prawnej i stanowi tylko formę wykonywania działalności gospodarczej przez dwóch
lekarzy (ginekologa i patomorfologa). W judykaturze i piśmiennictwie zgodnie
przyjmuje się, że pozasądowa ekspertyza sporządzona na zlecenie strony i przez
nią przedstawiona sądowi z zasady stanowi tylko część argumentacji faktycznej tej
strony. Jeżeli strona przedkłada ją do akt z intencją uznania za dowód w sprawie,
można potraktować ją jako dokument prywatny (art. 245 k.p.c.), stanowiący dowód
tego, że osoba podpisująca złożyła oświadczenie zawarte w dokumencie, nie
korzysta natomiast z domniemania prawdziwości zamieszczonych w nim twierdzeń.
Taki dokument prywatny może wskazywać na potrzebę wykorzystania wiadomości
specjalnych, którymi dysponuje biegły lub instytut naukowy albo naukowo-
badawczy (art. 278 i 290 k.p.c.), natomiast przyjęcie opinii prywatnej za podstawę
orzeczenia stanowi uchybienie procesowe mogące mieć istotny wpływ na wynik
sprawy (zob. orzeczenia Sądu Najwyższego z dnia 29 września 1956 r., 3 CR
121/56, OSN 1958, nr 1, poz. 16, z dnia 11 czerwca 1974 r., II CR 260/74, niepubl.,
z dnia 8 czerwca 2001 r., I PKN 468/00, OSNP 2003, nr 8, poz. 197, z dnia 9 maja
2007 r., II CSK 77/07, Mon. Pr. 2007, nr 11, str. 87, z dnia 22 lutego 2008 r., V CSK
6
432/07, OSNC-ZD 2008, nr 4, poz. 119 i z dnia 21 maja 2009 r., V CSK 439/08,
niepubl.). Pogląd powyższy jest nie tylko uzasadniony jurydycznie, ale również
racjonalny, ponieważ opinia biegłego podlega wielu rygorom, natomiast autor
ekspertyzy prywatnej nie ponosi praktycznie odpowiedzialności za jej treść; nie
zostaje uprzedzony o odpowiedzialności za fałszywe zeznania, nie składa
przyrzeczenia, nie zostaje przesłuchany, nie uzupełnia opinii itd. Z przedstawionych
przyczyn opinia prywatna nie mogła być skutecznie konfrontowana z opiniami
biegłego i instytutu naukowego.
W rozpoznawanej sprawie dopuszczony został dowód z opinii biegłego
urologa dr hab. Wojciecha S. oraz z opinii Zakładu Medycyny Sądowej
Uniwersytetu Medycznego w Ł. Czynności sądowe związane z powołaniem
i przeprowadzeniem tych dowodów były prawidłowe. Nie wystąpiła też rozbieżność
między tymi dowodami. Kontrolą kasacyjną nie jest natomiast objęta ocena tych
dowodów i ustalenia faktycznie dokonane na ich podstawie (art. 3983
§ 3 k.p.c).
Zastrzeżenia skarżącej w tym zakresie nie mogą być więc skuteczne.
W pozwie powódka domagała się od pozwanego zadośćuczynienia i renty
na podstawie art. 445 § 1 k.c. i art. 444 § 2 k.c., w związku z opóźnionym
wykryciem wodonercza prawostronnego. Roszczenie odnosiło się w istocie do
zdarzeń od przyjęcia przez pozwanego w połowie 2003 r. zadań zlikwidowanej
placówki medycznej do wykrycia wodonercza w końcu 2004 r. Taki charakter
roszczenia i jego podstawa prawna zostały potwierdzone przez pełnomocnika
powódki na rozprawie w dniu 8 lutego 2008 r. (k. 131). Należy też dodać,
że u powódki przed grudniem 2004 r. rozpoznane zostały różne schorzenia, ale
trwałym schorzeniem - obok alergii - była skolioza, rozpoznana po urodzeniu
i prawidłowo leczona w specjalistycznej Poradni Wad Postawy w D .
W piśmie procesowym z dnia 21 grudnia 2009 r., złożonym przed ostatnią
rozprawą przed Sądem Okręgowym, nowy pełnomocnik powódki przedstawił
„alternatywną podstawę żądania pozwu” (k. 382), powołując się na naruszenia praw
pacjenta związane z niezbadaniem powódki przy wystawianiu przez lekarza
rodzinnego skierowań do przychodni specjalistycznej, co stanowiło - jego zdaniem -
naruszenie art. 4, 6 i 8 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
7
i Rzeczniku Praw Pacjenta, ewentualnie art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej. Sąd Okręgowy dostrzegł tę innowację, w związku
z czym na rozprawie w dniu 8 stycznia 2010 r. pouczono pełnomocnika,
że roszczenie o zadośćuczynienie z art. 445 § 1 k.c. oraz roszczenie wskazane
jako „alternatywne” mają odrębny charakter i w sposób odmienny określają zasady
odpowiedzialności (k. 387). Pełnomocnik powódki oświadczył wówczas,
że „nie zmienia przedmiotowo żądania pozwu” (k. 387 verte).
Problem relacji między zadośćuczynieniem z art. 445 § 1 k.c.
a zadośćuczynieniem związanym z naruszeniem praw pacjenta, do którego ma
zastosowanie art. 448 k.c, jest stosunkowo nowy w praktyce orzeczniczej.
W judykaturze wyrażony został pogląd, że roszczenie o zadośćuczynienie
przewidziane w art. 445 § 1 k.c. oraz zadośćuczynienie będące następstwem
zawinionego naruszenia praw pacjenta (art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r.
o zakładach opieki zdrowotnej, Dz.U. Nr 91, poz. 48 ze zm.) mają odrębny
charakter, określając zasady odpowiedzialności sprawców za odrębne czyny
bezprawne (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 maja 2007 r., V CSK 76/07, OSNC
2008, nr 7-8, poz. 91). Sąd Najwyższy w składzie orzekającym aprobuje ten pogląd,
podzielany też w wielu wypowiedziach piśmiennictwa. Oznacza to w rezultacie,
że „alternatywna podstawa prawna zadośćuczynienia” związana z naruszeniem
praw pacjenta musiała dotyczyć nowego, odrębnego roszczenia. Skoro jednak
pełnomocnik powódki - trafnie pouczony - oświadczył, że nie zmienia żądania
pozwu, to oświadczenie te było procesowo wiążące i nie uzasadniało ewentualnej
konkluzji, że doszło do zmiany powództwa na podstawie art. 193 k.p.c. W takiej
jednak sytuacji „alternatywna podstawa powództwa” straciła zupełnie swoje
znaczenie procesowe i oba Sądy nie miały obowiązku rozpoznawać roszczenia
związanego z naruszeniem praw pacjenta polegającego na wydaniu 3 skierowań
do przychodni specjalistycznej, bez badania powódki celem kontynuowania
leczenia skoliozy.
Powstała jednak mało przejrzysta sytuacja procesowa, ponieważ Sądy
oceniły zarzut naruszenia praw powódki jako pacjentki i zarzut ten jest jedynym
zarzutem materialnoprawnym w skardze kasacyjnej. Istotne jest przy tym to,
że w skardze kasacyjnej nie ma zarzutu naruszenia art. 445 § 1 k.c. i 444 § 2 k.c,
8
co oznacza bezzasadność tego środka odwoławczego, o ile kwestionowałby
oddalenie powództwa zgłoszonego w pozwie.
Mimo niedopuszczalności zgłoszenia w postępowaniu apelacyjnym nowego
roszczenia opartego na art. 19a ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach
opieki zdrowotnej w związku z art. 448 k.c. (art. 383 k.p.c.), doszło do jego
rozpoznania przez Sąd Apelacyjny i rozstrzygnięcie te jest objęte skargą
kasacyjną. Orzeczenie w tej części nie jest jednak dotknięte nieważnością
postępowania (art. 379 k.p.c.), którą Sąd Najwyższy uwzględnia z urzędu (zob. art.
39813
§ 1 k.p.c.), dlatego zarzut naruszenia prawa materialnego w postaci
przedstawionej w skardze kasacyjnej może być rozpoznany.
Powyższy zarzut dotyczy wydania matce powódki przez lekarza rodzinnego
3 skierowań do przychodni specjalistycznej celem kontynuowania leczenia skoliozy,
bez badania nieobecnej pacjentki. Trafnie w związku z tym Sąd Apelacyjny
zauważył, że skierowania te nie musiały być poprzedzone badaniem,
bo rozpoznanie skoliozy było znane i oczywista była też potrzeba kontynuowania
tego długotrwałego, przewlekłego leczenia. Wiadomo też, że przychodnie
specjalistyczne wymagają skierowania i w innej sytuacji przeprowadzenie
„wstępnego badania” przez lekarza rodzinnego mogło być celowe i uzasadnione.
W okolicznościach rozpoznawanej sprawy postępowanie lekarza rodzinnego było
racjonalne i życzliwe dla pacjentki. Nie mogło więc w sposób zawiniony naruszać
jej praw i uzasadniać żądanie zadośćuczynienia na podstawie art. 448 k.c.
Należało w konsekwencji oddalić skargę kasacyjną (art. 39814
k.p.c.).
Powódka nie została obciążona kosztami postępowania kasacyjnego
z uwagi na jej sytuację materialną i życiową (art. 102 k.p.c.).