Pełny tekst orzeczenia

Sygn. akt I CSK 585/11
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 20 czerwca 2012 r.
Sąd Najwyższy w składzie :
SSN Grzegorz Misiurek (przewodniczący, sprawozdawca)
SSN Irena Gromska-Szuster
SSN Krzysztof Strzelczyk
w sprawie z powództwa "Apteka …" mgr D. I. Spółki jawnej z siedzibą w W.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia
o zapłatę,
po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym
w Izbie Cywilnej w dniu 20 czerwca 2012 r.,
skargi kasacyjnej strony powodowej
od wyroku Sądu Apelacyjnego
z dnia 17 lutego 2011 r.,
1) uchyla zaskarżony wyrok i oddala apelację pozwanego;
2) zasądza od pozwanego na rzecz powódki kwotę 8.560
(osiem tysięcy pięćset sześćdziesiąt) zł tytułem kosztów
postępowania apelacyjnego i kasacyjnego.
Uzasadnienie
2
Powódka domagała się zasądzenia na swoją rzecz od pozwanego kwoty
76.662,73 zł wraz ze skapitalizowanymi odsetkami w kwocie 4.532,55 zł twierdząc,
że pozwany bezpodstawnie potrącił z wierzytelności powódki kwotę uprzednio
zapłaconą jako należność z tytułu refundacji za leki wydane na podstawie recept
w aptece powódki.
Pozwany wniósł o oddalenie powództwa, wskazując na zasadność
dokonanego potrącenia wobec uprzednio dokonanej na rzecz powódki refundacji
będącej świadczeniem nienależnym.
Sąd Okręgowy w W. wyrokiem z dnia 6 stycznia 2010 r. uwzględnił
powództwo w całości i obciążył pozwanego obowiązkiem zwrotu powódce kosztów
procesu.
Sąd ten ustalił, że pozwany skontrolował sposób realizacji recept przez
powódkę w 2008 r. i stwierdził, że w przypadku 64 recept wydano produkt leczniczy
o nazwie Diphereline SR inj. 11,25 mg w ilościach większych niż na trzymiesięczną
kurację. W związku z powyższym, pozwany dokonał potrącenia części wierzytelności
przypadającej powódce z tytułu refundacji za leki i wyroby medyczne wydane
pacjentom w okresie od 1 do 15 stycznia 2009 r. w kwocie 76.662,73 zł. W ocenie
Sądu Okręgowego, pozwany nie miał - w świetle art. 63 ustawy z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych –
prawa do odmowy wypłacenia powódce refundacji za zrealizowane recepty. Skoro
lekarz miał prawo wystawić receptę na dwa opakowania leku Diphereline, niezbędne
do jego trzymiesięcznego stosowania, to nie sposób uznać, że wydanie przez aptekę
takiej ilości leku naruszało limit określony w § 19 rozporządzenia Ministra Zdrowia
w sprawie recept lekarskich.
Sąd Apelacyjny wyrokiem zaskarżonym skargą kasacyjną zmienił wyrok
Sądu Okręgowego w ten sposób, że oddalił powództwo i zasądził od powódki na
rzecz pozwanego koszty procesu za obie instancje.
Sąd Apelacyjny uznał, że powódka bezpodstawnie zrealizowała recepty
określające większą ilość przepisanych nimi leków, aniżeli ilość dopuszczona
odrębnymi przepisami, zamiast odmówić wydania leków po obniżonej cenie. W tej
3
sytuacji zapłacona przez pozwanego kwota z tytułu refundacji leków wydanych
na podstawie wadliwie wystawionych recept była świadczeniem nienależnym
powódce. Pozwany uzyskał zatem wierzytelność o zwrot nienależnego świadczenia,
którą mógł potrącić z inną wierzytelnością powódki.
Sąd Apelacyjny stwierdził jednocześnie, że pozwany nie miał możliwości
kontroli realizacji recept przez powódkę przed ich zrefundowaniem. Złożenie
pozwanemu przez powódkę kompletnej dokumentacji rodziło obowiązek refundacji
ceny leku, wobec braku na tym etapie postępowania - możliwości zbadania
prawidłowości wystawienia poszczególnych recept. Pozwany, dokonując potrącenia
nienależnego powódce świadczenia, nie naruszył zasad współżycia społecznego,
skoro powódka realizowała recepty z naruszeniem obowiązujących przepisów i bez
zachowania wymaganej od niej staranności.
W skardze kasacyjnej, opartej na podstawie określonej w art. 3983
§ 1 pkt 1
k.p.c., powódka podniosła zarzuty naruszenia:
- art. 87 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej w związku z art. 11 ust. 1
pkt 4 lit. a i b oraz art. 10 ust. 2 pkt 11 ustawy z dnia 6 września 2001 r.
Prawo farmaceutyczne w związku z § 2 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki
produktów leczniczych i wyrobów medycznych przez ich niewłaściwe
zastosowanie polegające na przyjęciu, że Charakterystyka Produktu
Leczniczego Diphereline SR inj. 11,25 mg stanowi podstawę do zmiany
przez farmaceutę ordynacji lekarskiej zamieszczonej na prawidłowo
wystawionej recepcie;
- § 19 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 maja 2001 r.
w sprawie recept lekarskich oraz odpowiadających mu treścią § 19 ust. 4
rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich: z dnia 10 maja
2003 r., z dnia 28 września 2004 r. oraz z dnia 17 maja 2007 r. w związku
z § 8 ust. 1 pkt 2 wymienionych rozporządzeń przez błędną wykładnię
polegającą na uznaniu, że termin trzymiesięcznej kuracji oznacza okres
oddziaływania leku na pacjenta, a nie okres przyjmowania przez niego leku;
4
- § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich
z dnia 18 maja 2001 r., z dnia 10 maja 2003 r., z dnia 28 września 2004 r.
i z dnia 17 maja 2007 r. przez niewłaściwe zastosowanie skutkujące
przyjęciem, że lekarz wystawiający receptę ze wskazaniem sposobu
dawkowania leku Diphereline 1/84 dni przepisuje ten lek w ilości większej niż
na trzymiesięczne stosowanie, co usprawiedliwiało wydanie przez aptekę
realizująca tę receptę jedynie jednego opakowania tegoż leku;
- § 5 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r.
w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów
medycznych przez jego niewłaściwe zastosowanie polegające na uznaniu,
że przepis ten ma charakter ogólny i nie dotyczy realizacji drogich leków
refundowanych, a w konsekwencji - art. 6 pkt 4 ustawy z dnia 27 sierpnia
2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków
publicznych w związku z § 5 i § 1 pkt 2 powołanego rozporządzenia przez
ich niezastosowanie;
- art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach z opieki
zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez jego niewłaściwe
zastosowanie wynikające z uznania, że pozwany nie miał obowiązku
refundacji leku wydanego przez powódkę na podstawie recept prawidłowo
wystawionych.
Powołując się na powyższe zarzuty, powódka wniosła o uchylenie w całości
zaskarżonego wyroku i wydanie orzeczenia reformatoryjnego uwzględniającego
powództwo oraz zasądzającego koszty procesu za wszystkie instancje, ewentualnie
o uchylenie tego orzeczenia i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu
do ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
Istota podniesionych przez skarżącą zarzutów naruszenia prawa
materialnego sprowadza się do rozstrzygnięcia kwestii, czy pozwanemu
przysługiwało roszczenie z tytułu zwrotu nienależnego świadczenia.
Udzielenie odpowiedzi na tak postawione pytanie wymaga z kolei rozważenia,
czy powódka miała prawo do uzyskania refundacji za drugie opakowanie leku
5
Diphereline wydane pacjentom w okresie objętym sporem, zgodnie ze wskazaniami
lekarskimi, na podstawie recept zakwestionowanych przez pozwanego.
Sąd Apelacyjny stanął na stanowisku, że żądanie przez pozwanego zwrotu
dokonanej uprzednio refundacji uzasadnione było wydaniem przez powódkę leków
w ilości przekraczającej potrzeby trzymiesięcznej kuracji, co nie dawało podstaw
do uzyskania refundacji i uzasadniało dokonanie potrącenia przez pozwanego
wierzytelności w wysokości kwoty uprzednio wypłaconej powódce. Z zapatrywaniem
tym nie można jednak się zgodzić.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego istotnie podkreśla się, że podmioty
prowadzące apteki mogą uzyskać spełnienie świadczenia refundacyjnego ze
środków publicznych dopiero po spełnieniu wyraźnych i jednoznacznych wymagań
co do warunków i sposobu refundacji, których strony tego stosunku
zobowiązaniowego nie mogą korygować. Obowiązkiem osoby wydającej lek jest
sprawdzenie recepty pod kątem obowiązujących wymagań określonych właściwymi
przedmiotowo przepisami i skorygowanie ewentualnych nieprawidłowości zapisów
na recepcie. W razie zaniechania powyższego obowiązku, leki wydane na podstawie
takiej recepty nie podlegają refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia,
a wypłacone z tego tytułu świadczenia stanowią świadczenie nienależne (zob. m.in.
wyroki: z dnia 14 października 2009 r., V CSK 103/09, niepubl., z dnia 21 kwietnia
2010 r. V CSK 358/09, niepubl. oraz z dnia 3 lutego 2011 r., I CSK 286/11, niepubl.).
W okolicznościach sprawy niniejszej powódka, realizując recepty, nie
dopuściła się jednak w tym zakresie żadnych uchybień. Odmienna ocena, wyrażona
przez Sąd Apelacyjny, jest niewątpliwie wynikiem naruszenia przepisów prawa
materialnego, wskazanych przez skarżącą.
Uprawnieniem każdego lekarza jest ordynowanie leków dopuszczonych
do obrotu w Rzeczpospolitej Polskiej na zasadach określonych przepisami,
w tym określenie m.in. konkretnego sposobu dawkowania leku, uznanego przez
lekarza za właściwy, z uwzględnieniem potrzeb terapeutycznych pacjenta.
Wynika to jednoznacznie z przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
17 maja 2007 r. w spawie recept lekarskich (Dz. U. Nr 97, poz. 646 ze zm.),
na podstawie których lekarz może – poza ściśle określonymi wyjątkami - przepisać
6
na recepcie jednemu pacjentowi jednorazowo maksymalnie dwa najmniejsze
opakowania leku i to nawet bez potrzeby podawania na recepcie sposobu
dawkowania (§ 8 ust. 1 pkt 1 i 2), a także – podając na recepcie sposób dawkowania
- przepisać ilość leku większą niż dwa najmniejsze opakowania, ale
nieprzekraczającą ilości niezbędnej pacjentowi do maksymalnie trzymiesięcznego
stosowania (§ 8 ust. 1 pkt 2). Ocena co do prawidłowej ilości leku przepisanej na
takiej recepcie może być poprawnie dokonana tylko z uwzględnieniem sposobu
dawkowania podanego przez lekarza na tej recepcie. Uprawnienie lekarza do
podania na recepcie sposobu dawkowania wynika z tego, że to on podejmuje
decyzje terapeutyczne i za nie odpowiada. Lekarz nie pozostaje zatem związany
sposobem dawkowania leku określonym w charakterystyce produktu leczniczego.
Decyzja w przedmiocie określenia sposobu dawkowania musi wszakże uwzględniać
indywidualne potrzeby uwarunkowane stanem zdrowia konkretnego pacjenta
oraz innymi profesjonalnie ocenianymi okolicznościami. Przyjęcie odmiennego
zapatrywania nakazywałoby uznać za zbędny § 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia
Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r., uprawniający lekarza do podania na
recepcie sposobu dawkowania, albo prowadziłoby do - nie dającego się
zaakceptować – wniosku, że lekarz ma obowiązek automatycznego powielenia
sposobu dawkowania określonego w Charakterystyce Produktu Leczniczego.
Wprawdzie Sąd Najwyższy w uchwale z dnia 26 października 2011 r.,
III CZP 58/11 (OSNC 2012, nr 5, poz. 59) uznał, że ilość leku wskazana przez
lekarza wystawiającego receptę nie jest wyłącznym kryterium dokonania oceny,
przez podmiot realizujący receptę, ilości leku przeznaczonego na trzymiesięczną
kurację, jednakże teza ta nie pozostaje w kolizji z uprawnieniem lekarza do
samodzielnego przesądzania na recepcie sposobu dawkowania ordynowanego leku.
Dopiero wskazany przez lekarza na recepcie sposób dawkowania pozwala należycie
ocenić, czy ilość jednorazowo przepisanego jednemu pacjentowi leku jest mu
niezbędna do maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Dokonanie takiej oceny przed
wydaniem leku jest wykonaniem ustawowego obowiązku przez osobę realizującą
receptę, polegającego na przeliczeniu przepisanej na recepcie ilości leku
i sprawdzeniu, czy odpowiada ona ilości, która może być jednorazowo wydana
zgodnie z odrębnymi przepisami, a więc z uwzględnieniem przesłanki przeznaczenia
7
na potrzeby maksymalnie trzymiesięcznej kuracji. Źródłem tego obowiązku osoby
wydającej lek jest § 2 ust. 2 pkt 1 i 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia
18 października 2002 r. w sprawie wydawania z apteki produktów leczniczych
i wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 183, poz. 1531). Jeżeli w wyniku dokonania
takiego przeliczenia okazałoby się, że ilość zaordynowanego leku przekracza
potrzeby trzymiesięcznej kuracji, to osoba realizująca receptę jest zobowiązana
wydać lek w ilości mniejszej niż ilość określona na recepcie z uwzględnieniem
sposobu dawkowania podanego na recepcie przez lekarza (§ 18 ust. 4
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept
lekarskich).
Sąd Apelacyjny uznał, że lek Diphereline SR inj. 11,25 mg - stosownie do
charakterystyki tego produktu - powinien być dawkowany co trzy miesiące,
co oznacza, że jego ilość zaordynowana w zakwestionowanych receptach
wystarczała na okres sześciomiesięcznej kuracji. Konstatacja ta jest wynikiem nie
tylko bezzasadnej oceny, że o ilości leku przeznaczonej na trzymiesięczną kurację
decyduje charakterystyka określonego produktu leczniczego, ale również błędnego
rozumienia - użytego w § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja
2007 r. w sprawie recept lekarskich - pojęcia „trzymiesięczna kuracja”.
W orzecznictwie Sądu Najwyższego zaprezentowany został pogląd –
aprobowany przez skład orzekający – zgodnie z którym termin ten nie może być
wiązany wyłącznie z czasem oddziaływania określonego leku lub zabiegu
na organizm, gdyż oddziaływanie to może trwać po wyleczeniu albo ustać zanim
nastąpi termin przyjęcia kolejnej dawki leku. To, że charakterystyka produktu
leczniczego wskazuje, w jakich odstępach czasu można przyjmować konkretny lek,
oznacza, iż wykazuje on oddziaływanie na organizm człowieka tak długo, jak
długo ma wynosić oznaczony w niej odstęp między przyjmowaniem kolejnych
jego dawek. Czas leczenia konkretnej jednostki chorobowej pacjenta określonym
lekiem jest w stanie wyznaczyć lekarz po jego zbadaniu, a nie
farmaceuta (zob. wyrok z dnia 13 kwietnia 2012 r., I CSK 448/11, niepubl.).
Sąd Apelacyjny nietrafnie zatem uznał, że wydane przez powódkę ilości leku
8
Diphereline SR były przeznaczone na sześciomiesięczne kuracje. Wadliwie
również - bez jakiegokolwiek uzasadnienia swojego stanowiska - przyjął, że § 5
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 października 2002 r. w sprawie
wydawania z apteki produktów leczniczych i wyrobów medycznych, określający
przypadki, w których osoba realizująca receptę może odmówić wydania produktu
leczniczego lub wyrobu medycznego, nie ma zastosowania do drogich leków,
za które pacjenci regulują nieznaczną część ich ceny, a pozostałą ich część
refunduje Narodowy Fundusz Zdrowia.
Wbrew zatem odmiennemu zapatrywaniu Sądu Apelacyjnego, powódka
wydając pacjentom jednorazowo, na podstawie prawidłowo wystawionych recept,
po dwa opakowania leku Diphereline SR nie naruszyła obowiązku wynikającego
z § 18 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie
recept lekarskich. W konsekwencji zapłata przez pozwanego kwoty 76.662,73 zł
tytułem refundacji tego leku, wydanego zgodnie z receptą, nie może być traktowana
jako spełnienie świadczenia nienależnego, gdyż pozwany miał obowiązek spełnić
to świadczenie na podstawie art. 63 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r.
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst
jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027).
Z tych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39816
k.p.c. orzekł, jak
w sentencji.
O kosztach postępowania apelacyjnego i kasacyjnego orzeczono na
podstawie art. 98 § 1 i art. 99 k.p.c. oraz na podstawie § 6 pkt 6, § 12 ust. 1 pkt 2
i ust. 4 pkt 1 rozporządzenia.
jw