Pełny tekst orzeczenia

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 13 września 2012 r.

Sąd Apelacyjny w Szczecinie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

po rozpoznaniu w dniu 13 września 2012 r. na rozprawie w S.

sprawy z powództwa R. M.

przeciwko P. K. (1)

o zapłatę

na skutek apelacji pozwanego

od wyroku Sądu Okręgowego w Szczecinie

z dnia 18 kwietnia 2012 r., sygn. akt VIII GC 164/11

uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Szczecinie, pozostawiając temu Sądowi rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

Dariusz Rystał Ryszard Iwankiewicz Halina Zarzeczna

Sygn. akt I ACa 445/12

UZASADNIENIE

Powód R. M. wniósł o zasądzenie od pozwanego P. K. (1) kwoty 156.415,27 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 5 marca 2011 r. oraz kosztów procesu i kosztów wywołanych podjętą przez powoda próbą ugodową. W uzasadnieniu powód wskazał, że pozwany ponosi odpowiedzialność za szkodę w postaci uiszczonej przez powoda na rzecz Narodowego Funduszu Zdrowia kary umownej w wysokości 136.061,60 zł wraz z odsetkami, na skutek nieprawidłowo świadczonych usług medycznych z zakresu okulistyki.

Nakazem zapłaty w postępowaniu upominawczym z dnia 30 czerwca 2011r. referendarz sądowy w Sądzie Okręgowym w Szczecinie uwzględnił żądanie pozwu (sygn. akt VIIII GNc 232/11).

Na skutek wniesionego sprzeciwu od nakazu zapłaty, wyrokiem z dnia 18 kwietnia 2012 r. Sąd Okręgowy w Szczecinie zasądził od pozwanego P. K. (1) na rzecz powoda R. M. kwotę 156.208,07 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 5 marca 2011 r., oddalił powództwo w pozostałym zakresie i zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 11.598 zł tytułem kosztów procesu.

Powyższe rozstrzygnięcie Sąd oparł na następujących ustaleniach i wnioskach:

Powód R. M. prowadzi działalność gospodarczą pod nazwą P. P. L. „. M., w ramach której świadczy usługi medyczne, posiadając status niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej. Powód zawierał z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych, dotyczące ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Na podstawie tych umów powód jako świadczeniodawca zobowiązywał się udzielać świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanych przez fundusz, a także skutki niewykonania lub nienależytego wykonywania umowy. W szczególności powód zawarł w dniu 21 stycznia 2008 roku z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę nr (...) obowiązującą od dnia 1 stycznia 2008 roku do dnia 31 grudnia 2009 roku. Zgodnie z jej postanowieniami świadczenia w poszczególnych zakresach miały być udzielane przez osoby wymienione w stanowiącym załącznik nr 2 do umowy „Wykazie personelu" (§2 ust.l). Świadczenia w poszczególnych zakresach udzielane mogły być również z udziałem podwykonawców, wskazanych w „Wykazie podwykonawców" - załączniku nr 4 do umowy (§2 ust.4). Powód jako świadczeniodawca zobowiązał się przestrzegać zasad postępowania lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, które stanowiły załącznik nr 5 do umowy i zapoznać z tymi zasadami wszystkie osoby, które udzielają świadczeń opieki zdrowotnej (§3 ust. 1 i 2). Ustalił Sąd, że zgodnie z §7 ust. 3 umowy w przypadku wystawienia zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze finansowane w całości lub w części przez NFZ osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, Oddział Funduszu mógł nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość kwoty nienależnego finansowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Na świadczenia w zakresie okulistyki przewidziana została kwota 20.160 zł. Kolejną umowę powód zawarł z Narodowym Funduszem Zdrowia w dniu 19 grudnia 2008 r. nr (...) Umowa ta zawierała analogiczne postanowienia co do organizacji udzielania świadczeń, przy czym załącznik nr 2 zatytułowany został jako „Harmonogram - zasoby", zaś „Wykaz podwykonawców" stanowił załącznik nr 3 do umowy. W załączniku nr 2 w ramach świadczeń z zakresu okulistyki jako członek personelu wskazany został pozwany. Jako godziny przyjęć poradni okulistycznej wskazano dni od poniedziałku do piątku, godziny od 8 do 18. Pozwany nie został wskazany jako podwykonawca w załączniku nr 3 do umowy. Na świadczenia w zakresie okulistyki przewidziana została kwota 20.160 zł. Na mocy umowy powód zobowiązał się do zapoznania osób, które udzielają świadczeń zdrowotnych z zasadami postępowania lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego w ramach realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (§3), stanowiącymi załącznik nr 5 do umowy. Z zasad tych wynikał m.in. obowiązek lekarza posługiwania się w procesie leczenia i diagnozowania formularzami, których merytoryczną zawartość określa NFZ. Umowa z dnia 19 grudnia 2008 r. była wielokrotnie aneksowana.

Dalej ustalił Sąd Okręgowy, że pozwany prowadził indywidualną praktykę lekarską, a w okresie od marca 2007 roku do marca 2010 roku pozwany świadczył usługi medyczne w zakresie okulistyki na rzecz powoda, wystawiając co miesiąc rachunki, w których - jako nabywca usługi - wskazana była P. P. M. „. M.

Pozwany przyjmował pacjentów w (...)dwa razy w tygodniu. Przed każdą wizytą rejestratorki medyczne zatrudnione w przychodni przekazywały pozwanemu karty zarejestrowanych w danym dniu pacjentów, zaś pozwany zdawał je po odbytej wizycie. Na pozwanym spoczywał obowiązek dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej co do przebiegu wizyty. Dane wpisane przez pozwanego - data i zakwalifikowanie badania, jego opis oraz oznaczenie kodami jednostek chorobowych i punktacją NFZ. Zaordynowana pomoc optyczna stanowiły podstawę do sporządzenia zbiorczego zestawienia przez pracowników rejestracji. Następnie dane te były umieszczane w systemie informatycznym i stanowiły podstawę do sporządzania sprawozdań dla Narodowego Funduszu Zdrowia, a także wystawienia na jego rzecz faktur. Niejednokrotnie zdarzały się sytuacje, w których po wizytach nie wszystkie karty pacjentów były zwracane przez pozwanego do rejestracji. Miały miejsce również sytuacje gdy pozwany co prawda zdawał dokumentację, lecz nie uzupełniał jej o informacje dotyczące przebiegu wizyty i odpowiednie symbole. Często pracownice rejestracji zwracały się do pozwanego o uzupełnienie powyższych informacji. Ponadto pozwany przyjmował w przychodni powoda pacjentów niezarejestrowanych na wizytę w danym dniu. Powodowało to utrudnienia w ewidencjonowaniu wizyt z uwagi na brak dostarczenia pozwanemu na czas wizyty karty choroby. Wówczas pozwany wystawiał nową kartę, lecz zdarzało się również, że w żaden sposób nie odnotowywał przebiegu wizyty. Procedura wystawiania zlecenia na środki pomocy optycznej wymagała od lekarza okulisty przeprowadzenia badania, doboru odpowiedniego środka, sporządzenia wniosku do NFZ o refundację jego kosztów - zawierającego dane pacjenta, numer PESEL i ubezpieczenia, rodzaj środka i wskazania optyczne. Taki wniosek podlegał następnie badaniu przez NFZ pod kątem istnienia uprawnień pacjenta do otrzymania środka oraz figurowania udzielonej porady w statystykach NFZ, zaś w razie pozytywnych ustaleń pacjent otrzymywał stosowne potwierdzenie. Badania i dobór pozwany wykonywał zazwyczaj w siedzibie przychodni przy ul. (...). Z uwagi na fakt, że dobór pomocy odbywał się dwuetapowo -poprzez przymierzanie i sprawdzanie ostrości, a następnie badanie i koordynowanie, część z tych czynności wobec członków Związku (...) wykonywana była przez pozwanego w siedzibie Związku.

W dniach od 7 do 27 kwietnia 2009 roku zespół pracowników Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w S. przeprowadził kontrolę w przychodni lekarskiej, prowadzonej przez powoda. Przedmiotem kontroli była realizacja zapisów umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 21 stycznia 2008r. i 19 grudnia 2008r. w zakresie okulistyki, w tym między innymi organizacja udzielania świadczeń, zgodność sposobu prowadzenia dokumentacji medycznej z obowiązującymi przepisami oraz prawidłowość realizacji i rozliczania świadczeń. Kontroli podlegały karty pacjentów, którym zlecono pomoce okularowe za okres od września 2008 do marca 2009 roku. Kontrolerzy wytypowali do kontroli 200 historii chorób, z czego udostępniono im wyłącznie 125 sztuk, brakowało zaś pozostałej dokumentacji medycznej. Pozwany zobowiązał się do dostarczenia jej następnego dnia, jednak kontrolerzy odmówili jej przyjęcia.

Zdaniem Sądu z analizy wpisów w historiach chorób wynikało, że wśród zrealizowanych zleceń na zaopatrzenie w środki pomocnicze w zakresie optyki okularowej 103 zlecenia zostały wystawione w sposób prawidłowy, zaś 142 nie zostały udokumentowane w historii choroby w dniu wystawienia zlecenia. W odniesieniu do wpisów zleceń oczekujących na realizację 65 z nich zostało wystawionych w sposób prawidłowy, w 16 przypadkach brak było udokumentowania porady w historii choroby w dniu wystawienia zlecenia. Nadto w jednym przypadku w ogóle nie odnotowano faktu wystawienia zlecenia, zaś w jednym na niezrealizowanym zleceniu został złożony podpis pacjenta potwierdzający odbiór pomocy optycznej. Weryfikacja 177 porad okulistycznych udzielonych pacjentom w okresie od 1 września 2008 do 31 marca 2009r. wykazała w 95 przypadkach prawidłową kwalifikację świadczenia do rozliczenia, 23 porad nie można było zweryfikować z uwagi na brak historii choroby, 7 nie zostało udokumentowanych, 49 nie spełniało kryteriów Zarządzenia Prezesa NFZ, zaś 7 w sprawozdaniu opatrzonych było inną datą niż w historii choroby. Nadto w toku kontroli dokonano porównania ilości wykazanych porad lekarskich z zadeklarowanym czasem pracy Poradni Okulistycznej. Pozwany udzielił porad, na realizację których w świetle Zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 20 września 2008r. potrzebował znacznie więcej czasu niż przypadało zgodnie z przyjętymi godzinami przyjęć pacjentów. Na podstawie analizy sprawozdań przekazywanych przez powoda stwierdzono również 110 przypadków, w których pod datą wystawienia zlecenia nie wykazano porady okulistycznej.

W dniu 7 maja 2009 roku pozwany złożył powodowi wyjaśnienia, odnosząc się do sporządzonego przez NFZ protokołu kontroli. Dużą ilość wystawianych zleceń na zaopatrzenie w środki optyczne uzasadnił wcześniejszymi trudnościami z dostępnością tych środków oraz brakiem możliwości ich doboru. Odnośnie brakującej dokumentacji wskazał, iż znajduje się ona w przychodni przy ul. (...), zaś nie była dostępna w pierwszym dniu kontroli z uwagi na brak czasu pozwanego, a pomimo deklaracji, że dokumentacja zostanie odebrana dnia następnego, odmówili jej przyjęcia.

Ustalił Sąd Okręgowy, że w oparciu o protokół kontroli sporządzone zostało w dniu 8 czerwca 2009r. wystąpienie pokontrolne. Negatywnie - ze względu na kryterium rzetelności i legalności -oceniono fakt braku na zewnątrz budynku jednoznacznej informacji dla pacjentów, które poradnie udzielają świadczeń w ramach umowy z NFZ a także działania w zakresie organizacji dostępności pacjentów do świadczeń udzielanych w poradni okulistycznej. Negatywnie oceniono również działania organizacyjne powoda dotyczące prowadzenia list pacjentów oczekujących na udzielanie świadczeń. Podał Sąd, że w związku z powyższymi uchybieniami, z powołaniem się na §29 ust.1,2,4,5 i §30 ust. 1 pkt 2 lit c), pkt 3 lit.c),f) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ustalono karę umowną stanowiącą równoważność 1% kwoty zobowiązania wynikającego z umowy nr (...) dla zakresu świadczeń poradnia okulistyczna, to jest kwotę 201,60 zł.

Ustalił też Sąd, że negatywnie oceniono brak w miejscu udzielania świadczeń dokumentacji 75 pacjentów poradni okulistycznej, fakt braku wykazania części porad okulistycznych w raportach statystycznych składanych do Zachodniopomorskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako „ZOW NFZ"), sposób udokumentowania i sprawozdania do NFZ udzielonych 49 porad i niezakwalifikowania ich jako porady specjalistyczne, rozbieżność pomiędzy danymi zawartymi w historiach choroby pacjentów oraz zleceniach na zaopatrzenie w środki pomocnicze w zakresie optyki okularowej, a treścią raportów statystycznych do ZOW NFZ, fakt braku udokumentowania w 125 historiach choroby niektórych porad czy też niezgodności w datach ich udzielania. Niekorzystnie oceniono również wystawienie 158 zleceń na zaopatrzenia w środki pomocnicze w zakresie optyki okularowej pacjentom, u których nie udokumentowano udzielenia świadczeń w poradni okulistycznej, wystawienie zlecenia pomimo wpisu w historii choroby o braku wskazań do zastosowania pomocy optycznych, fakt potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego przez osobę oczekującą na potwierdzenie prawa do jego uzyskania.

Z uwagi na 145 stwierdzonych przypadków nieuzasadnionych zleceń na zaopatrzenie w środki pomocnicze z zakresie optyki okularowej, w oparciu o § 7 ust. 3 umowy nr (...) na powoda nałożono karę umowną w wysokości 138.560 zł, stanowiącą równowartość nienależnego finansowania wyrobów medycznych. W wystąpieniu pokontrolnym nie zaaprobowano wyjaśnień złożonych przez pozwanego.

Pismem z dnia 16 czerwca 2009r. powód zgłosił zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego z dnia 8 czerwca 2009r. Za zasadne uznał zarzuty dotyczące niedostatków w sferze organizacji i sposobu udzielania świadczeń informując jednocześnie, iż zobowiązał pozwanego do aktualizacji dokumentacji i rygorystycznego przestrzegania zasad określonych jej prowadzenia. Zakwestionował jednak fakt nałożenia na niego kary umownej na podstawie §7 ust. 3 umowy z dnia 19 grudnia 2008r. z uwagi na rozbieżności danych liczbowych dotyczących ilości nieuzasadnionych zleceń na zaopatrzenie w środki pomocnicze w zakresie optyki okularowej przy jednoczesnym ustaleniu, że sposób prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej prowadzonej w warunkach ambulatoryjnych był poprawny. Nadto powód podniósł brak odpowiedniego umocowania osób kontrolujących oraz zakłócenie pracy przychodni z uwagi na wyniesienie dokumentacji poza jej teren. W odpowiedzi na zastrzeżenia NFZ podtrzymał zalecenia pokontrolne, także w zakresie ich skutków finansowych. Powód złożył zażalenie na czynności Dyrektora Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczące wezwania do wpłaty kwoty 135.860 zł. Pismem z dnia 5 października 2009 r. Prezes NFZ poinformował, iż nie znalazł podstaw do uwzględnienia zażalenia.

W związku z powyższym powód, reprezentowany przez pełnomocnika, złożył wniosek o ponowne rozpatrzenie zażalenia. Pismem z dnia 30 listopada 2009r. został poinformowany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, iż podtrzymuje on stanowisko wyrażone w piśmie z dnia 5 października 2009r. ustalił Sąd I instancji, że zgłoszenie zastrzeżeń oraz wyjaśnień, kierowanych do Narodowego Funduszu Zdrowia, a następnie zażalenia i wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy inicjowane było przez pozwanego. Nie zgadzał się on bowiem z wynikami kontroli i wraz z powodem ustalał wspólne stanowisko. Z uwagi na to powód, jako kierownik jednostki objętej kontrolą swoim podpisem sygnował powyższe pisma, sporządzane przez pełnomocnika po uzgodnieniach z pozwanym. Strony rozważały także wystąpienie z powództwem przeciwko NFZ z powołaniem się na uchybienia proceduralne w trakcie kontroli. Powód oczekiwał od pozwanego zapłaty równowartości części potrąconych przez NFZ kar umownych, które podlegałyby zwrotowi pozwanemu w razie uwzględnienia powództwa przeciwko NFZ. Pozwany nie wyraził zgody na porozumienie o powyższej treści.

Podał Sąd, że opierając się o sporządzone wystąpienia pokontrolne Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia sporządził w dniu 2 lutego 2010r. notę obciążeniową nr (...) opiewającą na kwotę 135.860 zł i doręczył ją powodowi. Z tego samego dnia pochodziła nota nr (...) na sumę 201,60 zł, tytułem kary umownej w wysokości 1% kwoty określonej w umowie z dnia 19 grudnia 2008r. w związku z wykonywaniem umowy niezgodnie z jej postanowieniami z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy. Wierzytelności wskazane w notach zostały potrącone przez Narodowy Fundusz Zdrowia z wierzytelnościami wobec Funduszu, przysługującymi powodowi. Na mocy ugody z dnia 28 maja 2010r. należność powoda została rozłożona na osiem rat. Nadto powód zobowiązał się do zapłaty odsetek od każdej z rat, a łączna kwota odsetek wyniosła 20.353,67 zł. Pismem z dnia 12 kwietnia 2010 roku powód wezwał pozwanego do zapłaty na jego rzecz kwoty 26.557,50 zł z ustawowymi odsetkami od dnia doręczenia wezwania. Wskazał, że kwota w wysokości 136.061,60 będzie dochodzona od pozwanego w drodze regresu. Następnie pismem z dnia 13 sierpnia 2010r. powód wniósł o zawezwanie pozwanego do próby ugodowej w zakresie zapłaty kwoty 136.061,60 zł z odsetkami ustawowymi od dnia 2 lutego 2010r. Pozwany nie stawił się na posiedzenie i do ugody pomiędzy stronami nie doszło. Ostateczne wezwanie do zapłaty zostało zawarte w piśmie powoda z dnia 21 lutego 2011r. Powód wezwał wówczas pozwanego do zapłaty kwoty 156.415,27 zł, lecz do chwili obecnej pozwany nie uiścił on żądanej sumy.

Dokonawszy powyższych ustaleń Sąd Okręgowy uznał, że powództwo oparte na treści art. 471 k.c. zasługiwało w przeważającej części na uwzględnienie. Podał Sąd, że stan faktyczny w niniejszej sprawie ustalony został przede wszystkim na podstawie dokumentów sporządzonych w toku kontroli przeprowadzonej w przychodni powoda przez Narodowy Fundusz Zdrowia i znajdujących się w aktach kontroli oraz dokumentów przedłożonych przez strony. Sąd oparł się również na zeznaniach świadków A. O., P. K. (2), G. O. i G. F.. W zakresie sposobu wykonywania obowiązków przez powoda zeznania świadków -pracownic rejestracji przychodni korespondowały z wynikami kontroli przeprowadzonej przez NFZ; sam zatem fakt relacji łączącej świadka G. F. z powodem nie dyskwalifikował jej zeznań. Zeznania powoda były zaś zgodne z zeznaniami świadków, pozwalając tym samym na dokonanie oceny sposobu wykonania obowiązków przez pozwanego. Uznał Sąd, że zeznania świadka A. O. niewiele wniosły do sprawy z uwagi na powołanie się przez świadka na tajemnicę zawodową; zeznania świadka P. K. (2) również odnosiły się do fazy następczej, tj. po kontroli NFZ i jako takie miały wtórne znaczenie. Z zeznań tych świadków wynikało jednak jednoznacznie, że pozwany był aktywnym uczestnikiem postępowania przed NFZ, jak również i to, że to stanowisko pozwanego i jego wyjaśnienia w rzeczywistości determinowały przyjętą linię obrony i kolejne działania podejmowane przez powoda. W ograniczonym zakresie Sąd I instancji zaakceptował natomiast zeznania pozwanego, znaczna część twierdzeń P. K. (1) pozostawała w sprzeczności z zeznaniami świadków G. O. i G. F., w pozostałej zaś części zeznania te sprowadzały się raczej do oceny własnych obowiązków aniżeli do faktów. Brak było podstaw do uwzględnienia wniosków pozwanego o zażądanie od powoda dokumentów wymienionych w punktach 2 -3 sprzeciwu od nakazu zapłaty; jak wynikało z uzasadnienia sprzeciwu służyć miały one jedynie przyszłemu konstruowaniu zarzutu potrącenia. Odnośnie korespondencji wymienionej w punkcie 1 znajdowała się ona w dołączonych aktach NFZ.

W ocenie Sądu zgromadzony materiał dowodowy daje podstawy do przyjęcia, że pozwany świadczył na rzecz powoda usługi medyczne w zakresie okulistyki w oparciu o umowę o świadczenie usług, do której na podstawie art. 750 k.c., stosuje się odpowiednio przepisy o zleceniu. Czynności wykonywane przez pozwanego w przychodni (...)oraz ich charakter pozwalają na stwierdzenie, iż pomiędzy stronami w 2007 roku zawarta została umowa cywilnoprawna. W załącznikach do umów o świadczenie usług medycznych wskazany był jako jedyny członek personelu udzielający świadczeń w ramach poradni okulistycznej. Z §2 ust.1 umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z dnia 19 grudnia 2008r. wynika natomiast, iż powód (jako świadczeniodawca) udziela świadczeń przez osoby wymienione w załączniku (nr 2). Pozwany wystawia na rzecz powoda rachunki za usługi medyczne obejmujące okres od sierpnia 2008r. do marca 2009r., a zatem z okresu, do którego odnosiła się kontrola NFZ dotycząca udzielania świadczeń w zakresie okulistyki. Sąd nie podzielił przy tym twierdzeń pozwanego co do jego nieświadomości, iż świadczy usługi jako lekarz ubezpieczenia zdrowotnego. Pomimo nieprzedłożenia w toku postępowania pisemnej umowy stron, fakt jej zawarcia, choć nie w formie pisemnej, można wywieść z podanych powyżej okoliczności (art. 231 k.p.c). Sąd uznał, że pozwanego nie można zakwalifikować jako podwykonawcę powoda w rozumieniu przepisu §1 pkt 18 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r, w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 81, poz.484), bowiem pozwany nie figuruje w wykazie podwykonawców stanowiącym załącznik do umowy z dnia 21 stycznia 2008r. i 19 grudnia 2008r. Nadto Sąd zauważył, że pozwany nie spełnia wymogów dla uznania, że świadczy usługi jako podwykonawca jako, że nie spełnia warunków dla takiego przyjęcia, określonych w ww. przepisie. Biorąc przy tym pod uwagę fakt figurowania w zestawieniu członków personelu należało uznać, iż pozwany nie był podwykonawcą powoda w rozumieniu cytowanych przepisów. Jednocześnie uznał Sąd, że okoliczność ta nie wyłączała odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 471 k.c.

W zakresie obowiązków ciążących na pozwanym z tytułu łączącej go z powodem umowy o świadczenie usług uznał Sąd, że pozwany zobowiązał się do udzielania świadczeń w zakresie okulistyki, w tym udzielania porad, wykonywania badań i doboru pomocy optycznych. W ocenie Sądu na pozwanym w świetle art. 56 k.c. ciążył również obowiązek systematycznego prowadzenia dokumentacji medycznej w sposób określony przepisami, jej uzupełnianie oraz aktualizacja. Od momentu powstania stosunku zobowiązaniowego na pozwanym ciążyły zatem również obowiązki dotyczące sporządzania, gromadzenia i przekazywania danych dotyczących udzielania świadczeń wynikające z obowiązujących przepisów. Podał Sąd, że obowiązek dokumentowania procesu udzielania świadczeń zdrowotnych i udzielanych świadczeń medycznych odnośnie świadczeniodawców, będących zakładami opieki zdrowotnej wynikał z obowiązującego wówczas art. 18 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2007 r., Nr 14, poz. 89) oraz wydanego na jego podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2006r., Nr 247, poz. 1819 ze zm.). Przechodząc do analizy przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. zauważył Sąd, że ustawodawca nałożył na zakład opieki zdrowotnej obowiązek prowadzenia m.in. dokumentacji indywidualnej, dotyczącej poszczególnych pacjentów (§1 ust.l pkt 1). Elementy, jakie winna zawierać taka dokumentacja wskazane zostały szczegółowo w §6 ust.1. Wśród nich znajdują się dane identyfikujące zakład, pacjenta, lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych, datę dokonania wpisu, informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz informacje dotyczące stanu zdrowia pacjenta i procesu diagnostycznego, leczniczego uzyskane w toku badania lub konsultacji (w tym opis czynności wykonywanych przez lekarza, rozpoznanie problemu zdrowotnego, zalecenia i informacje o wydanych orzeczeniach i zaświadczeniach lekarskich). Z §30 ust.1 rozporządzenia wynika obowiązek sporządzania i prowadzenia przez zakład udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych historii zdrowia i choroby (pkt 1), zaś w §32 wskazuje się dane, które taka historia powinna zawierać. Obejmują one m.in. informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia (ust.3), porad ambulatoryjnych i wizyt domowych - w tym dane z wywiadu lekarskiego, rozpoznanie choroby, opis udzielonych świadczeń zdrowotnych, dane identyfikujące lekarza i jego podpis (ust. 4). W kontekście brzmienia powołanych uregulowań i charakteru nałożonych obowiązków przyjąć należało, iż w istocie to na pozwanym jako na lekarzu ubezpieczenia zdrowotnego spoczywał obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci historii choroby pacjenta. Obowiązki nałożone na zakład opieki zdrowotnej zostały przeniesione zatem na osobę udzielającą porad czy odbywającą wizyty w warunkach domowych. Zauważył też Sąd, że pozwany jako okulista dokonywał badania wzroku i podejmował decyzję odnośnie istnienia podstaw do zastosowania środków pomocy optycznej. W razie pozytywnego ustalenia w tym zakresie wystawiał zaś zlecenie wykonania środka, skierowane do Narodowego Funduszu Zdrowia, które sygnował swoim nazwiskiem. Te czynności musiał zatem podejmować samodzielnie i tylko on był w stanie wiernie oddać w historii choroby przebieg wizyty i jej skutek. Z uwagi na fakt, że pozwany wykonywał te czynności samodzielnie, Sąd odrzucił twierdzenia pozwanego jakoby obowiązek uzupełniania dokumentacji spoczywał na rejestratorkach w przychodni i na powodzie. Zwrócił Sąd przy tym uwagę na fakt, iż w art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn. Dz.U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634) wskazano, iż lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

W ocenie Sądu Okręgowego rozważania powyższe prowadzą do wniosku, że w ramach świadczenia usług w zakresie okulistyki na rzecz powoda pozwany zobowiązany był do rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, w tym do szczegółowego rejestrowania informacji o udzielonych świadczeniach. Zaniechania pozwanego w tym zakresie podlegają zatem ocenie z punktu widzenia odpowiedzialności za nienależyte wykonanie umowy na podstawie art. 471 k.c., regulującego odpowiedzialność kontraktową dłużnika. Powstaje ona jeżeli spełnione zostaną następujące przesłanki: 1) szkoda wierzyciela w postaci uszczerbku majątkowego, 2) niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania przez dłużnika, 3) związek przyczynowy między faktem nienależytego lub niewykonania zobowiązania a poniesioną szkodą. Uznał Sąd, że pierwsza z powołanych przesłanek w istocie nie stanowiła okoliczności spornej pomiędzy stronami i przyjął Sąd, że powód wykazał zarówno fakt powstania szkody majątkowej po jego stronie, jak i jej wysokość. Wykazane zostało, że powód został obciążony karami umownymi przez NFZ w wyniku przeprowadzonej kontroli, a całość kwoty z tego tytułu została potrącona przez Narodowy Fundusz Zdrowia z należności powoda od NFZ. Zaistniały zatem podstawy do stwierdzenia, że z tytułu not obciążeniowych nr (...) i (...) powód doznał uszczerbku w swym majątku w wysokości 136.061 zł. Nadto powód obciążony został odsetkami ustawowymi naliczonymi od kwot stanowiących raty, wynikające z ugody zawartej z NFZ, co łącznie daje kwotę 156.415,27 zł. Wyjaśnił jednocześnie Sąd, że rozważania co do nienależytego wykonania zobowiązania przedstawiają się odmiennie odnośnie kwoty 135.860 zł z naliczonymi odsetkami oraz co do kwoty 201,60 zł wraz z odsetkami. Co do pierwszej z podanych sum powód zdołał wykazać, iż pozwany w sposób nienależyty świadczył usługi medyczne, nie wywiązując się z obowiązku prowadzenia we właściwy sposób dokumentacji medycznej. Wyniki kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia, przeprowadzonej w przychodni (...) jednoznacznie wykazały braki dokumentacji w ogóle, bądź też braki wpisów w analizowanych historiach chorób. Pomimo wystawienia zleceń na środki optyczne dla pacjentów w ich części kart brak było informacji odnośnie odbytej wizyty, jej przebiegu, lub też poczynione wpisy były niepełne, a z ich treści nie wynikało istnienie podstaw do wystawienia zlecenia.

Sąd Okręgowy zaakcentował, że na gruncie niniejszego postępowania nie badał zasadności zarzutów stwierdzonych w trakcie kontroli, uznając, że nie ma podstaw do weryfikowania wyników kontroli, przeprowadzonej przez uprawniony zgodnie z ustawą podmiot, w oparciu o procedurę administracyjną. Podał Sąd, że strona powodowa wyczerpała wszelkie możliwości podważenia wyników kontroli w przewidzianym trybie i nie uzyskała pozytywnego dla siebie rozstrzygnięcia. Wyjaśnił Sąd, że standard należytej staranności wymaganej od dłużnika w wykonaniu zobowiązania określa art. 355 k.c., jednakże wobec dłużników będących przedsiębiorcami należy przy spełnianiu zobowiązania oczekiwać staranności wynikającej z zawodowego charakteru ich działalności. Zauważył też, że pozwany prowadzi własną działalność gospodarczą i posiada wieloletnie doświadczenie w zakresie okulistyki i optyki. Już w momencie wykonywanie kontroli od okołu 6 lat współpracował z powodem. Ponadto był świadomy zasad refundacji środków pomocniczych przez NFZ i prawidłowego sposobu wystawiania zleceń na te pomoce, co uzasadnia zdaniem Sądu Okręgowego przyjęcie, że nie zachował należytej staranności przy wykonywaniu umowy.

Podał Sąd, że w przepisie art. 471 k.c. zawarte jest domniemanie, że niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania nastąpiło wskutek okoliczności, za które dłużnik ponosi odpowiedzialność. Możliwość ekskulpacji dłużnika uzależniona jest zatem od obalenia powyższego domniemania. Pozwany nie zdołał tego uczynić. Uściślił Sąd, że kwotą 135.860 zł powód został obciążony z uwagi na brak części dokumentacji medycznej pacjentów w przychodni w dniu kontroli, przy czym sam pozwany przyznał, iż znajdowała się ona w jego posiadaniu. Stąd zasadne było przyjęcie, iż pozwany nienależycie wykonał zobowiązanie wynikające z umowy z powodem w zakresie, w jakim nie zachował wymagań związanych z prawidłowym prowadzeniem historii chorób i wystawianiem zleceń na środki optyczne refundowane przez NFZ.

Jednakże w ocenie Sądu Okręgowego, że nie ma podstaw, aby uznać, iż na pozwanym spoczywało zobowiązanie w zakresie organizacji udzielania świadczeń w przychodni (...) Z noty obciążeniowej nr (...) oraz z wystąpienia pokontrolnego wynika, iż kara umowna w wysokości 201,60 zł została nałożona na powoda na podstawie §29 ust. 1,2,4,5 i §30 ust. 1 pkt 2 lit c), pkt 3 lit.c),f) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Z powyższych uregulowań wynika, że nałożone na świadczeniodawcę obowiązki związane są głównie z czynnościami administracyjnymi w przychodni, stąd nie ma podstaw do przypisania ich pozwanemu. Brak analizowanej przesłanki skutkował wyłączeniem odpowiedzialności powoda za szkodę w wysokości 201,60 zł.

W ocenie Sądu pomiędzy powstaniem szkody majątkowej co do kwoty 135.860 zł a nienależytym wykonaniem zobowiązania przez pozwanego istnieje adekwatny związek przyczynowy. Skoro bowiem powód został obciążony karami umownymi z uwagi na nienależyte udokumentowanie zasadności wystawiania zleceń na środki pomocnicze finansowane przez NFZ, podczas gdy obowiązek w tym zakresie, w świetle łączącego strony stosunku zobowiązaniowego, spoczywał na pozwanym, zasadne było przyjęcie, że to z uwagi na zaniechanie pozwanego kary te zostały nałożone. Podkreślił Sąd, że obowiązek odszkodowawczy pozwanego ogranicza się do następstw, które w chwili zawarcia umowy były do przewidzenia w normalnym toku rzeczy, oraz tych, które można było rozsądnie przewidzieć na podstawie wiedzy o szczególnych okolicznościach danego przypadku. Pozwany był lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, a z jego zeznań wynika, iż był w pełni świadomy co do procedury wystawiania zleceń na pomoce optyczne. Mógł zatem przewidzieć to, iż nieprawidłowości w tym zakresie skutkują odpowiedzialnością świadczeniodawcy.

Sąd Okręgowy ustalenia co do ostatecznej wysokości należności powoda dokonał w oparciu o sporządzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia zestawienie dokonanych potrąceń oraz pismo z dnia 7 lipca 2010r. (k. 26). Wskazaną kwotę należności głównej pomniejszył o 201,60 zł, co dawało kwotę 135.860 zł. Sumę odsetek pomniejszono zaś o kwotę 5,60 zł, stanowiącą odsetki od kwoty 201,60 zł za okres od 1 stycznia 2010r. do dnia 19 marca 2010r. (pozostało 20.530,07 zł). Powołana data początkowa naliczania odsetek wynika z pisma z dnia 7 lipca 2010r., zaś data końcowa jest datą dokonania pierwszego potrącenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. To zaś finalnie daje kwotę 156.208,07 zł.

O odsetkach od zasądzonej od pozwanego kwoty Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 k.c. po upływie 7 dni od wyznaczonego terminu zapłaty. W punkcie II Sąd oddalił powództwo w pozostałej części, to jest co do kwoty 207,20 zł.

Rozstrzygnięcie w przedmiocie kosztów procesu oparto na treści art. 100 k.p.c. oraz 186 § 2 k.p.c., uznając że powód przegrał w nieznacznym zakresie - uległ pozwanemu co do kwoty stanowiącej poniżej 1% wartości przedmiotu.

Powyższe rozstrzygnięcie zaskarżył apelacją pozwany w części, tj. w zakresie rozstrzygnięć zawartych w punkcie I i III wyroku, zarzucając:

1. nierozpoznanie przez Sąd Okręgowy w Szczecinie istoty przedmiotowej sprawy,

a w dalszej kolejności:

2. naruszenie przepisów postępowania, które miało wpływ na treść orzeczenia, tj. art.

233 kpc poprzez dokonanie wadliwej oceny zgromadzonego w sprawie materiału

dowodowego, przejawiającej się w:

- bezkrytycznym przyjęciu, że z zeznań świadków G. O. i G. F., z zeznań powoda oraz akt kontroli Narodowego Funduszu Zdrowia (w szczególności z protokołu kontroli i wystąpienia pokontrolnego) wynika, że pozwany w przypadkach nieuzasadnionych wystawiał zlecenia na zaopatrzenia w środki pomocnicze w zakresie optyki okularowej,

- zaakceptowaniu zeznań pozwanego jedynie w ograniczonym zakresie,

3. błąd w ustaleniach faktycznych, przyjętych za podstawę orzeczenia, polegający na uznaniu, że:

- pomiędzy powstaniem szkody w majątku powoda w wyniku obciążenia go przez Narodowy Fundusz Zdrowia karami umownymi a zachowaniem pozwanego istnieje adekwatny związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 § 1 kc,

- nałożenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia na powoda kary umownej uzasadnione było z punktu widzenia ujawnionych w wyniku przeprowadzonej kontroli braków w dokumentacji medycznej, prowadzonej w przychodni powoda.

W oparciu o powyższe zarzuty pozwany domagał się uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania, pozostawienie temu Sądowi rozstrzygnięcia w przedmiocie kosztów postępowania przed Sądem Apelacyjnym, ewentualnie zmiany zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w pozostałej, nieoddalonej zaskarżonym wyrokiem części, zasądzenia od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych, za obie instancje.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja pozwanego okazała się uzasadniona, prowadząc do wydania rozstrzygnięcia o charakterze kasatoryjnym w postulowanym przez skarżącego kierunku.

W pierwszej kolejności wyjaśnić należy, że zgodnie z art. 378 § 1 k.p.c. Sąd rozpoznaje sprawę w granicach apelacji; w granicach zaskarżenia bierze jedynie z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. Powinność rozpoznania sprawy w granicach apelacji oznacza, między innymi, nakaz wzięcia pod uwagę, rozważenia i oceny wszystkich podniesionych w apelacji zarzutów i wniosków. Sąd II instancji rozpoznający sprawę na skutek apelacji nie jest jednakże związany przedstawionymi w niej zarzutami dotyczącymi naruszenia prawa materialnego. Oznacza to, że bez względu na stanowisko stron oraz zakres zarzutów - powinien zastosować właściwe przepisy prawa materialnego, a więc także usunąć ewentualne błędy prawne sądu pierwszej instancji, niezależnie od tego, czy zostały one wytknięte w apelacji. Dla postępowania apelacyjnego znaczenie wiążące mają natomiast tylko takie uchybienia prawu procesowemu, które zostały przedstawione w apelacji i nie są wyłączone spod jego kontroli na podstawie przepisu szczególnego ( por. art. 380 k.p.c.).

Zarzuty apelacji wskazują, że w istocie pozwany zarzucił błędne uznanie Sądu Okręgowego, że pomiędzy nałożeniem na powoda i obciążeniem go karą przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a nienależytym wykonaniem zobowiązania przez pozwanego istnieje adekwatny związek przyczynowy. Skarżący podniósł, że konieczne było w pierwszej kolejności poczynienie ustaleń w zakresie tego, czy kara umowna obciążająca powoda, nałożona została przez NFZ w sposób uprawniony. Tymczasem Sąd nie badał zasadności nałożenia tej kary i w ocenie pozwanego w sposób nieuzasadniony przyjął wystąpienia pokontrolne z kontroli przeprowadzonej przez NFZ w Przychodni prowadzonej przez R. M. za obowiązujące w procesie.

W ocenie Sądu Apelacyjnego, przedstawione przez pozwanego w apelacji zarzuty okazały się na tyle skuteczne, że prowadziły do weryfikacji zaskarżonego orzeczenia w postulowanym przez niego kierunku. Przede wszystkim na gruncie rozpoznawanej sprawy uzasadniony okazał się zarzut pozwanego nierozpoznania istoty sprawy przejawiający się w tym, że Sąd Okręgowy w sposób nieuprawniony, bowiem opierając się na wynikach kontroli przeprowadzonej przez NFZ, bez dokonania własnych ustaleń w tym zakresie, przyjął istnienie związku przyczynowo- skutkowego pomiędzy nałożeniem na powoda kary umownej notą obciążeniową nr (...) z dnia 2 lutego 2010 r. przez NFZ, a nienależytym wykonaniem umowy przez pozwanego.

Co istotne pozwany na etapie apelacji nie kwestionował już łączącego strony węzła obligacyjnego. Jednocześnie powód, jak prawidłowo uznał Sąd Okręgowy, nie zdołał wykazać zawarcia z pozwanym pisemnej umowy. Jego twierdzenia w zakresie jakoby strony łączyła pisemna umowa okazały się nieuzasadnione, a fakt istnienia umowy pisemnej podnoszony przez powoda nie znalazł potwierdzenia w dokumentacji złożonej przez powoda w NFZ (vide: treść pisma z NFZ na k.122). Sąd Apelacyjny w całości podziela i uznaje za własne zarówno poczynione przez Sąd I instancji ustalenia faktyczne w zakresie istnienia między stronami stosunku obligacyjnego – umowy o świadczenie usług medycznych w zakresie okulistyki, jak i przedstawioną przez ten Sąd podstawę prawną dochodzonego przez powoda roszczenia, uznając, że po stronie powoda powstała szkoda, a pozwany nienależycie wykonywał zobowiązanie, ze szczegółową analizą podstaw prawnych do takiego przyjęcia przedstawionych przez Sąd I instancji na k. 152-156 co czyni niecelowym ich powtarzanie.

Przypomnieć należy, że sąd ocenia wiarygodność i moc dowodów według swego przekonania , na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Przepis art. 233 § 1 k.p.c., przy uwzględnieniu treści art. 328 § 2 k.p.c., nakłada na sąd orzekający obowiązek: po pierwsze - wszechstronnego rozważenia zebranego w sprawie materiału, po drugie - uwzględnienia wszystkich dowodów przeprowadzonych w postępowaniu, po trzecie - skonkretyzowania okoliczności towarzyszących przeprowadzeniu poszczególnych dowodów mających znaczenie dla oceny ich mocy i wiarygodności, po czwarte - wskazania jednoznacznego kryterium oraz argumentacji pozwalającej - wyższej instancji i skarżącemu - na weryfikację dokonanej oceny w przedmiocie uznania dowodu za wiarygodny bądź też jego zdyskwalifikowanie, po piąte - przytoczenia w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia dowodów, na których sąd się oparł, i przyczyn, dla których innym dowodom odmówił wiarygodności. Jak trafnie przyjmuje się przy tym w orzecznictwie sądowym, jeżeli z określonego materiału dowodowego sąd wyprowadza wnioski logicznie poprawne i zgodne z doświadczeniem życiowym, to ocena sądu nie narusza reguł swobodnej oceny dowodów (art. 233 § 1 k.p.c.) i musi się ostać, choćby w równym stopniu, na podstawie tego materiału dowodowego, dawały się wysnuć wnioski odmienne. Tylko w przypadku, gdy brak jest logiki w wiązaniu wniosków z zebranymi dowodami lub, gdy wnioskowanie sądu wykracza poza schematy logiki formalnej albo, wbrew zasadom doświadczenia życiowego, nie uwzględnia jednoznacznych praktycznych związków przyczynowo-skutkowych, to przeprowadzona przez sąd ocena dowodów może być skutecznie podważona (tak min. Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 27.09.2002 r., II CKN 817/00, LEX nr 56906). Dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. nie wystarcza stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest tu wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie sądu w tym zakresie. W szczególności skarżący powinien wskazać, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając (tak Sąd Najwyższy min. w orzeczeniach z dnia: 23 stycznia 2001 r., IV CKN 970/00, LEX nr 52753, 12 kwietnia 2001 r., II CKN 588/99, LEX nr 52347, 10 stycznia 2002 r., II CKN 572/99, LEX nr 53136).

Przy takim rozumieniu ocenianych przepisów prawa procesowego sposób zakwestionowania przez pozwanego wyników postępowania dowodowego okazał się uzasadniony. W ocenie Sądu Apelacyjnego, Sąd Okręgowy w sposób prawidłowy ustalił fakt powstania szkody i jej wysokość u powoda na skutek nałożenia na niego kary umownej przez NFZ, oraz nienależyte wykonanie umowy przez pozwanego w postaci niewywiązywania się przez pozwanego z obowiązku rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci historii chorób, ich uzupełniania i aktualizacji do czego był zobligowany w oparciu o powszechnie obowiązujące przepisy: art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.jedn. Dz.U. z 2011 r., Nr 277, poz. 1634) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania ( Dz.U. z 2006 r. Nr 247, poz. 1819 ze zm.), a nadto w oparciu o treść art. 56 k.c. To, że dokumentacja była prowadzona w sposób wadliwy przyznał bowiem sam skarżący (k. 109), a jego twierdzenia znalazły potwierdzenie w zeznaniach świadka G. F. ( k. 90). Jednakże konkluzja Sądu I instancji, jakoby pomiędzy działaniem pozwanego, a szkodą powoda z uwagi na obciążenie go karą umowną wedle noty obciążeniowej (...) z dnia 2 lutego 2010 r. istniał adekwatny związek przyczynowy okazała się przedwczesna.

Przypomnieć należy, że - jak uściślił Sąd Okręgowy na stronie 19 uzasadnienia (k. 158) - powód został obciążony kwotą 135.860 zł z uwagi na brak części dokumentacji medycznej pacjentów w przychodni w dniu kontroli, przy czym sam pozwany przyznawał, iż znajdowała się ona w dniu rozpoczęcia kontroli w jego posiadaniu. Stąd Sąd uznał za zasadne przyjęcie, że pozwany nienależycie wykonał zobowiązanie wynikające z umowy z powodem w zakresie – co istotne - w jakim nie zachował wymagań związanych z prawidłowym prowadzeniem historii chorób i wystawianiem zleceń na środki optyczne refundowane przez NFZ. Tymczasem taką konkluzję uznać należy za niezrozumiałą i przedwczesną z uwagi na fakt, że Sąd nie dokonał analizy zapisów noty księgowej, w oparciu o którą powód uiścił NFZ karę umowną w wysokości 135.860 zł wraz z odsetkami. Sąd Okręgowy w kwestii odnoszącej się do zasadności obciążenia powoda przez NFZ karami umownymi zajął połowiczne stanowisko, uznając, że nie jest w jego gestii badanie zasadności tego obciążenia, bowiem nie ma podstaw do weryfikowania wyników kontroli. Nie dostrzegł Sąd, że przede wszystkim wedle art. 11 k.p.c. jedynie ustalenia wydanego w postępowaniu karnym prawomocnego wyroku skazującego co do popełnienia przestępstwa wiążą sąd w postępowaniu cywilnym, a osoba, która nie była oskarżona, może powoływać się w postępowaniu cywilnym na wszelkie okoliczności wyłączające lub ograniczające jej odpowiedzialność cywilną. Nadto w procesie cywilnym obowiązuje zasada bezpośredniości wyrażona w treści art. 235 k.p.c. , która oznacza, że co do zasady materiał dowodowy musi być zebrany i oceniony przez Sąd orzekający w sprawie. Dlatego też niezrozumiałe jest stanowisko Sądu Okręgowego, który uznał, że nie jest władny badać zasadności zarzutów pozwanego podnoszonych w trakcie postępowania, a odnoszących się do wyników kontroli przeprowadzonej przez NFZ i obciążenia powoda karą umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami, zatem w oparciu o umowę (...) oraz treść § 31 ust. 1,2 i 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ( Dz.U. z 2008 r., Nr 81, poz. 484). Sąd I instancji winien zatem dokonać własnej oceny, czy zachowanie pozwanego wpisujące się w zakres znaczeniowy pojęcia nienależyte wykonanie umowy łączącej powoda z pozwanym, pozwalało na przypisanie mu odpowiedzialności za nałożenie na powoda kary umownej i to w wysokości wynikającej z noty księgowej nr (...) Skoro powód na tle niniejszej sprawy odpowiedzialność pozwanego wprost łączy z konsekwencjami przeprowadzonej kontroli i obciążeniem go karami umownymi wynikającymi z noty księgowej, rzeczą Sądu Okręgowego było zbadanie, czy związek przyczynowy pomiędzy działaniem pozwanego a podstawą nałożenia na powoda kary istnieje. Jednocześnie – co nie uszło uwadze Sądu Apelacyjnego- nie dostrzegł Sąd I instancji, że wedle § 9 umowy z dnia 19 grudnia 2008 r. nr (...) o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – ambulatoryjna opieka specjalistyczna ( akta kontroli na str. 25-30) zawartej przez powoda z NFZ, jeżeli dojdzie pomiędzy tymi stronami do sporu na tle wykonywania umowy, która regulowała m.in. przypadki nałożenia kar umownych na powoda- właściwym do rozstrzygnięcia tych kwestii jest sąd powszechny właściwy dla Oddziału Funduszu. Sam powód, wprawdzie uwzględnił argumentację pozwanego kwestionującego końcowe wnioski kontroli, przede wszystkim co do zasadności nałożenia kary umownej z tytułu nieuzasadnionych przypadków wystawienia zleceń przez pozwanego na pomoce optyczne ( jak podawał bowiem powód podpisywał się pod pismami redagowanymi w istocie przez pozwanego do NFZ), nie skorzystał z prawa rozstrzygnięcia wątpliwości przez siebie wyrażanych przez sąd powszechny. Sąd Okręgowy zaś uznał, że na gruncie rozpoznawanej sprawy nie ma podstaw do weryfikowania wyników kontroli przeprowadzonej przez NFZ, a powód wykorzystał wszelkie możliwości podważenia wyników kontroli w przewidzianym trybie (k. 157).

Tymczasem zasadność obciążenia powoda karami umownymi wedle noty obciążeniowej z dnia 2 lutego 2010 r. nr (...) oraz fakt istnienia związku przyczynowego pomiędzy nałożeniem kary na powoda w świetle podstaw do jej nałożenia wskazanych w samej nocie, a nienależytym wykonaniem zobowiązania przez pozwanego winny zostać poddane ocenie przez Sąd I instancji, czego tenże zaniechał.

W konsekwencji więc Sąd Okręgowy nie pochylił się nad zapisami noty księgowej obciążeniowej z dnia 2 lutego 2010 r. nr (...) znajdującej się na k. 19 ( Sąd oddalił powództwo co do żądania zapłaty z tytułu wystawienia noty nr (...), a powód rozstrzygnięcia Sądu Okręgowego w tym zakresie nie kwestionował), w oparciu o którą powód domaga się zapłaty odszkodowania od powoda. Analiza powyższej noty wskazuje, że powód został obciążony karą umowną stosownie do § 31 ust. 1,2,3 cyt. już rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ( Dz.U. z 2008 r., Nr 81, poz. 484) do umowy nr (...) w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna, w wysokości 135.860 zł, stanowiącą równowartość dokonanej nienależytej refundacji środków pomocniczych w zakresie optyki okularowej. Wedle natomiast § 31 ust. 1 cyt. rozporządzenia OWU umowa może zawierać zastrzeżenie, że w przypadku wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych oddział wojewódzki Funduszu może nałożyć na świadczeniodawcę karę umowną stanowiącą równowartość nienależnych refundacji cen leków dokonanych na podstawie recept wraz z odsetkami ustawowymi od dnia dokonania refundacji. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w odniesieniu do wyrobów medycznych będących przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi, finansowanych w całości lub w części przez Fundusz. W oparciu o ust. 3 § 31 wysokość i termin zapłaty kary umownej, o której mowa w ust. 1 i 2, oddział wojewódzki Funduszu określa w pisemnym wezwaniu do zapłaty. Wyznaczony przez oddział wojewódzki Funduszu termin zapłaty kary nie może być krótszy niż 14 dni od dnia wezwania. Przepis § 29 ust. 6 odnoszący się do dokonania potrącenia kary z należności przysługującej świadczeniodawcy stosuje się. Umowa zawarta przez powoda z NFZ w § 7 ust. 2 i 3 takie zastrzeżenie zawierała (vide: umowa na stronie 29 akt pokontrolnych). Powyższe regulacje odnoszą się zatem do nienależnej refundacji środków pomocniczych w zakresie optyki okularowej i utożsamiane są z wystawieniem recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych. Tymczasem Sąd Okręgowy nie przeanalizował treści ogólnych warunków umów wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. i umów łączących powoda z NFZ w kontekście oceny podstawy do przyjęcia, kiedy można mówić o przypadkach „nieuzasadnionych”, a przede wszystkim, czy samo prowadzenie w sposób nierzetelny dokumentacji, czemu pozwany nie zaprzeczał, a jedynie starał się przerzucić odpowiedzialność z tego tytułu na powoda, czy też nawet jej faktycznego braku na miejscu świadczenia usług w dniu rozpoczęcia kontroli - można uznać za przypadki „nieuzasadnionego wystawienia zlecenia” na świadczenie z zakresu optyki okularowej w rozumieniu § 31 ust. 1 i 2 cyt. rozporządzenia i obciążyć karami powoda. Uwzględnić przy tym należy treść zapisu § 31 cyt. rozporządzenia, z którego wynika, że wystawienie recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych jest utożsamiane z nienależną refundacją tj. taką, która nie powinna mieć miejsca, skoro ustawodawca uznał, że wysokość kary umownej winna wynosić równowartość nienależnych refundacji cen leków wraz z odsetkami od dnia dokonania refundacji.

Znamiennym jest, że sam Sąd Okręgowy ocenił, że w ramach świadczenia usług w zakresie okulistyki na rzecz powoda pozwany zobowiązany był do rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, w tym do szczegółowego rejestrowania informacji o udzielonych świadczeniach, a pozwany dopuścił się zaniechań w tym zakresie, co świadczy o nienależytym wykonaniu umowy ( vide: uzasadnienie Sądu Okręgowego na k. 156). W dalszej części uzasadnienia Sąd uznał, że powód zdołał wykazać, iż pozwany w sposób nienależyty świadczył usługi medyczne, nie wywiązując się z obowiązku prowadzenia we właściwy sposób dokumentacji medycznej (k. 157). Uściślił też Sąd, że kwotą 135.860 zł powód został obciążony z uwagi na brak części dokumentacji medycznej pacjentów w przychodni w dniu kontroli, przy czym sam pozwany przyznał, iż znajdowała się ona w jego posiadaniu. Stąd zasadne było w ocenie Sądu I instancji przyjęcie, że pozwany nienależycie wykonał zobowiązanie wynikające z umowy z powodem w zakresie, w jakim nie zachował wymagań związanych z prawidłowym prowadzeniem historii chorób i wystawianiem zleceń na środki optyczne refundowane przez NFZ (k.158). Powyższe rozważania Sądu nie odnoszą się więc w żadnej mierze do oceny czy w związku z nierzetelnie, nieprawidłowo prowadzoną dokumentacją medyczną przez pozwanego istniała uzasadniona podstawa do obciążenia powoda karą umowną z tytułu wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych w rozumieniu § 31 ust. 1 i 2 cyt. rozporządzenia. Tym bardziej, że ww. uchybienia przypisywane pozwanemu stanowiące nienależyte wykonanie umowy stanowią samoistnie stypizowaną podstawę do nałożenia na powoda kary umownej w treści § 30 ust. 1 pkt 3 lit. a) cyt. rozporządzenia. W świetle ww. regulacji w przypadku zastrzeżenia w umowie kar umownych, w razie niewykonania lub wykonania umowy niezgodnie z jej postanowieniami, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, wysokość kary umownej wynosi do 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa.

Dostrzec również należy, że w przypadku noty obciążeniowej nr (...) z dnia 2 lutego 2010 r. na powoda została nałożona kara umowna w wysokości 201,60 zł stosownie do § 29 ust. 1,2,4,5 oraz § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c), § 30 ust. 1 pkt 3 lit. c) i f) cyt. rozporządzenia w wysokości 1% kwoty zobowiązania określonej w umowie w zakresie okulistyki, w związku z wykonywaniem umowy niezgodnie z postanowieniami umowy. Zatem powód w praktyce nie został też obciążony karą w wysokości określonej w § 30 ust. 1 pkt 2 powoływanego rozporządzenia tj. do 2 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń, za każde stwierdzone naruszenie, w przypadku przedstawienia przez świadczeniodawcę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie których Fundusz dokonał płatności nienależnych środków finansowych. O tym, że NFZ pomimo powołania się w nocie na taką podstawę tj. § 30 ust. 1 pkt 2 lit. c), kary w oparciu o nią nie nałożył, świadczy fakt, że jej wysokość – 201,60 zł nie została ostatecznie obliczona od każdego stwierdzonego naruszenia, czego wymaga dyspozycja ww. normy w pkt. 2) ust. 1 § 30 rozporządzenia. Jak już wspomniano nota nie została oparta na regulacji pkt 3 lit. a) § 30 rozporządzenia tj. przewidującej karę do 1 % kwoty zobowiązania określonej w umowie dla danego zakresu świadczeń w przypadku gromadzenia informacji lub prowadzenia dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej, w sposób rażąco naruszający przepisy prawa.

Uchylenie się przez Sąd Okręgowy od dokładnych ustaleń w tej materii, a mianowicie czy pomiędzy nałożeniem na powoda kary umownej wedle noty z dnia 2 lutego 2010 r. nr (...) z tytułu nienależytej refundacji środków pomocniczych, a nienależytym prowadzeniem dokumentacji medycznej związanej z rzetelnymi wpisami historii chorób pacjentów placówki przez pozwanego istnieje adekwatny związek przyczynowy, skoro pozwany istnienie tego związku kwestionował zarówno na etapie samej kontroli, jak też na etapie niniejszego postępowania oznacza – na płaszczyźnie prawnoprocesowej – istotne braki w zakresie zbadania materialnej podstawy żądania pozwu. Powód odpowiedzialność pozwanego łączył bowiem z wystawieniem przez NFZ not obciążeniowych nakładających na powoda kary umowne. Sąd I instancji nie pochylił się nad kwestią, czy zlecenia były wystawiane przez pozwanego osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych w rozumieniu § 31 ust. 1 cyt. rozporządzenia, a w oparciu o którą to normę wespół z regulacją § 7 umowy z dnia 19 grudnia 2008 r. nałożono na powoda karę w wysokości 135.860 zł. Pominięcie konieczności odrębnej oceny istnienia związku przyczynowego pomiędzy obciążeniem powoda notą księgową i istnienia związku przyczynowego pomiędzy poniesieniem w związku z tym szkody przez powoda, a działaniem pozwanego, wymaga ponownego rozważenia wszystkich dowodów w sprawie i dokonanie ich samodzielnej oceny przez Sąd Okręgowy, w szczególności w kontekście § 31 ust. 1-3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej a nadto oznacza – na płaszczyźnie prawnoprocesowej – istotne braki w zakresie zbadania materialnej podstawy żądania pozwu. Stworzyło to usprawiedliwioną podstawę do uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. w zw. z art. 108 § 2 k.p.c. Uznając tego rodzaju rozstrzygnięcie za celowe Sąd Apelacyjny przyjął, że poddanie powyższych kwestii (związanych z zarzutami pozwanego, co do wadliwego uznania przez Sąd istnienia związku przyczynowego pomiędzy obciążeniem powoda karami umownymi w oparciu o notę księgową a działaniem pozwanego) wyłącznie jego ocenie, stanowi determinant dla kierunku rozpoznania sprawy. Rozstrzygnięcie tej kwestii przez Sąd Odwoławczy natomiast ograniczyłoby w praktyce pełne merytoryczne rozpoznanie sprawy– sprzecznie z intencją ustawodawcy – do jednej instancji. Dlatego orzeczono jak w sentencji.

Punkt wyjścia do ponownego procedowania przez Sąd Okręgowy winno stanowić – wynikające z przedstawionych powyżej uwag – samodzielne zbadanie zasadności obciążenia powoda karami umownymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a w konsekwencji dokonanie oceny, czy pomiędzy zapłaconą karą i jej wysokością, a zachowaniem pozwanego zachodzi adekwatny związek przyczynowy. Ewentualnie w przypadku przyjęcia, że taki związek co do zasady istnieje (czego Sąd Apelacyjny na obecnym etapie postępowania w żadnej mierze nie czyni), należy uwzględnić zasadność domagania się przez powoda zapłaty kwoty z tytułu nałożonej na niego kary umownej wraz z odsetkami uiszczonymi w wyniku rozłożenia świadczenia na raty ( vide: treść uzasadnienia pozwu na k. 6 i 7). Sąd I instancji winien zatem również zweryfikować, czy istnieje normalny związek przyczynowy pomiędzy koniecznością zapłaty odsetek przez powoda a zachowaniem pozwanego. Kwestią wymagającą drobiazgowej analizy będzie ustalenie, w jakim zakresie pozwany nie wypełnił obowiązków wynikających z umowy, czy ich niewykonanie jest tożsame pojęciu „wystawienia recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych” w świetle § 31 ust. 1 i 2 cyt. rozporządzenia Ministra Zdrowia, a w szczególności, czy samo niedbałe prowadzenie dokumentacji bądź jej brak na terenie przychodni jest równoznaczny z wystawieniem recept osobom nieuprawnionym lub w przypadkach nieuzasadnionych, a więc pozbawionych podstaw merytorycznych do wystawienia recept.

SSA D. Rystał SSA R. Iwankiewicz SSA H. Zarzeczna