UZASADNIENIE

Wnioskodawca W. S. złożył odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 10.10.2012 r., w której strona pozwana odmówiła mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r. Wnioskodawca wskazał, że lekarz prowadzący i lekarz orzecznik wydali dwie sprzeczne decyzje lekarskie. Wskazał, że według jego wiedzy, o zdolności do podjęcia pracy decyduje lekarz prowadzący, który wydaje oświadczenie o zakończeniu leczenia lub kieruje chorego na rehabilitację i wydaje kolejne zwolnienie lekarskie, uniemożliwiając tym samym podjęcie zatrudnienia. Wnioskodawca nie zgodził się ze stwierdzeniem lekarza orzecznika ZUS, że jego „młody wiek” świadczy o tym, że jest zdolny do podjęcia zatrudnienia, a posiadana przepuklina kręgosłupa jest zjawiskiem powszechnym w środowisku pracy, ponieważ posiada ją obecnie co druga osoba. Powołał się na zaświadczenie wydane przez fizjoterapeutę, z którego wynika, że skutki przerwania rehabilitacji spowodują ryzyko nawrotów dolegliwości w przypadku tak dużej przepukliny.

Strona pozwana wniosła o oddalenie odwołania. Zarzuciła, że w dniu 01.10.2012 r. lekarz orzecznik ZUS, po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu badania wnioskodawcy orzekł, że niezdolność do pracy ustała z dniem 01.10.2012 r. W tej sytuacji brak jest podstaw do wypłaty zasiłku chorobowego za okres od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Bezspornym jest, że W. S. otrzymał od lekarza zaświadczenie lekarskie seria (...) stwierdzające, iż jest on niezdolny do pracy od 15.09.2012 r. do 04.10.2012 r.

U W. S. w zakresie neurologicznym występuje przepuklina tarcz miedzykręgowych L4-L5, L5-S1 oraz rwa kulszowa prawostronna przebyta, obecnie bez objawów bólowo – korzeniowych i bez ograniczeń ruchowych. W okresie od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r. W. S. był niezdolny do pracy.

Dowód: opinia biegłego neurologa k. 22-23 i 43.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie wnioskodawcy zasługiwało na uwzględnione.

Strona pozwana oparła zaskarżoną decyzję, odmawiającą wnioskodawcy prawa do zasiłku chorobowego za okres od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r., na treści przepisów art. 59 ustawy z dnia z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2010.77.512). Zgodnie z przepisami art. 59 tej ustawy:

ust.1. Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli.

ust. 2. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

ust. 3. W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może:

1)przeprowadzić badanie lekarskie ubezpieczonego:

a)w wyznaczonym miejscu,

b) w miejscu jego pobytu;

2)skierować ubezpieczonego na badanie specjalistyczne przez lekarza konsultanta Zakładu Ubezpieczeń Społecznych;

3)zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;

4)zlecić wykonanie badań pomocniczych w wyznaczonym terminie.

ust. 4. Ubezpieczony jest obowiązany udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie, o którym mowa w ust. 3 pkt 1 i 2.

ust. 5. Zakład Ubezpieczeń Społecznych wysyła do ubezpieczonego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie, w którym określa termin badania przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10.

ust. 6. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, o którym mowa w ust. 5, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

ust. 7. Jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność.

ust. 8. W przypadkach, o których mowa w ust. 7, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy.

ust. 9. Zaświadczenie, o którym mowa w ust. 8, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wręcza w dniu badania ubezpieczonemu, informując go równocześnie o konieczności doręczenia zaświadczenia pracodawcy.

ust. 9a. W przypadku wystawienia przez lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zaświadczenia, o którym mowa w ust. 8, Zakład Ubezpieczeń Społecznych informuje o tym fakcie wystawiającego zaświadczenie lekarskie.

10. W przypadkach, o których mowa w ust. 6 i 7, Zakład Ubezpieczeń Społecznych wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.

W niniejszej sprawie wnioskodawca stawił się na termin badania przez lekarza orzecznika ZUS, które odbyło się w dniu 01.10.2012 r. Lekarz orzecznik stwierdził po tym badaniu, że wnioskodawca jest zdolny do pracy od 01.10.2012 r. i nie jest wskazana rehabilitacja lecznicza.

Z uwagi na to, że w niniejszej sprawie ocena, czy wnioskodawca był niezdolny do pracy w okresie od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r., wymagała wiadomości specjalnych, Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego lekarza neurologa.

Sąd oparł swoje rozstrzygnięcie na opinii biegłego neurologa E. F., który na podstawie wywiadu, analizy dokumentacji lekarskiej oraz badania wnioskodawcy stwierdził ostatecznie, iż w okresie od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r. W. S. był niezdolny do pracy. Biegły stwierdził wręcz, że wnioskodawca był niezdolny do pracy do dnia 31.10.2012 r., tj. do zakończenia prowadzonej rehabilitacji.

Jak należy wskazać opinia biegłego podlega - jak inne dowody - ocenie według art. 233 § 1 k.p.c., lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny. Stanowią je zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Przedmiotem opinii biegłego nie jest przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiedzy fachowej (wiadomości specjalnych). Przy ocenie opinii biegłych lekarzy Sąd nie może zająć stanowiska odmiennego, niż wyrażone w tej opinii, na podstawie własnej oceny stanu faktycznego (wyrok SN z 1987.10.13, II URN 228/87, (...)). Z istoty i celu dowodu z opinii biegłego wynika przy tym, że jeśli rozstrzygnięcie sprawy wymaga wiadomości specjalnych, dowód z opinii biegłych jest konieczny. W takim wypadku Sąd nie może poczynić ustaleń sprzecznych z opinią biegłego, jeżeli jest ona prawidłowa i jeżeli odmienne ustalenia nie mają oparcia w pozostałym materiale dowodowym.

W niniejszej sprawie biegły neurolog wydał kategoryczną opinię w zakresie stwierdzenia, że w okresie od 02.10.2012 r. do 04.10.2012 r. wnioskodawca był niezdolny do pracy. Sąd nie dopatrzył się przesłanek podważających jej prawidłowość. Biegły wskazał, że ocena stanu przedmiotowego w okresie 01.10.2012 r., zawarta w dokumentacji, zawiera informację, że występowały u wnioskodawcy objawy bólowo – korzeniowe z objawami neurologicznymi. Natomiast lekarz orzecznik ZUS nie stwierdził objawów korzeniowych ostrych. Biegły stwierdził, że są to oceny rozbieżne, natomiast on sam po kilku miesiącach nie może jednoznacznie stwierdzić, jaki rzeczywiście był stan przedmiotowy w dniu 01.10.2012 r. W ocenie biegłego, uwzględniając całą dokumentacje lekarską, należało przyjąć, że jeżeli w dniu 01.10.2012 r. wnioskodawca nie miał ostrych objawów korzeniowych, to miał jednak dolegliwości i wymagał pełnego leczenia rehabilitacyjnego, które jak wynika z wpisów w dokumentacji trwało do dnia 31.10.2012 r.

Wprawdzie strona pozwana złożyła zastrzeżenia do tej opinii, do których biegły odniósł się w opinii uzupełniającej. W piśmie z dnia 28.02.2013 r. (k. 38 akt) Zastępca Głównego Lekarza Orzecznika stwierdziła, że ocena lekarza orzecznika o zdolności do pracy W. S. z dnia 01.10.2012 r. jest trafna, albowiem lekarz ten, badający bezpośrednio pacjenta, nie stwierdził odchyleń w badaniu narządu ruchu, nie stwierdził dodatnich objawów korzeniowych, nie odnotował faktu, aby ubezpieczony był aktualnie w trakcie rehabilitacji. Podniosła, że opinia biegłego sądowego opiera się głównie na ocenie pośredniej dokumentacji medycznej i wpisie porady z dnia 04.10.2012 r., a zatem po dacie badania. Wydając opinię uzupełniającą biegły neurolog w całości podtrzymał uprzednio wydaną opinię i wskazał, że nie może jednoznacznie rozstrzygnąć, która ocena stanu przedmiotowego jest właściwa, badając wnioskodawcę po dwóch miesiącach. Podstawą wydania opinii było zatem wyłącznie badanie podmiotowe, czyli wywiad, przedstawiona dokumentacja i aktualny w badaniu stan przedmiotowy. Biegły zwrócił przy tym uwagę na to, że zawarty w dokumentacji lekarza orzecznika wywiad jest skąpy. Natomiast z dokumentacji ambulatoryjnej wynika, że były dolegliwości i objawy neurologiczne w dniu 01.10.2012 r., a wnioskodawca kontynuował rehabilitację, chociaż orzecznik tego nie odnotował. Biegły wskazał przy tym na prawidłowe udokumentowanie obrazu chorobowego wnioskodawcy.

Biorąc powyższe pod uwagę Sąd uznał, że opinia biegłego neurologa jest zupełna, jasna oraz wystarczająco wyjaśnia zagadnienia wymagające wiadomości specjalnych. Należało zatem uznać ją za w pełni wiarygodny dowód.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 i 1 a ustawy z dnia z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U.2010.77.512), miesięczny zasiłek chorobowy, z zastrzeżeniem ust. 1a i 2, wynosi 80 % podstawy wymiaru zasiłku, zaś miesięczny zasiłek chorobowy, z zastrzeżeniem ust. 1b i 2, za okres pobytu w szpitalu wynosi 70 % podstawy wymiaru zasiłku.

Powyższe okoliczności skutkowały orzeczeniem jak w wyroku (art. (art. 477¹⁴§ 2 kpc).

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE