UZASADNIENIE

Ubezpieczony, J. N., wniósł odwołanie od decyzji organu rentowego, Z. U. S. Oddział we W., z dnia 24 grudnia 2013 r. znak (...) odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 19 grudnia 2013 r. do 20 grudnia 2013 r. i domagał się jej zmiany poprzez przyznanie mu spornego świadczenia.

W uzasadnieniu odwołania ubezpieczony podniósł, iż przeoczył termin badania, gdyż był przekonany, iż badanie ma się odbyć 18 stycznia 2014 r., po zakończeniu leczenia. Ubezpieczony dodał, iż utrzymanie decyzji w mocy wpłynie na jego sytuację rodzinną, która już teraz nie jest najlepsza, ponieważ po wypadku przez dwa miesiące nie mógł pracować (k. 4).

Organ rentowy – Z. U. S. Oddział we W., w odpowiedzi na odwołanie ubezpieczonego, wniósł o jego oddalenie, z uwagi na brak podstaw prawnych do jego uwzględnienia.

W uzasadnieniu swojego stanowiska organ rentowy zarzucił, iż w dniu 18 grudnia 2013 r. ubezpieczony miał wyznaczone badania lekarskie. Mimo tego nie zgłosił się jednak na wyznaczony termin badania uniemożliwiając przeprowadzenie badania lekarskiego przez lekarza orzecznika ZUS. W tych okolicznościach wydział orzecznictwa lekarskiego odstąpił od dalszego postępowania w sprawie, a zaświadczenie lekarskie następnego dnia, tj. od 19 grudnia 2013 r. automatycznie straciło swoją ważność (k. 5-7).

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczony J. N. z zawodu jest kierowca. Na okres od 30 listopada 2013 r. do 20 grudnia 2013 r. miał wystawione zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy z powodu urazu ręki.

W dniu 10 grudnia 2013 r. ubezpieczony otrzymał wezwanie na badanie lekarskie, które miało odbyć się w dniu 18 grudnia 2013 r. o godz. 8:00. Wezwanie zostało odebrane przez Z. N. – matkę ubezpieczonego, która przekazała je ubezpieczonemu.

Ubezpieczony nie zgłosił się na wyznaczony termin badania.

W okresie od 21 grudnia 2013 r. do 10 stycznia 2014 r. ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim.

Dowód:

: przesłuchanie ubezpieczonego J. N. – karta 12,
: wniosek o wydanie orzeczenia oraz zwrotne potwierdzenie odbioru – w aktach ZUS.

Decyzją z dnia 24 grudnia 2013 r. organ rentowy na podstawie art. 80 pkt 2-4 oraz art. 83 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych w zw. z art. 59 ust. 1-6 i 10 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz art. 43 k.p.a., odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od 19 grudnia 2013 r. do 20 grudnia 2013 r.

Dowód:

: decyzja organu rentowego z 24.12.2013 r. – w aktach ZUS.

Ubezpieczony miał stan po uszkodzeniu rozcięgna prostownika palca IV i V ręki lewej z następowym ograniczeniem zgięcia w ich zakresie.

W okresie od 19 grudnia 2013 r. do 20 grudnia 2013 r. ubezpieczonemu był niezdolny do pracy i przysługiwał mu zasiłek chorobowy.

Dowód:

: opinia biegłej sądowej z 29.05.2014 r. – karta 14-v. 14.

W oparciu o powyższe ustalenia faktyczne, Sąd zważył co następuje:

Odwołanie jako zasadne, zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tj. DZ. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512 ze zm.), zwanej dalej ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni.

Natomiast zgodnie z treścią ustawy zasiłkowej, prawidłowość orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawienia zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Jej formą jest między innymi, badanie lekarskie ubezpieczonego przeprowadzone przez lekarza orzecznika ZUS, z tym, że w myśl art. 59 ust. 6 w/w ustawy – w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie wyznaczonym przez organ rentowy, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie.

Stwierdzenie okoliczności istotnych dla rozpoznania sprawy w tym zakresie wymagało wiadomości specjalnych i musiało znaleźć oparcie w dowodzie z opinii biegłego sądowego. Pełne wyjaśnienie spornych okoliczności wymagało bowiem wiadomości specjalnych, jakimi Sąd nie dysponował.

Jak wykazała biegła sądowa z zakresu chirurgii ogólnej, ubezpieczony jest w stanie ogólnym dobrym. Budowa ciała prawidłowa. Kontakt słowny pełny, logiczny. Głowa opukowo niebolesna. Klatka piersiowa wysklepiona i ruchoma prawidłowo. Ruchomość w zakresie kończyn dolnych prawidłowa we wszystkich płaszczyznach. Brak całkowitego zgięcia w zakresie palca V ręki lewej, zgięcie w zakresie palca IV ręki lewej ograniczone bólowo. Na grzbietowej powierzchni palca V ręki lewej i przy podstawie palca IV ręki lewej widoczne blizny pourazowe zagojone prawidłowo przez rychłozrost. Siła dłoni lewej nieznacznie osłabiona.

Biegła rozpoznała u ubezpieczonego stan po uszkodzeniu rozcięgna prostownika palca IV i V ręki lewej z następowym ograniczeniem zgięcia w ich zakresie.

W uzasadnieniu opinii biegła wskazała, iż ubezpieczony był niezdolny do pracy zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami w dniach od 30 listopada 2013 r. do 10 stycznia 2014 r. z powodu następstw doznanego urazu w trakcie wykonywania pracy zarobkowej. Biegła sądowa jednoznacznie ustaliła, że w dniach spornych, tzn. 19-20 grudnia 2013 r. ubezpieczonemu przysługiwał zasiłek chorobowy z powodu dolegliwości bólowych i ograniczenia bólowego ruchomości palców dłoni lewej, co zostało potwierdzone przez lekarza go leczącego, który wystawił mu kolejne zwolnienie z pracy na okres do 10 stycznia 2014 r. Zwolnienie lekarskie było konieczne, gdyż ze względu na utrzymujące się dolegliwości bólowe w zakresie lewej dłoni ubezpieczony nie był zdolny do podjecie pracy zawodowej w charakterze kierowcy w spornych dłoniach.

Ponadto z przeprowadzonego postępowania dowodowego wynika, iż ubezpieczony został prawidłowo zawiadomiony o terminie badania wyznaczonego na dzień 18 grudnia 2013 r., nie stawił się jednak na badania, co w świetle art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej skutkowało tym, iż zaświadczenie lekarskie z dniem 19 grudnia 2013 r. straciło ważność.

O uniemożliwieniu przeprowadzenia badania można mówić zasadnie wówczas, gdy ubezpieczony z przyczyn od niego zależnych, świadomie czy celowo powoduje niemożność dokonania badania. Jego zachowanie musi zatem cechować zła wola i dążenie do uniknięcia przeprowadzenia kontroli zasadności wydanego zeznania lekarskiego.

Ubezpieczony potwierdza fakt otrzymania zawiadomienia, jednakże w swoich zeznaniach wyjaśnia, iż był to akurat okres przedświąteczny, w tym czasie miał dużą ilość różnego rodzaju badań, wśród których po prostu umknął mu termin wyznaczony przez organ rentowy. O ile można mówić, iż do badania niedoszło z przyczyn leżących po stronie ubezpieczonego, to jednak w świetle jego zeznań nie można już przyjąć, iż zrobił to celowo, świadomie chcąc w ten sposób uniemożliwić jego przeprowadzenie. Nadto należy wyraźnie podkreślić, iż jego schorzenie w tamtym czasie nie pozostawiało żadnych wątpliwości, co do istniejącej faktycznej niezdolności do pracy.

Oceniając zebrany w sprawie materiał dowodowy, Sąd dał wiarę przedstawionym w sprawie dowodom z dokumentacji leczniczej, jako że żadna ze stron w toku postępowania nie podważyła skutecznie ich autentyczności i wiarygodności.

Ponadto, Sąd uznał za wiarygodną, opinię sporządzoną w toku niniejszego postępowania przez biegłą sądową. W ocenie Sądu, wydana w sprawie opinia jest rzetelna, oparta na dokumentacji zgromadzonej w aktach sprawy i badaniu ubezpieczonego i Sąd w pełni podzielił dokonane w niej ustalenia.

Zdaniem Sądu, brak jest podstaw do zanegowania takiego stanowiska biegłej. Tym bardziej, że wydana opinia zawiera pełne i jasne uzasadnienie, uwzględniające rozpoznane u ubezpieczonego schorzenia i stopień ich nasilenia po przeprowadzonym leczeniu. Biegli sądowi obowiązani są zaś orzekać zgodnie z wiedzą medyczną, posiadanymi kwalifikacjami i obowiązującymi przepisami. Zatem ich pole orzekania nie jest ograniczone żadnymi dodatkowymi kryteriami, poza obowiązującymi przepisami. Dlatego zdaniem Sądu, sporządzonej przez biegłą opinii, nie można odmówić rzetelności i fachowości co do medycznej oceny stanu zdrowia ubezpieczonego, w odniesieniu do obowiązujących przepisów. Tym bardziej, że jest to specjalista z dużym doświadczeniem medycznym i stażem orzeczniczym. Wydający w sprawie opinię biegły sądowy jest lekarzem niezależnym od stron i nie ma żadnego powodu, aby orzekać na korzyść którejkolwiek ze stron. Zgodnie z art. 282 § 2 k.p.c. w związku z art. 283 § 2 k.p.c. biegła sądowa wydająca opinię w niniejszej sprawie złożyła przed objęciem funkcji przysięgę, którą jest związana. Sąd nie znalazł podstaw do zanegowania bezstronności biegłej, jak i jej rzetelności przy wydaniu opinii. Opinia biegłego sądowego podlega ocenie przy zastosowaniu art. 233 § 1 k.p.c. – na podstawie właściwych dla jej przymiotu kryteriów zgodności z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziomu wiedzy biegłego, podstaw teoretycznych opinii, a także sposobu motywowania oraz stopnia stanowczości wyrażanych w niej wniosków.

Warto tutaj przytoczyć pogląd Sądu Najwyższego, który pomimo upływu czasu nie stracił na swojej aktualności. Mianowicie, Sąd Najwyższy w swoim wyroku z dnia 19 grudnia 1990 r. (I PR 148/90, OSP 1991/11/300) stwierdził, iż „Sąd może oceniać opinię biegłego pod względem fachowości, rzetelności czy logiczności. Może pomijać oczywiste pomyłki czy błędy rachunkowe. Nie może jednak nie podzielać poglądów biegłego, czy w ich miejsce wprowadzać własnych stwierdzeń”.

Zgodnie z art. 286 k.p.c. Sąd może zażądać ustnego wyjaśnienia opinii złożonej na piśmie, może też w razie potrzeby zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych. Samo niezadowolenie stron z opinii biegłych nie uzasadnia jednak zażądania dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych.

To Sąd, w ramach zastrzeżonej dla niego swobody, decyduje, czy ma możliwość oceny dowodu w sposób pełny i wszechstronny, czy jest w stanie prześledzić jego wyniki oraz - mimo braku wiadomości specjalnych - ocenić rozumowanie, które doprowadziło biegłego do wydania opinii. Sąd czyni to zapoznając się z całością opinii, tj. z przedstawionym w niej materiałem dowodowym, wynikami badań przedmiotowych i podmiotowych. Wszystko to, a nie tylko końcowy wniosek opinii, stanowi przesłanki dla uzyskania przez sąd podstaw umożliwiających wyjaśnienie sprawy. Z tego też względu zastosowanie art. 286 k.p.c. pozostawione jest uznaniu sądu, co jednak w niniejszej sprawie – zważywszy na powyższe okoliczności – nie dało podstaw do jego zastosowania.

Oceny zeznań ubezpieczonego J. N., Sąd dokonał w kontekście całego zebranego w sprawie materiału dowodowego. W ocenie Sądu, jego zeznania należało uznać za wiarygodne, gdyż były logiczne i spójne ze sobą.

Biorąc pod uwagę, dokonane powyżej ustalenia i przeprowadzone rozważania, Sąd na mocy przepisu art. 477¹⁴§ 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję organu rentowego w ten sposób, że przyznał ubezpieczonemu J. N. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 19 grudnia 2013 r. do 20 grudnia 2013 r.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE