UZASADNIENIE

Powodowie M. N. i K. N. domagali się zasądzenia od pozwanej (...) S.A w S. po 5.443,43 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu i kosztami postępowania. Podnieśli, że w dniu 19 grudnia 2010 roku ich syn J. N. zmarł podczas jazdy na nartach na stoku w Austrii. Wskazali, iż zmarły w dniu 15 grudnia 2010 r. zawarł z pozwaną umowę ubezpieczenia (...) d następstw nieszczęśliwych wypadków oraz zdarzeń losowych na okres od 18 grudnia do 23 grudnia 2010 r., zgodnie z którą w razie śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku albo zdarzenia losowego wysokość wypłacanego świadczenia wynosiła 50% sumy ubezpieczenia – 10.000 zł. Powodowie podawali, iż pozwana odmówiła im wypłaty odszkodowania, stwierdzając, iż zgłaszane roszczenie dotyczy nagłego zachorowania, nie objętego ubezpieczeniem. Jak wskazali natomiast powodowie śmierć J. N. nie była spowodowana stanem chorobowym, lecz nastąpiła nagle i spowodowana została przyczyną zewnętrzną lub zawałem serca.

Na kwotę dochodzoną przez powodów składają się 10000 zł tytułem odszkodowania oraz 886,85 zł tytułem skapitalizowanych odsetek od kwoty 10.000 zł od dnia 19 stycznia 2011 r. do dnia 25 lipca 2012 r.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powodów na jego rzecz kosztów procesu. Wskazała, iż śmierć J. N. nastąpiła na skutek nagłego zachorowania - niewydolności oddechowej w przebiegu kardiogennego obrzęku płuc, co nie stanowiło nieszczęśliwego wypadku z § 20 o.w.u., który definiowany jest jako zdarzenie nagłe wywołane przyczyną zewnętrzną.

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 30 października 2013r. Sąd Rejonowy w Zabrzu w pkt 1 zasądził od pozwanej na rzecz powodów kwoty po 5.443,43 (pięć tysięcy czterysta czterdzieści trzy i 43/100) złotych wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 3 sierpnia 2012 roku, w pkt 2 zasądził od pozwanej na rzecz powodów kwotę 2.979 (dwa tysiące dziewięćset siedemdziesiąt dziewięć) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu, w pkt 3 nakazał pobrać od pozwanej na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego w Zabrzu kwotę 344,80 (trzysta czterdzieści cztery i 80/100) złotych tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Poza sporem było, iż w dniu (...) syn powodów J. N. oraz pozwana (...) Spółka Akcyjna w S. zawarli umowę ubezpieczenia w wariancie rozszerzonym ((...)) obejmująca polisę od następstw nieszczęśliwych wypadków z sumą ubezpieczenia 20.000 złotych, która obowiązywała od 18 grudnia 2010 r. do 23 grudnia 2010 r. Przedmiot ubezpieczenia na podstawie Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (...) stanowiły m. in. następstwa nieszczęśliwych wypadków, które rozumiano jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczający niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł (§ 5 pkt 16 o.w.u.). Pozwana zobowiązywała się wypłacić m. in. 50% sumy ubezpieczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego w przypadku śmierci w następstwie nieszczęśliwego wypadku jeżeli nastąpiła ona w okresie 2 lat od jego daty. (§ 20 ust. 2 o.w.u.) Nie było kwestionowane, że w dniu 19 grudnia 2010 roku J. N. zmarł .

W wyniku przeprowadzonej sekcji zwłok rozpoznano u zmarłego: kardiomiopatię przerostową rozstrzeniową, przetrwały otwór owalny, początkową uogólnioną arteriosklerozę oraz istotną rozedmę płuc obustronną. W oparciu o dowód z opinii biegłej z zakresu kardiologii M. W. i jej opinii uzupełniającej stwierdził Sąd Rejonowy, iż schorzenia te nie mogły powodować wcześniej objawów klinicznych. Przed dniem 19 grudnia 2010 r. nie było podstaw do rozpoznania u zmarłego organicznej choroby serca pozwalającej uznanie schorzenia za samoistne. Decydujący wpływ na wystąpienie nagłego zgonu J. N. miały bliżej nieokreślone czynniki zewnętrzne, które wyzwoliły mechanizmy groźnej dla życia arytmii. Długotrwała reanimacja zmieniała obraz serca i płuc zmarłego, doszło do organicznych uszkodzeń mięśnia sercowego, struktur komórkowych, jam i ścian serca oraz zmian w miąższu płucnym i przestrzeniach śródmiąższowych.

Ustalony stan faktyczny Sąd pierwszej instancji ustalił na podstawie dokumentów złożonych do akt sprawy oraz przesłuchania powoda M. N.. Dał nadto wiarę opinii biegłego lekarza z zakresu kardiologii, uznając, iż opinia jest rzeczowa i pełna.

W tym stanie rzeczy uznał Sąd pierwszej instancji, iż roszczenie powodów zasługuje na uwzględnienie. Wskazał, iż bezsprzecznie w dniu 19 grudnia 2010 r. nastąpił zgon J. N., który objęty był ochroną ubezpieczeniową od nieszczęśliwych wypadków na skutek umowy zawartej z pozwanym, a przedmiotem sporu było ustalenie prawdopodobnej przyczyny zgonu J. N. w kontekście oceny, czy zdarzenie to stanowi nieszczęśliwy wypadek zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia (...).

Zdaniem Sądu Rejonowego nie sposób było zgodzić się z twierdzeniami pozwanej, iż zdarzenie nie stanowiło nieszczęśliwego wypadku, bowiem przesłanką jej odpowiedzialności był element zewnętrzności, którego w ocenie pozwanej nie można mu przypisać. Wskazał, że decydujący wpływ na wystąpienie nagłego zgonu J. N. mogły mieć czynniki zewnętrzne takie jak: trudne warunki na stoku, wysokość, upadek stres, lęk, który mogły wyzwolić niebezpieczną dla życia arytmię serca. Jak wskazała biegła, nie było podstaw do zatrzymania akcji serca i w konsekwencji zgonu J. N. w normalnych warunkach (tj. w innych niż te, w których zmarł), bowiem prawdopodobieństwo wystąpienia takiego zdarzenia u zdrowej, wysportowanej osoby nie ma uzasadnienia medycznego. Jak zaś wynika z przesłuchania powoda M. N. oraz treści opinii biegłej lekarki, J. N. nie cierpiał na żadne schorzenie, a nadto regularnie uprawiał sport, co tylko utwierdza w przekonaniu, iż był osobą zdrową. Sąd pierwszej instancji doszedł zatem do przekonania, iż z zebranego materiału dowodowego nie sposób uznać, by zdrowy, wysportowany człowiek zmarł na skutek zatrzymania akcji serca bez wpływu czynników zewnętrznych.

Odnosząc się zaś do samej definicji nieszczęśliwego wypadku zawartej w o.w.u., stwierdził Sąd Rejonowy, iż jest ona nieostra i zdefiniowana na poziomie zbytniej ogólności, natomiast zgodnie z art. 385 § 2 kc wzorce umowne powinny być sformułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały. Uznał, że postanowienia niejednoznaczne należy tłumaczyć na korzyść konsumenta, w tym wypadku ubezpieczonego. Definicja nieszczęśliwego wypadku zawarta w o.w.u. jego zdaniem nie wskazuje, jakie czynniki zewnętrzne stanowią o istnieniu nieszczęśliwego wypadku, co nie pozwala wykluczyć z jej zakresu okoliczności wskazanych w opinii biegłej, które mogły mieć wpływ na zgon J. N.. Dokonał wykładni ogólnych warunków ubezpieczenia zgodnie z zasadami określonymi w art. 65 § 1 i 2 kc.

Zważył, że przyczyna zewnętrzna, jako czynnik wywołujący zdarzenie nie musiała być jedynym, wyłącznym powodem zgonu ubezpieczonego. Nawet jeżeli skutek w postaci zgonu był wynikiem splotu wielu okoliczności, w tym stanu zdrowia J. N., to ustalenie, że czynniki zewnętrzne miały decydujący wpływ na funkcjonowanie organizmu zmarłego musi skutkować wnioskiem, że zdarzenie objęte jest ochroną ubezpieczeniową. Wskazał, że celem umowy ubezpieczenia jest udzielenie ochrony osobie, która decyduje się na zawarcie umowy i płaci w związku z tym stosowną składkę.

Odnosząc się do zarzutu pozwanej, zgodnie z którym przyczyną zgonu J. N. była trudno do zdiagnozowania wada serca, która nie wykazuje objawów klinicznych wskazał Sąd Rejonowy, iż twierdzenia te nie korelują z zebranym w sprawie materiałem dowodowym, w szczególności z opinią biegłej, która stwierdziła, iż J. N. przed przedmiotowym zdarzeniem nie cierpiał na żadne schorzenie. Podniósł, że z opinii biegłej wynika, że nie można wykluczyć, by obraz serca i płuc zmarłego pacjenta był wynikiem długotrwałej reanimacji podjętej i prowadzonej na wysokości.

Wobec tego, kierując się regulacjami art. 805 § 1 kc oraz § 2 pkt 2 kc w zw. z art. 829 § 1 pkt 2 kc uznał, że zasadnym było zasądzenie od pozwanego na rzecz powodów kwot po 5000 zł.

W przedmiocie odsetek ustawowych orzeczono po myśli art. 481 § 1 kc i art. 817 § 1 kc i art. 482 § 1 kc. Wskazane wyżej przepisy uzasadniają zasądzenia od pozwanego kwot po 443,43 złotych tytułem skapitalizowanych odsetek za okres wskazany przez powodów wraz z odsetkami od dnia wytoczenia powództwa.

O kosztach procesu orzeczono w oparciu o przepis art. 98 kpc, obciążając nimi w całości pozwanego. Na zasądzoną od niej tym tytułem na rzecz powoda kwotę składała się opłata od pozwu 545zł, opłata skarbowa od pełnomocnictwa procesowego w kwocie 34zł oraz wynagrodzenie pełnomocnika powoda w wysokości 2400zł, zgodnej z § 6 pkt 5 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 roku w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.

O nieuiszczonych kosztach sądowych w postaci wynagrodzenia biegłego w kwocie 344,80 zł orzeczono zgodnie z art. 113 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych z dnia 28 lipca 2005 r.

Apelację od tego wyroku w całości wniosła pozwana, domagając się jego uchylenia i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Zabrzu, dopuszczenia dowodu z opinii biegłego lekarza na okoliczność ustalenia przyczyny zgonu J. N. oraz pozostawienia temu Sądowi rozstrzygnięcia w zakresie kosztów postępowania za obie instancje.

Zarzucała błąd w ustaleniach faktycznych polegający na przyjęciu, iż czynniki zewnętrzne miały decydujący wpływ na funkcjonowanie organizmu mimo braku dowodów ku temu, naruszenie przepisów prawa procesowego w postaci art. 233 § 1 kpc przez błędną i dowolną wykładnię ocenę dowodów i przyjęcie, że decydujący wpływ na nagły zgon J. N. miały nieokreślone czynniki zewnętrzne, które wyzwoliły mechanizmy groźnej dla życia arytmii oraz poprzez przyjęcie, że definicja nieszczęśliwego wypadku zawarta w o.w.u. jest nieostra i zdefiniowana zbyt ogólnie. Argumentowała, że nie sposób wymienić wszystkich czynników zewnętrznych stanowiących o zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku, bowiem zawężałoby to zakres odpowiedzialności ubezpieczyciela.

Podnosiła nadto skarżąca naruszenie przepisów prawa materialnego w postaci art. 6 kc w zw. z art. 232 kpc, a to poprzez ustalenie, że powód przed wypadkiem nie cierpiał na żadne schorzenia, mimo, że powodowie tego nie udowodnili.

Ostatecznie apelująca wskazywała na naruszenie przepisów prawa procesowego - art. 328 § 2 kpc przez nieodniesienie się przez Sąd w uzasadnieniu wyroku do kwestii oddalenia wniosku pozwanego o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego lekarza wobec sprzeczności wydanych w sprawie opinii. Motywowała, że w opinii uzupełniającej biegłej M. W. istnieje szereg sprzeczności względem opinii pierwotnej, które nie zostały wyjaśnione, a obie opinie są sprzeczne i budzą wątpliwości skarżącej co do bezstronności i niezależności bieglej. Jej zdaniem Sąd Rejonowy bezkrytycznie przyjął tezy opinii uzupełniającej biegłej, choć winna ona być traktowana jako domniemania nie znajdujące oparcia w materiale dowodowym. Apelująca wskazywała przy tym na konieczność wyjaśnienia kwestii chorób wrodzonych J. N., jego schorzeń samoistnych, które mogły mieć charakter bezobjawowy, a także występowania czynników zewnętrznych jak stres i trudne warunki na stoku. Zarzucała w szczególności zignorowanie rozbieżności w treści opinii biegłej, która w pierwotnej opinii stwierdziła, że możliwym było, iż potencjalną przyczyną zgonu ubezpieczonego mogły być samoistne schorzenia, które mogły nie powodować wcześniej objawów, a w opinii uzupełniającej skłaniała się ku stwierdzeniu, iż zwłaszcza wobec braku dokumentacji potwierdzającej tezy o możliwych samoistnych schorzeniach u ubezpieczonego, decydujący wpływ na wystąpienie nagłego zgonu mogły mieć czynniki zewnętrzne, bowiem zgon w normalnych warunkach by nie wystąpił.

Powodowie wnieśli o oddalenie apelacji pozwanej oraz zwrot kosztów postępowania odwoławczego.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja pozwanej nie mogła odnieść skutku.

Wbrew stanowisku skarżącej ustalenia faktyczne w zakresie istotnym dla rozstrzygnięcia sporu w niniejszej sprawie zostały prawidłowo poczynione w oparciu o treść zebranego w sprawie materiału dowodowego, właściwie ocenionego przy zastosowaniu zasad wskazanych w art. 233 § 1 kpc. Z tych przyczyn Sąd Odwoławczy przyjął ustalenia faktyczne Sądu Rejonowego za własne, bez konieczności ponownego ich przytaczania. Wypadało jedynie uzupełnić je w oparciu o dopuszczony i przeprowadzony dowód z wyroku Sądu Rejonowego w Zabrzu z dnia 22 listopada 2011r. wydanego w sprawie o sygn. VIII C 764/11 oraz Sądu Okręgowego w Gliwicach z dnia 30 maja 2012r. wydanego w sprawie o sygn.III Ca 255/12 o ustalenie, iż w sprawie z powództwa M. N. przeciwko (...) S.A. w W. o zapłatę prawomocnie zasądzono od pozwanej na rzecz powoda kwotę 18000zł z tytułu świadczenia wynikającego z umowy ubezpieczenia NW zawartej z pozwaną przez J. N., w związku z jego zgonem dnia 19 grudnia 2010r. Przyjęto w sprawie za wykazane, iż śmierć ubezpieczonego była spowodowana przyczyną zewnętrzną, co warunkowało odpowiedzialność odszkodowawczą ubezpieczyciela.

Nie doszło przy tym, zdaniem Sądu drugiej instancji, do zarzucanego w apelacji błędu w ustaleniach faktycznych.

Przyjęcie przez Sąd Rejonowy, iż przyczyną zgonu J. N. były czynniki zewnętrzne, znalazło bowiem uzasadnienie w treści zebranego w sprawie materiału dowodowego. Nie dopatrzył się przy tym Sąd Okręgowy sprzeczności w opiniach biegłej kardiolog M. W. – głównej i uzupełniającej; właściwym byłoby tu stwierdzenie, że druga z nich uszczegóławia tezy pierwszej, stosownie do polecenia Sądu omawiając na konkretne zagadnienia oraz odpowiadając na dodatkowe zapytania w związku z określonymi wątpliwościami, należycie je wyjaśniając na tyle, na ile umożliwiał to zebrany w sprawie materiał dowodowy.

W oparciu o dostępną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia J. N. poprzedzającego śmierć oraz okoliczności jego zgonu biegła sformułowała tezy znajdujące z jednej strony oparcie w specjalistycznej wiedzy medycznej i doświadczeniu zawodowym biegłej, a z drugiej strony mające w określonym zakresie charakter hipotetyczny, oparty na wnioskowaniu z okoliczności wynikających z zebranej dokumentacji. Nie sposób było uniknąć tego typu stwierdzeń odnośnie hipotetycznych przyczyn zgonu ubezpieczonego, a to z uwagi na szczupłość materiału dowodowego dotyczącego zgonu ubezpieczonego, którym Sąd dysponował w sprawie. Z zasad doświadczenia życiowego wynika, iż w tym stanie rzeczy trudno jest biegłej postawić jednoznaczne i kategoryczne stwierdzenia odnośnie konkretnych przyczyn zgonu J. N., może ona jedynie wskazać na prawdopodobieństwo ich wystąpienia, w oparciu o wiedzę medyczną oraz doświadczenie zawodowe. Stąd tezy opinii biegłej wypadało podzielić, zwłaszcza, że w opinii uzupełniającej udzieliła ona wyczerpujących odpowiedzi na zagadnienia poruszane w pismach procesowych pozwanej.

Zdaniem Sądu drugiej instancji zasadnie w tej sytuacji przyjęto za biegłą, iż potencjalną przyczyną zgonu były czynniki zewnętrzne, co wystarczało dla aktywowania odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanej jako ubezpieczyciela w świetle postanowień umownych. Zarzut naruszenia art. 233 § 1 kpc, podnoszony w apelacji, nie był więc zasadny, bowiem zebrany materiał dowodowy, w szczególności zaś opinię biegłej kardiolog, został oceniony przez Sąd pierwszej instancji właściwie, z uwzględnieniem zasad doświadczenia życiowego, logicznego rozumowania oraz racjonalnego wnioskowania.

Nadmienić w tym miejscu wypada, że w istocie zagadnienie czynników zewnętrznych zostało w o.w.u. oznaczone dość szeroko, jednakże wobec rozległej gamy okoliczności faktycznych, mogących je stanowić, trudno byłoby zawrzeć ich enumeratywny katalog w postanowieniach umownych łączących strony. Rozumienie tych okoliczności przez Sąd Rejonowy, zaprezentowane w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, a także jego umotywowanie, wypadało zaakceptować jako racjonalne. Zarzuty skarżącej oceny tej nie były w stanie podważyć.

Wniosek dowodowy pozwanej zawarty w apelacji został oddalony jako spóźniony; zważył Sąd drugiej instancji, iż wniosek pozwanej o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego został już uprzednio oddalony przez Sąd Rejonowy. Pozwana nie zgłosiła zastrzeżeń do protokołu rozprawy w trybie art. 162 kpc; tym samym utraciła też prawo do powoływania się na ewentualne uchybienie procesowe w tym zakresie. Godzi się nadmienić, że niestawiennictwo pełnomocnika pozwanej na rozprawie w dniu 16 października 2013r., gdy oddalono jej wniosek dowodowy, nie może usprawiedliwić braku zgłoszenia powyższego zastrzeżenia (zob.: wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z 14.05.2014r., I A Ca 86/13). Nie było w tej sytuacji konieczności szczegółowego motywowania tej decyzji procesowej przez Sąd Rejonowy w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, nie doszło zatem do naruszenia art. 328 § 2 kpc, na co wskazywano w apelacji.

Zważył Sąd Okręgowy, odnosząc się do dalszych zarzutów apelacyjnych, iż mylne jest twierdzenia pozwanej, że to powodowie winni wykazać niewystępowania o ubezpieczonego samoistnych schorzeń, a tym samym brak dowodów na ich nieistnienie należy rozumieć jako jednoznaczny z faktem ich wystąpienia.

Skoro bowiem powód oświadczając w trybie art. 304 kpc konsekwentnie twierdził, iż syn nie cierpiał na żadne przewlekłe choroby, w tym kardiologiczne, nie pobierał leczenia, był osobą młodą i wysportowaną, nie zostały także dołączone do akt dowody potwierdzające występowanie u niego schorzeń samoistnych, przyjąć za biegłą wypadało, że u ubezpieczonego one nie występowały. Ciężar wykazania okoliczności przeciwnej, a zatem pozytywnej w zakresie istnienia schorzeń, spoczywałby tu na pozwanej, na zasadzie art. 6 kc w zw. z art. 232 kpc; trudno bowiem wymagać od strony powodowej udowodnienia braku schorzeń w inny sposób, niż to uczyniła dotychczas. Nie doszło zatem zdaniem Sądu Odwoławczego do zarzucanego przez apelującą naruszenia powyższych norm.

Skoro zatem zarzuty podnoszone w rozpatrywanym środku zaskarżenia okazały się nieskuteczne, a okoliczności branych pod uwagę urzędu, które mogłyby wzruszyć kwestionowany wyrok nie dopatrzono się, wypadało przyjąć, że zaskarżone orzeczenie Sądu pierwszej instancji odpowiadało prawu.

Apelację pozwanej jako bezzasadną oddalono zatem, na mocy art.385 kpc.

O kosztach postępowania apelacyjnego wyrzeczono w oparciu o normy art. 98 § 1 i 3 kpc w zw. z art. 99 kpc w zw. z art. 108 § 1 kpc stosownie do wyniku sporu, zasądzając od przegrywającej pozwanej na rzecz każdego z wygrywających powodów z tego tytułu kwotę po 600zł. Stanowi ona wynagrodzenie pełnomocnika powodów będącego radcą prawnym odliczone zgodnie z § 6 pkt 5 w zw. z § 12 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu.

SSR (del.) Roman Troll SSO Magdalena Hupa – Dębska SSO Lucyna Morys – Magiera

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE