UZASADNIENIE

Powódka R. Z.wniosła o zasądzenie in solidum od pozwanego ad. 1 Szpitala im. (...)w T.oraz pozwanego ad. 2 Wojewódzkiego Szpitala (...)we W.kwoty 300 000 zł.

W uzasadnieniu swojego żądania powódka wskazała, że powyższej kwoty dochodzi tytułem zadośćuczynienia w związku ze szkodę polegającą na zgonie męża powódki, co nastąpiło w dniu (...)r., bowiem postępowanie diagnostyczno - lecznicze dwóch pozwanych podmiotów medycznych było nieprawidłowe.

W chwili zgłoszenia do Szpitala w T. mąż powódki - Z. Z. cierpiał na tętniaka rozwarstwiającego aorty, który nie został zdiagnozowany przez lekarzy. Ta jednostka chorobowa nie musiała być chorobą śmiertelną, bo gdyby została wykryta w stosownym czasie, poddana stosownej pilnej terapii - w tym działaniom torakochirurgicznym, to można było uratować męża powódki. Ta jednostka chorobowa, została jednak ustalona dopiero w oparciu o badanie pośmiertne Z. Z.. Ustalono, że przyczyną śmierci był stan perforacji ściany aorty, w czego wyniku doszło w późniejszym czasie do tamponady serca.

U zmarłego męża powódki po przewiezieniu go do szpitala z jego miejsca pracy, gdzie doznał krótkotrwałego omdlenia i po wykonanym badaniu TK głowy – stwierdzono obecność w mózgu pacjenta obszarów niedokrwiennych. Należało zatem poszukiwać ewentualnych źródeł pierwotnego schorzenia, mogącego być odpowiedzialnym za powstałe zatory. Tej właśnie podstawowej czynności różnicującej nie dokonano w pozwanym Szpitalu - ad. 1, kwalifikując niejako z góry tego pacjenta, że jest wyłącznie pacjentem neurologicznym i w związku z tym zaniechano przeprowadzenia dalszej diagnostyki, celem chociażby wyeliminowania możliwych źródeł wspomnianej zatorowości mózgowej. Należało podejrzewać ewentualne różne przyczyny tego powikłania, a w tym mieć wzgląd na przyczyny naczyniowe. Nie zwracano też uwagi na istotne wzrastanie poziomów troponiny oraz objawy płynów w jamach ciała, które łącznie należało różnicować z narastającą niewydolność sercowo - naczyniową, związaną właśnie z przywołanym stanem powolnej tamponady worka osierdziowego.

Dlatego też powódka wywodzi, że powstrzymanie się od wykonania badań obrazowych klatki piersiowej w technice RTG i TK świadczy niewątpliwie o braku zachowania należytej staranności zawodowej lekarzy badających Z. Z.. Decyzja o odesłaniu męża powódki do W. powinna być poprzedzona takim postępowaniem różnicującym, a tego zaniechano, natomiast konsultujący neurolog we W., będąc specjalistą, który winien brać pod uwagę, że część incydentów zatorowych mózgu może być objawem predromalnym zagrożenia wynikającego z tętniaka aorty, a w tym tętniaka rozwarstwiającego aorty, ograniczył się jedynie do nieuprawnionego stwierdzenia, że objawy zewnętrzne dają podstawę do rozpoznania, iż chodzi w tym przypadku o zespół abstynencki wikłany niedokrwiennym ogniskowym incydentem mózgowym.

Nadto powódka wskazała na kolejne zaniedbania, do których doszło w całym procesie diagnostyczno - leczniczym w okresie 27.08. - 31.08.2008r., i tak:

1. pracownicy pozwanego ad. 1. zaniedbali przeprowadzenia niezbędnych badań pomocniczych w rozumieniu badań obrazowych radiologicznych klatki piersiowej pozwalających na zróżnicowanie przyczyn choroby;

2. pracownicy pozwanego ad. 2. zaniedbali także upewnienia się co do braku choroby w innym miejscu tej osoby, która mogłaby stanowić o przyczynie odrywania się z tego miejsca materiału zatorowego, prowadząc do objawów dodatkowych w postaci cech udaru mózgu, co można było osiągnąć zarządzając także i we W. badanie TK klatki piersiowej i diagnostyki układu naczyniowego z użyciem kontrast

3. zarówno pracownicy pozwanego ad. l. jak i ad.2. zbędnie narażali na transport sanitarny tę osobę, bowiem gdyby u pozwanego ad. l. ustalono podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty, to odesłano by go zdecydowanie w obrębie Kliniki (...) lub Torakochirurgicznej, a nie do konsultacji neurologicznej, skąd ponownie powrócił do macierzystego Szpitala, a więc pozwany ad. l odesłał chorego bez postawienia podejrzenia, a jedynie oparł się na objawach zewnętrznych, natomiast pozwany ad. 2, pomimo konieczności weryfikacji rozpoznania pozwanego ad. l uznał za niepotrzebne pozostawienie pacjenta w Oddziale Neurologicznym, dokonanie tam badań radiologicznych i naczyniowych, a wówczas nie odesłałoby chorego na powrót do T., ale z pewnością do Kliniki torakochirurgicznego (...) we W..

W odpowiedzi na pozew pozwany ad. 1 - Szpital im. (...) w T. wniósł o oddalenie powództwa.

W uzasadnieniu swojego stanowiska w sprawie Szpital ten przyznał, iż w dniu 27 sierpnia 2008 r. o godz. 17.15 mąż powódki został przywieziony przez Pogotowie (...)na Szpitalny Oddział Ratunkowy Szpitala im. (...)w T.z powodu utraty przytomności, bez urazu głowy, z objawami udaru mózgu. Wykonano badania, w tym TK głowy, przeprowadzono konsultację chirurgiczną. Przy ponownym przyjęciu do tego Szpitala – po konsultacjach neurologicznych w Wojewódzkim Szpitalu (...)we W., u pacjenta wykonano, jak wynika z dokumentacji medycznej, szereg dalszych badań, m.in. morfologię krwi obwodowej , troponiny ,glukozę, protrombiny ometrię i inne. W następnych dniach przeprowadzono dalsze badania , w tym EKG jamy brzusznej. W trakcie hospitalizacji obserwowano narastanie parametrów niewydolności wątrobowo - nerkowej. Przeprowadzono konsultacje nefrogiczne, konsultacje hepatologiczne. W dniu 30.08.2008 r. u chorego obserwowano spadek parametrów wątrobowych z dobrym samopoczuciem. Nad ranem (...)r., o godz. 6, nastąpiło zatrzymanie krążenia i zgon pacjenta pomimo przeprowadzonej akcji reanimacyjnej .

Tym samym twierdzenia powódki o rażącym zaniedbaniu ze strony pracowników szpitala w procesie leczenia Z. Z. są nieuprawnione. U chorego nie obserwowano objawów tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej, które to objawy są bardzo dramatyczne z dominującym bardzo silnym bólem w klatce piersiowej oraz szmerem nad sercem, czego u tego pacjenta nie stwierdzono . Jak wynika z dokumentacji medycznej, stan chorego był wstrząsowy i wymagał diagnostyki ograniczonej do badań przyłóżkowych. Dwukrotnie, ze względu na stan niewydolności wielonarządowej, prowadzono rozmowy z innymi ośrodkami w celu przyjęcia pacjenta do leczenia na oddziałach specjalistycznych ale wszędzie odmawiano przyjęcia pacjenta. W drugiej dobie pobytu u pacjenta zaobserwowano stopniową poprawę parametrów krążeniowych i nerkowych. Obserwacja ta przeczy teorii powolnej tamponady serca. Obserwowano poprawę parametrów niewydolności nerek. Zatem przebieg choroby pacjenta, jak i powikłania obserwowane w trakcie, były bardzo niecharakterystyczne dla tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej. Przy tym należy zaznaczyć, iż choroba ta ze względu na swój charakter jest w większości przypadków śmiertelna, pomimo leczenia operacyjnego. Przy czym w niniejszym przypadku stan chorego z objawami niewydolności wielonarządowej dyskwalifikował chorego do leczenia operacyjnego .

Pracownicy w swoim postępowaniu przez cały okres pobytu pacjenta w pozwanym Szpitalu dołożyli wszelkich starań dla prowadzenia prawidłowego i właściwego leczenia i opieki medycznej, przez co nie uchybili sztuce lekarskiej, procedurom diagnostycznym i leczniczym przewidzianym standardami medycyny. Należy więc stwierdzić, że działania medyczne były prawidłowe, a pracownicy Szpitala nie przyczynili się w żaden sposób do pogorszenia stanu zdrowia pacjenta i do jego zgonu.

Brak jest związku przyczynowego pomiędzy działaniem pracowników Szpitala, a zgonem pacjenta Z. Z.. Nadto nie zostały przedstawione dowody tak na poparcie roszczenia, jak i na jego wysokość.

W odpowiedzi na pozewpozwany ad. 2 Wojewódzki Szpital (...) we W. wniósł o oddalenie powództwa w całości.

W ocenie pozwanego ad. 2 w sprawie nie występuje związek przyczynowy pomiędzy działaniem pozwanego ad 2 a zgonem męża powódki, a zarzuty podniesione w pozwie są bezpodstawne.

Przyczyną skierowania pacjenta do konsultacji neurologicznej u pozwanego ad. 2 był przebyty incydent utraty przytomności opisany jako napad padaczkowy, zaobserwowano też poszerzenie lewej źrenicy. W dniu konsultacji obserwowano u Z. Z. pobudzenie psychomotoryczne. Konsultujący neurolog zapoznał się z dostępnymi obrazami mózgowia w wykonanym badaniu TK głowy (opis TK głowy pacjenta nie był dostępny konsultującemu neurologowi oraz braku było dostępnego na miejscu w Szpitalu radiologa dlatego lekarz neurolog sam dokonał interpretacji obrazu, co było działaniem prawidłowym). Lekarz ten zbadał pacjenta i na podstawie całości dostępnych informacji rozpoznał zespół abstynencyjny w przebiegu nadużywania alkoholu. Ocena stanu pacjenta opisana jako zespół abstynencyjny była poprawna. Biorąc pod uwagę rozpoznanie pozwanego ad 1 jako stan po napadzie padaczkowym, nadużywanie alkoholu w wywiadzie (potwierdzonym od żony pacjenta), fakt iż ostatnią dawkę alkoholu pacjent spożył 3 dni wcześniej (24.08.2008 r.), objawy pobudzenia psychoruchowego, splątania, przy braku objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego, uzasadniają rozpoznanie zespołu abstynencyjnego w przebiegu nadużywania alkoholu. W badaniu fizykalnym nie stwierdzono objawów przemawiających za ogniskowym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności nie stwierdzono niedowładów, asymetrii odruchów, obecności objawów piramidowych, które mogłoby świadczyć o udarze mózgu.

Ponadto strona pozwana zwraca uwagę, że badanie autopsyjne mózgowia (sekcja zwłok) nie wykazało zmian o charakterze udaru mózgowego, przeciwnie do tego co powódka sugeruje w pozwie. Odnotowana w dokumentacji przez dr K. M. ocena wyniku badania TK głowy była poprawna (rozsiane drobne zmiany naczyniopochodne, bez cech krwawienia śródczaszkowego) i pokrywa się w zupełności z oceną zawartą w opisie radiologa. Po konsultacji pacjent skierowany został z powrotem do ośrodka kierującego, tj. pozwanego ad 1. Z punktu widzenia neurologii pacjent w dniu 27.08.2008 r. zaopatrzony został prawidłowo, u pacjenta nie było udaru mózgowego, a objawy zespołu abstynencyjnego mogły współistnieć z innymi schorzeniami. Pacjent nie wymagał diagnostyki neurologicznej i leczenia w Oddziale Neurologii. Oddziałem właściwym dla prowadzenia diagnostyki ewentualnej choroby układu krążenia był oddział internistyczny, tym bardziej że u pozwanego ad 1 znajduje się oddział kardiologiczny. Stan pacjenta nie był przeciwwskazaniem do przewiezienia chorego celem dalszego leczenia u pozwanego ad 1. Z dokumentacji wynika, że transport chorego nie przyczynił się do pogorszenia stanu zdrowia.

Nadto pozwany ad. 2 nie posiada Oddziału Torakochirurgicznego ani kardiochirurgicznego, a więc takie leczenie nie byłoby u niego możliwe.

Powódka ustosunkowując się do zarzutów pozwanych ad. 1 i ad 2 wskazała, że rozpoznanie zespołu abstynenckiego uzyskane przez pozwanego ad. 2 w ramach wywiadu było nieprawidłowe, a to lekarz badający miał ustalić prawdziwą przyczynę schorzenia i na nim spoczywał ciężar diagnostyki. Lekarz neurolog nie dysponowała dowodami na taką diagnozę, którą postawił. Lekarz miał za zadanie zapoznać się z obrazami TK mózgowia i badać pacjenta, nie miał też prawa sam interpretować przedstawionego mu badania obrazu TK bez opisu, albowiem nie ma kwalifikacji radiodiagnostyki.

Bezpodstawne były także diagnozy lekarzy pozwanego szpitala ad. 1 co do stanu po upojeniu alkoholowym męża powódki. Szpital ten udzielając dalszego zlecenia na dokonanie konsultacji neurologicznej, natomiast nie przeprowadził diagnostyki różnicującej możliwe przyczyny objawów zewnętrznych. Należało, zdaniem powódki, najpierw wykluczyć istnienie źródła zatoru mózgowego lub zatoru naczyń odpowiedzialnych za prawidłowe dokrwienie mózgu. Nieprzeprowadzenie badania TK klatki piersiowej, niedokonanie USG Doppler przepływu tętnic przedczaszkowych niewątpliwie wskazuje na brak podjęcia prawidłowej diagnostyki przez lekarzy pozwanego ad. 1.

(...) S.A. z/s w W. przystąpił do sprawy jako interwenient uboczny po stronie pozwanych wnosząc również o oddalenie powództwa w całości i wskazując, że powódka nie wskazała przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej pozwanych, a jej twierdzenia nie zostały poparte dowodami wskazującymi na zawinione działanie pozwanych.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Z. Z. (lat 52), w dniu 26.08.2008 r., po powrocie z pracy do domu zaczął skarżyć się na bóle w klatce piersiowej. Razem z żoną udał się tego samego dnia do Zakładu (...) w T., gdzie wykonano badania EKG i badania laboratoryjne krwi, w tym oznaczono stężenie troponiny (markera uszkodzenia mięśnia serca). Badania te jednak nie wykazały odchyleń od normy, a w godzinach wieczornych dolegliwości bólowe nieznacznie zmniejszyły się.

( dowód: historia choroby Z. Z. z Zakładu (...), k. 304-305, przesłuchanie powódki, k. 287);

W dniu 27.08.2008 r. Z. Z.pojechał do pracy i tam w godzinach popołudniowych stracił przytomność. Na miejsce zdarzenia wezwano pogotowie ratunkowe, którego zespół przeprowadził badanie pacjenta. Zmierzone ciśnienie tętnicze krwi było obniżone do 80/0 mmHg, natomiast czynność serca była w granicach normy (68/min.). Dodatkowo stwierdzono obniżone wysycenie krwi tlenem do 89% (norma 95-99%), asymetrię źrenic z poszerzeniem prawej źrenicy, zaburzenia równowagi i splątanie. Stan pacjenta w skali GCS został oceniony na 10 punktów { skala od 3-15 punktów). Podjęto decyzję o przewiezieniu Z. Z.do Szpitala im. (...) w T..

Do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego Szpitala im. (...)w T.pacjent został przyjęty 27.08.2008 r. o godz. 17. Pacjent był przytomny, w kontakcie okresowo nielogicznym, okresowo splątany, z szerszą lewą źrenicą, z zaburzeniami widzenia. Ponadto ustalono, że ostatni raz alkohol chory spożywał 4 dni wcześniej, a w momencie zasłabnięcia miał bezwolnie oddać mocz. Ciśnienie tętnicze krwi było nadal obniżone, natomiast czynność serca była w granicach normy. Przeprowadzono konsultację chirurgiczną, ze względu na wcześniejsza utratę przytomności i zgłaszane przez pacjenta bóle brzucha. W badaniu fizykalnym brzucha stwierdzono jedynie powiększenie wątroby, natomiast nie stwierdzono wskazań do interwencji chirurgicznej. W badaniach laboratoryjnych krwi obserwowano wykładniki stanu zapalnego o niewielkim nasileniu w postaci zwiększonej ilości białych krwinek oraz podwyższonego stężenia białka c-reaktywnego. Stwierdzono również wykładniki zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi w postaci podwyższenia poziomu d-dimerów. Pacjentowi podano Clonazepam, Relanium (leki stosowane w napadach padaczkowych). Wykonano tomografię komputerową głowy. Wstępnie uzyskany obraz przyjmująca lekarka uznała za nieprawidłowy. Zdjęcie nie zawierało jeszcze opisu sporządzonego przez lekarza radiologa. Wysunięto podejrzenie padaczki pierwszorazowej oraz świeżego udaru mózgu, podejrzenie zaistnienia zespołu abstynenckiego i pacjenta skierowano na ostry dyżur neurologiczny.

(dowód: skierowanie do szpitala wystawione przez Szpitalny Oddział Ratunkowy, k. 66, zeznania świadka M. S. (1), k. 220, przesłuchanie powódki – k. 287);

Pacjent został przewieziony karetką do Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala (...) we W. we W., gdzie był konsultowany neurologicznie. Przedstawiono zdjęcie tomografii komputerowej bez opisu. W przekazanym obrazie tomografii komputerowej głowy stwierdzono rozsiane, drobne zmiany naczyniopochodne, bez cech krwawienia śródczaszkowego, jak również nie potwierdzono podejrzenia udaru mózgu. W wywiadzie ustalono, że chory od kilku lat nadużywał alkoholu, a tego dnia prezentował objawy abstynencyjne z pobudzeniem psycho-motorycznym i przebył napad padaczkowy. W badaniu przedmiotowym stan chorego nie różnił się istotnie od stwierdzonego w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym Szpitala im. (...) w T.. Ostatecznie na podstawie wywiadu rozpoznano zespół abstynencyjny w przebiegu nadużywania alkoholu i pacjenta odesłano z powrotem do Szpitala im. (...) w T. z zaleceniem dalszego leczenia w Oddziale Wewnętrznym. Pacjent był wydolny oddechowo i krążeniowo. Cała konsultacja trwała około 15 minut

( dowód: karta przebiegu badania na Izbie Przyjęć w Szpitalu na ul. (...), k. 67, dokumentacja medyczna z Wojewódzkiego Szpitala (...) we W., zeznania świadka K. M. (2), k. 217, przesłuchanie powódki, k. 287);

Z. Z.w dniu 27.08.2008 r. o godz. 19 został przyjęty do Oddziału Wewnętrznego Szpitala im. (...)w T.. W przeprowadzonym wówczas badaniu przedmiotowym stwierdzono, że pacjent nadał był w utrudnionym kontakcie. Osłuchowo tony serca były czyste, miarowe, dźwięczne. Monitorowano ciśnienie tętnicze. W leczeniu farmakologicznym zastosowano Helicid (lek hamujący wydzielanie kwasu solnego w żołądku), Tranxene (lek przedwiekowy, stosowany w zespole abstynencyjnym), Relanium oraz wdrożono płynoterapię.

W dniu 28.08.2008 r. stan ogólny pacjenta był średni, pacjent był przytomny, z równymi źrenicami. Uzyskano opis wykonanej w dniu poprzednim tomografii komputerowej głowy, w którym rozpoznano liczne zmiany niedokrwienne w obrębie mózgu. Ze względu na bezmocz pacjentowi założono cewnik do pęcherza moczowego, jednak nie uzyskano wypływu moczu.

Tego dnia Z. Z. miał wykonane badanie RTG kk piersiowej celem kontroli założonego wkłucia centralnego.

Wykonano też badanie USG jamy brzusznej, w którym stwierdzono powiększenie wątroby o znacznie podwyższonej echogeniczności, poszerzenie żył wątrobowych i żyły wrotnej oraz znaczne ilości wolnego płynu w jamie brzusznej. W badaniu EKG stwierdzono uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych. Zlecono kontrolę troponiny, EKG 2 razy dziennie oraz założenie karty obserwacji podstawowych parametrów życiowych.

Pacjenta przekazano na salę intensywnego nadzoru internistycznego. W badaniach laboratoryjnych krwi obserwowano wzrost stężenia troponiny oraz wzrost stężenia potasu. Monitorowano parametry życiowe i początkowo obserwowano obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, a ciśnienie rozkurczowe było nieoznaczalne. Natomiast w kolejnych godzinach ciśnienie tętnicze krwi było już prawidłowe. Czynność serca utrzymywała się w granicach normy.

W kolejnych badaniach laboratoryjnych krwi obserwowano dalszy wzrost stężenia troponiny Narastały również wykładniki stanu zapalnego w postaci zwiększenia liczby białych krwinek oraz wzrostu stężenia białka c-reaktywnego. Występowały też wykładniki niewydolności nerek - podwyższenie stężenia kreatyniny oraz inne zaburzenia enzymatyczne. Stwierdzono również wykładniki zaburzeń w układzie krzepnięcia krwi. Ze względu na narastanie parametrów niewydolności nerek włączono dodatkowe leczenie farmakologiczne. Konslutowano pacjenta telefonicznie z poradnią nefrologiczną.

W dniu 29.08.2008 r. stan Z. Z.był stabilny. Pacjent był przytomny, w logicznym kontakcie, bez gorączki, wydolny krążeniowo, oddał mocz. Przeprowadzono ponowną konsultację z Oddziałem Nefrologii i również nie stwierdzono wskazań do leczenia nerkozastępczego. Z wywiadu od rodziny nie stwierdzono czynników toksycznych poza alkoholem, który pacjent spożywał do 24.08.2008 r. Stan pacjenta konsultowano również z Kliniką Gastroenterologii i Oddziałem Ostrych Zatruć.

W dniu 30.08.2008 r. stan ogólny Z. Z. oceniono jako dobry. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości. W badaniu przedmiotowym nie opisano odchyleń od stanu prawidłowego. Nadal monitorowano podstawowe parametry życiowe chorego - ciśnienie tętnicze krwi w ciągu dnia było w granicach normy, niekiedy z tendencją to wzrostu. Czynność serca była w granicach normy. W badaniu EKG stwierdzono pojawienie się ujemnych załamków T, co było cechami niewydolności krążenia. W badaniach laboratoryjnych krwi obserwowano dalszy spadek stężenia troponiny. Stwierdzono również nieznaczną poprawę laboratoryjnych wykładników stanu zapalnego. Nadal obserwowano zaburzenia jonowe, jednak o mniejszym nasileniu niż w dniu poprzednim. Obserwowano też podwyższone wykładniki uszkodzenia wątroby. Również zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi były o nieco mniejszym nasileniu. Leczenie farmakologiczne utrzymano.

W godzinach nocnych z dnia (...)r. chory był spokojny, spał, dolegliwości nie zgłaszał. Co 2 godziny miał wykonywany pomiar ciśnienia tętniczego krwi oraz czynności serca. Wartości te były w granicach normy. Ostatni pomiar wykonano o godzinie 4 rano dnia (...)r. i wartość ciśnienia tętniczego krwi wynosiła wówczas 110/70 mmHg, a czynność serca była o częstości 76/min. O godzinie 6 stwierdzono nagłe zatrzymanie krążenia. Podjęto czynności resuscytacyjne. Obserwowano bradykardię, rytm zastępczy komorowy, incydenty migotania komór. Stosowano defibrylację elektryczną, leczenie farmakologiczne. Działania resuscytacyjne były prowadzone wraz z dyżurnym lekarzem anestezjologii do godziny 6.33, jednak mimo starań nie udało się u pacjenta przywrócić czynności życiowych i stwierdzono jego zgon.

Ostatecznie klinicznie rozpoznano ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST, ostrą toksyczną niewydolność nerek, toksyczne uszkodzenie wątroby, hiperbilirubinemię, płyn w jamie otrzewnowej, udar mózgowy niedokrwienny, małopłytkowość, hiperglikemię w obserwacji, nadużywanie alkoholu w wywiadzie i nikotynizm.

( dowód: dokumentacja medyczna – Szpitala im. (...)w T., akta szkody (...) SAz 27.08.2008 r i 29.08.2008 r., akta Prokuratury Rejonowej w Trzebnicy Ds. 178/10 ( obecnie Ds. 447/11), zeznania świadka K. W., k. 218, zeznania świadka M. S. (1), k. 220, zeznania świadka P. K., k. 222, zeznania świadka M. G., k. 282, akt zgonu, k. 10, przesłuchanie powódki, k. 287);

Jak wynika z przeprowadzonej sekcji sądowo-lekarskiej, przyczyną śmierci pacjenta był tętniak rozwarstwiający aorty z jego przebiciem się i krwawieniem do światła worka osierdziowego z następową skrajną tamponadą serca i zatrzymaniem akcji serca w mechanizmie asystolii.

U pacjenta Z. Z. stwierdzono zmiany chorobowe i zmiany o przewlekłym charakterze:

- tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej z podbiegnięciem krwawym ściany aorty i przebiciem się tętniaka do worka osierdziowego,

- skrajną tamponadę serca z obecnością w worku osierdziowym 800 ml płynnej krwi i galaretowatych skrzepów krwi,

- dużego stopnia miażdżycę naczyń tętniczych: aorty, naczyń wieńcowych serca i tętnic mózgowych,

- obecność w jamie otrzewnej 300 ml płynu przesiękowego - jako objaw przewlekłej niewydolności krążenia,

- makroskopowe cechy ropnego zapalenia oskrzeli,

- makroskopowe cechy stłuszczenia wątroby. Cechy śmierci nagłej:

- płynną krew,

- średnio obfite plamy opadowe.

Stwierdzono także cechy ostrej niewydolności krążeniowo-oddechowej w postaci masywnego obrzęku płuc i mózgu.

Badanie metodą chromatografii gazowej nie wykazało obecności alkoholu etylowego we krwi oraz w płynie z gałki ocznej denata.

Na podstawie wyników sekcji zwłok i analizy dostarczonej dokumentacji medycznej

przyjęto, że do powstania tętniaka rozwarstwiającego aorty doszło w dn. 27.08.2008 r.

- wówczas, kiedy u pacjenta wystąpiła utrata przytomności. W wyniku powiększania się (pod wpływem ciśnienia krwi) tętniaka w ścianie aorty, doszło następnie do jego samoistnego przebicia się do światła worka osierdziowego. Fakt przebywania pacjenta w pozycji leżącej oraz stosunkowo niewielki otwór tego przebicia (który mógł również okresowo „zatykać się") sprawiły, że proces narastania tamponady serca był powolny (o czym świadczy obecność w worku osierdziowym skrzepów krwi) i mógł trwać co najmniej kilka dni tak, że doprowadził do zgonu pacjenta dopiero w dn. (...)r.

( dowód: sprawozdanie z Pracowni Toksykologii Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej AM we W. z dnia 16.09.2008 r. i badania histopatologiczne, k. 34-44);

Prokurator Prokuratury Rejonowej w Trzebnicy w postanowieniu z dnia 6.06.2011 r. w sprawie Ds 447/11 o przestępstwo z art. 160 §1 k.k., na podstawie art. 17 §1 pkt. 1 k.p.k. umorzył śledztwo w sprawie narażenia w okresie od 27 sierpnia 2008 r. do 31 sierpnia 2008 r. Z. Z. na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub zdrowia przez osoby, na których ciążył szczególny obowiązek opieki nad nim podczas jego leczenia w szpitalu w T. oraz Szpitalu im. (...) we W., na skutek czego nastąpił jego zgon - wobec braku danych dostatecznie uzasadniających podejrzenie popełnienia przestępstwa.

W uzasadnieniu postanowienia Prokurator wskazał, że po zgromadzeniu wszelkiej dokumentacji medycznej dotyczącej przebiegu diagnozowania i leczenia pacjenta, oraz przesłuchaniu lekarzy uczestniczących w tym procesie i zasięgnięciu opinii biegłych ze (...)w K., doszedł do wniosku, że postępowanie lekarzy Szpitala im. (...) w T., lekarzy Szpital im. (...)we W., a także lekarzy Pogotowia (...)oraz lekarza pierwszego kontaktu opieki ambulatoryjnej było poprawne i adekwatne do uzyskanego wywiadu chorobowego, zgłaszanych dolegliwości oraz wyników przeprowadzonych badań. Tym samym biegli nie dopatrzyli się w postępowaniu tych lekarzy nieprawidłowości w rozumieniu błędu medycznego, skutkującego narażeniem pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na jego zdrowiu. Brak jest także - w świetle odpowiedzi zawartych w opinii - podstaw do przyjęcia, iż pomiędzy postępowaniem któregokolwiek z lekarzy uczestniczących w procesie diagnozowania i leczenia Z. Z.a skutkiem w postaci jego śmierci zachodzi związek przyczynowy. Brak jest danych, które dostatecznie uzasadniałyby podejrzenie, aby w procesie diagnozowania i leczenia pacjenta Z. Z.zaistniało przestępstwo opisane w art. 160 §1 k.k.

( dowód: akta Ds 447/11, w tym w szczególności opinia sadowo-lekarska Katedry Zakładu Medycyny Sądowej (...) w K. – k. 157-171, k. 285- 294, postanowienie o umorzeniu śledztwa – k. 175, k. 306);

Powódka wniosła skargę na lekarzy Szpitala im. (...) w T.do Okręgowej Izby Lekarskiej we W.i złożyła wniosek o wszczęcie czynności wyjaśniających przebieg leczenia w tym Szpitalu.

Po przeprowadzonym postępowaniu wyjaśniającym Okręgowy Rzecznik stwierdził, że nie można postawić lekarzom z oddziału wewnętrznego Szpitala w T.oraz lekarzowi opisującemu badanie KT głowy zarzutu błędnego postępowania. Początkowo zamaskowany i skryty przebieg choroby podstawowej, mogący sugerować inne schorzenia, a następnie gwałtowne narastanie objawów klinicznych prowadzących do nagłego zgonu pacjenta, uniemożliwiło dokończenie procesu diagnostycznego na czas. W związku z powyższym Okręgowy Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej w G.w postanowieniu z dnia 24 stycznia 2012 r. ((...)), działając na mocy art. 63 ust. 4 ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich, po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego w sprawie ze skargi R. Z.postanowił umorzyć postępowanie wyjaśniające.

(dowód: akta Okręgowej Izby Lekarskiej w G., k. 528-536);

Oceniając postępowanie medyczne zespołu karetki pogotowia ratunkowego należy uznać je za prawidłowe, ponieważ w odpowiednim zakresie przeprowadzono badanie pacjenta i wobec niejasnej przyczyny wystąpienia zaburzeń u chorego, podjęto słuszną decyzję o konieczności dalszej diagnostyki szpitalnej.

Oceniając postępowanie medyczne prowadzone wobec Z. Z. w dniach 27-31.08.2013 r. także należy uznać, że było ono prawidłowe. Otóż w dniu przyjęcia na Szpitalny Oddział Ratunkowy Szpitala im. (...) w T. u pacjenta dominowały objawy neurologiczne oraz wskazujące na ostry zespół wieńcowy. Zlecono właściwe badania diagnostyczne i w związku z niejasnym obrazem tomografii komputerowej mózgu słuszne było przewiezienie pacjenta do Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala (...) we W. celem przeprowadzenia konsultacji neurologicznej i ewentualnego leczenia neurologicznego. Ze względu jednak na niepotwierdzenie udaru mózgu lub krwawienia wewnątrzczaszkowego nie występowały wówczas wskazania do pilnego leczenia neurologicznego. Stąd też słusznie zalecono dalsze leczenie w Oddziale Wewnętrznym Szpitala im. (...) w T.. Tam w dalszej kolejności przeprowadzono kolejne, wielokierunkowe badania diagnostyczne, m.in. badania laboratoryjne krwi, EKG, przez cały pobyt monitorowano podstawowe parametry życiowe pacjenta. Ze względu na wykładniki niewydolności nerek i wątroby stan chorego wielokrotnie konsultowano telefonicznie i włączano odpowiednie leczenie dostosowane do stanu pacjenta.

W dalszych dniach Z. Z. nie zgłaszał dolegliwości, w tym dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, a w szczególności bólów w klatce piersiowej, a w badaniach laboratoryjnych krwi obserwowano jedynie nieznaczny i przejściowy wzrost troponiny, co nie było wystarczające do rozpoznania zawału mięśnia serca. Nie było też wskazań do poszerzenia diagnostyki i wykonania innych, niż zlecone badań, w szczególności nie występowały objawy sugerujące możliwość występowania tętniaka rozwarstwiającego aorty. W przypadku tętniaka rozwarstwiającego aorty wiodącym objawem jest m.in. ostry stały ból w klatce piersiowej, który w tym przypadku najprawdopodobniej nie występował. Natomiast obraz kliniczny jaki prezentował Z. Z. przy przyjęciu do Szpitala oraz w trakcie hospitalizacji wskazywał na wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego, bliżej nieokreślonych zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego z wiodącymi zaburzeniami kontaktu z otoczeniem, jak również należało podejrzewać uszkodzenie nerek i wątroby. W takiej sytuacji klinicznej wdrożono leczenie farmakologiczne, które było odpowiednie wobec stwierdzanych objawów chorobowych.

Faktycznie występujący u chorego tętniak rozwarstwiający aorty nie dawał charakterystycznych objawów chorobowych. Taki nietypowy obraz choroby w efekcie spowodował uniemożliwienie postawienia prawidłowego rozpoznania i co za tym idzie doprowadził do niewdrożenia odpowiedniego leczenia.

Postępowanie medyczne zastosowane wobec Z. Z. na każdym etapie było prawidłowe, a zgon pacjenta należy rozpatrywać w kategorii niepowodzenia diagnostyczno-leczniczego.

( dowód: opinia (...) w Ł. - Katedra Medycyny Sądowej prof. dr hab. n.med. S. S. (1), prof. dr hab. med. J. K., dr n. med. A. K., dr n. med. L. Ż. , lek. S. S. (2), k. 418- 433, pisemna opinia uzupełniająca, k. 528-536).

Sąd zważył, co następuje:

W świetle ustalonych okoliczności faktycznych sprawy powództwo nie mogło zostać uwzględnione.

W niniejszym postępowaniu powódka dochodziła zadośćuczynienia za doznaną przez powódkę krzywdę wywołaną tragiczną śmiercią męża podnosząc, że postępowanie diagnostyczno - lecznicze dwóch pozwanych podmiotów medycznych było nieprawidłowe, a w związku z tym doszło do zgonu męża powódki.

Przy czym okolicznością bezsporną pozostaje fakt, że u Z. Z. podczas hospitalizacji nie rozpoznano schorzenia które w istocie stanowiło przyczynę jego zgonu i w tym kierunki nie podjęto diagnostyki i leczenia. Takie postępowanie zdaniem powódki było niezgodne z wiedzą i praktyką lekarską i wyczerpywało znamiona błędu medycznego i doprowadziło do śmierci jej męża.

Pozwane placówki medyczne - Szpital im. (...) w T.oraz Szpital im (...)we W.wniosły o oddalenie powództwa wskazując, że w ich działaniu nie można dopatrzyć się takiego zawinionego zachowania, które mogłoby stanowić błąd lekarski.

Zatem zasadniczy spór między stronami niniejszego postępowania sprowadzał się do rozstrzygnięcia dwóch kwestii, a mianowicie czy lekarzom, którzy w dniach 27-30.05.2008 r. roztaczali opiekę medyczną nad Z. Z. można postawić zarzut działania naruszającego obowiązki lekarza, a zatem czy doszło do zaniedbania albo popełnienia błędu przez lekarzy, a po drugie czy takie działania lekarzy pozostają w związku przyczynowym ze śmiercią Z. Z..

Wskazać jeszcze należy, że tak zakreślona przez powódkę podstawa faktyczna wskazuje na dochodzenie w stosunku do pozwanych ad. 1 i ad. 2 roszczeń w oparciu o odpowiedzialność deliktową. Podstawę prawną zgłoszonych żądań stanowi w tym wypadku przepis art. 446 § 4 k.c., który stanowi, że sąd może przyznać najbliższym członkom rodziny zmarłego odpowiednią sumę tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, w zw. z art. 430 k.c., zgodnie z którym kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.). Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego. Na powódce ciążył zatem obowiązek wykazania, następujących przesłanek:

1/ powstania szkody,

2/ faktu wywołującego szkodę, z którym ustawa wiąże obowiązek jej naprawienia (czyli zawinionego działania lub zaniechania pracowników pozwanych Szpitali),

3/związku przyczynowego pomiędzy szkodą, a faktem.

Właściwy spór koncentrował się na tej drugiej i trzeciej przesłance odpowiedzialności, a zatem chodziło o ustalenie czy doszło do zawinionego działania pozwanych w kategorii błędu lekarskiego i czy miało to wpływ na stan zdrowia pacjenta i jego zgon.

Ciężar dowodu w zakresie wykazania zarówno istnienia szkody i związku przyczynowego między powstaniem szkody a działaniem lub zaniechaniem sprawcy szkody, jak i faktu, iż szkoda została wyrządzona z winy pozwanych, spoczywa na poszkodowanym, zgodnie z ogólną regułą wyrażoną w art. 6 k.c. Obowiązek naprawienia szkody spoczywa bowiem tylko na tym, kto ją wyrządził, tzn. tylko wtedy, gdy określone działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu powierzonej czynności stanowiło przyczynę powstania szkody.

Przy dokonywaniu ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd oparł się na dołączonej dokumentacji lekarskiej Z. Z., opinii z oględzin i sekcji zwłok oraz zeznaniach świadków – członków personelu lekarsko - pielęgniarskiego pozwanych jednostek medycznych. Istotne znaczenie z punktu widzenia rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, z uwagi na konieczność posiadania wiadomości specjalnych do oceny zgromadzonego materiału dowodowego, miał przeprowadzony w tym postępowaniu dowód z opinii Instytutu Medycznego w Ł., a pomocniczo także opinie medyczne sporządzone w trakcie prowadzonego postepowania przygotowawczego przez Prokuraturę i postępowania prowadzonego przed Okręgową Izbą Lekarską w G..

W wykonanej w dniu 04.09.2008 r. sądowo-lekarskiej sekcji zwłok ustalono, że przyczyną nagłej chorobowej śmierci Z. Z. było pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty z jego przebiciem się i krwawieniem do worka osierdziowego, z następową skrajną tamponadą serca i zatrzymaniem akcji serca w mechanizmie asystolii. Ta jednostka chorobowa, co jest bezsporne, nie została wykryta w odpowiednim czasie i pacjent nie został poddany stosownej terapii.

Dlatego też dopuszczony w tym postępowaniu dowód z opinii instytutu medycznego miał właśnie odpowiedzieć na pytanie: czy diagnostyka oraz leczenie w pozwanych Szpitalach pacjenta Z. Z., zmarłego w wyniku pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty piersiowej, było prawidłowe, czy przeprowadzono wszystkie konieczne, z uwagi na stan zdrowia pacjenta, badania. Biegli lekarze katedry medycyny sądowej, wydający opinię w tej sprawie- prof. dr hab. n.med. S. S. (1), prof. dr hab. med. J. K., dr n. med. A. K., dr n. med. L. Ż. i lek. S. S. (2), po wszechstronnej analizie całego materiału dowodowego doszli do wniosku, że postępowanie medyczne zastosowane wobec Z. Z. na każdym etapie było prawidłowe, a zgon pacjenta należy rozpatrywać w kategorii niepowodzenia diagnostyczno-leczniczego. Faktycznie występujący u chorego tętniak rozwarstwiający aorty nie dawał charakterystycznych objawów chorobowych. Taki nietypowy obraz choroby w efekcie spowodował uniemożliwienie postawienia prawidłowego rozpoznania i co za tym idzie doprowadził do niewdrożenia odpowiedniego leczenia.

W ramach kontroli merytorycznej i formalnej opinii biegłych, Sąd nie dopatrzył się żadnych nieprawidłowości nakazujących odebranie złożonym opiniom przymiotu pełnowartościowego źródła dowodowego. Biegli wskazali wszelkie przesłanki przyjętego rozumowania, przedstawili także jego tok. Wnioski płynące z opinii są klarowne i wynikają z przyjętych podstaw. Sąd nie dopatrzył się w nich błędów logicznych, niezgodności z życiowym doświadczeniem bądź też niespójności z pozostałym materiałem dowodowym. W tych warunkach opinia posłużyłyła za pełnowartościową podstawę dokonanych ustaleń faktycznych, pozwalając także na weryfikację wiarygodności dowodów osobowych. Oceny tej nie mogły też zmienić zarzuty do opinii stawiane przez powódkę. Biegli w sposób szczegółowy, logiczny i wyczerpujący ustosunkowali się do zarzutów stawianych przez powódkę, podtrzymując w całości swoje wnioski.

Z poczynionych ustaleń wynika, że Z. Z. został przyjęty do Szpitala w T. w wyniku incydentu zasłabnięcia i utraty przytomności, któremu towarzyszyły objawy neurologiczne sugerujące możliwość zatrucia lub udaru niedokrwiennego mózgu o początkowo trudnej do ustalenia przyczynie. W celu wyjaśnienia pochodzenia objawów neurologicznych u pacjenta przeprowadzono badanie na obecność alkoholu, które nie wykazało obecności tego związku w organizmie pacjenta oraz wykonano badanie KT głowy, w którym stwierdzono drobne ogniska niedokrwienia mózgu. Po tych badaniach w dalszym ciągu nie udało się ustalić pierwotnej przyczyny pogarszania się stanu pacjenta, tym bardziej, iż - przejściowo - stan ten uległ poprawie. Niestety, w trakcie dalszego pobytu pacjenta na oddziale intensywnego nadzoru doszło do zgonu pacjenta, a dopiero przeprowadzona sekcja zwłok pozwoliła ustalić faktyczną przyczynę śmierci - tj. tętniak rozwarstwiający aorty o początkowo powolnym przebiegu. Biegli stwierdzili, iż przeprowadzone na oddziale badania diagnostyczne: EKG, USG jamy brzusznej, nie pozwalały na rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty w odcinku piersiowym. Rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty na tej wysokości umożliwia badanie angio-KT klatki piersiowej, ale ze względu na niestabilny stan pacjenta - zwłaszcza toksyczne uszkodzenie nerek i wątroby, nie można było w/w badania przeprowadzić.

Biegli ocenili szczegółowo poszczególne etapy leczenia pacjenta. I tak- postępowanie medyczne wdrożone wobec Z. Z. przez Zakład (...) w T. oraz zespołu karetki pogotowia ratunkowego biegli uznali za prawidłowe, ponieważ w odpowiednim zakresie przeprowadzono badanie pacjenta i wobec niejasnej przyczyny wystąpienia zaburzeń u chorego, lekarze pogotowia podjęli słuszną decyzję o konieczności dalszej diagnostyki szpitalnej.

Również prawidłowe – w ocenie biegłych - było postępowanie medyczne prowadzone wobec Z. Z.w dniach 27-31.08.2013 r. Stan zdrowia Z. Z.podczas jego pobytu w Szpitalu im. (...) w T.- w połączeniu z wynikami przeprowadzonych wówczas badań - uzasadniał podejrzenie neurologicznego pochodzenia obserwowanych i zgłaszanych objawów i dolegliwości. Dlatego też biegli uznali za słuszną decyzję o przekazaniu tego pacjenta do szpitala im. G.we W.(pozwanego ad. 2) celem konsultacji neurologicznej. Lekarz wykonujący konsultację w tymże szpitalu - (...)zadecydowała o odesłaniu pacjenta do szpitala w T..

Tym samym decyzja o niepozostawieniu pacjenta na oddziale neurologicznym lecz jego odesłanie do T. biegli uznali za dopuszczalną, albowiem po przeprowadzeniu konsultacji neurologicznej w warunkach Izby Przyjęć Wojewódzkiego Szpitala (...) we W., u Z. Z. wykluczono udar mózgu, w związku z tym nie istniały wskazania do pilnej jego hospitalizacji w warunkach oddziału o profilu neurologicznym.

Dodać tez trzeba, że wystąpienie u pacjenta objawów neurologicznych nie było wskazaniem do poszukiwania ich podłoża w innych okolicach ciała, bowiem po wykluczeniu udaru mózgu, diagnostyka taka nie miałaby jakiegokolwiek przełożenia na zmianę leczenia farmakologicznego. Wskazaniem do poszerzenia ewentualnej innej diagnostyki byłoby wystąpienie ostrych objawów tętniaka rozwarstwiającego aorty, które jednak w tym przypadku nie zaistniały. Wprawdzie jedną z przyczyn udaru mózgu może być zakrzep, np. pochodzący z tętniaka, ale nietypowy obraz kliniczny tętniaka aorty nie sugerował, aby to on był przyczyną niedrożności tętnic mózgowych i początkowo obserwowalnych u Z. Z. zaburzeń neurologicznych. Dodać też należy, że w przypadku podejrzenia udaru mózgu, nie jest typowe prowadzenie diagnostyki w kierunku rozpoznania tętniaka rozwarstwiającego aorty.

Nie było zatem wskazań do podjęcia leczenia neurologicznego i neurochirurgicznego, choć oczywiście - co podnosiła powódka - wykonane badanie TK powinno zostać opisane przez radiologa, przy czym opis ten mógł być wykonany w terminie późniejszym, co zostało wykonane następnego dnia. Okoliczność ta – jak stwierdzili biegli w odpowiedzi na zarzuty do opinii - nie miała jednak jakiegokolwiek wpływu zastosowaną u chorego terapię. Pacjenta przekazano w trybie pilnym celem konsultacji neurologicznej do ośrodka o wyższej referencyjności. Natomiast wezwanie do Szpitala radiologa celem wykonania opisu tomografii komputerowej głowy wymagałoby czasu, co w praktyce przedłużyłoby oczekiwanie na wynik badania, a to z kolei mogłoby opóźnić leczenie ewentualnego udaru mózgu. Dlatego też przetransportowanie pacjenta w celu przeprowadzenia konsultacji neurologicznej było słuszne w takiej sytuacji klinicznej. Słusznie też zalecono dalsze leczenie chorego na oddziale wewnętrznym Szpitala im. (...) w T., gdzie przeprowadzono kolejne, wielokierunkowe badania diagnostyczne.

Wszyscy słuchani w sprawie świadkowie – personel medyczny tego szpitala: K. W., M. S. (1), P. K., M. G. zgodnie wskazywali, że nie było wskazań do poszerzenia diagnostyki i wykonania innych niż zlecone badań, w szczególności nie występowały objawy sugerujące możliwość występowania tętniaka rozwarstwiającego aorty. Przedstawiona przez świadków relacja jest wyważona, szczera i spójna i jest zgodne z tym co ostateczni potwierdzili lekarze w opinii instytutu. W przypadku tętniaka rozwarstwiającego aorty wiodącym objawem jest m.in. ostry stały ból w klatce piersiowej, który w tym przypadku nie występował. Natomiast obraz kliniczny jaki prezentował Z. Z. przy przyjęciu do Szpitala oraz w trakcie hospitalizacji wskazywał na wystąpienie ostrego zespołu wieńcowego, bliżej nieokreślonych zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego z wiodącymi zaburzeniami kontaktu z otoczeniem, jak również należało podejrzewać uszkodzenie nerek i wątroby, które nie są charakterystyczne dla występowania rozwarstwienia aorty.

Nie można wykluczyć, że zaburzenia neurologiczne, które wystąpiły u pacjenta spowodowały niezgłoszenie przez niego ewentualnie występujących ostrych objawów bólowych w klatce piersiowej, choć nie zmienia to faktu, iż przebieg tętniaka rozwarstwiającego aorty był nietypowy, co ostatecznie nie pozwoliło na jego rozpoznanie. Istnieje też możliwość, że bez względu na obecność zaburzeń neurologicznych, tętniak rozwarstwiający aorty miał przebieg skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy, co również czyniło go niemożliwym do rozpoznania.

Biegli podkreślili również, że zgłaszany incydent bólu zamostkowego z dnia 26 sierpnia 2008 r. powinien zostać odnotowany w dokumentacji medycznej pacjenta. Ból zamostkowy o charakterze incydentalnym najczęściej świadczy o przejściowym niedokrwieniu mięśnia serca - w tym kierunku Z. Z. był diagnozowany w warunkach Zakładu (...) w T. w dniu 26.08.2008 r. Badania te jednak nie wykazały odchyleń od normy, a w godzinach wieczornych dolegliwości bólowe nieznacznie zmniejszyły się. W dalszych dniach Z. Z. nie zgłaszał juz więcej dolegliwości, w tym dolegliwości ze strony układu sercowo-naczyniowego, a w szczególności bólów w klatce piersiowej, a w badaniach laboratoryjnych krwi obserwowano jedynie nieznaczny i przejściowy wzrost troponiny, co nie było wystarczające do rozpoznania zawału mięśnia serca.

Dodać także należy, że w skierowaniu do konsultacji neurologicznej z dnia
27.08.2008 r. oraz w historii choroby leczenia szpitalnego w oddziale wewnętrznym w T. brakuje danych potwierdzających aby personel medyczny został poinformowany o wcześniejszych dolegliwościach pacjenta ze strony klatki piersiowej oraz ich charakterze. Fakt ten mógł tłumaczyć ukierunkowanie wstępnych działań na problem neurologiczny.

W takiej sytuacji klinicznej wdrożono leczenie farmakologiczne, które było odpowiednie wobec stwierdzanych objawów chorobowych. Chory został objęty pełnowartościową kontrolą oraz opieka medyczną. W czasie pobytu w Szpitalu w T. zlecono panel badań i konsultacji właściwych do obserwowanej symptomatologii objawów chorobowych oraz obrazu klinicznego zachorowania. Podkreślić trzeba, że wyniki przeprowadzonych wtedy badań uzasadniały początkowo podejrzenie toksycznego poalkoholowego podłoża pogorszenia się stanu zdrowia chorego – w połączeniu z zaistniałym incydentem mózgowym o charakterze udaru niedokrwiennego, toksycznym uszkodzeniu wątroby i nerek, a także na podstawie wywiadu od żony pacjenta. Wskazać również należy, że w trakcie pobytu Z. Z. w Szpitalnej Izbie Przyjęć Szpitala im. (...) w T. nie było wskazań do wykonania badania RTG klatki piersiowej lub innych badań diagnostycznych niż te, które zostały wykonane. Tym bardziej, że takiego badania nie wykonuje się rutynowo, ale tylko wtedy gdy jest do tego wskazanie. Natomiast stwierdzenie: „ogólnie pogorszony stan zdrowia", nie był z kolei wystarczającym wskazaniem do wykonania diagnostyki obrazowej klatki piersiowej, ponieważ u pacjenta nie występowały objawy lub dolegliwości, które byłyby wskazaniem do podejrzewania patologii w obrębie narządów klatki piersiowej. Natomiast w kontekście wystąpienia u pacjenta gorączki, wskazaniem do wykonania badania RTG klatki piersiowej mogłyby być np. zmiany osłuchowe w obrębie płuc sugerujące obecność procesu zapalnego, jednakże klinicznie takich objawów nie stwierdzono. Dlatego też nie było podstaw do przeprowadzenia dodatkowego badania RTG klatki piersiowej - poza tym wykonanym w dniu 28 sierpnia 2008 r. w celu kontroli prawidłowości założenia wkłucia centralnego. Wyjaśnić w tym miejscy jeszcze trzeba, że w dokumentacji medycznej pacjenta brak jest opisu tego zdjęcia, natomiast konsultacja zdjęcia wykonana przez specjalistę radiologii - prof. M. S. (2) w dniu 28 grudnia 2011 r. na potrzeby prowadzonego postępowania Okręgowej Izby Lekarskiej wykazała m.in. jednolicie wysycony cień poszerzający prawe śródpiersie. Z kolei dokonana w tutejszym Zakładzie ocena tego zdjęcia wykazała m.in. poszerzenie części śródpiersia górnego po prawej stron oraz powiększenie sylwetki serca. Niemniej jednak taki obraz radiologiczny nie pozwalał na rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty, ale był wskazaniem do poszerzenia diagnostyki celem ustalenia dokładnego charakteru zmiany w obrębie śródpiersia przy użyciu angiotomografii komputerowej. Badanie to polega na przeprowadzeniu spiralnej tomografii komputerowej z użyciem dożylnego środka kontrastującego w celu uwidocznienia naczyń krwionośnych. Niemniej jednak, ze względu na stwierdzone w badaniach laboratoryjnych wykładniki niewydolności nerek takie badanie nie mogło zostać przeprowadzone, ponieważ niewydolność nerek była przeciwwskazaniem do podania kontrastu. Taki obraz kliniczny uzasadniał odroczenie diagnostyki obrazowej z zużyciem kontrastu do momentu powrotu prawidłowej wydolności nerek. Zatem nie sposób udowodnić, że nawet gdyby takie badanie RTG klatki piersiowej dokonane zostało w dniu przyjęcia Z. Z. do Szpitala im. (...) w T., to pozwoliłoby ono na postawienie właściwego rozpoznania i rozpoznanie tętniaka rozwarstwiającego aorty, skoro, takiego rozpoznania nie sposób również postawić na podstawie oceny zdjęcia RTG klatki piersiowej wykonanego w dniu 28.08.2008 r.

Podobnie było z badaniem USG, którego zaniechano z uwagi na niewystępowanie objawów klinicznych sugerujących występowanie tętniaka rozwarstwiającego aorty i tym samym nie było też wskazań do wykonania takiej diagnostyki. Można jedynie dodać, że badanie USG jest badaniem obarczonym dość znaczną niedokładnością i dlatego też nawet jego przeprowadzenie najprawdopodobniej nie pozwoliłby na postawienie właściwego rozpoznania, bowiem najlepszym badaniem pozwalającym na rozpoznanie takiej patologii naczyniowej byłoby badanie angiotomografii komputerowej, ale jak już wyjaśniono powyżej, nie było ono możliwe do przeprowadzenia.

Reasumując, w tym stanie rzeczy należy uznać, że w przedmiotowym przypadku nie występowały wskazania do podejrzewania tętniaka rozwarstwiającego aorty i tym samym nie było też wskazań do prowadzenia diagnostyki w tym kierunku. Nawet gdyby istniała taka potrzeba, badania, które należałoby wykonać i tak w związku ze stanem zdrowia pacjenta nie można by było przeprowadzić. Ostatecznie więc biegli nie dopatrzyli się nieprawidłowości diagnostyczno – terapeutycznych w postępowaniu lekarzy, albowiem nietypowy obraz choroby w efekcie spowodował uniemożliwienie postawienia prawidłowego rozpoznania i co za tym idzie doprowadził do niewdrożenia odpowiedniego leczenia.

W związku z powyższym brak jest podstaw do przyjęcia zawinionego działania czy też zaniechania przez personel medyczny obu pozwanych Szpitali i z tej już przyczyny nie można przypisać pozwanym odpowiedzialności.

Ocena taka jest również zbieżna z wnioskami jakie zostały przedstawione w opinii biegłych przeprowadzonej w ramach postępowania przygotowawczego, które wszczęte zostało przeciwko pozwanym jednostkowym o czyn z art. 160 k.k. W tym postępowaniu wykonano dwie, wzajemnie uzupełniające się opinie - z jednej ustalano przebiegu procesu chorobowego, który doprowadził do zgonu pacjenta, z drugiej zaś – dokonano weryfikacji prawidłowości postępowania lekarzy wobec pacjenta na wszystkich etapach udzielanej mu pomocy medycznej. W obu sporządzonych opiniach biegli kategorycznie wskazali, że postępowanie lekarzy Szpitala im. (...) w T., lekarzy Szpitala im. (...)we W.a także lekarzy Pogotowia (...)oraz lekarza pierwszego kontaktu opieki ambulatoryjnej było poprawne i adekwatne do uzyskanego wywiadu chorobowego, zgłaszanych dolegliwości oraz wyników przeprowadzonych badań. Tym samym biegli nie dopatrzyli się w postępowaniu tych lekarzy nieprawidłowości w rozumieniu błędu medycznego, skutkującego narażeniem pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na jego zdrowiu.

Na tej samej podstawie umorzone zostało też postępowanie wyjaśniające prowadzone wobec lekarzy pozwanych jednostek, które toczyło się przed Okręgowym Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej.

Mając na uwadze powyższe powództwo, jako pozbawione podstaw faktycznych i prawnych podlegało oddaleniu w całości o czym orzeczono w punkcie I sentencji wyroku.

O kosztach procesu w punkcie II sentencji wyroku Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c., który stanowi, że w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej w ogóle kosztami.

W realiach niniejszej sprawy okolicznością bezsporną było, że zgon męża powódki nastąpił na skutek schorzenie, które w odpowiednim czasie nie zostało zdiagnozowane przez lekarzy pozwanych szpitali, co mogło w przekonaniu strony uzasadniać zgłoszenie pretensji wobec pozwanego (por. orzecz. SN z 5.05.1965 r. II PR 143/65 NP 1965/10, s.10). Ustalenie braku przesłanek odpowiedzialności nastąpiło natomiast dopiero w sądowym postępowaniu dowodowym na skutek przeprowadzonej opinii instytutu medycznego.

Powyższe uzasadnia, zdaniem Sądu, zastosowanie wobec powódki, powołanego wyżej przepisu art. 102 k.p.c.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE