UZASADNIENIE

Pozwem wniesionym 01 października 2012 roku ( data prezentaty) powódka M. D. – reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika w osobie adwokat M. K. ( pełnomocnictwo – k. 10) wniosła o zasądzenie od (...) S.A. w W. kwoty 3.367,80 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 1 października 2012 r. do dnia zapłaty oraz wniosła o zasądzenie na jej rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, kosztów opłaty skarbowej od pełnomocnictwa i kosztów tłumaczenia przysięgłego. ( pozew z załącznikami – k. 1 – 64, k 67 – 81 )

Pozwana (...) S.A. z siedzibą w W. – reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika w osobie radcy prawnego M. S. ( pełnomocnictwo – k. 90) – złożyła w dniu 15 lutego 2013 r. ( data prezentaty) odpowiedź na pozew, w której wniosła w dniu o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych. ( odpowiedź na pozew wraz z załącznikami – k. 88 – 132 )

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

M. D. ( poprzednio J. ) w okresie od 13 do 17 grudnia 2010 roku przebywała na urlopie w (...). Powódka ww. okresie objęta była ubezpieczeniem turystycznym. ( bezsporne – potwierdzone polisą – k. 13 )

W dniu 13 grudnia 2010 roku powódka przebywała na stoku narciarskim. Podczas jazdy na nartach, w trakcie wykonywania manewru skrętu powódka doznała wykręcenia prawej nogi, czemu towarzyszył odgłos chrupnięcia w kolanie. Jednocześnie zaczęła odczuwać ból, pojawiła się także opuchlizna i niestabilność w kolanie. Ból był na tyle duży, że powódka nie była w stanie samodzielnie zjechać z trasy narciarskiej i wymagała pomocy służb ratowniczych, które przetransportowały ją na dół stoku narciarskiego. Następnie powódkę przetransportowano do (...) kliniki (...). Na miejscu kolano M. D. zostało poddane oględzinom i badaniu RTG celem wykluczenia złamania. ( bezsporne )

Z uwagi na odczuwany przez powódkę ból, lekarz podejrzewając uszkodzenie łąkotki i więzadeł, w celu ostatecznej diagnozy zalecił wykonanie badania przy użyciu rezonansu magnetycznego. M. D. nie miała żadnego wpływu na stawianą diagnozę. Lekarz nie przedstawił jej żadnego alternatywnego sposobu badania, jednocześnie poinformował ją, że brak wykonania rezonansu może skutkować pogorszeniem się urazów i niemożliwością postawienia prawidłowej diagnozy a ponadto, że badanie jest niezbędne do wykluczenia konieczności natychmiastowej operacji i wydania jakichkolwiek zaleceń. Mąż powódki w tym czasie kontaktował się z ubezpieczycielem dzwoniąc na infolinie, w celu uzyskania dowiedzenia się o możliwości refundacji kosztów badania (...). Po otrzymaniu informacji, że brak jest pewności, co do zwrotu wydatków w tym zakresie, powódka wraz z mężem zdecydowali się na wykonanie badania na własny koszt i dochodzenie jego zwrotu w po powrocie do Polski. ( zeznania powódki – k. 244 – 245 )

Koszt badania opiewał na 693 euro. ( rachunki – k. 42 – 45 )

Po powrocie do kraju, powódka udała się w dniu 20 grudnia 2010 r. do Centrum Medycznego (...) gdzie wykonano badania ambulatoryjne i rozpoznano uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego oraz więzadła pobocznego piszczelowego stawu kolanowego prawego. W związku z urazem powódce zalecono unieruchomienie stawu w ortezie zgięciowego 30 stopni przez 3 tygodnie, zakazano obciążania kończyny i chodzenie o kulach przez 3 tygodnie, chłodzenie stawu przez 15 minut 3 – 4 razy dziennie, F. 1 x 1 zastrzyk przez 3 tygodnie, R. 3 x 2 tabletki przez miesiąc, ostrzyknięcie więzadła pobocznego piszczelowego koncentratem osocza bogatego w płytko pochodne czynniki wzrostu pod kontrolą USG, Fizjoterapię 3 razy w tygodniu oraz kontrolę za 3 tygodnie oraz wykonanie badania (...) za 6 tygodni. ( karta informacyjna leczenia ambulatoryjnego – k. 40, zaświadczenie – k. 41 )

Pismem z dnia 04 stycznia 2011 r. powódka została poinformowana o pozytywnym rozpatrzeniu części jej roszczenia i przyznaniu odszkodowania w łącznej kwocie 349 euro. ( pismo – k. 58 )

Powódka wystosowała do ubezpieczyciela wezwanie wezwała do zapłaty kwoty 693 euro datowane na dzień 16 lutego 2011 r. ( wezwanie do zapłaty – k. 50 – 54 ) W odpowiedzi została poinformowana, że (...) S.A. nie znajduje podstaw do zmiany stanowiska w zakresie podjętej decyzji. ( pismo – k. 59 )

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzone w aktach sprawy i wskazane powyżej dokumenty, których prawdziwość i autentyczność, w świetle wszechstronnego rozważenia zebranego materiału dowodowego, nie nasuwała żadnych wątpliwości i nie została zakwestionowana przez żadną ze stron.

Sąd podzielił wnioski zawarte w opinii i opinii uzupełniającej sporządzonej przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii. W ocenie Sądu opinia ta zasługuje na uwzględnienie w zakresie jej merytorycznego stanowiska. W ocenie Sądu opinia oraz opinia uzupełniająca są sporządzone rzetelnie i dokładnie. Udzielają wyczerpujących odpowiedzi na zadane pytanie, są logiczne, spójne i pozbawione nieścisłości. Nie zachodzą przy tym żadne powody osłabiające zaufanie do wiedzy, kompetencji, doświadczenia czy bezstronności sporządzających ją biegłych.

Sąd oparł się także czyniąc ustalenia faktyczne na zeznania powódki. Sąd uznał, że należy im przyznać walor wiarygodności. W ocenie Sądu powód zeznawała szczerze i spontanicznie, zaś obserwacja powódki podczas zeznań nie dała Sądowi podstaw do uznania, że recytuje ona bądź odtwarza przygotowaną linię argumentacji bądź też próbuje zyskać lepsza pozycję procesową przez pokazanie pozwanego w gorszym świetle. W tym stanie rzeczy Sąd uznał, że nie zachodzą podstawy do zdyskredytowania tych zeznań i poczynił na nich ustalenia faktyczne.

Ostatecznie wskazać należy, że stan faktyczny nie był między stronami sporny, albowiem rozbieżność stanowisk stron koncentrowała się na wykładni przepisów ogólnych warunków ubezpieczenia oraz zasadności poniesienia przez powódkę kosztów wykonania badania rezonansem magnetycznym.

Sąd zważył, co następuje.

Nie ulega wątpliwości, że w powódka doznała podczas zjazdu na nartach doznała uszkodzenia nogi, skutkiem czego przewieziona została do prywatnej kliniki celem przeprowadzenia badań umożliwiających rozpoznanie charakteru i rozległości uszkodzeń. Sytuacja ta nie była zresztą kwestionowana przez stronę pozwaną.

Istotą sporu między stronami była odpowiedzialność pozwanego z tytułu zwrotu kosztów badania przy użyciu rezonansu magnetycznego.

W myśl art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

W § 2 pkt. 2 powołanego przepisu wskazano zaś, że świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym - umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Wskazać należy, iż wzajemne prawa i obowiązki stron wynikały z zawartej umowy ubezpieczenia kosztów leczenia i następstw nieszczęśliwych wypadków oraz Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Turystycznego mDirect (dalej też jako „OWU”).

Zgodnie z § 3 ust. 8 OWU koszta leczenia są niezbędne koszty, uzasadnione z medycznego punktu widzenia, nieprzekraczające średnich opłat pobieranych za leczenie przypadków o podobnym charakterze w miejscu zaistnienia nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku, mające związek przyczynowy z nagłym zachorowaniem lub nieszczęśliwym wypadkiem. Stosownie do § 9 ust. 1 przedmiotem ubezpieczenia są niezbędne i udokumentowane koszty leczenia, transportu medycznego i transportu zwłok poniesione przez Ubezpieczonego związane z jego nagłym zachorowaniem podczas podróży zagranicznej lub nieszczęśliwym wypadkiem powstałym za granicami RP. Paragraf 11 OWU wskazuje, że w przypadku nagłego zachorowania lub nieszczęśliwego wypadku Ubezpieczonego (...) pokrywa do wysokości sumy ubezpieczenia kosztów leczenia m.in. udokumentowane koszty badań i zabiegów ambulatoryjnych (ust. 1).

Ograniczenie odpowiedzialności pozwanej zostało unormowane m.in. w § 16 ust. 1 gdzie wskazano, że (...) nie ponosi odpowiedzialności z tytułów kosztów leczenia, transportu medycznego, transportu zwłok i natychmiastowej pomocy A. dotyczących chorób, w tym chorób przewlekłych, istniejących przed zawarciem Umowy ubezpieczenia oraz ich powikłań, a także jeżeli ze względów zdrowotnych istniały przeciwwskazania do odbycia przez Ubezpieczonego podroży zagranicznej (§ 16 ust. 1 i 2)

Górna granica odpowiedzialności z tytułu zwrotów kosztów leczenia zakreślona w OWU dla standardu ubezpieczenia w opcji minimum wynosiła 35.000 zł (§ 8 ust. 1)

Kodeks cywilny ani ustawy ubezpieczeniowej nie regulują szczegółowo całokształtu kwestii związanych z ubezpieczeniem w każdym z jego rodzajów, dlatego też szczegółowe postanowienia dotyczące konkretnego ubezpieczenia ustalane są w ogólnych warunkach ubezpieczenia.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego zostało już wielokrotnie wyjaśnione, że ubezpieczyciel jako autor ogólnych warunków ubezpieczenia, a przy tym profesjonalista, ma obowiązek sformułować je precyzyjnie. W razie niejasności czy wątpliwości co do poszczególnych postanowień należy je interpretować na korzyść ubezpieczającego. Byłoby bowiem sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, by konsekwencje nieścisłej redakcji tych postanowień obciążały ubezpieczającego (por. np. wyrok z dnia 24 lipca 1959 r., 4 CR 1027/05, OSPiKA 1961, z. 2, poz. 32; wyrok z dnia 2 września 1998 r., III CKN 605/97 nie publ.; czy uchwała z dnia 16 września 1993 r., III CZP 126/93, OSNC 1994, z. 5, poz. 98).

W ocenie Sądu wykładnia postanowień OWU stanowiących integralną część łączącej strony umowy w zakresie wyjaśnienia „niezbędności” kosztów jest nieprecyzyjna i nie uwzględnia różnic w metodyce wykonywania badań i zabiegów w krajach o wyższym stopniu rozwinięcia niż Polska.

Zdaniem Sądu w momencie zaistnienie zdarzenia objętego ubezpieczeniem i skierowania poszkodowanej osoby na badania, będzie ona się kierować przede wszystkim opinią lekarza, który dokonuje badania i nie ma możliwości ani stosownej wiedzy do przeprowadzenia analizy słuszności podejmowania przez medyka decyzji. W tym stanie rzeczy w ocenie Sądu za katalog niezbędnych czynności ustala osoba badająca poszkodowanego.

Jednocześnie w ocenie Sądu w sprawie niniejszej nie znajduje zastosowanie § 16 ust. 3 lit. a OWU wyłączający odpowiedzialności ubezpieczenia. Postanowienie to wskazuje, że pozwana nie ponosi odpowiedzialności za następstwa nagłych zachorowań i nieszczęśliwych wypadków, związanych z leczeniem przekraczającym zakres niezbędny do przywrócenia stanu zdrowia umożliwiającego powrót lub przewóz Ubezpieczonego do RP, na które powołuje się pozwana.

Zdaniem Sądu powyższe sformułowanie nie dotyczy roszczenia powódki, albowiem w sprawie niniejszej analizowany jest odpowiedzialność pozwanej w zakresie ubezpieczenia kosztów leczenie nie zaś następstw nieszczęśliwych wypadków. Ponadto takie ujęcie treści ww. paragrafu jest o tyle nieprecyzyjne, że daje podstawę do przyjęcia, że wyłączenie to dotyczy tylko sytuacji, w której doszło u ubezpieczonego do komplikacji lub powikłań po wykonaniu zabiegów, które nie były niezbędne do zabezpieczenia transportu ubezpieczonego do Polski.

W tym stanie rzeczy regulacje OWU milczą na temat kwalifikacji badań bądź zabiegów do kategorii niezbędnych. Jedynie § 3 ust. 8 wskazuje, że ocena ta powinna być poparta zakwalifikowaniem danej czynności jako uzasadnionej z medycznego punktu widzenia.

Zdaniem Sądu nie ulega wątpliwości, iż decyzja o poddaniu się badaniu wynikała z zlecenia lekarza badającego powódkę w Klinice, do której została przewieziona. Biorąc zaś pod uwagę, że to właśnie lekarz wskazywał na konieczność przeprowadzenia rzeczonego badania z uwagi na trudności diagnostyczne należny uznać, że powódka nie otrzymałaby pełnej diagnozy w razie nieprzeprowadzenia ww. badania. Ponadto mimo, że biegły wskazywał na brak konieczności przeprowadzenia natychmiastowego badania przy użyciu rezonansu magnetycznego, to w swoich opiniach podnosił, że jest to najlepszy rodzaj badania nieinwazyjnego dla oceny części chrzęstnych stawu oraz oszacowania uszkodzeń struktur więzadła krzyżowego, jak i uszkodzeń stawu kolanowego w ogóle.

Fakt, że nie jest to badanie pierwszego rzutu nie wyłącza jeszcze konieczności jego wykonania. Zważyć bowiem należy, że powódka przebywała za granicą na urlopie, zaś do zdarzenia doszło pierwszego dnia wypoczynku (13 grudnia). Powrót zaś zaplanowany miała na dzień 17 grudnia. W ocenie Sądu przeprowadzenie najdokładniejszego badania pozwoliło oszacować czy wystąpiła konieczność natychmiastowego podjęcia leczenia na miejscu lub też niezwłocznego powrotu do Polski (co ze swej istoty generowałoby dodatkowe koszty) czy też powódka mogła pozostać na miejscu do końca urlopu stosując leczenie objawowe i przystąpić do leczenia właściwego po powrocie do kraju.

Tym samym mając na uwadze powyższe, zdaniem Sądu badanie rezonansem magnetycznym uznać należy, na tle wszystkich okoliczności towarzyszących uszkodzeniu przez powódkę kolana, za badanie konieczne. A zatem i koszt tego badania zakwalifikować należy jako konieczny i uzasadniony z medycznego punktu widzenia.

Powódka domagała się w niniejszej sprawie równowartości kosztów badania w wysokości 2.745,80 zł, którą to kwotę Sąd uznał za w pełni zasadną. Dodatkowo Sąd dokonał sprawdzenia skapitalizowanych odsetek ustawowych za okres od dnia 4 stycznia 2011 r. do 30 września 2012 r.

W zakresie tego żądania Sąd zważył, iż stosownie do przepisu art. 481 § 1 k.c., stanowiącego – zgodnie z dyspozycją art. 359 § 1 k.c. – formalne, ustawowe źródło odsetek, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, choćby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Istotne jest więc ustalenie momentu, w którym dłużnik opóźnił się ze spełnieniem świadczenia. Skoro strona pozwana dokonała ustalenia odszkodowania na dzień 3 stycznia 2011 r. to od dnia następnego po tym dniu powódka mogła rozpocząć naliczanie odsetek. W dalszej kolejności wskazać należy, że kwota odsetek wskazanych w pozwie jest zgodna z wyliczeniami Sądu.

Sąd orzekł w zakresie odsetek ustawowych mając na uwadze jak wskazano wyżej treść art. 359 k.c. w zw. art. 481 k.c. i art. 482 § 1 k.c. Powód wnosił o zasądzenie odsetek od 1 października 2012 do dnia zapłaty.

Wskazać należy, że zgodnie z zakazem anatocyzmu wskazanym w treści art. 482 § 1 k.c. od zaległych odsetek można żądać odsetek za opóźnienie dopiero od chwili wytoczenia o nie powództwa, chyba że po powstaniu zaległości strony zgodziły się na doliczenie zaległych odsetek do dłużnej sumy. Dlatego też z uwagi na fakt, że brak było przesłanek do uznania żądania w tym zakresie za błędnie sformułowanego Sąd orzekł jak w punkcie 1 wyroku.

Należy zaznaczyć, iż podstawową zasadą dotyczącą kosztów procesu jest zasada odpowiedzialności za wynik postępowania. Stosownie do art. 98 § 1 k.p.c. strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Skoro więc roszczenie powódki zostało zasądzone w całości, to pozwana jako strona przegrywając winna jest zwrócić M. D. poniesione przez nią koszty.

Na koszty celowego dochodzenia praw przez powódkę złożyły się w przedmiotowym postępowaniu: opłata sądowa od pozwu, opłata skarbowa należna od dokumentu pełnomocnictwa pełnomocnika procesowego powódki, wynagrodzenie tegoż pełnomocnika za reprezentowanie powódki przed sądem pierwszej instancji oraz zaliczka na wynagrodzenie biegłego.

Opłata sądowa w niniejszej sprawie wyniosła 100 zł. Koszt wynagrodzenia pełnomocnika procesowego powódki będącego adwokatem (600 zł) ustalono na podstawie rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U z 2002 r. Nr 163, poz. 1348 ze zm.). Do kosztów celowego dochodzenia praw i celowej obrony zalicza się również opłatę skarbową w kwocie 17 zł uiszczoną od dokumentu pełnomocnictwa. Uiszczenie tej opłaty stanowi bowiem dopełnienie wymagania przewidzianego w obowiązujących przepisach prawa i jest zarazem warunkiem formalnoprawnej zgodności sporządzenia dokumentu pełnomocnictwa z prawem. Tym samym, uiszczenie opłaty od dokumentu stwierdzającego ustanowienie pełnomocnika jest poniesieniem wydatku, który z obiektywnego punktu widzenia jest konieczny do realizacji praw strony w postępowaniu sądowym. Stanowisko takie zostało także wyrażone przez Sąd Najwyższy ( confer uchwała z dnia 12 marca 2003 r., III CZP 2/03, OSNC 2003/12/161). Ostatecznie zważyć też należy, że powódka wpłaciła kwotę 500 zł z tytułu zaliczki na wynagrodzenie biegłego.

W świetle tych ustaleń w niniejszej sprawie powódka poniosła koszty sądowe w łącznej wysokości 1.217 zł ( w tym kwotę 600 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego)

Wobec powyższego Sąd orzekł jak w punkcie 2 wyroku.

W toku procesu Skarb Państwa poniósł tymczasowo wydatki w wysokości 94,70 złotych ( część wynagrodzenia biegłego – k. 207).

Sfinansowanie wydatku przez Skarb Państwa jest tymczasowe, kredytowe, podlegające na rozliczeniu w orzeczeniu kończącym sprawę w instancji, z odpowiednim zastosowaniem zasad obowiązujących przy zwrocie kosztów procesu. Wydatki wchodzą, obok opłat, w skład kosztów sądowych i są związane z finansowaniem czynności niezbędnych do przeprowadzenia postępowania sądowego. Do wydatków art. 5 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych zalicza min. wynagrodzenie i zwrot kosztów poniesionych przez biegłych, tłumaczy oraz kuratorów ustanowionych dla strony w danej sprawie.

Stosownie zaś do treści art. 113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych kosztami sądowymi, których strona nie miała obowiązku uiścić lub których nie miał obowiązku uiścić kurator albo prokurator, sąd w orzeczeniu kończącym sprawę w instancji obciąży przeciwnika, jeżeli istnieją do tego podstawy, przy odpowiednim zastosowaniu zasad obowiązujących przy zwrocie kosztów procesu.

W związku z tym Sąd orzekł że pozwana jako strona przegrana obowiązany jest do pokrycia wydatków poniesionych przez Skarb Państwa.

W tym świetle Sąd w punkcie 3 wyroku nakazał pobrać od pozwanej równowartość wydatku poniesionego tymczasowo przez Skarb Państwa tj. kwotę 94,70 zł.

Na marginesie wskazać należy, że w niniejszym postępowaniu Skarb Państwa poniósł jeszcze jeden wydatek związany z wynagrodzeniem biegłego tj. kwotę 430,50 zł (k. 251). Wydatek ten jednak nie został ujęty w treści rozstrzygnięcia, a zatem rozliczony zostanie w oddzielnym postanowieniu na mocy art. 108¹ k.p.c.

Mając powyższe na uwadze Sąd orzekł jak w sentencji.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE

ZARZĄDZENIE