UZASADNIENIE

wyroku Sądu Rejonowego w Zambrowie z dnia 6 października 2015 r.

Powódka J. K. w pozwie wniesionym w dniu 4 lutego 2015 r. przeciwko (...) z siedzibą w W., w którym wnosiła o zasądzenie od pozwanego na swoją rzecz kwoty 20.000 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 7 sierpnia 2014 r. do dnia zapłaty, a także zasądzenia zwrotu kosztów procesu. W uzasadnieniu wskazała, iż zawarła z pozwanym umowę ubezpieczenia (...), polisa: seria (...), obejmującej między innymi ubezpieczenie swego męża W. K. (1) od następstw nieszczęśliwych wypadków, w tym ryzyko zawału serca i krwotoku śródczaszkowego. Umowa ubezpieczenia została zawarta na okres od dnia 29 października 2013 r. do dnia 28 października 2014 r. na sumę ubezpieczenia 20.000 zł. W dniu 17 czerwca 2014 r. ubezpieczony W. K. (1) zmarł śmiercią nagłą, zaś lekarz wykonujący medyczne czynności ratunkowe jako przyczyną śmierci wskazał: „zgon nieoczekiwany”. Wobec faktu wcześniejszego leczenia się W. K. (1) z powodu choroby serca jego zgon był zatem wynikiem zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego, a więc przyczyn objętych ubezpieczeniem. Pomimo tego (...) odmówił powódce wypłaty świadczenia wynikającego z powyższej umowy ubezpieczenia (k. 2-3).

Pozwany (...) z siedzibą w W. wniósł o oddalenie powództwa wskazując, iż roszczenie jest niezasadne, albowiem dokumentacja zebrana w aktach szkody nie potwierdzała, aby śmierć poszkodowanego W. K. (1) nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku wynikającego z zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego (k. 22-23).

Sąd Rejonowy w Zambrowie ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 28 października 2013 r. w Z. J. K. zawarła z (...) na (...) S.A. umowę ubezpieczenia (...) – potwierdzoną polisą: seria (...), w zakresie ochrony ubezpieczeniowej obejmującej m.in. ryzyko następstw nieszczęśliwych wypadków z rozszerzeniem wariantu standardowego o stany chorobowe: ryzyko zawału serca i krwotoku śródczaszkowego, przewidujące sumę ubezpieczenia 20.000 zł (na każdego ubezpieczonego). Powyższa umowa ubezpieczenia została zawarta na okres od dnia 29 października 2013 r. do dnia 28 października 2014 r. (na zasadzie wznowienia), którą to ochroną ubezpieczeniową – poza ubezpieczającą J. K., został objęty również jej mąż W. K. (1). Z tytułu powyższej umowy J. K. w dniu 28 października 2013 r. uiściła gotówką składkę w kwocie 269 zł (umowa – k. 7). Do niniejszej umowy zastosowanie miały ogólne warunki ubezpieczenia(...), ustalone uchwałą (...). nr (...) z dnia 31 stycznia 2012 r. ((...). (...) – k. 31).

W dniu 17 czerwca 2014 r. w miejscowości G., gdzie W. J. i J. małż. K. mieli swoje gospodarstwo rolne i gdzie hodowali konie, W. K. (1) oczekiwał oźrebienia jednej z klaczy. W. K. (1) bardzo przeżywał tą sytuację, bowiem był to pierwszy poród klaczy, przy którym uczestniczył. W związku z tym przy czynnościach pomagał mu bardziej doświadczony sąsiad S. W., pozostawał też w ciągłym kontakcie telefonicznym z żoną J. K., którą informował na bieżąco o sytuacji. W tym czasie skarżył się zarówno sąsiadowi, jak i żonie na bóle głowy. Po wyźrebieniu klaczy sąsiad S. W. wrócił do swojego domu, a W. K. (1) został w stajni, aby nakarmić jeszcze zwierzęta, po czym miał udać się do domu spać. W trakcie wykonywania tych czynności W. K. (1) nieoczekiwanie zmarł najprawdopodobniej na skutek doznania udaru krwotocznego mózgu (szersze rozpoznanie – krwotok śródczaszkowy), do czego się przyczyniły niewątpliwie wcześniejsze nadciśnienie tętnicze oraz wysiłek fizyczny i stres, poprzedzające zgon. Następnego dnia rano, gdy S. W. przyszedł odwiedzić sąsiada, w stajni znalazł nieżyjącego już W. K. (1). Lekarz J. G., który został wezwany na miejsce zdarzenia, stwierdził zgon W. K. (1), zaś w karcie medycznych czynności ratunkowych w rozpoznaniu przyczyny śmierci wpisał „zgon nieoczekiwany”.

W. K. (1) od wielu lat chorował na nadciśnienie tętnicze i pomimo politerapii farmakologicznej nadal miewał wysokie wartości cieśnienia. Już od wielu lat był rencistą (około 17 lat), zaś na podstawie ostatniego orzeczenia(...) z dnia 13 czerwca 2014 r. został uznany za częściowo niezdolnego do pracy do dnia 31 maja 2017 r.. W 2012 r. poszkodowany był hospitalizowany na (...) w Ł. z powodu utraty przytomności. W wywiadzie chorobowym stwierdzono u niego miażdżycę naczyń domózgowych, w wykonanym badaniu (...). Ponadto przeprowadzona wówczas diagnostyka nie wykazała u niego istotnych odchyleń od normy. Konsultacja neurologiczna w badaniu nie wykazała objawów ogniskowych. W wykonywanej w 2007 r. koronarografii stwierdzono brak istotnych zwężeń w naczyniach wieńcowych, oponowych.

Po śmierci męża, J. K. w dniu 25 czerwca 2014 r. zgłosiła (...) S.A. szkodę i wystąpienia o wypłatę świadczenia w kwocie 20.000 zł przewidzianego w zawartej pomiędzy stronami umowie ubezpieczenia, jednakże Ubezpieczyciel w piśmie z dnia 3 lipca 2014 r. odmówiło przyznania powyższego świadczenia na podstawie § 28 ust. 1 ogólnych warunków ubezpieczenia (...) wskazując, że dokumentacja zebrana w aktach szkody nie potwierdziła, aby śmierć poszkodowanego nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku spowodowanego zawałem serca lub krwotoku śródczaszkowego. Pomimo odwołania się przez J. K. (pismo z dnia 15 lipca 2014 r.) od powyższej decyzji, nie zostało ono uwzględniono i pismem z dnia 7 sierpnia 2014 r. (...) S.A. ponownie i ostatecznie odmówiło wypłaty jakiegokolwiek świadczenia z tytułu zawartej umowy ubezpieczenia, powołując się przy tym na tą samą argumentację co w poprzedniej decyzji.

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o: wyjaśnienia powódki J. K. (k. 56-56v.), zeznania świadków: M. Z. (k. 56v.-57), J. G. (k. 57) i S. W. (k. 86v.), opinię sądowo-lekarską biegłego z zakresu kardiologii K. S. (k. 95-96), opinię sądowo-lekarską biegłej z zakresu neurologii M. B. (k. 118-119 i 131), dokumentację dotyczącą W. K. (1) (k. 7, 8, 21, 33-53, 69-76 i 85), ogólne warunki ubezpieczenia (...) (k. 31), a także dołączone do sprawy akta szkodowe oraz akta rentowe(...).

Sąd Rejonowy w Zambrowie zważył, co następuje:

W świetle poczynionych powyżej ustaleń faktycznych i przeprowadzonego postępowania dowodowego, powództwo strony powodowej o zapłatę kwoty 20.000 zł tytułem zadośćuczynienia w ocenie Sądu należało uznać za w pełni zasadne. Dochodzone przez powódkę roszczenie wynikało wprost z zawartej z pozwanym (...) S.A. w dniu 28 października 2013 r. umowy ubezpieczenia (...), która m.in. obejmowała ochroną ubezpieczeniową powódkę i jej męża w zakresie następstw nieszczęśliwych wypadków wskazanych w umowie (wariant standardowy). Do umowy zawartej pomiędzy stronami dodatkowo miały zastosowanie ogólne warunki ubezpieczenia (...) ustalone uchwałą Zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 31 stycznia 2012 r. (dalej: „(...)”). Z treści § 28 ust. 1 (...) wynika, iż ubezpieczeniem są objęte następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia w postaci trwałego uszczerbku na zdrowiu, trwałego uszkodzenia ciała lub śmierci ubezpieczonego oraz trwałe następstwa obrażeń ciała, których zaistnienie spowodowane zostało atakiem epilepsji albo omdleniem o nieustalonej przyczynie, a także następstwa zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego – pod warunkiem, że Ubezpieczony w pierwszym dniu okresu ubezpieczenia nie ukończył 30 lat. Zakres tej standardowej ochrony ubezpieczeniowej w umowie powódki i jej męża został jednak rozszerzony dodatkowo o stany chorobowe obejmujące następstwa zawału serca lub krwotoku śródczaszkowego zgodnie z (...) (§ 28 ust. 2-3 (...)). Pojęcia powyższych chorób zostały określone w § 2 pkt 36 (krwotok śródczaszkowy) oraz pkt 116 (zawał serca), zaś w § 2 pkt 48 i pkt 49 wyjaśniono definicje nieszczęśliwego wypadku i następstwa wypadku ubezpieczeniowego. W przypadku zgonu ubezpieczonego z przyczyn przewidzianych w umowie, uposażonemu według tej umowy przysługiwało świadczenie w wysokości 20.000 zł (100% sumy ubezpieczenia – § 30 pkt 2 (...) w zw. z § 38 ust. 2). Zgodnie z § 34 ust. 2(...) rodzaje i wysokość przysługujących świadczeń ustala się po stwierdzeniu, że istnieje związek przyczynowy pomiędzy wypadkiem ubezpieczeniowym a następstwem wypadku ubezpieczeniowego. Powyższe ustalenia podejmuje się na podstawie dokumentów lub informacji określonych w § 68 lub wyników badań. Termin do wypłaty świadczenia wynosi co do zasady 30 dni licząc od dnia otrzymania zawiadomienia o wypadku ubezpieczeniowym (§ 72).

Zgodnie z ogólną zasadą dotyczącą umów ubezpieczenia, która została wyrażona w art. 805 § 1 i 2 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, natomiast ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę należną z tytułu objęcia ochroną ubezpieczeniową. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Z kolei w art. 829 § 1 pkt 2 k.c. przewidziano, że ubezpieczenie osobowe – przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków może dotyczyć uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

W niniejszej sprawie jedyną sporną kwestią pomiędzy stronami stała się przyczyna zgonu W. K. (1), albowiem pozwany Ubezpieczyciel kwestionował swoją odpowiedzialność z tytułu umowy ubezpieczenia wskazując, że dokumentacja zebrana w aktach szkody nie potwierdziła, aby śmierć poszkodowanego nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku spowodowanego zawałem serca lub krwotoku śródczaszkowego. W celu wyjaśnienia co było najbardziej prawdopodobną przyczyną zgonu W. K. (1) – na wniosek strony pozwanej został dopuszczony dowód z opinii biegłego lekarza z zakresu kardiologii K. S., po uprzednim zgromadzeniu dokumentacji medycznej dotyczącej W. K. (1). Biegły po analizie akt sprawy ustalił, że najbardziej prawdopodobną przyczyną jego zgonu był udar mózgowy – najprawdopodobniej w mechanizmie krwotoku śródmózgowego, będącego skutkiem nadciśnienia tętniczego. Określenie to odpowiada według biegłego pojęciu krwotoku śródczaszkowego, które zostało objęte umową ubezpieczenia (opinia – k. 95-96).

W zarzutach do powyższej opinii strona pozwana głównie podniosła, że w kwestii czy zgon poszkodowanego nastąpił wskutek krwotoku śródczaszkowego powinien wypowiedzieć się biegły z zakresu neurologii. Uwzględniając, że choroby naczyniowe (np. krwotok śródmózgowy, zawał mózgu) zaliczane są do najczęstszych chorób układu nerwowego, którym zajmuje się neurologia – Sąd ostatecznie zgodnie z wnioskiem strony pozwanej dopuścił dodatkowo dowód z opinii biegłej z zakresu neurologii M. B.. Jednakże w ocenie biegłej neurolog najprawdopodobniejszą przyczyną zgonu W. K. (2) był udar krwotoczny mózgu (które to pojęcie mieści się w definicji szerszego rozpoznania jak krwotok śródczaszkowy, czyli schorzenia objętego polisą (...)). Ból głowy, na który przed śmiercią uskarżał się W. K. (1), według biegłej mógł być spowodowany wzrostem ciśnienia tętniczego, z powodu sytuacji stresogennej (poród klaczy). Wysokie wartości ciśnienia tętniczego mogły być powodem uszkodzenia zmienionych miażdżycowo naczyń mózgowych. Jednocześnie biegła wskazała, że zgodnie z fachowym piśmiennictwem najczęstszą przyczyną udaru krwotocznego jest właśnie nadciśnienie tętnicze. Mogło to spowodować uszkodzenia naczynia mózgowego i wynaczynienie krwi do tkanek ośrodkowego układu nerwowego. Dlatego też zdaniem biegłej przyczyną udaru mózgu u zmarłego było nadciśnienie tętnicze, którego wartości mogły znacznie przekroczyć prawidłowe normy pod wpływem wysiłku fizycznego i stresu jakie towarzyszyły mu w ostatnich godzinach przed śmiercią (opinia – k. 118-119). Ustosunkowując się do zarzutów strony pozwanej biegła dodatkowo wykluczyła z większym prawdopodobieństwem udar niedokrwienny mózgu jako ewentualną przyczynę śmierci W. K. (1) przytaczając na tę okoliczność szerszą argumentację (k. 131).

Odnosząc się do powyższych opinii, w ocenie Sądu zasługiwały one na całkowite podzielenie jako w pełni rzetelne i profesjonalne, sporządzone w sposób przejrzysty i logiczny oraz poprzedzone wnikliwą analizą materiału dowodowego zebranego w sprawie. Zarzuty pełnomocnika pozwanego nie były w stanie podważyć mocy dowodowej powyższych opinii i w istocie sprowadzały się do polemiki z przekonującym i dobrze uargumentowanym stanowiskiem biegłych, które zostało przez nich wnikliwie przedstawione w opiniach.

W świetle powyższych okoliczności i mając na uwadze wnioski końcowe opinii biegłych lekarzy sporządzonych w sprawie należało uznać, że zgon W. K. (1) spowodowany najprawdopodobniej wskutek udaru krwotocznego mózgu, które to schorzenie mieści się w definicji krwotoku śródczaszkowego przedstawionej w § 2 pkt 36 (...), a zatem zdarzenie to było objęte umową ubezpieczenia zawartą pomiędzy stronami w dniu 28 października 2013 r. i z tego tytułu zgodnie z § 28 i § 30 pkt 2 w zw. z § 38 ust. 2 (...) powódce powinno zostać wypłacone świadczenie w kwocie 20.000,00 zł. Jednocześnie w kontekście § 72(...) oraz art. 359 k.c. należało uwzględnić roszczenie strony powodowej o zasądzenie odsetek ustawowych od powyższej kwoty od dnia 7 sierpnia 2014 r., albowiem szkoda Ubezpieczycielowi została zgłoszona przez powódkę w dniu 25 czerwca 2014 r., zaś pismami z dnia 3 lipca i 7 sierpnia 2014 r. (...) S.A. odmówił ostatecznie wypłaty świadczenia. W tym stanie rzeczy Sąd Rejonowy na podstawie powołanych przepisów ogólnych warunków umowy ubezpieczenia łączącej strony orzekł, jak w pkt I sentencji wyroku.

O kosztach procesu orzeczono w pkt II oraz III sentencji wyroku na podstawie art. 98 § 1 i 3 k.p.c. w zw. z art. 99 k.p.c. obciążając nimi w całości pozwanego, jako stronę przegrywającą proces. W związku z tym zasądzono od pozwanego na rzecz powódki kwotę 3.417,00 zł tytułem zwrotu kosztów procesu poniesionych przez stronę, na którą złożyły się: kwota 2.400,00 zł tytułem wynagrodzenia pełnomocnika powódki ustalonego zgodnie z przepisem § 6 pkt 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenie przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu, kwota 17,00 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa oraz kwota 1.000,00 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu. Jednocześnie przy uwzględnieniu powyższej zasady oraz art. 113 ust. 1 w zw. z art. 83 § 2 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych pozwany był zobowiązany uiścić na rzecz Skarbu Państwa kwotę 19,88 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych (koszt wykonania kserokopii dokumentacji medycznej).

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE