UZASADNIENIE

wyroku z dnia 7 października 2015 r.

Powódka H. Ś. domagała się zasądzenia od strony pozwanej Towarzystwa (...) S.A. w W. kwoty 6300 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 09.07.2012 r. do dnia zapłaty oraz zasądzenia kosztów procesu. W uzasadnieniu swego żądania podniosła, iż
z dniem 01.08.2009 r. przystąpiła do grupowego (...) Firma dla pracowników (...) Poczta Polska, zaś od 01.07.2010 r. została objęta indywidualnym (...). Jednocześnie na mocy wspomnianej umowy ubezpieczyciel (strona pozwana) zobowiązała się wypłacić na jej rzecz stosowne świadczenie m.in. na wypadek jej pobytu w szpitalu oraz w przypadku wystąpienia u niej poważnego zachorowania. Wyżej wymieniona wyjaśniła także, iż w okresie od 1 czerwca do 5 czerwca 2012 r. przebywała na Oddziale Kardiologii Inwazyjnej
i Angiologii Wojewódzkiego Szpitala (...) w K., gdzie wykonano u niej koronografię oraz angioplastykę gałęzi międzykomorowej przedniej, lewej tętnicy wieńcowej z implantacją dwóch stentów. Ponieważ zatem wystąpiło u niej schorzenie zakwalifikowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia jako poważne zachorowanie, a także kontynuowała ona leczenie szpitalne w wymienionym okresie zwróciła się do pozwanego Towarzystwa (...) o wypłatę stosownych świadczeń w związku z zaistnieniem omawianych zdarzeń ubezpieczeniowych. Strona pozwana odmówiła jednak spełnienia jej roszczeń w jakimkolwiek zakresie – k. 1-4.

Nakazem zapłaty wydanym w dniu 06.12.2012 r. w postępowaniu upominawczym sygn. I Nc 1161/12 tutejszy Sąd nakazał stronie pozwanej Towarzystwu (...) S.A. w W., aby wypłaciła na rzecz powódki kwotę główną dochodzoną pozwem wraz
z odsetkami i kosztami postępowania – k. 32.

W sprzeciwie od wskazanego orzeczenia, które zostało zaskarżone
w całości, strona pozwana Towarzystwo (...) S.A. w W. wniosła o oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powódki kosztów procesu zarzucając, iż wprawdzie strony łączyła umowa ubezpieczenia, zaś w czasie jej trwania zaistniały zdarzenia, o których mowa w pozwie, lecz stosownie do treści § 7 ust. 1 pkt 11 owu, była ona zwolniona
z odpowiedzialności z tytułu ich wystąpienia. W szczególności poważne zachorowanie, jakie stwierdzono u ubezpieczonej było następstwem
i konsekwencją chorób rozpoznanych i leczonych u niej przed dniem objęcia jej ochroną ubezpieczeniową – k. 36-37.

Bezsporna pomiędzy stornami pozostała natomiast okoliczność, iż powódka zgłosiła sporne roszczenie w stosunku do ubezpieczyciela w dniu 27.07. 2012 r. – k. 215-217.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny i zważył, co następuje:

Z dniem 01.08.2009 r. powódka H. Ś. przystąpiła do grupowego (...) Firma dla pracowników (...) Poczta Polska, zaś od dnia 01.07.2010 r. została objęta przez stronę pozwaną Towarzystwo (...) S.A. w W. indywidualnym (...) (Zawarcie tej ostatniej umowy pomiędzy stronami potwierdzone zostało polisą nr (...)). Na mocy omawianej umowy ubezpieczyciel zobowiązał się m.in. do wypłaty na rzecz ubezpieczonej, w przypadku wystąpienia u niej poważnego zachorowania, świadczenia w wysokości 6000 zł (suma ubezpieczenia), zaś na wypadek leczenia szpitalnego powódki przyjął na siebie powinność uiszczenia jej kwoty 50 zł (suma ubezpieczenia) za każdy dzień pobytu w szpitalu – k. 8 i 9. Stosownie do treści § 1 pkt 2 i 3, § 6 pkt 4 i § 7 art. 1 pkt 11 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) Wystąpienia u Ubezpieczonego Poważnego Zachorowania (szeroki katalog zachorowań), stanowiących integralną część umowy łączącej strony, poważnym zachorowaniem jest angioplastyka wieńcowa, zaś ubezpieczyciel zobowiązany jest wypłacić na rzecz ubezpieczonego, u którego takie zachorowanie stwierdzono stosowne świadczenie – co do zasady – w terminie 30 dni od zawiadomienia
o wystąpieniu omawianego zdarzenia ubezpieczeniowego. Dodatkowo pozwane Towarzystwo (...) zwolnione jest od odpowiedzialności z tytułu wystąpienia u kontrahenta poważnego zachorowania jeśli zaistniało ono na skutek następstw i konsekwencji chorób rozpoznanych i leczonych
u ubezpieczonego przed dniem objęcia go ochroną ubezpieczeniową.

Z kolei zgodnie z treścią § 1 pkt 1, 3 i 5, § 2, § 6 ust. 3 i § 7 ust. 1 pkt 11 Ogólnych Warunków Dodatkowego (...) Ubezpieczonego
w Szpitalu, ubezpieczyciel obowiązany jest wypłacić ubezpieczonemu stosowne świadczenie za jego pobyt w szpitalu będący następstwem choroby albo nieszczęśliwego wypadku. Jednocześnie chodzi tu o pobyt trwający nieprzerwanie przez 3 dni, liczony jako różnica pomiędzy datą wypisu a datą przyjęcia do wspomnianej placówki zdrowia. Pozwane Towarzystwo (...) obowiązane jest spełnić omawiane świadczenie, co do zasady,
w terminie 30 dni od daty uzyskania zawiadomienia o takim zdarzeniu, a od odpowiedzialności za jego zaistnienie zwolnione jest w sytuacji, gdy było ono następstwem choroby rozpoznanej u ubezpieczonego przed datą objęcia go ubezpieczeniem.

W okresie do 1 do 5 czerwca 2012 r. powódka H. Ś. przebywała na Oddziale Kardiologii Inwazyjnej i Angioplastyki Wojewódzkiego Szpitala (...) II w K., gdzie była leczona z powodu niestabilnej choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemii mieszanej, cukrzycy typu 2 i otyłości patologicznej. Wykonano u niej wówczas angioplastykę gałęzi międzykomorowej przedniej, lewej tętnicy wieńcowej z implantacją dwóch stentów uwalniających lek. Natomiast w czerwcu 2010 r. wyżej wymieniona hospitalizowana była
w Szpitalu MSWiA w R. z powodu zapalenia błony śluzowej żołądka, przepukliny rozworu przełykowego, refluksu żółciowego, nadciśnienia tętniczego, nietolerancji glukozy, hypercholesterolemii, otyłości oraz choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa. W badaniach wykonanych wówczas
u ubezpieczonej nie potwierdzono przy tym kardiologicznych przyczyn utrzymujących się u niej dolegliwości bólowych w klatce piersiowej.

Schorzenia stwierdzone u powódki przed dniem objęcia jej ochroną ubezpieczeniową nie stanowiły przyczyny sprawczej i koniecznej wystąpienia
u niej w dniu 01.06.2012 r. poważnego zachorowania (ostrego zespołu wieńcowego pod postacią niestabilnej choroby wieńcowej).

(dowody:

⚫: odpis certyfikatu C. dotyczącego powódki – k. 7,
⚫: odpis polisy ubezpieczeniowej nr (...) dotyczącej powódki – k. 8,
⚫: odpis pisma strony pozwanej skierowanego do powódki z 5.07.2012 r. – k. 9,
⚫: odpisy pism strony pozwanej skierowanych do powódki z 7.07.2010 r.
i 11.08.2009 r., z 16.07.2012 r., z 3.08.2012 r., 30.08.2012 r. – k. 10,11, 15 i 16,
⚫: odpis dowodu dokonania wpłaty składki ubezpieczeniowej z 13.07.2009 r. – k. 12,
⚫: odpisy kart informacyjnych leczenia szpitalnego powódki z 5.06.2012 r.
i 18.06.2010 r. – k. 13 i 14,
⚫: odpis ogólnych warunków indywidualnego (...) kontynuacja” dla pracowników (...) Poczta Polska – k. 17-21,
⚫: odpis wniosku powódki o zawarcie umowy ubezpieczenia z 25.06.2010 r. – k. 54-55,
⚫: odpisy ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia wystąpienia
u ubezpieczonego poważnego zachorowania – k. 44-51,
⚫: odpisy ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia leczenia ubezpieczonego w szpital – k. 51-53,
⚫: odpis historii choroby dotyczącej powódki sporządzonej przez ZOZ MSWiA w R. – k. 57-75,
⚫: opinie biegłego lekarza kardiologa oraz specjalisty d/s chorób wewnętrznych P. Ż. z 02.12.2014 r. i z 26.05.2015 r. – k. 160-161 i 187,
⚫: zeznania powódki H. Ś. – k. 212).

Dokonując ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd uznał za w pełni wiarygodne zeznania powódki, bowiem są one spójne, logiczne oraz znajdują pełne potwierdzenie w treści dokumentów zaliczonych w poczet materiału dowodowego autentyczność których nie kwestionowała żadna ze stron.

Jako równie przekonujące ocenione zostały opinie sporządzone przez biegłego lekarza P. Ż.. Są one zwłaszcza wyczerpujące, rzetelne
i stanowcze, zaś ich autorem jest osoba posiadająca stosowne kwalifikacje. Uwypuklenia wymaga ponadto okoliczność, że wyżej wymieniony, który posiada specjalizację nie tylko z dziedziny kardiologii, ale również z dziedziny chorób wewnętrznych, w sposób jasny i przekonujący ustosunkował się do zarzutów zgłoszonych co do treści jego ekspertyzy głównej przez stronę pozwaną. Wyjaśnił on zwłaszcza, że zarówno cukrzyca, otyłość, hypercholesterolemia jak i nadciśnienie tętnicze są zaliczone jedynie do długiej listy czynników ryzyka rozwoju i występowania schorzeń układu sercowo-naczyniowego. Ich wpływ na wystąpienie choroby niedokrwiennej serca może być rozpatrywany zatem wyłącznie w kategoriach wzrostu prawdopodobieństwa, a nie przyczyny bezpośredniej i koniecznej zaistnienia omawianego schorzenia. W szczególności przy uwzględnieniu stanu zdrowia H. Ś. przed datą objęcia jej ochroną ubezpieczeniową ryzyko wystąpienia u niej ostrego zespołu wieńcowego wystąpiło w perspektywie
10-ciu następnych lat – według risk (...) opartego na skali F., uwzględniającej m.in. obecność cukrzycy, wartość ciśnienia tętniczego
i poziomu cholesterolu – zaledwie 1%. Ekspert zaznaczył ponadto, że gdyby nawet założyć, jak chce tego strona pozwana, że cukrzyca jest czynnikiem sprawczym wystąpienia niestabilnej choroby wieńcowej i tylko chorzy na cukrzycę mogą na nią zachorować to nawet przy takich, całkowicie nieprawdziwych założeniach, na podstawie danych statystycznych można stwierdzić, że na 50 osób chorujących w Polsce na cukrzycę w ciągu roku tylko 1 osoba będzie leczona z powodu niestabilnej choroby wieńcowej. Ryzyko
w przypadku takich osób wynosi więc zaledwie 2% w stosunku rocznym.

Biegły podniósł w końcu, że schorzenia na jakie cierpiała ubezpieczona przed datą zawarcia umowy ubezpieczeniowej, które stanowiły czynnik ryzyka wystąpienia u niej poważnego zachorowania, o których mowa w pozwie, nie miały u niej zaawansowanej formy (nadciśnienie tętnicze II okresu (...)/ (...) łagodne, pierwotne, bez udokumentowanych istotnych zmian narządowych oraz cukrzyca typu 2, stabilna na lekach doustnych, bez udokumentowanych, istotnych zmian o typie powikłań cukrzycowych), zaś badanie H. Ś. przed sporządzeniem przez niego opinii (więc w 2015 r.) było bezprzedmiotowe w sytuacji, gdy jego ocenie podlegały choroby, które wystąpiły u wyżej wymienionej jeszcze przed 2010 r. oraz ich związek
z nagłym jej zachorowaniem w 2012 r. W efekcie zastrzeżenia zgłoszone przez stronę pozwaną co do treści opinii wydanych przez biegłego P. Ż. należało ocenić jako nieuzasadnioną polemikę z w pełni prawidłowymi ustaleniami poczynionymi przez wymienionego eksperta.

W związku z tym Sąd oddalił wniosek ubezpieczyciela o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnych biegłych. W tym miejscu dodatkowo wypada bowiem przypomnieć, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem Sądu Najwyższego, nie ma potrzeby zasięgania opinii innych biegłych w sytuacji, gdy taka decyzja miałaby być wyłącznie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii (por. wyrok SN z 21.05.2014 r. (...), Lex nr 1504552 oraz postanowienie z 10.01.2002 r. II CKN 639/99, Lex nr 53135). Tymczasem właśnie z taką sytuacją mamy do czynienia
w rozpoznawanym przypadku.

Za nieprzekonujące Sąd uznał natomiast opinie, których autorem był biegły lekarz J. K.. Otóż przede wszystkim pozostają one
w całkowitej sprzeczności z w pełni przekonującą ekspertyzą P. Ż.,
a więc biegłego lekarza kardiologa i specjalisty d/s chorób wewnętrznych. Tymczasem J. K. posiada specjalizację wyłącznie w zakresie chorób wewnętrznych i nie był kompetentny do oceny zagadnień istotnych dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy, czemu pośrednio dał wyraz w treści opinii uzupełaniającej, wnioskując o zlecenie opinii na użytek postępowania biegłemu lekarzowi kardiologowi – k. 135.

Przechodząc do oceny zasadności żądania zawartego w pozwie
w pierwszej kolejności podnieść wypada, iż pomiędzy stronami nie było sporu co do tego, że w okresie trwania łączącej je umowy ubezpieczenia
u ubezpieczonej wystąpiło poważane zachorowanie oraz, że była ona w związku z tym hospitalizowana w okresie od 1 do 5 czerwca 2012 r. Skoro zatem wymienione zdarzenia nie były następstwem schorzeń, na jakie cierpiała H. Ś. przed objęciem jej ochroną ubezpieczeniową, po stronie ubezpieczyciela zaktualizował się obowiązek wypłaty na rzecz ubezpieczonej stosownych świadczeń (6000 zł w związku z wystąpieniem u niej poważnego zachorowania oraz kwot po 60 zł za każdy dzień pobytu wyżej wymienionej
w szpitalu – k. 7-8).

Jeżeli chodzi przy tym o długość okresu hospitalizacji H. Ś. Sąd ustalił go w oparciu treść § 1 ust. 2 pkt 4 owu – k. 20. Mianowicie ponieważ została ona przyjęta do szpitala w dniu 01.06.2012 r., opuściła wspomnianą placówkę zdrowia 05.06.2012 r. jej pobyt tam trwał zgodnie z treścią stosunku prawnego, do zawarcia którego doszło pomiędzy stronami 4 dni (5-1=4).
W efekcie z omawianego tytułu H. Ś. przysługiwało od ubezpieczyciela świadczenie w wysokości 240 zł (4 x 60 zł).

Orzekając jak wyżej Sąd miał na uwadze treść wyżej powołanych zapisów umownych (w tym owu) oraz art. 805 i n. kc.

Orzekając o odsetkach ustawowych należnych od rzeczonego świadczenia głównego (art. 481 kc) Sąd uwzględnił okoliczność, że pozwane Towarzystwo (...) popadło w opóźnienie z jego spełnieniem po upływie 30-dniowych terminów, o których mowa w treści § 6 ust. 4 owu – k. 18 i 19 oraz § 6 ust. 3 owu – k. 20, a więc w dniu 27.08.2012 r. właśnie od tej daty ubezpieczona mogła domagać się od strony pozwanej uiszczenia omawianych świadczeń ubocznych.

Orzeczenie o kosztach procesu znajduje z kolei oparcie w treści art. 100 kpc. W szczególności ponieważ powódka utrzymała się ze swoimi żądaniami niemal w całości Sąd zasądził na jej rzecz od przeciwnika koszty procesu
w pełnej wysokości (315 zł opłata od pozwu + 256,39 zł wydatki na wynagrodzenie biegłego + 1200 zł koszty zastępstwa procesowego - § 6 pkt 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28.09.2002 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych … - Dz. U. z 2013 r., poz. 490 – tekst jedn., ze zm. + 17 zł – opłata skarbowa od pełnomocnictwa = 1788,39 zł).

Przewodniczący:	SSR Martyn Bartnik
Protokolant:	st. sekr. sądowy Katarzyna Frydrych

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE

ZARZĄDZENIE