UZASADNIENIE

D. R. (1) oskarżony został o to, że w dniu 27 lutego 2010 r. w O., woj. (...)- (...), będąc zatrudnionym w Centrum (...) w O. jako specjalista w ortopedii i traumatologii, naraził L. J. (1) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w ten sposób, że podjął decyzję o zbyt wczesnym wypisaniu pokrzywdzonej ze szpitala po przebytej operacji lewego stawu kolanowego metodą artroskopową i nie zalecił kontynuacji stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej, tj. o przestępstwo z art. 160 § 1 i 2 kk.

Sąd Rejonowy w O. VII Zamiejscowy Wydział Karny w M. wyrokiem z dnia 29 czerwca 2015r. wydanym w sprawie o sygn. akt VII K 434/13 uznał oskarżonego D. R. (1) za winnego tego, że w dniu 27 lutego 2010 roku w O., woj. (...)- (...), będąc zatrudnionym w Centrum (...) w O. jako specjalista w ortopedii i traumatologii, nieumyślnie naraził L. J. (1) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w ten sposób, że podjął decyzję o zbyt wczesnym wypisaniu pokrzywdzonej ze szpitala po przebytej operacji lewego stawu kolanowego metodą artroskopową i nie zalecił kontynuacji stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej i czyn ten zakwalifikował z art. 160 § 3 kk w zw. z art. 160 § 2 kk i za to na podstawie powołanych przepisów skazał go, zaś na podstawie art. 160 § 3 kk wymierzył mu karę 100 stawek dziennych grzywny z ustaleniem wysokości jednej stawki na kwotę 50 złotych; ponadto zasądził od oskarżonego na rzecz Skarbu Państwa koszty sądowe i wymierzył 500zł opłaty.

Od wyroku apelację wniósł obrońca oskarżonego D. R. (1), zaskarżając go w całości w zakresie dotyczącym tego oskarżonego i wyrokowi temu zarzucił:

I. na mocy art. 438 pkt 3 kpk błędy w ustaleniach faktycznych przyjętych za jego podstawę, mogące mieć wpływ na jego treść,

II. na mocy art. 438 pkt 2 kpk naruszenie przepisów postępowania mogących mieć wpływ na treść wydanego orzeczenia tj. art. 442§3 kpk, art. 201 kpk, art. 5§2 kpk poprzez ich niezastosowanie, art. 7 kpk poprzez dokonanie wybiórczej i pobieżnej oceny dowodów.

Stawiając te zarzuty skarżący ten wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku i uniewinnienie oskarżonego, ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w O..

Sąd Okręgowy zważył , co następuje:

Apelacja wniesiona przez obrońcę oskarżonego D. R. (1) spowodowała konieczność uchylenia zaskarżonego wyroku w zakresie rozstrzygnięć dotyczących tego oskarżonego z jednoczesnym przekazaniem sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

Na wstępie należy zaznaczyć, że wyrok dot. rozpoznawanej sprawy był już uprzednio uchylany, sprawa kierowana do ponownego rozpoznania, a sąd odwoławczy dokonując poprzedniej kontroli zaskarżonego wyroku, to kierując sprawę do ponownego rozpoznania wydał wyraźne wytyczne i wskazania co do dalszego postępowania w sprawie. Z treści art. 442§3 kpk wynika, że sąd, któremu przekazano sprawę do ponownego rozpoznania po uchyleniu wyroku, związany jest takimi zapatrywaniami prawnymi oraz wskazaniami sądu odwoławczego co do dalszego postępowania w sprawie, zwłaszcza zaś zaleceniami co do zakresu uzupełnienia materiału dowodowego, sprawdzenia i wyjaśnienia nasuwających się wątpliwości lub choćby ponownego rozważenia już ustalonych okoliczności, które mogą mieć wpływ na treść wyroku. Jednak mimo wydania przez sąd odwoławczy zaleceń, by Sąd I instancji przy ponownym rozpoznaniu sprawy dokonał rzetelnych ustaleń faktycznych, opartych na całokształcie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego, a następnie przeprowadził gruntowną analizę dowodów i dokonał wyboru prezentowanych wersji zdarzenia, ocenionych w sposób zgodny z regułami procedowania, logiką i doświadczeniem życiowym, a nadto w przypadku takiej konieczności sporządził przekonywającego uzasadnienia swego stanowiska, w sposób wolny od uproszczeń i uwzględniający cały materiał dowodowy, zgodnie z wymogami art. 424 kpk, to Sąd Rejonowy zaleceń tych nie wykonał, i przeprowadził jedynie pobieżnie postępowanie dowodowe nie stosując się też do innych zaleceń sądu odwoławczego. Ponownie rozpoznając sprawę, Sąd Rejonowy nie zastosował się przede wszystkim do wyraźnej wskazówki z uzasadnienia poprzedniego wyroku Sądu Okręgowego co do potrzeby ustalenia zaistnienia związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy stwierdzonym u L. J. (1) wysiękiem o treści surowiczo - krwistej w ilości 70 ml, a wystąpieniem u niej zatoru tętnicy płucnej i w rezultacie zgonem pacjentki oraz wyjaśnienia z jakich powodów należało przedłużyć okres hospitalizacji pacjentki. Tymczasem sad orzekający w I instancji, pomimo podkreślenia w zaleceniach ważkości dokładnych ustaleń w tym zakresie w kontekście opisu zachowania oskarżonego w ramach przypisanego mu czynu z art. 160 kk i mimo tego, że dopuścił w sprawie kolejna opinię uzupełniającą, to nie podjął próby uzyskania od biegłych opiniujących w sprawie stanowiska w tym właśnie- wyraźnie zaleconym do dokładnego wyjaśnienia przez sąd II instancji- zakresie.

Należy bowiem przypomnieć, że D. R. (1) zarzucono, iż naraził L. J. (1) na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w ten sposób, że:

1) podjął decyzję o zbyt wczesnym wypisaniu pokrzywdzonej ze szpitala po przebytej operacji lewego stawu kolanowego metodą artroskopową i

2) nie zalecił kontynuacji stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Z konstrukcji zarzutu postawionego temu oskarżonemu wynika, że narażenie pacjentki na skutek wskazany w art. 160 kk miało – w ocenie autora aktu oskarżenia – dwa źródła o czy świadczy występujący miedzy nimi łącznik „i”. Sąd I instancji również przyjął że narażenie pokrzywdzonej wynikało i z decyzji o zbyt wczesnym wypisaniu jej ze szpitala i z braku zaleceń kontynuacji stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej. O ile uzyskane dotychczas w sprawie opinie biegłych lekarzy ze (...) w K. w sposób pogłębiony omawiały kwestie braku kontynuacji profilaktyki przeciwzakrzepowej i związane z tym narażenie pokrzywdzonej na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, to w sposób skrótowy odwoływały się tylko do „wątpliwości” biegłych co do wczesnego wypisania pacjentki. Brak dokładnego uzasadnienia przez biegłych stanowiska co do wpływu wczesnego wypisania pacjentki na narażenie o którym mowa w art. 160 kk został też dostrzeżony i przez obrońcę D.R. i przez sąd odwoławczy, o czym świadczy uwzględnienie takiego zarzutu z poprzedniej apelacji obrońcy i wskazanie przez sąd II instancji - w zaleceniach zawartych w uzasadnieniu uchylonego wyroku - potrzeby ustalenia i wykazania zaistnienia związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy stwierdzonym u L. J. wysiękiem o treści surowiczo - krwistej w ilości 70 ml, a wystąpieniem u niej zatoru tętnicy płucnej i w rezultacie zgonem pacjentki oraz wyjaśnienia z jakich powodów należało przedłużyć okres hospitalizacji pacjentki, skoro biegli mieli wątpliwości co do wczesnego wypisania pacjentki. Mimo jednak tego, że wyjaśnienie tej kwestii było jednym z wyraźnych zaleceń dla sądu I instancji przy ponownym rozpoznaniu sprawy, to Sąd Rejonowy zlecił biegłym lekarzom uzupełnienie opinii tylko poprzez odpowiedź na pytania sformułowane przez obrońcę oskarżonego (dotyczące zupełnie innych kwestii), a sam nie podjął żadnych starań by uzyskać uzasadnione i pogłębione stanowisko biegłych co do tego jaki był skutek wczesnego wypisania pacjentki i czy było nim narażenie z art. 160 kk. Stąd z pewnością jako nadal niewykazane i nieuzasadnione należy potraktować przypisanie oskarżonemu D. R. w zaskarżonym wyroku nieprawidłowego zachowania w postaci podjęcia decyzji o zbyt wczesnym wypisaniu pokrzywdzonej ze szpitala skutkującego narażeniem o którym mowa w art. 160 kk. Bowiem odpowiedzialność lekarza gwaranta na płaszczyźnie art. 160 kk może polegać na popełnieniu przez niego błędu diagnostycznego czy medycznego lub różnych innych podejmowanych albo zaniechanych przez niego czynności, ale takich narażających człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu (patrz: wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 września 2013 r.w spr. WK 14/13 LEX nr 1375270). Dla przyjęcia więc jako uzasadnionego stanowiska, iż podjęcie przez oskarżonego decyzji o zbyt wczesnym wypisaniu pokrzywdzonej ze szpitala miało wpływ na jego odpowiedzialność za czyn z art. 160 kk, to biegli musieliby wykazać, że zbyt wczesny wypis był też czynnikiem który zdynamizował przebieg i rozwój procesów chorobowych u pacjentki w ten sposób, że zaczęły one bezpośrednio zagrażać jej życiu i zdrowia. Brak zaś uzyskania przez sąd I instancji od biegłych lekarzy opinii w tym zakresie powoduje, że opis czynu przypisanego oskarżonemu- praktycznie za aktem oskarżenia, jedynie przy korekcie że dopuścił się tego czynu nieumyślnie – w zakresie dotyczącym upatrywania narażenia z art. 160 kk w podjęciu decyzji o zbyt wczesnym wypisaniu pokrzywdzonej ze szpitala, to należy potraktować jako niewykazany materiałem dowodowym i gołosłowny. Ponadto odstąpienie przez sąd I instancji od uzyskania wyczerpującego stanowiska biegłych w tym zakresie, pomimo wyraźnych zaleceń sądu odwoławczego, wskazuje też na naruszenie i art. 201 kpk (opinia jest niepełna wobec braku uzasadnienia stanowiska jaki wpływ na narażenie miało wczesne wypisanie pacjentki ze szpitala) i art. 442 §3 kpk (brak wykonania wiążących zaleceń i wytycznych sądu odwoławczego), a w konsekwencji na to, że nie można zaakceptować jako wykazanych materiałem dowodowym ustaleń faktycznych poczynionych w sprawie, a nadto ustalenia te uznać za pozostające pod ochroną art. 7 kpk. Skoro bowiem sąd I instancji nie wyjaśnił wszystkich istotnych okoliczności sprawy i w konsekwencji nie dokonał kompleksowej oceny zgromadzonego w tym zakresie materiału dowodowego, a przede wszystkim nie uzyskał wszelkich dowodów niezbędnych do tego by wydać w sprawie wyrok, to nie można zaakceptować – jako prawidłowego- końcowego rozstrzygnięcia zapadłego w sprawie.

A to powoduje, że zaskarżony wyrok nie może się ostać skoro sąd I instancji nie dostosował się do wskazań sądu odwoławczego czym naruszył przepisy prawa procesowego. Już z tego powodu zaskarżone postanowienie musiało zostać uchylone do ponownego rozpoznania.

Wobec ujawnienia wyżej wskazanych wad postępowania mających wpływ na kształt rozstrzygnięcia przypisującego D.R. winę popełnienia czynu w takiej postaci jak to uczynił sąd I instancji, to obecnie – poza rozważaniami sadu odwoławczego- pozostaje kwestia obrazy art. 5§2 kpk, gdyż zasada in dubio pro reo ma zastosowanie w określonych warunkach, a jednym z nich jest obowiązek zebrania w sprawie wszystkich możliwych dowodów. O zaistnieniu sytuacji opisanej w art. 5 § 2 kpk można mówić tylko wówczas, gdy pomimo podjęcia starań nie zgromadzono dowodów, które pozwoliłyby na usunięcie istniejących w sprawie wątpliwości (patrz: SN V KK 281/10, OSNKW 2011, nr 2, poz. 20). A jak wskazano wyżej to zebrany materiał dowodowy jest niekompletny, przede wszystkim opinia biegłych winna być uzupełniona. Należy jedynie skarżącemu wskazać, że upatruje on naruszenia tego przepisu w okoliczności, że przyjęto, iż miejscem powstania skrzepu była operowana noga, gdy biegli wobec niedokładności sekcji nie mogli wykluczyć, że skrzeplina pochodziła z innego miejsca. Jednak skarżący nie dostrzega tego, iż biegli w kolejnych opiniach wskazywali, że w omawianym wypadku istnieje wysokie prawdopodobieństwo że zakrzepica postała w żyłach głębokich operowanej lewej kończyny górnej i taki pogląd biegłych zacytował sąd I instancji w części uzasadnienia zawierającej stan faktyczny (k. 1203 akt, str.4 uzasadnienia). A wręcz w ostatniej opinii uzupełniającej biegli ci w sposób kategoryczny wskazali, że źródłem zatoru była zakrzepica żył głębokich lewej (operowanej) kończyny dolnej, za czym przemawia obrzęk tej kończyny i analiza tego przypadku nie daje podstaw do przyjęcia innej etiologii. A w świetle takiego uzupełnionego stanowiska biegłych, to uzasadnienie postawionego zarzutu obrazy art. 5§2kpk jakie zaprezentował skarżący w swojej apelacji- staje się nieaktualne.

Nawiązując zaś do kwestii potrzeby zgromadzenia wszystkich niezbędnych dowodów, to należy też zauważyć inne wady w postępowaniu dowodowym przeprowadzonym przez sąd I instancji. Niezrozumiałe jest np. to, że sąd I instancji oddala wnioski dowodowe o przeprowadzenie dowodu z opinii prywatnych, a następnie w trybie art. 394 kpk opinie te ujawnia. Trzeba też zauważyć, że sąd ten wprowadza też w poczet materiału dowodowego dokument pt „Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (aktualizacja z 18.02.2014)” czy też inne dokumenty, zaś następnie w żaden sposób dowodów tych w pisemnym uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie dostrzega i nie omawia.

Ponadto uzasadnienie omawianego wyroku- mimo, że nie stanowi już kopii uzasadnienia wyroku poprzednio uchylonego- to nie zawiera rozważań dotyczących całokształtu zeznań świadków, wyjaśnień oskarżonego oraz oceny wszystkich ujawnionych w sprawie dowodów i wynikających z nich okoliczności. Lektura tego uzasadnienia dowodzi, iż Sąd Rejonowy nie poświęcił należytej uwagi wyjaśnieniu kwestii, wskazanych już w poprzedniej apelacji obrońcy D.R., a wymagających ustalenia i weryfikacji okoliczności dot. tego np. skąd oskarżony dysponował wiedzą o tym, że pacjentka ma „zastrzyki w brzuch”. Sąd I instancji przy ponownym rozpoznaniu sprawy oceniał praktycznie tylko wyjaśnienia oskarżonego z ostatnich rozpraw, nie przeprowadzał analizy tego jak wyjaśnia te ewoluowały i stawały się coraz bardziej szczegółowe, nie przeanalizował też tego kiedy pojawiła się wersja oskarżonego iż pacjentka mówiła mu o tym, że mąż był leczony na żylaki. W żaden sposób nie odniósł się też do innych dowodów, które w powiązaniu z wyjaśnieniami oskarżonego kwestię tą mogłyby wyjaśnić. Skoro zaś obrońca oskarżonego już w poprzedniej apelacji wyeksponował, że oskarżony wyjaśnił iż pokrzywdzona poinformowała go o posiadaniu „zastrzyków w brzuch” i wywodził iż tylko w rozmowie z pokrzywdzoną mógł uzyskać informację, że jej mąż leczy się z użyciem takich zastrzyków, to sąd I instancji mógł się spodziewać, że brak wyjaśnienia w uzasadnieniu kolejnego wyroku tej właśnie kwestii spowoduje ponowienie takiego zarzutu przez obrońcę oskarżonego. Mimo tego oraz treści zaleceń sądu odwoławczego, by sąd przy ponownym rozpoznaniu sprawy dążył do wyjaśnienia wszelkich niejasności występujących w materiale dowodowym, wykorzystał przy tym m.in. uwagi zawarte w apelacjach, to ponowne pominięcie wyjaśnienia tego skąd oskarżony mógł wiedzieć o zastrzykach z heparyną męża pokrzywdzonej jeżeli nie od L. J. (1), spowodowało powtórzenie zarzutu błędu w ustaleniach faktycznych w tym zakresie. I to zarzutu którego sad I instancji mógłby uniknąć gdyby rzetelnie rozpoznał sprawę i sporządził wyczerpujące uzasadnienie zaskarżonego wyroku, odnosząc się właściwie do tej okoliczności.

W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku sąd również nie nawiązał do elementu przypisanego D.R. czynu w postaci wpływu zbyt wczesnego wypisania pacjentki na narażenie z art. 160 kk i nie wykazał by doszło do zaistnienia związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy stwierdzonym u L. J. wysiękiem o treści surowiczo - krwistej w ilości 70 ml a powstaniem skrzepu i wystąpieniem u niej zatoru tętnicy płucnej i nie wyjaśnił z jakich powodów należało przedłużyć okres hospitalizacji pacjentki by narażenia tego uniknąć. Zaniechał tego również mimo wyraźnego podkreślenia w uzasadnieniu poprzedniego wyroku sądu odwoławczego, iż wytłumaczenie tej kwestii jest niezmiernie istotne w kontekście podstawy penalizacji za czyn z art. 160 kk (działania lub zaniechania, które stwarza bezpośrednie niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia człowieka). Nie zastosował się też do polecenia tego sądu by w przypadku konieczności sporządzenia uzasadnienia swojego stanowiska uczynić to w sposób przekonywujący, wolny od uproszczeń, uwzględniający cały materiał dowodowy, zgodnie z wymogami z art. 424 kpk.

Wady pisemnego uzasadnienia zaskarżonego wyroku z pewnością zaś przekładają się na to, że oceny tylko niektórych dowodów i to oceny niezbyt rozbudowane zawarte w pisemnych motywach orzeczenia są ocenami dowolnymi, zaś niepełna i nie dość wnikliwa analiza dowodów sprawia, że i w zakresie potrzeby sporządzenia prawidłowego uzasadnienia, to sąd I instancji, zadaniu temu nie sprostał i nie wykonał w sposób odpowiedni, i w tym zakresie, zaleceń sądu odwoławczego.

Mimo więc, że w myśl art. 436 kpk sąd odwoławczy stwierdzając już obrazę art. 442§3 kpk mającą wpływ na treść orzeczenia, to miał podstawy do uchylenia zaskarżonego wyroku dot. D.R. i przekazania sprawy tego oskarżonego do ponownego rozpoznania, a w takiej sytuacji rozpoznanie pozostałych zarzutów zawartych w apelacjach byłoby przedwczesne, to jednak zauważa, że i pozostałe zarzuty apelacyjne nie były niezasadne.

Z powyższych względów Sąd Okręgowy na podstawie art. 437 § 2 kpk uchylił zaskarżony wyrok i sprawę przekazał Sądowi Rejonowemu do ponownego rozpoznania.

Po przekazaniu sprawy Sąd Rejonowy winien przede wszystkim :

- dokładnie przesłuchać oskarżonego ( o ile oskarżony stawi się na rozprawę i będzie wyjaśniał), ujawnić wszystkie złożone przez niego w sprawie wyjaśnienia (nie tylko te z postępowania przygotowawczego i złożone tylko po odczytaniu aktu oskarżenia), uzyskać stanowisko oskarżonego po odczytaniu kolejnych wyjaśnień co do ich treści, w tym w zakresie dodawania nowych szczegółów (szczególnie odnośnie tego co miała mu przekazać L. J. (1) o „zastrzykach do brzucha”, czy od początku wyjaśniał że powoływała się na leki męża, czy najbardziej szczegółowe relacje w tym zakresie zostały złożone w początkowej fazie postępowania karnego czy po pewnym czasie jego trwania i z czego to wynikało) po przeprowadzeniu kolejnych dowodów; wyjaśnienia te poddać szczegółowej analizie (czemu dać odpowiedni wyraz w uzasadnieniu wyroku, o ile uzasadnienie będzie sporządzane),

- uzyskać uzupełniającą wyczerpującą opinię biegłych lekarzy ze (...) w K. co do kwestii wypisania pacjentki ze szpitala ocenionego przez biegłych w poprzednich opiniach jako „zbyt wczesnego” i wykazania przez nich zaistnienia związku przyczynowo – skutkowego pomiędzy stwierdzonym u L. J. wysiękiem o treści surowiczo - krwistej w ilości 70 ml, zbyt wczesnym wypisaniem jej ze szpitala a powstaniem skrzepu i wystąpieniem u niej zatoru tętnicy płucnej i ze wskazaniem z jakich powodów i na jaki okres należało przedłużyć okres hospitalizacji pacjentki by narażenia tego uniknąć, ujawnić też wszystkie dotychczasowe opinie tych biegłych, a także zwrócić się do biegłych by odnieśli się do stanowisk lekarzy ortopedów wskazanych w pkt. I.3 i II.3f apelacji, a nadto zapytać biegłych – w sytuacji gdy dopuszczono dowód z opracowania „Zasady profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w ortopedii i traumatologii narządu ruchu (aktualizacja z dnia 18.02.2014)” z k.1159-1171 i gdy obrońca na tę publikacje powołuje się formułując zarzut błędu w ustaleniach faktycznych oraz naruszenia przepisów postępowania- czy treść tego opracowania wpływa na dotychczasowe wnioski wywiedzione przez biegłych,

- ujawnić wszystkie pozostałe dowody niezbędne dla dokonania oceny czynu zarzucanego D.R., a także odniesienia się do zarzutów zawartych w apelacji obrońcy tego oskarżonego, przy czym dowody te mogą być ujawnione w myśl art. 442§2kpk,

-ewentualnie przeprowadzić inne dowody, jeżeli taka potrzeba wyłoni się przy ponownym rozpoznaniu sprawy, uwzględnić uzasadnione uwagi z apelacji obrońcy oskarżonego.

Na ich podstawie zaś, po przeprowadzeniu analizy tych dowodów zgodnej z art. 7 kpk, sąd orzekający winien dokonać rzetelnych ustaleń faktycznych, opartych na całokształcie zgromadzonego w sprawie materiału dowodowego. A w wypadku takiej konieczności sporządzić szczegółowe uzasadnienia swego stanowiska, przy uwzględnieniu całego materiału dowodowego, w odniesieniu do wszystkich wyjaśnień oskarżonego i wniosków wypływających z uzasadnionego i pełnego stanowiska biegłych lekarzy, zgodnie z wymogami art. 424 kpk, przy wnikliwym rozważeniu związku między ewentualnie przyjętymi zaniechaniami (czy zaniechaniem) oskarżonego a narażeniem pacjentki wskazanym w art. 160 kk.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE