UZASADNIENIE

do wyroku Sądu Rejonowego w Gorlicach

z dnia 18 maja 2016r.

do sygn. akt I C 186/14

o zapłatę

Powód D. P. w pozwie z dnia 16.06.2014r. wystąpił przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) SA w W. domagając się zapłaty kwoty 2.475,00zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 21.03.2014r. do dnia zapłaty tytułem odszkodowania za uszczerbek na zdrowiu; zasądzenia kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.

Roszczenie zostało wywiedzione z zawartej przez powoda ze stroną pozwaną umowy dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem. W dniu 20.10.2013r. powód uległ wypadkowi na motocyklu. Doznał złamania paliczka bliższego palca III prawej ręki oraz rany otwartej brody. W Szpitalu (...) w G. oczyszczono ranę brody, założono szwy i opatrunek. Złamany palec został zaopatrzony chirurgicznie, tj. dokonano otwartego nastawienia złamania z wewnętrzną stabilizacją. W dniu 17.12.2013r. przeprowadzono drugą operację, podczas której usunięto 2 śruby stabilizujące palec oraz skrócono płytki stabilizujące. W tracie pierwszej operacji doszło do przewiercenia powodowi stawu w operowanym palcu. Podczas kolejnej operacji odszczepiono część kości palca. Powód nadal ma w palcu metalową płytkę stabilizującą. Powód po zakończeniu leczenia i rehabilitacji zgłosił szkodę do pozwanego ubezpieczyciela. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego decyzją z dnia 21.03.2014r. ubezpieczyciel przyznał powodowi odszkodowanie w wysokości 2.025,00zł uznając uszczerbek na zdrowiu w wysokości 4,5%. W ocenie powoda poniesiony przez niego trwały uszczerbek na zdrowiu jest wyższy. Zgodnie z Tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) na (...) SA zmiany dużego stopnia wywołane złamaniem palca trzeciego dłoni prawej można określić w przedziale 5-8%, natomiast skomplikowany sposób leczenia uzasadnia przyjęcie takiej zmiany. Uszkodzenie powłok twarzy z kolei ustala się w przedziale 1-10% uszczerbku. Powód nie kwestionował wartości za 1% uszczerbku na zdrowiu wynoszącej 450,00zł, co wynika z umowy, lecz w jego ocenie procent uszczerbku na zdrowiu jest wyższy, dlatego domaga się jeszcze dopłaty kwoty 2.475,00zł.

Pozwany (...) Zakład (...) na (...) SA w W. wniósł o oddalenie powództwa oraz zasądzenie kosztów procesu (k.18). Przyznał, że powód jako strażak (...) w G. objęty był dobrowolnym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanym nieszczęśliwym wypadkiem – polisa nr (...), w którym zastosowanie miały Ogólne warunki ubezpieczenia zatwierdzone uchwałą (...) Zarządu (...) SA z dnia 03.03.2004r. ze zmianami zatwierdzonymi uchwałą nr(...)z dnia 14.05.2009r. Zarządu (...) SA, uchwałą nr (...)z dnia 24.01.2011r. Zarządu (...) SA, kod warunków (...)(TU). Argumentował, że strona pozwana wypłaciła już należne świadczenie na rzecz powoda zgodnie z dokonaną oceną uszczerbku na zdrowiu przez lekarza orzecznika. Lekarz orzecznik dokonał oceny uszczerbku na zdrowiu powoda na podstawie Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) na (...) SA. Z tych przyczyn roszczenie powoda uznał za nieuzasadnione i wniósł o jego oddalenie.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powód D. P. jako strażak Komendy Powiatowej Państwowej Straży Pożarnej w G. objęty został od 01.01.2009r. dodatkowym grupowym ubezpieczeniem pracowniczym typ P PLUS oferowanym przez stronę pozwaną - polisa nr (...). Suma ubezpieczenia wynosiła 9.000,00zł.

Zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem w okresie odpowiedzialności (...) SA (§4). Stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu miał być ustalany po zakończeniu leczenia i okresu rehabilitacji. Przy ustalaniu stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu Warunki zastrzegały, że nie będą brane pod uwagę rodzaj pracy ani czynności wykonywane przez ubezpieczonego. Po ustaleniu stopnia trwałego uszczerbku późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia jak i pogorszenia, nie dawała podstawy do zmiany wysokości świadczenia (§18.1, 6, 7).

Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu określała procent uszczerbku na zdrowiu uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki) – oszpecenia bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn 1-10% (pkt 19a), a uszkodzenia palca III w zależności od stopnia: prawa ręka 1-9%, lewa 1-8% (pkt 142).

(okoliczność bezsporna: polisa nr (...) na (...) SA GRUPOWE UBEZPIECZENIE PRACOWNICZE TYP P PLUS, Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, Tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu – w aktach likwidacyjnych szkody nr sprawy (...))

W dniu 20.10.2013r. powód uległ wypadkowi na motocyklu. Doznał złamania paliczka bliższego palca III prawej ręki oraz rany otwartej brody. W Szpitalu (...) w G. oczyszczono ranę brody, założono szwy i opatrunek. Złamany palec został zaopatrzony chirurgicznie, tj. dokonano otwartego nastawienia złamania z wewnętrzną stabilizacją. W dniu 17.12.2013r. przeprowadzono drugą operację, podczas której usunięto 2 śruby stabilizujące palec oraz skrócono płytki stabilizujące. W trakcie pierwszej operacji doszło do przewiercenia powodowi stawu w operowanym palcu. Podczas kolejnej operacji odszczepiono część kości palca. Powód nadal ma w palcu metalową płytkę stabilizującą.

Odbył dwie tury rehabilitacji: naświetlanie od 31.12.2013r. i naświetlanie oraz ćwiczenia od 20.01.2014r. Leczenie zostało zakończone 29.01.2014r.

(okoliczność bezsporna: karta informacyjna leczenia Szpitala im. H. (...) w G., skierowanie do (...) i historia choroby z Poradni Urazowo-Ortopedycznej tego Szpitala, informacja dla lekarza kierującego, kopie zdjęć rentgenowskich, zaświadczenie lekarskie z dnia 29.01.2014r. – k.11, zeznania powoda od 00:01:40 k.46)

Powód po zakończeniu leczenia i rehabilitacji zgłosił szkodę do pozwanego ubezpieczyciela. Po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego decyzją z dnia 21.03.2014r. ubezpieczyciel przyznał powodowi odszkodowanie w wysokości 2.025,00zł uznając uszczerbek na zdrowiu w wysokości 4,5%.

(okoliczność bezsporna: decyzja z dnia 21.03.2014r. – k.10)

Po pierwszej operacji powód nie mógł ruszać placem. Po drugim zabiegu stan się poprawił, lecz uraz palca wpływa na jego funkcjonowanie i wykonywanie zawodu strażaka. Początkowo przez trzy miesiące po powrocie do pracy nie mógł brać udziału w akcjach, tylko jeździł jako kierowca, obecnie wykonuje wszystkie czynności, ale odczuwa ból palca. Czasami bierze leki przeciwbólowe.

Powód musi poddać się jeszcze trzeciej operacji usunięcia zespolenia.

(dowód: zeznania powoda od 00:01:40 k.46)

Powód jest osobą leworęczną. Na skutek zdarzenia z dnia 20.10.2013r. doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu z powodu złamania paliczka podstawnego trzeciego palca ręki prawej u osoby leworęcznej, leczonego operacyjnie z ograniczeniem funkcji tego palca znacznego stopnia - w wysokości 3%. Ograniczenie ruchomości wystąpiło w stawie śródręczno-palcowym trzeciego palca i stawie międzypaliczkowym dalszym, co osłabia funkcję chwytną prawej ręki. W procesie leczenia i rehabilitacji występowały dolegliwości bólowe o zmiennym natężeniu: początkowo znaczne bóle pooperacyjne kilka dni po zabiegu, a następnie średnie dolegliwości przez około 2 tygodnie. Aktualnie powód pracuje, a doznany uraz w niewielkim stopniu ogranicza jego normalną sprawność w pracy. Usunięcie zespolenia, na które oczekuje powód zazwyczaj powoduje czasową niezdolność do pracy maksymalnie do około 4 tygodni. Ewentualne usunięcie zespolenia z palca może mieć wpływ na podwyższenie uszczerbku na zdrowiu.

Blizna po ranie na brodzie jest nieznaczna i znajduje się miejscu niewidocznym. Nie jest szpecąca. Powoduje jednak utrudnienia przy goleniu się (zacinanie). Stanowi podstawę do ustalenia z tego powodu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 1%.

(dowód: opinia sądowo-lekarska biegłego lek. J. M. – k.65, pisemna opinia uzupełniająca – k.79, ustna opinia uzupełniająca od 00:05:42 k.97)

Na dzień 18.05.2016r. powód nie miał ustalonego terminu usunięcia zespolenia z palca, pomimo iż zabieg taki winien być przeprowadzony po około roku od zdarzenia.

(okoliczność bezsporna)

Powyższy stan faktyczny, sporny jedynie w zakresie oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu powoda, Sąd ustalił na podstawie przedłożonych przez strony dokumentów, których autentyczność i wiarygodność nie zostały przez strony zakwestionowane, nie wzbudziły także podejrzeń Sądu, dowodu z opinii biegłego oraz dowodu z zeznań stron ograniczonego do słuchania powoda.

Opinia sądowo-lekarska biegłego lek. J. M. (k.65) wraz z pisemną opinią uzupełniającą (k.79) oraz uzupełniającą opinią ustną (od 00:05:42 k.97) – była w ocenie Sądu kompletna i fachowa. Biegły po przeanalizowaniu dokumentacji leczenia powoda, jego badaniu wysnuł jednoznaczne wnioski, które zweryfikował stawając przed Sądem po podaniu przez powoda nowych aspektów wpływających na ocenę blizny jako dysfunkcyjnej, tj. utrudniającej golenie - powód z uwagi na wykonywany zawód strażaka musi dokładanie usunąć zarost do hełmu przeciwdymowego. W opinii uzupełniającej pisemnej wyczerpująco odniósł się do zarzutów postawionych przez obydwie strony (k.70 powód, k.72 pozwany). Wyjaśnił, dlaczego blizna nie wypełnia znamion szpecącej, ponieważ jest nieznacznych rozmiarów i znajduje się na podbródku, który nie jest widoczny. Zweryfikowany przez biegłego uszczerbek na zdrowiu zaś z tego powodu jest wynikiem utrudnień jakie wywołuje przy goleniu (zacinanie się). Przekonująco uargumentował, że stopień uszczerbku zależy od tego, która z rąk osoby poszkodowanej jest wiodąca, bowiem większy uszczerbek wywołuje uszkodzenie dłoni dominującej. Rozstrzygnął, iż uszczerbek na zdrowiu powoda ma charakter trwały z uwagi na upływ czasu od wypadku wykraczający powyżej 6 miesięcy.

Mając powyższe na uwadze Sąd nie znalazł podstaw, by uwzględnić wniosek powoda o dopuszczenie dowodu z kolejnej opinii biegłego ortopedy na okoliczność jak w opinii biegłego J. M.. Pełnomocnik powoda argumentował, że wniosek o dopuszczenie dowodu z opinii kolejnego biegłego jest uzasadniony ujawnionymi na rozprawie dolegliwościami związanymi z blizną (utrudnienia przy goleniu), a także zamiarem usunięcia zespolenia z uszkodzonego palca, co powód planował na wakacje 2016r. Sąd zważył, że biegły odniósł się do podniesionych przez powoda trudności wywoływanych przez bliznę i dokonał oszacowania uszczerbku z tego tytułu. W ocenie Sądu była to ocena trafna. Powód podniósł tę argumentację dopiero podczas rozprawy w dniu 18.05.2016r., podczas gdy nie zgłaszał takich dolegliwości ani w pozwie, ani słuchany 30.01.2015r. lub w zarzutach do opinii zasadniczej. Co się zaś tyczy uszczerbku związanego z planowanym usunięciem zespolenia. Powód nie miał wyznaczonego terminu tego zabiegu, pomimo iż od zdarzenia upłynęło prawie 2 i pół roku, nie podnosił tych okoliczności w zarzutach, dopiero na ostatniej rozprawie. Ewentualny wyższy uszczerbek jest hipotetyczny. Nadto w związkami z informacjami podanymi przez powoda w pozwie, iż leczenie palca było nieprawidłowe, mogłyby pojawić się wątpliwości co do bezpośredniego związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem, za który strona pozwana ponosi odpowiedzialność, a takim nowym uszczerbkiem. Nadto z postanowień łączącej strony umowy wynika, iż uszczerbek miał być szacowany po zakończonym leczeniu, strona pozwana dokonała likwidacji szkody, ponieważ powód przedstawił zaświadczenie o ukończeniu leczenia z dnia 29.01.2014r. O ile pojawi się nowa szkoda powód i tak będzie zobligowany do wykazania jej związku z wypadkiem ubezpieczeniowym z dnia 20.10.2013r.

Opinię biegłego J. M. Sąd uznał za wyczerpującą i wystarczającą do rozpoznania sprawy opartej na umowie ubezpieczenia łączącej strony. Wnioski opinii nie zostały skutecznie zakwestionowane. Samo zaś niezadowolenie strony nie stanowi podstawy do powoływania dowodu z opinii innego biegłego.

Sąd nie znalazł podstaw do zakwestionowania wiarygodności zeznań powoda (od 00:01:40 k.46).

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Powód przystąpił do umowy grupowego ubezpieczenia dodatkowego pracowniczego gwarantującego odszkodowanie w razie wystąpienia trwałego uszczerbku na zdrowiu na skutek nieszczęśliwego wypadku w okresie objętym ubezpieczeniem.

Z kodeksu cywilnego wynika, że przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela przy ubezpieczeniu osobowym polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art.805 k.c.).

Strona pozwana wypłaciła na rzecz powoda sumę ubezpieczenia po przeprowadzeniu postępowania dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzenia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości świadczenia.

W okresie objętym ubezpieczeniem powód w dniu 20.10.2013r. uległ wypadkowi na motocyklu. Na skutek tego doznał rany brody skutkującej blizną prawidłowo wygojoną w niewidocznym miejscu oraz uszkodzenia III palca prawej ręki u osoby leworęcznej z ograniczeniem funkcji tego palca znacznego stopnia.

Bezspornym było, iż za każdy procent uszczerbku na zdrowiu strona pozwana wypłaca 450,00zł. Spór dotyczył wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu wywołanego powyższymi obrażeniami brody oraz palca.

Strona pozwana uznała trwały uszczerbek na zdrowiu tylko z powodu uszkodzenia palca na 4,5% i wypłaciła powodowi 2.025,00zł odszkodowania. Powód uważał, że stopień doznanego przez niego trwałego uszczerbku na zdrowiu jest wyższy, lecz dokładnie go nie sprecyzował – domagając się dopłaty odszkodowania w kwocie 2.475,00zł. Z przeliczenia tej sumy przez wartość 1% uszczerbku wynika, iż odpowiada on 5,5% uszczerbku, a w sumie z uszczerbkiem uznanym w postępowaniu likwidacyjnym 10%. Powód nie wyjaśnił ile z tego dotyczy palca a ile brody.

Wobec sporu stron w tym zakresie uszczerbek na zdrowiu ustalił Sąd. Po przeanalizowaniu materiału dowodowego zgromadzonego w aktach, a w szczególności postanowień umowy ubezpieczenia, sposobu oceny i ustalania trwałego uszczerbku na zdrowiu, a także opinii biegłego przeprowadzonej w sprawie, Sąd ocenił że stopnie ustalone w postępowaniu likwidacyjnym (4,5%) oraz w niniejszej sprawie (łącznie 4%) są adekwatne do uszkodzeń jakich następstwa powód odczuwa. Według umowy ubezpieczenia - Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu - procent uszczerbku na zdrowiu uszkodzenia powłok twarzy (blizny i ubytki) – oszpecenia bez zaburzeń funkcji w zależności od rozmiarów blizn wynosił od 1 do 10% (pkt 19a), według Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym i długotrwałym uszczerbku na zdrowiu …(Dz.U. z 2013.954), na którym bazował biegły, uszczerbek ten także jest szacowany w takim przedziale.

Blizna powoda jest prawidłowo wygojona, niewielka, umiejscowiona jest na podbródku – w miejscu niewidocznym, o ile powód nie unosi głowy wysoko w górę. Nie jest to zatem blizna szpecąca. Nie wpływa dysfunkcyjnie na powłoki twarzy. Niewielkie zbliznowacenie może powodować niedogodności przy usuwaniu zarostu i z tego powodu Sąd przyjął za biegłym uszczerbek na zdrowiu z tego tytułu w wysokości 1%. Ponieważ niedogodności te nie są znaczne, a umowa stanowiła, że charakter wykonywanych przez ubezpieczonego czynności nie będzie brany pod uwagę – Sąd nie zdecydował o wyższym stopniu uszczerbku z tego tytułu.

Uszkodzenie palca dotyczy u powoda ręki niewiodącej (prawej u osoby leworęcznej), powoduje ograniczenie palca w stopniu znacznym, lecz nie upośledza jego funkcji ani też całej dłoni. Według umowy ubezpieczenia - Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu - procent uszczerbku na zdrowiu z powodu uszkodzenia palca III wynosi w zależności od stopnia: prawy 1-9%, lewy 1-8% (pkt 142), natomiast według Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym i długotrwałym uszczerbku na zdrowiu …(Dz.U. z 2013.954), na którym bazował biegły, uszczerbek w postaci znacznego ograniczenia funkcji palca w zależności od stopnia wynosi 4% dla ręki prawej (wiodącej) i 3% dla ręki lewej (niewiodącej). W postępowaniu likwidacyjnym strona pozwana przyjęła stopień pośredni 4,5% z przedziału 1-8%, biegły lek. J. M. przyjął stopień maksymalny 3% dla ręki niewiodącej. Zdaniem Sądu są to szacunki adekwatne, skoro powód zachował funkcję palca, chwytność ręki, wrócił do wykonywania obowiązków zawodowych, które wymagają sprawności manualnej.

Odszkodowanie wypłacone powodowi w postępowaniu likwidacyjnym 2.025,00zł za 4,5% uszczerbku na zdrowiu odpowiada kwocie jaką na podstawie przeprowadzonego postępowania sądowego powód winien otrzymać (4% uszczerbku łącznie). Powyższe prowadzi do wniosku, że szkoda powoda została w pełni zlikwidowana. Wypłacone odszkodowanie nie było zaniżone.

Powyższe doprowadziło Sąd do oddalenia powództwa jak w pkt I - przy zastosowaniu art.805 k.c. oraz postanowień łączącej strony umowy ubezpieczenia.

Powództwo zostało oddalone. Powód był reprezentowany przez zawodowego pełnomocnika ustanowionego z wyboru, uiścił opłatę od pozwu 100,00zł (k.1) i zaliczkę na poczet wynagrodzenia biegłego 250,00zł (k.40). Sąd przyznał biegłemu wynagrodzenie za opracowanie opinii w kwocie 287,73zł (k.68), które do kwoty 250,00zł zostało wypłacone z zaliczki powoda, zaś w pozostałej części 37,73zł tymczasowo ze środków Skarbu Państwa, a także 127,88zł (k.82) tymczasowo ze środków Skarbu Państwa. O kosztach Sąd orzekł na zasadzie art.98 k.p.c. i zasądził od powoda na rzecz strony pozwanej kwotę 617,00zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego według stawki minimalnej adekwatnej do wartości przedmiotu sporu (w zw. z mającym zastosowanie z uwagi na datę wszczęcia procesu Rozporządzeniem Ministra Sprawiedliwości z dnia 28.02.2002r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz.U. 2013. 461 t.j.). W zw. zaś z art.113 ust.1 u.k.s.c. nakazał ściągnąć od powoda na rzecz Skarbu Państwa Sądu Rejonowego w Gorlicach kwotę 165,61zł tytułem wydatków tymczasowo pokrytych ze środków Skarbu Państwa (wynagrodzenie za opinię biegłego).

SSR Joanna Zaryczny

Przewodniczący:	SSR Joanna Zaryczny
Protokolant:	st. sekr. sąd. Piotr Kamiński

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

ZARZĄDZENIE

UZASADNIENIE

ZARZĄDZENIE