UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem z dnia 27 października 2015 r. Sąd Okręgowy w Płocku, w sprawie z powództwa D. K. przeciwko (...) Towarzystwu (...) na (...) S.A. z siedzibą w S. o odszkodowanie, zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 17.200 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 4 kwietnia 2014 r. do dnia zapłaty oraz kwotę 4.417 zł tytułem zwrotu kosztów procesu; nakazał pobrać od pozwanego (...) Towarzystwa (...) na (...) S.A. z siedzibą w S. na rzecz Skarbu Państwa Sądu Okręgowego w Płocku kwotę 1.834,76 zł tytułem zwrotu wydatków oraz kwotę 7.200 zł tytułem brakującej opłaty od pozwu.

Powyższy wyrok Sąd pierwszej instancji ustaleń faktycznych oprał na następujących ustaleniach faktycznych, które Sąd Apelacyjny aprobuje i przyjmuje za własne:

W maju 2011 r. D. i S. małżonkowie K. zaciągnęli w banku kredyt hipoteczny. W związku z tym zdarzeniem w dniu 18 maja 2011 r. S. K. podpisał deklarację zgody na przystąpienie do Grupowego (...) przez (...) S.A. Spółka Akcyjna Oddział w Polsce. Zgodnie z tą umową pierwotna suma ubezpieczenia została określona na 172.000 zł. Zgodnie z ową deklaracją S. K. wyraził zgodę na objęcie go przez (...) Spółka Akcyjna w S. ochroną ubezpieczeniową w związku z kredytem hipotecznym w kwocie 344.000 zł udzielonym mu przez (...) S.A. Spółka Akcyjna Oddział w Polsce. Jednocześnie oświadczył, że przed przystąpieniem do umowy ubezpieczenia otrzymał tekst „Warunków Grupowego (...) przez (...) Spółka Akcyjna Oddział w Polsce”, zapoznał się z ich treścią i je w pełni akceptuje.

Zgodnie z „Warunkami Grupowego (...)” przedmiotem ubezpieczenia miało być życie i zdrowie ubezpieczonego, zaś zakresem ubezpieczenia miał być objęty jego zgon i całkowita trwała niezdolność do pracy. W przypadku zgonu ubezpieczonego ubezpieczyciel zobowiązał się do wypłaty uprawnionemu odpowiednio pierwotnej sumy ubezpieczenia lub sumy ubezpieczenia w wysokości obowiązującej na koniec dnia poprzedzającego dzień zgonu ubezpieczonego.

Przed zaciągnięciem kredytu i podpisaniem umowy ubezpieczenia S. K. nie leczył się na żadna chorobę przewlekłą. Leczył się w przychodni rodzinnej od 2009r. u G. K.. Uskarżał się na bóle kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Lekarz rodzinny podejrzewał u niego rwę kulszową. W dniu 27 lipca 2011 r. został skierowany przez lekarza rodzinnego do poradni neurologicznej. Podczas pobytu w Szpitalu (...) w G. w dniach 10-16 września 2011 r. zdiagnozowano u S. K. stwardnienie zanikowe boczne.

S. K. zmarł w dniu 15 września 2012 r. w wyniku przebiegu stwardnienia zanikowego bocznego.

Jego żona D. K. wystąpiła do (...) Towarzystwa (...) na (...) S.A. w S. o wypłatę jej świadczenia z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia kredytobiorców kredytów hipotecznych.

Pismem z dnia 21 maja 2013 r., a następnie z 01 lipca 2013 r. zakład ubezpieczeń odmówił D. K. wypłaty świadczenia albowiem zdaniem ubezpieczyciela zgon jej męża był spowodowany chorobami, których objawy występowały w okresie 12 miesięcy przed datą przystąpienia do ubezpieczenia.

W ocenie Sądu Okręgowego powództwo zasługiwało na uwzględnienie.

W przedmiotowej sprawie kwestią pozostającą poza sporem pozostał fakt zawarcia przez męża powódki umowy ubezpieczenia z pozwanym zakładem ubezpieczeń i suma ubezpieczenia. Pozwany kwestionował jednak swoją odpowiedzialność z uwagi na zaistnienie okoliczności wyłączających, a wynikających z warunków ubezpieczenia, które ubezpieczony przyjął.

Zgodnie z § 2 Warunków Grupowego (...) umowa ubezpieczenia swoim zakresem obejmowała m.in. zgon ubezpieczonego. W takiej sytuacji zakład ubezpieczeń zobowiązał się zgodnie z § 7 do wypłaty osobie uprawnionej pierwotnej sumy ubezpieczenia. W § 8 warunków określono wypadki, w których odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń w przypadku zgonu ubezpieczonego została wyłączona. Zgodnie z ust. 2 tegoż paragrafu w okresie 24 miesięcy od daty objęcia ubezpieczeniem ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zgon ubezpieczonego był spowodowany chorobą, która była zdiagnozowana, leczona, lub której objawy występowały w okresie 12 miesięcy przed data przystąpienia ubezpieczonego do ubezpieczenia. Za objawy choroby uważa się takie objawy, których występowanie potwierdzono w procesie rozpatrywania roszczenia i które zgodnie z widzą medyczną okażą się charakterystyczne dla danego rodzaju choroby.

Zdaniem Sądu Okręgowego wbrew twierdzeniem strony pozwanej w przedmiotowej sprawie nie zaistniały okoliczności pozwalające na uchylenie się zakładu ubezpieczeń od wypłaty uprawnionej należnego świadczenia.

W tej mierze Sąd pierwszej instancji oparł się na zeznaniach świadka G. K. oraz na opinii biegłego M. U., które stanowiły miarodajną i obiektywną podstawę ustaleń faktycznych. Jak wynika z opinii biegłego neurologa u S. K. rozpoznano we wrześniu 2011 r. przewlekłe schorzenie neurologiczne pod postacią stwardnienia zanikowego bocznego. Jak wyjaśnił biegły, schorzenie to dotyczy neuronu obwodowego o charakterze postępującymi neurodegeneracyjnym. Choroba ta prowadzi do zniszczenia komórek rogów przednich rdzenia kręgowego oraz jąder nerwów czaszkowych, rdzenia przedłużonego i neuronów drogi piramidowej. Zdaniem biegłego według danych z dokumentacji szpitalnej przebieg i symptomatologia były typowe i charakterystyczne dla tego typu schorzenia. Jednakże biegły nie był w stanie w sposób jednoznaczny ustalić początku wystąpienia u S. K. przedmiotowego schorzenia. Jedynie na podstawie stopnia zaawansowania choroby we wrześniu 2011 r. biegły przyjął z przeważającym prawdopodobieństwem, że proces chorobowy u S. K. narastał w ciągu kilku miesięcy przed zawarciem umowy ubezpieczenia. Jednocześnie biegły stwierdził jednak, iż objawy stwardnienia zanikowego bocznego narastają stopniowo i powoli. W związku z tym początkowo schorzenie to może przebiegać z objawami podobnymi do rwy kulszowej.

Mając na względzie treść opinii biegłego Sąd Okręgowy uznał, iż brak podstaw do twierdzenia, by w okresie 12 miesięcy przed podpisaniem umowy ubezpieczenia u S. K. występowały objawy świadczące o występowaniu u niego schorzenia, na które zmarł czyli stwardnienia rozsianego. Podkreślenia wymaga okoliczność, że biegły nie był w stanie w sposób jednoznaczny stwierdzić, kiedy rozpoczął się proces chorobowy. O dość zaawansowanym procesie chorobowym biegły uzyskał informacje jedynie z karty leczenia szpitalnego ubezpieczonego, czyli z połowy września 2011 r.

Sąd Okręgowy podkreślił, że w historii choroby w poradni rodzinnej do 27 lipca 2011 r. nie było wzmianki o występowaniu u S. K. objawów choroby o charakterze neurologicznej. Uskarżał się on na bóle kręgosłupa, które jednak nie uzasadniały specjalistycznego leczenia. Lekarz prowadzący dopiero w lipcu 2011 r. zaczął podejrzewać u pacjenta występowanie rwy kulszowej i tego powodu skierował S. K. do poradni neurologicznej. Pokrywa się to z opinią biegłego, według którego objawy stwardnienia zanikowego bocznego mogą początkowo być takie same, jak objawy rwy kulszowej. Nie sposób stwierdzić, by ból kręgosłupa u każdego chorego był przejawem nieuleczalnej, śmiertelnej choroby. Na bóle kręgosłupa w większym lub mniejszym stopniu narzeka przeważająca część dorosłych osób, jednakże nie chorują oni na stwardnienie zanikowe boczne. W historii choroby S. K. brak również wzmianek o osłabieniu u niego kończyn dolnych lub górnych. Ta informacja pojawia się dopiero w wywiadzie z września 2011 r. Jeśli nawet osłabienie takie u S. K. występowało już w lutym 2011 r. również nie jest to objaw świadczący jednoznacznie o występowaniu u niego stwardnienia zanikowego bocznego. Osłabienie kończyn i ich mięśni występuje chociażby przy zwykłym przemęczeniu, przeziębieniu czy grypie. Dlatego też nie sposób stwierdzić, że objawy chorobowe, które występowały u S. K. przed podpisaniem umowy ubezpieczenia wskazywały na występowanie u niego stwardnienia zanikowego bocznego. Były to objawy charakterystyczne dla wielu schorzeń.

Sąd Okręgowy podkreślił również, że zapis zawarty w § 8 ust. 2 warunków ubezpieczenia został sformułowany w sposób umożliwiający zakładowi ubezpieczeń uchylenie się od odpowiedzialności praktycznie w każdym przypadku zgonu ubezpieczonego spowodowanego chorobą. Przepis ten nie odnosi się bowiem do faktycznej świadomości i realnej wiedzy ubezpieczonego o występującym u niego procesie chorobowym, który często rozwija się przez długi okres czasu i to w sposób bezobjawowy. W ten sposób ubezpieczony, który jest przekonany o dobrym stanie swojego zdrowia zobowiązuje się opłacać składkę ubezpieczeniową i ją opłaca, natomiast zakład ubezpieczeń z góry zakłada wyłączenie swojej odpowiedzialność w odwołaniu do stwierdzonych po fakcie rzekomych objawów choroby występujących przed podpisaniem umowy ubezpieczenia. Można więc stwierdzić, że stanowi to swojego rodzaju nadużycia prawa ze strony pozwanego zakładu ubezpieczeń.

W świetle powyższego Sąd pierwszej instancji uznał, że zaistniało zdarzenie uzasadniające odpowiedzialność pozwanego, a jednocześnie brak przesłanek do wyłączenia owej odpowiedzialności w postaci występowania przed majem 2011 r. u ubezpieczonego objawów charakterystycznych dla stwardnienia zanikowego bocznego.

O kosztach Sąd Okręgowy orzekł na podstawie art. 98 k.p.c. obciążając nimi w całości stronę pozwana, która proces przegrała.

Apelację od powyższego wyroku wniosła strona pozwana, zaskarżając go w całości i zarzucając mu:

1. niezgodność ustaleń faktycznych sądu z materiałem dowodowym zebranym w sprawie, w szczególności przez dokonanie ustaleń stojących w sprzeczności z opinią biegłego neurologa oraz zeznaniami świadka G. K.;

2. naruszenie prawa procesowego w szczególności art. 233 § 1 k.p.c. w związku z art. 278 § 1 k.p.c. przez przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów, polegające na pominięciu istotnych i wymagających wiadomości specjalnych wniosków zawartych w opinii powołanego w sprawie biegłego neurologa;

3. naruszenie prawa materialnego przez jego niezastosowanie a w szczególności uznanie, że §8 ust.2 Warunków Grupowego (...) przez (...) S.A. nie ma zastosowania w przedmiotowej sprawie.

W następstwie powyższych zarzutów skarżący wniósł o zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości; zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów procesu za obydwie instancje według norm przepisanych ewentualnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania, przy uwzględnieniu kosztów dotychczasowego postępowania.

Powódka wniosła o oddalenie apelacji i zasądzenie kosztów postępowania apelacyjnego.

W oparciu o dowody zebrane w postępowaniu przed Sądem Okręgowym oraz w postępowaniu apelacyjnym Sąd Apelacyjny dodatkowo ustalił:

W pierwszej połowie 2011 r. S. K. kilkakrotnie zgłaszał się do lekarza rodzinnego. Zgodnie z dokumentacją lekarską w trakcie wizyty w dniu 9 marca 2011 r. rozpoznano u pacjenta dyskopatie I-s i wydano skierowanie do poradni rehabilitacyjnej. W trakcie kolejnej wizyty z dnia 31 maja 2011 r. opisano wyniki badań dodatkowych i stan po operacji z powodu raka podstawnokomórkowego. Ostatnie badanie w dniu 22 lipca 2011 r. ujawniło podejrzenie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa i dyskopatie. W trakcie żadnej z wizyt nie opisano objawów typowych dla stwardnienia zanikowego bocznego.

Jest możliwie, że lekarz internista badający S. K. w podanych wyżej datach nie dostrzegł objawów stwardnienia zanikowego bocznego. Dla lekarza internisty objawy początkowe bądź o miernym nasileniu w przebiegu stwardnienia zanikowego bocznego mogą być bardzo trudne do zinterpretowania (opinia pisemna biegłego sądowego dr J. Z. k 308, dokumentacja lekarska k 135 -136).

W lipcu 2011 r. S. K. został skierowany do poradni neurologicznej (dokumentacja lekarska k 135). Lekarz neurolog w dniu 28 lipca 2011 r. wystawił skierowanie do szpitala, w którym jako rozpoznanie wskazał „niedowład wiotki kończyn górnych”. Tego rodzaju objaw jest charakterystyczny dla wielu różnych schorzeń neurologicznych. Na podstawie takiego objawu nie można stwierdzić, że pacjent choruje na stwardnienie zanikowe boczne. ( opinia ustna biegłego sądowego dr J. Z. – protokół elektroniczny rozprawy apelacyjnej z dnia 20 października 2016 r. – 00:03:49 -00:09:00 nagrania, skierowanie z 28.07.2011 r. k 91).

Jest bardzo mało prawdopodobne, żeby objawy stwardnienia zanikowego bocznego stwierdzone u S. K. w takim nasileniu jak w trakcie pobytu w Szpitalu w G. we wrześniu 2011 r. nie były widoczne przed majem 2011 r. Nie były one jednak charakterystyczne jedynie dla tej choroby i mogły być objawem innych schorzeń neurologicznych. Osłabienie kończyn z zanikiem mięśni dłoni wymaga różnicowania innych przyczyn np. powikłań zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego. W dokumentacji lekarskiej S. K. nie ma wpisów na temat dolegliwości ze strony układu nerwowego (opinia pisemna biegłego sądowego dr J. Z. k 308, opinia ustna - protokół elektroniczny rozprawy apelacyjnej z dnia 20 października 2016 r. – 00:09:00 -00:10:30 nagrania).

Dopiero badanie (...), wykonane w trakcie pobytu w szpitalu we wrześniu 2011 r., pozwoliło na postawienie diagnozy , że u S. K. występuje stwardnienie zanikowe boczne (opinia ustna biegłego sądowego dr J. Z. k 308, opinia ustna - protokół elektroniczny rozprawy apelacyjnej z dnia 20 października 2016 r. –00:03:49 -00:09:00 nagrania).

Powyższych ustaleń faktycznych Sąd Apelacyjny dokonał w oparciu o niekwestionowaną w toku procesu dokumentację lekarską S. K., a także na podstawie opinii pisemnej i ustnej biegłego sądowego z zakresu neurologii dr n. med. J. Z.. Opinia jest logiczna, spójna, w sposób kategoryczny i wyczerpujący odpowiada na postawione biegłemu pytania. Co istotne, w warstwie merytorycznej konkluzja opinii dr n.med. J. Z. pozostaje spójna z wnioskami wydanej w toku postępowania przed Sądem Okręgowym uzupełniającej opinii dr.med. M. U. z dnia 6 lipca 2015 r., który także wskazywał na zbieżność początkowych objawów stwardnienia zanikowego bocznego z innymi schorzeniami np. rwą kulszową i na trudności diagnostyczne, które bez obserwacji szpitalnej i specjalistycznych badań nie pozwalają na początku schorzenia na postawienie właściwego i jednoznacznego rozpoznania. Obaj biegli byli także zgodni co do tego, że w dacie hospitalizacji S. K. we wrześniu 2011 r. proces chorobowy był zaawansowany i istniała już możliwość postawienia jednoznacznej diagnozy.

Mimo zgłoszonych zastrzeżeń do treści pisemnej opinii biegłego dr n.med. J. Z. , pełnomocnik strony pozwanej nie stawił się na rozprawie apelacyjnej w dniu 20 października 2016 r. i nie brał udziału w czynnościach z art. 286 k.p.c. W toku ustnej opinii biegły podtrzymał wnioski opinii pisemnej jednoznacznie wskazując, że objawy występujące u S. K. przed majem 2011 r. mogły sugerować istnienie bardzo różnych schorzeń neurologicznych. Nie były zatem charakterystyczne jedynie dla stwardnienia zanikowego bocznego. Polemika z tym stanowiskiem biegłego przedstawiona w piśmie procesowym apelującego z dnia 16 sierpnia 2016 r. odwołująca się do tez o objawach innych schorzeń i zasad ich różnicowania, nie poparta innym dowodem z art. 278 k.p.c., nie może wywołać zamierzonego skutku procesowego. Wypada przypomnieć, że opinia biegłego nie może być weryfikowana, a zwłaszcza dyskwalifikowana w całości bądź co do wniosków, bez posłużenia się wiedzą specjalistyczną. Sąd może ją zatem ocenić pod względem fachowości, rzetelności, zachowania reguł logicznego rozumowania, nie może jednak nie podzielić merytorycznych poglądów biegłego bez odwołania do innego dowodu przeprowadzonego w trybie art. 278 k.p.c. (podobnie SN w wyroku z dnia 5 lutego 2014 r. w sprawie V CSK 140/13, LEX nr 1458681). W realiach sporu strona pozwana nie zdołała z zachowaniem powyższych wymogów podważyć spójnych wniosków opinii biegłego sądowego dr n. med. J. Z..

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja strony pozwanej nie zasługuje na uwzględnienie.

Zarzuty apelującego koncentrowały się przede wszystkim na wykazaniu uchybień Sądu pierwszej instancji na etapie oceny dowodów, co skutkowało wadliwymi ustaleniami faktycznymi, pozostającymi w sprzeczności z zebranym w sprawie materiałem dowodowym. Stanowisko to nie zasługuje na aprobatę.

W ramach zarzutu naruszenia prawa procesowego tj. art. 233 § 1 k.p.c. w związku z art. 278 § 1 k.p.c. pozwany wskazuje na przekroczenie przez Sąd pierwszej instancji granic swobodnej oceny dowodów, polegające na pominięciu istotnych i wymagających wiadomości specjalnych wniosków zawartych w opinii biegłego neurologa dr M. U.. Lektura uzasadnienia apelacji wskazuje przy tym, iż skarżący czyniąc tego rodzaju zarzut koncentruje się na tezach podstawowej opinii pisemnej tego biegłego, zestawiając je z wybiórczą analizą dokumentacji lekarskiej S. K.. Poza sferą rozważań pozostawia natomiast inne zebrane w sprawie dowody, które przeczą stanowisku pozwanego o istnieniu przesłanek z § 8 ust. 2 Warunków Grupowego (...) udzielanych przez (...) S.A. Tymczasem opinia biegłego lekarza neurologa dr M. U. została następnie uzupełniona, a jej wnioski, trafnie ocenione i zinterpretowane przez Sąd Okręgowy, nie dają podstaw dla przyjęcia, że objawy schorzenia występujące u S. K. przed datą zawarcia umowy ubezpieczenia były charakterystyczne dla tej choroby, która ostatecznie stała się przyczyną jego zgonu w dniu 15 września 2012 r. Zgodnie z dyrektywą zawartą w art. 233 § 1 k.p.c. Sąd pierwszej instancji zobligowany był ocenić dowód z opinii biegłego sądowego z uwzględnieniem całokształtu zebranego w sprawie materiału dowodowego, przy zastosowaniu reguł doświadczenia życiowego i zasad logicznego rozumowania. Kierując się tymi kryteriami nie sposób pominąć, że w dokumentacji lekarskiej S. K. aż do okresu pobytu w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w G. nie odnotowano takich objawów , które byłyby charakterystyczne dla stwardnienia zanikowego bocznego. Objawów tych nie zdiagnozował także lekarz rodzinny zmarłego męża powódki dr G. K.. Składając zeznania w charakterze świadka wskazywał on na takie zgłaszane przez pacjenta dolegliwości, postawione rozpoznanie i przyczyny skierowania do poradni neurologicznej, które nie wskazywały na istnienie u S. K. śmiertelnej choroby neurologicznej w postaci stwardnienia zanikowego bocznego. Podobnie skierowanie do szpitala wystawione w dniu 28 lipca 2011 r. przez lekarza neurologa nie odnotowuje objawów i rozpoznania charakterystycznego dla stwardnienia zanikowego bocznego.

Wbrew sugestiom skarżącego, do odmiennych wniosków nie mogą prowadzić wpisy w dokumentacji lekarskiej męża powódki dokonane już po zdiagnozowaniu tej choroby, a pochodzące z wywiadów z pacjentem. Nie budzi wątpliwości, że wobec śmierci pacjenta, na obecnym etapie sporu nie ma możliwości zweryfikowania rzetelności tych wpisów i ustalenia, czy istotnie oddają one wiernie treść udzielonych przez S. K. informacji. W ocenie Sądu Apelacyjnego, do dowodów tych należy jednak podchodzić z dużą ostrożnością, jeśli zważyć, że w wywiadzie lekarskim stanowiącym element historii choroby męża powódki z okresu jego pobytu we wrześniu 2011 r. w Samodzielnym Publicznym Zespole Zakładów Opieki Zdrowotnej w G. odnotowano, że według pacjenta od lutego 2011 r. postępowało osłabienie kończyn górnych i dolnych ze znacznym zanikiem mięśni dłoni, przy czym pacjent „…neguje zaburzenia połykania” ( vide k 96), natomiast w karcie usprawnienia leczniczego, jakiemu S. K. był poddany w lipcu 2012 r. odnotowano, że według wywiadu pacjent około czterech lat temu (czyli już w 2008 r.) zaobserwował osłabienie kończyn górnych i dolnych, łatwe męczenie się , osłabienie połykania (k 117). Łatwo dostrzec, że informacje podawane przez chorego są wzajemnie sprzeczne, zarówno co do daty pojawienia się dolegliwości, jak i rodzaju objawów ( zaburzenia połykania). Jeśli dodatkowo uwzględnić, że wskazane adnotacje w dokumentacji lekarskiej nie zostały opatrzone nawet podpisami osób dokonujących wywiadu z pacjentem, nie sposób uznać, że mogą one stanowić przesłankę dla podważenia wniosków opinii biegłych z zakresu neurologii. Ponownie także należy podkreślić, że żaden ze wskazanych wyżej objawów nie został odnotowany w dokumentacji lekarskiej S. K. z Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (...) prowadzonej od 2007 r. , ani jako obserwacja badającego lekarza, ani – co należy podkreślić – jako dolegliwość sygnalizowana przez pacjenta.

Wywody apelującego w ramach zarzutu naruszenia przepisów art. 233 § 1 k.p.c. w związku z art. 278 § 1 k.p.c. okazały się o tyle uzasadnione, że sygnalizowały wewnętrzną rozbieżność między kategoryczną konkluzją podstawowej opinii biegłego neurologa, wydanej w toku postępowania przed Sądem pierwszej instancji, o istnieniu przed podpisaniem umowy ubezpieczenia objawów charakterystycznych dla stwardnienia zanikowego bocznego, a wnioskami jakie płyną z uzupełniającej opinii tego samego biegłego. Dostrzegając te wątpliwości, a także mając na uwadze braki powołanej opinii wyrażające się w uchyleniu się biegłego od dokładnego przeanalizowania dokumentacji lekarskiej S. K. pochodzącej sprzed hospitalizacji we wrześniu 2011 r., Sąd Apelacyjny - w celu wszechstronnego wyjaśnienia spornych kwestii - dopuścił z urzędu dowód z opinii innego biegłego sądowego z zakresu neurologii, zlecając mu wypowiedzenie się w kwestiach szczegółowo określonych w postanowieniu z dnia 1 lipca 2016 r.

W przekonaniu Sądu Apelacyjnego, uzupełniony materiał dowodowy daje podstawę do wyprowadzenia jednoznacznego ustalenia, iż objawy stwardnienia zanikowego bocznego istniały u S. K. przed dniem 18 maja 2011 r., jednakże ich nasilenie i rodzaj nie były charakterystyczne dla tej choroby i mogły być poczytywane za objawy innych schorzeń neurologicznych. Postawienie diagnozy możliwie było dopiero we wrześniu 2011 r. po przeprowadzeniu specjalistycznego badania (...). Innymi słowy, przed datą zawarcia przez strony umowy ubezpieczenia u zmarłego męża powódki toczył się proces chorobowy, który ostatecznie doprowadził do jego zgonu, jednakże nie manifestował się on w taki sposób, który pozwalałby na przypisanie objawów tej konkretnej jednostce chorobowej. Tezę tą potwierdza okoliczność, że zmarły zgłaszał się z dolegliwościami do lekarza internisty, a nawet był konsultowany przez lekarza neurologa, jednakże w wyniku tych czynności żaden z lekarzy badających S. K. nie tylko nie zdiagnozował stwardnienia zanikowego bocznego, ale nawet nie opisał objawów, które byłyby charakterystyczne wyłącznie dla tego schorzenia.

Powyższe rozważania przekonują o bezzasadności kolejnego zarzutu apelacji dotyczącego rzekomej niezgodności ustaleń faktycznych Sądu z materiałem dowodowym zebranym w sprawie. Podstawa faktyczna rozstrzygnięcia , zakreślona przez Sąd Okręgowy i uzupełniona na etapie postępowania apelacyjnego, wynika z treści zebranych w sprawie dowodów, w tym powołanych przez apelującego zeznań świadka G. K. oraz z dwóch opinii biegłych sądowych z zakresu neurologii ocenionych jako wiarygodne.

W konsekwencji całkowicie chybiony pozostaje także zarzut naruszenia prawa materialnego poprzez niezastosowanie postanowień § 8 ust. 2 Warunków Grupowego (...) udzielanych przez (...) S.A., które w ocenie skarżącego uzasadniały odmowę wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia.

W myśl § 8 ust. 2 powołanych Warunków Grupowego (...), w okresie 24 miesięcy od daty objęcia ubezpieczonego ubezpieczeniem ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności, jeżeli zgon ubezpieczonego był spowodowany chorobą, która była zdiagnozowana, leczona lub której objawy występowały w okresie 12 miesięcy przed datą przystąpienia ubezpieczonego do ubezpieczenia. Za objawy choroby uważa się takie objawy, których występowanie potwierdzono w procesie rozpatrywania roszczenia i które, zgodnie z wiedzą medyczną, okażą się charakterystyczne dla danego rodzaju choroby. W realiach sporu między stronami nie było sporne, iż stwardnienie zanikowe boczne zostało u S. K. zdiagnozowane i było leczone już po zawarciu umowy ubezpieczenia. Spór ogniskował się wokół tego, czy objawy determinujące z punktu widzenia wiedzy medycznej rozpoznanie tej choroby występowały u męża powódki w okresie 12 miesięcy poprzedzających zawarcie umowy z dnia 18 maja 2011 r. Z poczynionych ustaleń faktycznych wynika, że o ile z dużym prawdopodobieństwem należy zakładać, że pierwsze symptomy stwardnienia zanikowego bocznego manifestowały się u męża powódki we wskazanym okresie, to jednak ich rodzaj i nasilenie nie były charakterystyczne jedynie dla tego schorzenia i mogły wskazywać na inne schorzenia neurologiczne np. rwę kulszową, czy powikłane zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, na które zmarły był leczony. Z punktu widzenia wiedzy medycznej nie były to zatem objawy charakterystyczne dla śmiertelnej choroby neurologicznej, która stała się przyczyną zgonu ubezpieczonego. Nie została zatem spełniona zastrzeżona w umowie ubezpieczenia przesłana wyłączenia odpowiedzialności strony pozwanej.

Na pełną aprobatę zasługuje stanowisko Sądu pierwszej instancji, który wskazując na nieostre sformułowania postanowień § 8 ust. 2 Warunków Grupowego (...), stanowiących integralną część umowy stron, odrzuca taką ich wykładnię, która pozwalałaby stronie pozwanej na uchylenie się od odpowiedzialności w zasadzie w każdym przypadku zgonu ubezpieczonego spowodowanego długotrwałą chorobą, której przebieg jest początkowo bezobjawowy lub też której objawy występują także w innych schorzeniach, niezależnie od świadomości i wiedzy ubezpieczonego o występującym u niego groźnym procesie chorobowym. W świetle ugruntowanych poglądów orzecznictwa, umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, w której działania kontrahentów powinny być lojalne, a postanowienia umowy jasne, zrozumiałe i jednoznaczne, przy czym spełnienie funkcji ochronnej przez tę umowę wymaga, by przed jej zawarciem ubezpieczający miał świadomość, jakie wypadki nie są objęte ubezpieczeniem lub ograniczają albo wyłączają odpowiedzialność ubezpieczyciela. Należy wykluczyć możliwość takiej wykładni ogólnych warunków umowy ubezpieczenia, by usprawiedliwiała ona odmowę wypłaty odszkodowania w sytuacji, gdy ubezpieczający dopiero po zajściu zdarzenia dowiaduje się, że nie było ono objęte ubezpieczeniem. Ogólne warunki ubezpieczenia, które są niejasne, niejednoznaczne, niezrozumiałe, muszą być wykładane na korzyść ubezpieczającego ( tak m.in. SN w wyroku z dnia 10 stycznia 2014 r. w sprawie I CSK 155/13, LEX nr 1523347; podobnie w wyroku z dnia 6 lutego 2015 r. w sprawie II CSK 295/14, LEX nr 1652719; w wyroku z dnia 15 stycznia 2016 r. w sprawie I CSK 122/15, LEX nr 1977822). Nie ma żadnych podstaw, by od tych dyrektyw wykładni odstąpić przy grupowych umowach ubezpieczenia osobowego o charakterze otwartym. Zwiększone ryzyko w tego rodzajach umowach, na które powołuje się apelujący, powinno być rekompensowane np. wysokością składki, a nie taką redakcją umowy, która ex post pozwala uwolnić się ubezpieczycielowi od odpowiedzialności. W tym stanie rzeczy nie sposób zaakceptować twierdzeń skarżącego, że w świetle poprawnej wykładni postanowień § 8 ust. 2 Warunków Grupowego (...) udzielanych przez (...) S.A. warunkiem wyłączenia odpowiedzialności strony pozwanej „ …jest jedynie, żeby objawy pokrywały się ze zdiagnozowaną ostatecznie chorobą będącą przyczyną zgonu osoby ubezpieczonej”. Przeciwnie, muszą to być objawy charakterystyczne dla schorzenia, które doprowadziło do zgonu ubezpieczonego, a zatem takie, które przy wykorzystaniu wiedzy medycznej ex ante wskazywały na istnienie choroby zagrażającej jego życiu. Tylko w takiej sytuacji stronie umowy ubezpieczenia, która lekceważy tego rodzaju dolegliwości lub ukrywa przed zakładem ubezpieczeń ich niekorzystną diagnozę medyczną można postawić zarzut braku wymaganej lojalności, co uchyla potrzebę udzielenia ochrony ubezpieczeniowej. W przypadku zmarłego S. K. dolegliwości ujawniane przed zawarciem umowy ubezpieczenia mogły wskazywać na różne schorzenia neurologiczne, których przebieg i skutki na zagrażały życiu pacjenta. W tym przekonaniu ubezpieczony był zresztą utwierdzany poprzez diagnozy stawiane przez lekarzy. Trudno zatem uznać, że zataił on lub zignorował charakterystyczne objawy ciężkiej choroby, a tym samym zawierając w tym stanie zdrowia umowę ubezpieczenia świadomie naraził stronę pozwaną na istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem, niewspółmierne do skalkulowanej składki ubezpieczeniowej, co w rezultacie mogłoby uzasadniać wyłączenie odpowiedzialności pozwanego.

Interpretacja umowy proponowana przez stronę pozwaną prowadziłaby do całkowicie nieakceptowanej sytuacji, w której ubezpieczyciel mógłby uchylić się od odpowiedzialności tylko dlatego, że u ubezpieczonego – przy braku świadomości rozwijającego się procesu chorobowego - wystąpiły objawy charakterystyczne dla banalnych schorzeń np. kaszel czy lekka gorączka, które jednak oceniane później dają się powiązać z ciężką chorobą zagrażającą życiu, zdiagnozowaną już po zawarciu umowy ubezpieczenia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd Apelacyjny na podstawie art. 385 k.p.c. oddalił apelację strony pozwanej jako bezzasadną.

O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Apelacyjny orzekł na podstawie art. 98 § 1 k.p.c. w związku z art. 391 § 1 k.p.c., obciążając nimi pozwanego jako stronę przegrywającą. Na poniesione przez powódkę koszty złożyło się wynagrodzenie pełnomocnika ustalone na podstawie § 6 pkt 6 w związku z § 13 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (Dz. U. z 2013 r., poz. 461).

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE