Sygn. akt VI U 83/16
Dnia 13 października 2016 r.
Sąd Rejonowy dla Warszawy Pragi-Północ w W. VI Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
w składzie:
|
Przewodniczący: |
SSR Marcin Bik |
|
Protokolant: |
Marek Matyka |
po rozpoznaniu w dniu 13 października 2016 r. w Warszawie na rozprawie
sprawy z odwołania W. S.
przeciwko Zakładowi Ubezpieczeń Społecznych III Oddziałowi w W.
o zasiłek chorobowy
na skutek odwołania W. S.
od decyzji z dnia 12 stycznia 2016 r. znak: 550200/603/CW/144347/16/ZAS
zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznaje odwołującemu się W. S. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22 grudnia 2015 r. do dnia 27 grudnia 2015 r.
Sygn. akt: VI U 83/16
W dniu 1 lutego 2016 roku (data prezentaty) odwołujący się W. S. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych III Oddziału w W. z dnia 12 stycznia 2016 roku, znak: 550200/603/CW/144347/16/ZAS odmawiającej mu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22 grudnia 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku (odwołanie k. 1 akt rentowych).
W uzasadnieniu wskazał, iż cały czas pozostaje pod opieką lekarza i przyjmuje leki, jest niezdolny do pracy (odwołanie k. 1-2 akt rentowych).
W odpowiedzi na odwołanie z dnia 23 lutego 2016 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania. W uzasadnieniu wskazał, iż w dniu 21 grudnia 2015 roku Lekarz Orzecznik ZUS przeprowadził kontrolę prawidłowości orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawionego za okres niezdolności do pracy zaświadczenia lekarskiego. Na podstawie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania Lekarz Orzecznik ZUS orzekł, że odwołujący się jest zdolny do podjęcia pracy (odpowiedź na odwołanie k. 4).
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
Odwołujący się od listopada 2015 roku pozostaje pod opieką lekarza psychiatry. Dolegliwości skarżącego wystąpiły w momencie pojawienia się problemów w pracy, nieprzyjemnej atmosfery i nieprzedłużenia umowy o pracę. U odwołującego się rozpoznano zaburzenia adaptacyjne o kodzie chorobowym F43.2 (opinia k. 22-23; dokumentacja medyczna k. 11-13).
Odwołujący się był niezdolny do pracy w okresie od 28 listopada 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku (zaświadczenie lekarskie k. 5 akt rentowych).
W dniu 21 grudnia 2015 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych II Oddział w W. przeprowadził kontrolę prawidłowości zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy w okresie od 28 listopada 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku. W wyniku przeprowadzonej kontroli Lekarz Orzecznik ZUS stwierdził, iż kontrolowane zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy jest nieprawidłowe i odwołujący się nie jest niezdolny do pracy, a data ustania niezdolności do pracy to 21 grudnia 2015 roku (orzeczenie k. 6 akt rentowych).
Decyzją z dnia 12 stycznia 2016 roku, znak: 550200/603/CW/144347/16/ZAS Zakład Ubezpieczeń Społecznych III Oddział w W. odmówił odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 22 grudnia 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, iż w wyniku przeprowadzonej kontroli zaświadczenia lekarskiego o niezdolności do pracy seria (...) Lekarz Orzecznik ZUS orzekł, że niezdolność do pracy odwołującego się ustała z dniem 21 grudnia 2015 roku. W związku z powyższym odwołujący się nie ma prawa do zasiłku chorobowego za ww. okres (decyzja k. 1 akt rentowych).
Postanowieniem z dnia 6 czerwca 2016 roku Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego lekarza specjalisty psychiatry w celu ustalenia czy odwołujący się w okresie od 22 grudnia 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku nadal był niezdolny do pracy (postanowienie k. 14).
W opinii z dnia 15 sierpnia 2016 roku biegła lekarz psychiatra określiła stan psychiczny odwołującego się z orientacją wszechstronną, kontaktem dobrym rzeczowym, nastrój i napęd w granicach normy, odwołujący się nie ujawniał objawów psychotycznych ani uchwytnych w badaniu klinicznym zaburzeń funkcji poznawczych. Biegła rozpoznała u odwołującego się przebyte zaburzenie adaptacyjne lękowo-depresyjne. W ocenie biegłej stan psychiczny odwołującego się w okresie od 22 grudnia 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku powodował niezdolność do pracy zawodowej. Skarżący był pod opieką lekarza psychiatry, w tym okresie z powodu braku poprawy był w trakcie zmiany leczenia farmakologicznego, utrzymywały się takie objawy jak: przygnębienie, lęk, napięcie, drażliwość, brak łaknienia, zaburzenia koncentracji. Odwołujący się w związku z zaburzeniami psychicznymi miał kontynuowane zwolnienie lekarskie do 17 lutego 2016 roku (opinia k. 22-23).
Odwołujący się nie wniósł zastrzeżeń do opinii biegłego z wyjątkiem omyłki pisarskiej w pierwszym akapicie opinii (protokół k. 37).
Pismem z dnia 7 października 2016 roku organ rentowy wskazał, iż nie wnosi uwag do opinii biegłego (pismo k. 40).
Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie materiału dowodowego zgromadzonego w aktach niniejszej sprawy oraz aktach rentowych, a także na podstawie znajdującej się w aktach sprawy opinii sądowo – lekarskiej.
Autentyczności i treści ww. dokumentów nie kwestionowała żadna ze stron, toteż Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy w sprawie.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie W. S. zasługiwało na uwzględnienie.
Zasiłek chorobowy, zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. – Dz. U. z 2016 roku, poz. 372, dalej: ustawa zasiłkowa), przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Okres trwania ubezpieczenia chorobowego to czas, w którym ubezpieczony ma obowiązek opłacania składki lub czas zwolnienia z obowiązku płacenia składki ( vide uchwała Sądu Najwyższego z dnia 12 czerwca 2002 roku, sygn. akt: III UZP 4/02, LEX nr 53708).
Na wstępie należy wyjaśnić, że zasadniczym celem zasiłku chorobowego jest kompensata utraconego przez ubezpieczonego dochodu (inaczej: rekompensata zarobku) wskutek wystąpienia u niego czasowej, przejściowej niezdolności do zarobkowania w ramach stosunku prawnego objętego ubezpieczeniem. Celem tym nie jest natomiast uzyskanie dodatkowej korzyści obok wynagrodzenia, dlatego zasiłek chorobowy wypłacany jest nie obok, ale zamiast wynagrodzenia. Zarówno warunki nabycia prawa do świadczeń, jak też wysokość tychże świadczeń i zasady ich wypłaty są sformalizowane z uwagi na: bezwzględnie obowiązujący charakter norm prawnych zawartych w przepisach prawa ubezpieczenia społecznego, wyłączenie możliwości ich wykładani z uwzględnieniem reguł słuszności (zasad współżycia społecznego), ukształtowanie treści stosunków ubezpieczeń społecznych ex lege i niedopuszczalność zawierania co do nich ugód, powodując konieczność ich zgodnego z dosłownym brzmieniem – stosowania.
Zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy zasiłkowej, przy ustalaniu prawa do zasiłków i ich wysokości dowodami stwierdzającymi czasową niezdolność do pracy z powodu choroby, konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej – są zaświadczenia lekarskie, o których mowa w art. 55.
Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest uprawniony do kontroli prawidłowości wystawiania zaświadczeń lekarskich (art. 59 ust. 2 ww. ustawy). Zgodnie z art. 59 ust. 7 ustawy zasiłkowej, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim, za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. W przypadkach, o których mowa w ust. 7, lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych wystawia zaświadczenie, które jest traktowane na równi z zaświadczeniem stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 Kodeksu pracy (ust. 8 ww. art.).
W związku z faktem, iż rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie wymagało wiedzy specjalnej, tj. ustalenia czy odwołujący się po w okresie od 22 grudnia 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku nadal był niezdolny do pracy, Sąd przeprowadził dowód z opinii biegłego lekarza sądowego specjalisty z zakresu psychiatrii, celem zweryfikowania stanu zdrowia odwołującego się oraz prawidłowości ustaleń poczynionych przez lekarza orzecznika ZUS.
Z uwagi na wyczerpującą treść opinii lekarza biegłego psychiatry, Sąd uznał za zasadne dokonanie zmiany zaskarżonej decyzji o odmowie przyznania prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 grudnia 2015 roku do 27 grudnia 2015 roku. Sąd oparł się na treści opinii biegłej, bowiem była ona logiczna, spójna, nie budziła zdaniem Sądu wątpliwości z punktu widzenia metodologii, poprawności, rzetelności i prawidłowości rozumowania. Biegła wyjaśniła, iż odwołujący się w spornym okresie nadal był niezdolny do pracy. W ocenie Sądu biegła w rzetelny sposób przedstawiła jakie objawy choroby odwołującego się wpływały na jego niezdolność do pracy. Należy również podkreślić, iż żadna ze stron nie kwestionowała przedmiotowej opinii.
W przedmiotowej sprawie brak było jakichkolwiek podstaw do kwestionowania zasadności przedstawionej opinii. Biegła wydała opinię po przeprowadzeniu badania odwołującej się. Znała przebieg jego leczenia, zapoznała się z dokumentacją medyczną. Z dokumentacji zgromadzonej w aktach niniejszej sprawy wynika bezsprzecznie, iż odwołujący się w spornym okresie był pod opieką lekarza psychiatry, z powodu braku poprawy nastąpiła zmiana leczenia farmakologicznego i nadal utrzymywały się objawy chorobowe typu lęk, przygnębienie, napięcie, drażliwość, brak łaknienia itp. Sąd nie znalazł zatem podstaw do zakwestionowania przedmiotowej opinii.
Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 477 14 § 2 k.p.c. orzekł jak w sentencji.