UZASADNIENIE

Powódka pozwem wniesionym w dniu 12 grudnia 2014 r. przeciwko stronie pozwanej (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. wniosła o zasądzenie od niej kwoty 10.000 zł z ustawowymi odsetkami od dnia 23 czerwca 2014 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od strony pozwanej kosztów procesu według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego w kwocie 1.217,00 zł. Jednocześnie powódka wniosła o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu ginekologii onkologicznej na okoliczność ustalenia czy zdiagnozowany u powódki nowotwór złośliwy (wraz z pozostałymi jednostkami chorobowymi określonymi w dokumentacji medycznej) jest nowotworem w rozumieniu definicji nowotworu określonej w § 2 ust. 33 Ogólnych Warunków Grupowego (...) zatwierdzonych Uchwałą Zarządu (...) Spółka Akcyjna nr (...) z dnia 13.02.2008 r., zgodnie z którą przez nowotwór należy rozumieć niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki. Pojęcie to nie obejmuje nowotworów „in situ” , nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry, przewlekłej białaczki limfatycznej, ziarnicy złośliwej w pierwszym stadium.

W uzasadnieniu pozwu powódka podniosła, że jako ubezpieczona u strony pozwanej w ramach Grupowego (...) została objęta od dnia 01.10.2011 r. ochroną ubezpieczeniową za poważne zachorowanie, które należy rozumieć między innymi jako wystąpienie w okresie objęcia ochroną ubezpieczeniową objawów zachorowania na jedną z chorób, których rodzaj spełnia jedną z definicji określających poważne zachorowanie dotyczące zdrowia Ubezpieczonego w Ogólnych Warunkach Grupowego (...) (w dalszej części uzasadnienia jako OWU) (§ 2 ust. 32 OWU). Powódka wskazała, że zgodnie z § 33 ust. 2 OWU Ubezpieczyciel został zobowiązany do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego przynajmniej jednego z poważnych zachorowań wchodzących w skład wybranego katalogu poważnych zachorowań. Wysokość świadczenia za wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci poważnego zachorowania została ustalona na kwotę 10.000 zł. Powódka podała, że zgodnie z § 33 pkt 1 Katalogu podstawowego OWU do poważnych zachorowań zalicza się między innymi nowotwór rozumiany jako niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki. Pojęcie to nie obejmuje nowotworów „in situ”, nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry, przewlekłej białaczki limfatycznej, ziarnicy złośliwej w pierwszym stadium (§ 2 ust. 32 OWU). Mając powyższe na uwadze, powódka wskazała, że w okresie trwania ubezpieczenia został zdiagnozowany u powódki m.in. nowotwór złośliwy trzonu macicy o niekontrolowanym rozroście komórek nowotworowych (według rozpoznania histopatologicznego: A. endometriale G1, intramucosum, corporsi uteri; według (...) 10, tj. zgodnie z Międzynarodową Statystyczną Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych, jako jednostka chorobowa C54, tj. jako nowotwór złośliwy trzonu macicy zaliczany do nowotworów złośliwych żeńskich narządów płciowych (określonych od C51 do C58)), w konsekwencji czego dnia 12 maja 2014 r. wykonano u powódki zabieg operacyjny polegający na usunięciu macicy wraz z przydatkami. Tym samym w opinii powódki, rozpoznany u niej nowotwór spełnia definicję nowotworu przewidzianą w § 2 ust. 33 OWU, co zdaniem powódki uczyniło stronę pozwaną zobowiązaną do wypłaty kwoty 10.000,00 zł z tytułu wystąpienia u powódki wskazanego powyżej zachorowania. Dnia 16 kwietnia 2014r. powódka wystąpiła do strony pozwanej o wypłatę świadczenia z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie. W odpowiedzi na zgłoszone roszczenie, a następnie wyczerpaniu środków odwoławczych otrzymała ostateczną decyzję o odmowie wypłaty dochodzonego świadczenia z powodu nieuznania jednostki chorobowej powódki za spełniającą definicję poważnego zachorowania w rozumieniu OWU.

W odpowiedzi na pozew strona pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych. Jednocześnie przyłączyła się do wniosku powódki o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego sądowego z zakresu onkologii na okoliczność czy zachorowanie powódki spełnia definicję nowotworu w rozumieniu § 2 ust. 33 OWU. Strona pozwana oświadczyła, że zgodnie z § 2 ust. 33 OWU nowotwór stanowi niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworu złośliwego, naciekających zdrowe tkanki. Choroba musi być potwierdzona wynikiem badania histopatologicznego. Pojęcie to nie obejmuje nowotworów „in situ” , nowotworów współistniejących z infekcją HIV, nowotworów skóry, przewlekłej białaczki limfatycznej, choroby H. (ziarnicy złośliwej) w pierwszym stadium. Strona pozwana wskazała, że nowotwór, który wystąpił u powódki nie spełnia wyżej wskazanej definicji, w związku z tym strona pozwana nie ponosi odpowiedzialności w niniejszej sprawie. W swym uzasadnieniu powołała się na opinie wydane przez lek. med. P. P., który w opinii z dnia 12 maja 2014 r. stwierdził: „Nie spełnia definicji PZ – brak naciekania i przerzutów”, następnie na odwołaniu powódki z dnia 28 maja 2014 r. umieścił adnotację: „ Jak w opinii – rak przedinwazyjny”, po czym w opinii z dnia 27 listopada 2014 r. stwierdził: „Rak macicy nie naciekający podścieliska – in situ”, „Nowotwór nie spełnia definicji nowotworu złośliwego wg OWU – nie przekracza śluzówki – jest nowotworem „in situ”.

Bezspornym w sprawie było, iż powódka była ubezpieczona u strony pozwanej w ramach Grupowego (...), na warunkach zatwierdzonych uchwałą nr 2/ (...) Zarządu (...) S.A. z dnia 13.02.2008 r. oraz Aneksu Nr (...) z dnia 23.02.2011 r. do umowy Grupowego (...). Bezspornym było również, że w trakcie trwania ubezpieczenia u powódki zdiagnozowano schorzenie sklasyfikowane jako nowotwór złośliwy trzonu macicy o niekontrolowanym rozroście komórek nowotworowych (według rozpoznania histopatologicznego: A. endometriale G1, intramucosum, corporsi uteri). Bezspornym było również, że wysokość świadczenia w przypadku ochrony ubezpieczeniowej obejmującej poważne zachorowanie u Ubezpieczonego wynosi 10.000 zł. Bezspornym było również, iż powódka wystąpiła w dniu 16 kwietnia 2016 r. do strony pozwanej z wnioskiem o przyznanie roszczenia z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie, które to roszczenie nie zostało uznane przez stronę pozwaną.

(nadto tak dokumenty: - wynik badania histopatologicznego nr (...)- (...) z dnia 13.03.2014 r. – k. 32

- karta informacyjna leczenia szpitalnego w okresie od 11.05.2014 r. do 16.05.2014 r. – k. 33-35

- wynik badania histopatologicznego nr (...)- (...) z dnia 27.05.2014 r. – k. 36

- zaświadczenie lekarskie z dnia 24.11.2014 r. – k. 37

- zlecenie wykonania badań diagnostycznych z dnia 20.04.2015 r.

- ocena cytologiczna wydzieliny z piersi, karta badania nr 60-04-2015

- wynik badania cytopatologicznego z dnia 05.05.2015 r.

- skierowanie do poradni specjalistycznej z dnia 13.05.2015 r.

- karta diagnostyki i leczenia onkologicznego z dnia 13.05.2015 r.

- zlecenie wykonania badań diagnostycznych z dnia 20.05.2015 r.)

Spornym było czy zdiagnozowane u powódki schorzenie jest nowotworem w rozumieniu definicji nowotworu określonej w Ogólnych Warunkach Grupowego (...) strony pozwanej w szczególności § 2 pkt. 33 niniejszych Warunków.

Sąd ustalił ponadto w sprawie następujący stan faktyczny:

Zgodnie z zapisami § 2 ust. 32 i 33 oraz § 33 pkt 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia przedmiotem ubezpieczenia, któremu podlegała powódka, było zdrowie ubezpieczonego, a zakres ubezpieczenia obejmował wystąpienie u ubezpieczonego poważnego zachorowania zaistniałego w trakcie odpowiedzialności strony pozwanej. Poważne zachorowanie oznaczało wystąpienie, w okresie objęcia ochroną ubezpieczeniową, objawów zachorowania na jedną z chorób, powstanie obrażeń lub przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych, których rodzaj spełnia jedną z definicji określających w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia zachorowania dotyczących zdrowia Ubezpieczonego, małżonka lub krewnego. Ochrona ubezpieczeniowa z tytułu poważnego zachorowania Ubezpieczonego mogła być udzielona w ramach jednego z dwóch katalogów poważnych zachorowań: katalogu podstawowego lub katalogu rozszerzonego. Katalog podstawowy rodzajów poważnych zachorowań zawarty w § 33 pkt 1 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia obejmował m. in. nowotwór. Zgodnie zaś z § 33 ust. 2 Ubezpieczyciel zobowiązany był do wypłaty Ubezpieczonemu świadczenia określonego w umowie ubezpieczenia z tytułu wystąpienia u Ubezpieczonego przynajmniej jednego z poważnych zachorowań wchodzących w skład danego katalogu poważnych zachorowań.

Dowód: - Ogólne Warunki Grupowego (...) zatwierdzone Uchwałą Zarządu (...) S.A. nr (...) z dnia 13.02.2008 r. – k.26-31

W dniu 16 kwietnia 2014 r. powódka zgłosiła stronie pozwanej wystąpienie poważnego zachorowania w związku z rozpoznaniem nowotworu złośliwego macicy.

Dowód: - formularz zgłoszenia roszczenia z tytułu grupowego ubezpieczenia na życie z dnia 16.04.2014 r. – k.43-45

Decyzją z dnia 22.05.2014 r. strona pozwana odmówiła powódce przyznania świadczenia z tytułu poważnego zachorowania ubezpieczonego, następnie po wniesieniu przez powódkę odwołania, strona pozwana podtrzymała swoje wcześniejsze stanowisko w decyzji z dnia 29.05.2014 r.

Dowód: - decyzja strony pozwanej z dnia 22.05.2014 r. – k.50-51,

- decyzja strony pozwanej z dnia 29.05.2014 r. – k. 52

Powódka w dniu 4.03.2014 r. w EuroMediCare Szpital (...) – Oddział (...) Położniczy miała wykonany zabieg polegający na usunięciu z jamy macicy zmiany mogącej odpowiadać polipowi błony śluzowej (endometrium). W badaniu histopatologicznym pobranym z jamy macicy w dniu 13.03.2014 r. lek. med. E. P. – specjalista patomorfolog stwierdził przypadek graniczny: atypowy złożony rozrost błony śluzowej macicy – „przechodzący” w wysoko zróżnicowanego raka gruczołowego. W dniu 12.05.2014 r. na podstawie wyżej wymienionego wyniku badania histopatologicznego przeprowadzonego w EuroMadiCare Szpital (...) – Oddział (...) Położniczy wykonano u powódki zabieg operacyjny polegający na poszerzonym usunięciu macicy z przydatkami. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i w dniu 16.05.2014 r. powódka została wypisana ze szpitala w stanie ogólnym dobrym. W badaniu histopatologicznym, które wydano 27.05.2014 r. lek. med. E. P. – specjalista patomorfolog stwierdził rak gruczołowy ograniczony do błony śluzowej trzonu macicy G1. W toku postępowania powódka znajdowała się w trakcie dalszych badań diagnostycznych z powodu wystąpienia objawów przerzutów na inne organy w związku z rozpoznaniem wczesnego stadium nowotworu - guzka piersi lewej. Powódka została poddana jednocześnie badaniu ginekologicznemu przez biegłego sądowego. Powódce zalecono dalsze badania histopatologiczne w uwagi na wykryte zmiany w zakresie gruczołu sutkowego lewego. W związku z ogólnym stanem powódki po usunięciu macicy z przydatkami z powodu raka gruczołowego błony śluzowej trzonu macicy (12.05.2014), następnie rozpoznaniem guza lewego gruczołu piersiowego, istniało podejrzenie rozsiewu procesu nowotworowego u powódki z ogniskiem pierwotnym w zakresie trzonu macicy. Rozpoznane u powódki schorzenie, rak endometrium zdiagnozowany w stopniu (...) jest niekontrolowanym wzrostem liczby komórek, które rozprzestrzeniają się i naciekają zdrowe tkanki, nie jest to nowotwór „in situ”, nie współistnieje z infekcją HIV, nie jest nowotworem skóry (z wyłączeniem czerniaka złośliwego w stadium inwazyjnym), nie jest to przewlekła białaczka limfatyczna, nie jest to choroba H. (ziarnica złośliwa) w pierwszym stadium. Nowotwór nawet ograniczony do błony śluzowej, która jest tkanką jest „niekontrolowanym wzrostem liczby i rozprzestrzenia się komórek nowotworu złośliwego naciekającego zdrowe tkanki” zatem wyczerpuje definicję nowotworu zawartą w § 2 ust. 33 OWU. Zgodnie z uznanymi klasyfikacjami raka błony śluzowej macicy (klasyfikacją chirurgiczno – patologiczną raka endometrium z 1988 r. oraz obowiązującą od 2009 r. do dzisiaj klasyfikacją chirurgiczno – patologiczną raka endometrium – FIGO 2009 ) w sposób oczywisty wynika, że w przypadku raka błony śluzowej trzonu macicy u pacjentek leczonych chirurgicznie nie istnieje pojęcie 0 stopnia jego zaawansowania w postaci „carcinoma situ”. Zgodnie z aktualną wiedzą onkologiczną i materiałem dowodowym w oparciu o najnowszą klasyfikację stopnia zaawansowania raka błony śluzowej macicy (endometrium) z 2009 r., stopnień zaawansowania raka endometrium u powódki należało określić jako I A G1 – nowotwór ściśle ograniczony do macicy, guz o średnicy < = 5 cm, wysoki stopień zróżnicowania. W związku z powyższym zdiagnozowane u powódki schorzenie jest nowotworem w rozumieniu definicji nowotworu określonej w Ogólnych Warunkach Grupowego (...) strony pozwanej w szczególności § 2 ust. 33 niniejszych warunków.

Dowód:- opinia biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa Dr n.med. M. T. – k.84-97

- opinia uzupełniająca ww. biegłego – k. 118-119

- wynik badania histopatologicznego nr (...)- (...) z dnia 13.03.2014 r. – k. 32

- karta informacyjna leczenia szpitalnego w okresie od 11.05.2014 r. do 16.05.2014 r. – k. 33-35

- wynik badania histopatologicznego nr (...)- (...) z dnia 27.05.2014 r. – k. 36

- zaświadczenie lekarskie z dnia 24.11.2014 r. – k. 37

- zlecenie wykonania badań diagnostycznych z dnia 20.04.2015 r.

- ocena cytologiczna wydzieliny z piersi, karta badania nr 60-04-2015

- wynik badania cytopatologicznego z dnia 05.05.2015 r.

- skierowanie do poradni specjalistycznej z dnia 13.05.2015 r.

- karta diagnostyki i leczenia onkologicznego z dnia 13.05.2015 r.

- zlecenie wykonania badań diagnostycznych z dnia 20.05.2015 r.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd zważył, co następuje:

Powództwo w całości zasługiwało na uwzględnienie.

Dokonując ustaleń faktycznych w niniejszej sprawie Sąd oparł się nie tylko na dowodach w postaci dokumentacji zaoferowanej przez strony, lecz również na dopuszczonej jako dowód w niniejszej sprawie opinii biegłego sądowego z zakresu ginekologii i położnictwa. Sporządzona przez tego biegłego opinia nie wykazuje sprzeczności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej, które uzasadniałyby konieczność sporządzenia nowej opinii, a właśnie pod tymi względami należy oceniać opinię biegłych. Zgodnie bowiem z poglądem wyrażonym w orzecznictwie sądowym ( wyrok SN z 7.04.2005 r. w sprawie II CK 572/04, opubl. w LEX nr 151656) specyfika oceny dowodu z opinii biegłego wyraża się w tym, że sfera merytoryczna opinii kontrolowana jest przez sąd, który nie posiada wiadomości specjalnych, w istocie tylko w zakresie zgodności z zasadami logicznego myślenia, doświadczenia życiowego i wiedzy powszechnej. Nadto w obszernej i wyczerpującej opinii biegłego zostało w sposób jasny i rzetelny wyjaśnione, że nowotwór, który został zdiagnozowany u powódki, spełnia definicję nowotworu określonego w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Jest to niekontrolowany wzrost liczby i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych. Z definicji tej wyłączone zostały tzw. nowotwory „in situ”. Strona pozwana podniosła, iż nowotwór zdiagnozowany u powódki należy do kategorii nowotworów „in situ”. Jest to twierdzenie całkowicie nieuprawnione, bowiem w opinii biegłego zostało w sposób wyraźny wskazane, iż nowotwór stwierdzony u powódki, należy zaklasyfikować jako I A G1. Niniejsze automatycznie wyklucza ten nowotwór z tzw. nowotworów „in situ”. Ustalenie powyższego zostało dokonane na podstawie klasyfikacji z 2009 r., ponieważ nowotwór rozpoznany u powódki był nowotworem operacyjnym. W związku z tym zastosowano klasyfikację chirurgiczno – patologiczną zaawansowania raka endometrium – FIGO 2009, co wyjaśnił również biegły. W niniejszej klasyfikacji owszem nie ma określonego poziomu 0, który klasyfikuje się jako tzw. nowotwory „in situ”, który z kolei został określony w klasyfikacji z 1971 r. Jednak biegły sądowy wyjaśnił, że nawet jeśli powódka nie zostałaby zakwalifikowana do operacji i lekarze musieliby postawić diagnozę na podstawie klasyfikacji z 1971 r. , to nawet wówczas nie można byłoby przyjąć, że nowotwór rozpoznany u powódki jest nowotworem 0 („in situ), tylko jest to nowotwór kolejny z poziomu, w związku z tym, automatycznie już na tej podstawie można stwierdzić, że nowotwór zdiagnozowany u powódki nie jest nowotworem „in situ”, a zatem nie został wyłączony z ochrony ubezpieczeniowej. Należy podkreślić, że o tym, iż nie jest to nowotwór „in situ”, biegły wyjaśnił w opinii bowiem wskazał, iż w odniesieniu do podstawowych wiadomości z zakresu histologii, nowotwór nawet ograniczony do błony śluzowej, która jest tkanką jest „niekontrolowanym wzrostem liczby i rozprzestrzenia się komórek nowotworu złośliwego naciekającego zdrowe tkanki”. W odniesieniu do nowotworu, który został stwierdzony u powódki w zakresie trzonu macicy z uwagi na budowę organu i jego tkanki nie można w ogóle stwierdzić przy tego rodzaju nowotworach, że są to nowotwory „in situ”, co zostało wyjaśnione w opinii biegłego. Za całkowicie niesłuszne należy również uznać przyjęcie pojęcia nowotworu „in situ”, na które powołuje się strona pozwana zgodnie z definicją z wikipedii. Nie można, w ocenie Sądu, jak zrobiła to strona pozwana, definicji z ogólnie dostępnego internetowego portalu informacyjnego, skutecznie przeciwstawiać opinii specjalisty biegłego.

Strona pozwana pismem z dnia 4 marca 2016 r. wniosła zastrzeżenia do treści opinii sporządzonej przez biegłego, przedstawiając opinię lek. med. P. P., iż nowotwór rozpoznany u powódki spełnia przesłanki wystąpienia raka in situ. W świetle zarzutów konsultanta medycznego strony pozwanej nowotwór nie przekracza tkanki, z której się wywodzi. Nadto na poparcie swoich twierdzeń, strona pozwana wskazała treść wydruku z W. dotyczącą definicji raka w miejscu CIS (in situ), zarzucając biegłemu wysunięcie błędnego wniosku, iż nowotwór zdiagnozowany u powódki nie jest nowotworem in situ. Opinii lek. med. P. P. nie można jednak w ocenie Sądu skutecznie przeciwstawiać opinii biegłego sądowego w niniejszej sprawie, gdyż zgodnie z przyjętym w orzecznictwie sądowym poglądem (tak m.in. orzeczenie SN z 29.09.1956 r., III CR 121/56, OSNCK 1958/1/16, wyrok SN z 11.06.1974 r., II CR 260/74, Lex nr 7517, postanowienie SN z 15.04.1982 r. III CRN 65/82 Lex Polonica Maxima, wyrok SN z 08.06.2001 r. I PKN 468/00, OSNP 2003/8/197, wyrok SN z 12.04.2002 r., I CKN 92/00, Lex nr 53932), takie dokumenty (tzw. opinie prywatne) nie mogą być dowodem na okoliczność, która wymaga wiadomości specjalnych, a mogą być traktowane jedynie jako element twierdzeń danej strony.

Nie zasługiwał też na uwzględnienie wniosek strony pozwanej, zgłoszony w piśmie procesowym z dnia 4 marca 2016 r. o dopuszczenie dowodu z opinii innego biegłego sądowego z uwagi na to, że opinia wydana w niniejszej sprawie została sporządzona w sposób rzetelny przez specjalistę ginekologii i położnictwa zajmującego się również sprawami onkologicznymi oraz z zakresu chirurgii, patomorfologii i histologii. Wbrew twierdzeniom strony pozwanej, opinia sporządzona w sposób prawidłowy, konkretny i rzetelny przez specjalistę posiadającego bogaty dorobek zawodowy i naukowy, wykazała, że nowotwór stwierdzony u powódki nie jest nowotworem „in situ”. W oparciu o swoje doświadczenie i wiedzę medyczną biegły powołał w tym zakresie liczną literaturę, która w treści opinii została wymieniona. W odpowiedzi na zastrzeżenia do opinii w piśmie z dnia 28.07.2016 r., biegły sądowy w całości podtrzymał treść twierdzeń i wniosków zawartych w opinii z dnia 27.01.2016 r. przekonywująco się do nich odnosząc. Z tych względów w ocenie Sądu zarzuty strony pozwanej, z którymi się nie zgodził biegły w swoich wyjaśnieniach, stanowią jedynie wyraz subiektywnego przekonania i jednostronnej polemiki z ustaleniami biegłego, opartej na niezadowoleniu z ostatecznego wniosku opinii. Tymczasem w orzecznictwie sądowym wyrażono wielokrotnie opinię, że nie ma uzasadnienia wniosek o powołanie kolejnego biegłego (lub o kolejne opinie uzupełniające) jedynie w sytuacji, gdy już złożona opinia jest niekorzystna dla strony (tak m.in. SN w wyroku z 16.09.2009 r. I UK 102/09, LEX nr 537027 oraz wyrok SN z 06.05.2009r., II CSK 642/08, LEX nr 511998).

Z tych względów, nowotwór którym została dotknięta powódka, jest w ocenie Sądu ciężkim poważnym zachorowaniem, które należy zakwalifikować zgodnie z ogólną definicją określoną w OWU i tym samym strona pozwana powinna wypłacić powódce kwotę 10.000,00 zł zgodnie z zawartą umową ubezpieczenia.

Zgodnie z art. 805 § 1 i 2Kc przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę; świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie: przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Zgodnie z art. 817 § 1 Kc ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku.

Przepisy kodeksu cywilnego nie definiują pojęcia wypadku ubezpieczeniowego, precyzują go zawsze ogólne warunki ubezpieczenia czy też umowa ubezpieczenia. Sposób ich zdefiniowania rozstrzyga zawsze o zaistnieniu lub nie odpowiedzialności ubezpieczyciela. (vide: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 18 marca 2016 r., sygn. akt V ACa 649/15, opubl. w LEX nr 2017683). Ponieważ jak wynika z ustalonego stanu faktycznego u powódki wystąpiło poważne zachorowanie w rozumieniu § 2 ust. 32 w zw. z ust. 33 oraz § 33 Ogólnych Warunków Grupowego (...), a tym samym wystąpił wypadek ubezpieczeniowy, o którym mowa w art. 805 § 1 kc, należało zasądzić od strony pozwanej (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. na rzecz powódki A. B. kwotę 10.000,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie liczonymi od dnia 23.06.2014 r. do dnia zapłaty.

O ustawowych odsetkach za opóźnienie w spełnieniu świadczenia Sąd orzekł w oparciu o art. 481 § 1 Kc i ww. art. 817 §1 Kc mając na uwadze granice żądania pozwu, a nadto wskazany w ww. przepisie art. 817 § 1 Kc 30 dniowy termin do wypłaty świadczenia z tytułu wypadku ubezpieczeniowego. Strona pozwana w piśmie z dnia 22.05.2014 r. odmówiła powódce wypłaty świadczenia, pomimo zgłoszenia powódki z dnia 16.04.2014 r. o wystąpieniu poważnego zachorowania, a więc stwierdzić należy, że w dniu 23 czerwca 2014 r. strona pozwana pozostawała w opóźnieniu z zapłatą kwoty określonej w wyroku w niniejszej sprawie.

O kosztach procesu określonych w pkt II i III wyroku Sąd orzekł na podstawie art. 108 Kpc w zw. z art. 98 § 1 i 3 Kpc w zw. z art. 99 Kpc oraz art. 102 ust. 1 i 2 i art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28.07.2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (Dz.U. 2005 Nr 167 poz. 1398 ze zm.). Mając na uwadze, że powództwo zostało uwzględnione w całości, strona pozwana jako strona przegrywająca sprawę obowiązana jest do zwrotu przeciwnikowi kosztów procesu niezbędnych do celowego dochodzenia praw i celowej obrony w rozumieniu art. 98 § 1 poniesionych przez powódkę (kwota 1.217 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa). Wysokość stawki zastępstwa procesowego pełnomocnika strony znajduje uzasadnienie w § 6 pkt 4 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radcy prawnego oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu. (Dz. U. nr 163 z dnia 3 października 2002 r., poz. 1349 z późn. zm.) a jej minimalna wysokość – w § 2 ww. Rozporządzenia mając na uwadze, że nie można w ocenie Sądu przyjąć, by nakład pracy pełnomocnika strony, a także charakter sprawy i wkład ich pracy w przyczynienie się do jej wyjaśnienia i rozstrzygnięcia uzasadniał przyjęcie wyżej stawki niż minimalna.

Ze względu na ww. wynik sprawy, uprzednie zwolnienie powódki od kosztów sądowych w całości i uwzględnienie powództwa w całości stronę pozwaną należało obciążyć na rzecz Skarbu Państwa - tut. Sądu kwotą 2.597,04 zł tytułem opłaty od pozwu (300 zł), od uiszczenia której powódka była zwolniona i wydatków w postaci wynagrodzenia biegłego, poniesionych w toku postępowania tymczasowo przez Skarb Państwa (2.297,04 zł).

Mając powyższe na względzie, należało orzec jak w sentencji wyroku.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE

ZARZĄDZENIE