UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 11.05.2016r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. przyznał ubezpieczonemu A. S. prawo do jednorazowego odszkodowanie z tytułu uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy pracy jakiemu uległ w dniu 11.05.2014r. - w wysokości 3.120 - za 4% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Ubezpieczony A. S. wniósł odwołanie od powyższej decyzji, wnosząc o przyznanie mu wyższego odszkodowania za długotrwały uszczerbek na zdrowiu co najmniej w wysokości 7%. W uzasadnieniu wskazał, że organ rentowy niewłaściwie ustalił procent uszczerbku odnośnie przebytego urazu którego następstwem jest dysfunkcja kolana lewego z uszkodzeniem łękotki bocznej i wiązadła przedniego. Nadto nie wziął pod uwagę problemów występujących na co dzień tj. bólów w kolanie uniemożliwiających normalne poruszanie się.

Organ rentowy - Zakład Ubezpieczeń Społecznych O.. w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu wskazał, że po przeprowadzeniu badań lekarskich i analizie dokumentacji Lekarz Orzecznik ZUS orzekł 7% uszczerbek na zdrowiu gdzie po ponownym przeanalizowaniu sprawy na skutek zarzutu Głównego Lekarza Orzecznika ZUS wskazującego na wadliwość orzeczenia lekarskiego, Komisja Lekarska ZUS po przeanalizowaniu zarzutu orzekła, że uszczerbek wynosi 4%.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. S. ma 33 lata, z zawodu jest elektromonterem, nie pracuje od dnia przebytego wypadku przy pracy.

W dniu 11.05.2014r. uległ wypadkowi przy pracy, polegającemu na urazie skrętnym kolana lewego

bezsporne

Po przeprowadzeniu badań lekarskich, Lekarz Orzecznik ZUS stwierdził, że poszkodowany doznał urazu skrętnego kolana lewego z uszkodzeniem łąkotki bocznej, który to uraz spowodował 7% uszczerbku na zdrowiu A. S..

Pismem z dnia 19 kwietnia 2016 r. Główny Lekarz Orzecznik Oddziału ZUS w S. zgłosił zarzut wadliwości orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, wskazując iż orzekanie o uszczerbku na zdrowiu w sytuacji nie ukończonego leczenia (planowana operacja na kwiecień 2017 r.) budzi istotne wątpliwości.

Wskutek rozpoznania zgłoszonego zarzutu Komisja Lekarska ZUS przeanalizowała dokumentacje medyczną z leczenia A. S. wskutek czego wydała rozpoznanie skręcenia stawu kolanowego lewego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i (...) uznając iż uszczerbek na zdrowiu wynosi 4%.

Bezsporne

Od powyższej decyzji pismem z dnia 10.06.2016 r. A. S. wniósł odwołanie, kwestionując wysokość ustalonego uszczerbku na zdrowiu i wskazując jego nieprawidłowość.

Bezsporne

U A. S. stwierdzono skręcenie stawu kolanowego lewego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i (...) co stanowi 12% trwałego uszczerbku na zdrowiu. W badaniu ortopedycznym odcinkowym stwierdzono chód utykający na kończynę dolną lewą, chód wspomagany kulami i niestabilność kolana. Nadto konieczność pomocy rękoma przy wykonywaniu przysiadu, dodatni test L. oraz zanik czworogłowego uda lewego. Stwierdzono również zgięcie kolana lewego do 110^o i brak pełnego wyprostu. Konkluzją tych stwierdzeń było rozpoznanie u A. S. niestabilności kolana lewego po przebytym urazie skrętnym kolana lewego z uszkodzeniem (...) i łąkotki bocznej z patologiczną ruchomością, zanikiem mięśnia czworogłowego i ograniczeniem ruchomości, a zatem urazu z §156 tabeli uszczerbku. Powyższe oraz niestabilność kolana i częste bloki, które ubezpieczony sam sobie odprowadza uzasadniają ustalenie 12% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

dowód: dokumentacja lekarska w aktach ZUS, opinia biegłego sądowego specjalisty z dziedziny ortopedii K. S. – k.12, opinia uzupełniająca – k.28.

Poszkodowany zakończył leczenie. Nie zdecydował się na zabieg artroskopii kolana lewego wyznaczony na dzień 22.03.2016r, ani na kolejny termin. Rozważa poddanie się zabiegowi artroskopii w przyszłości, w tym wyznaczonemu na dzień 20.04.2017r., boi się tego zabiegu i nie podjął decyzji.

dowód: dokumentacja w aktach ZUS – k. 2v-3, wywiad lekarski w opinii Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 04.05.2014r. –k. 8 akt ZUS oświadczenie ubezpieczonego – k.35

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie A. S. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. jest zasadne i jako takie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. 2009r. Nr 167, poz. 1322) – zwanej dalej „Ustawą wypadkową” – ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (ust. 3).

Natomiast w myśl art. 12 ust. 1 Ustawy wypadkowej jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 % przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Okoliczność iż zdarzanie z dnia 11.05.2014r. było wypadkiem przy pracy była między stronami bezsporna.

W niniejszej sprawie między stronami spornym było w jakiej wysokości ubezpieczony doznał uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku oraz na czym uszczerbek ten polega.

Dla rozpoznania niniejszej sprawy niezbędne było posiadanie wiadomości specjalnych, dlatego też Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego z dziedziny ortopedii.

Biegły z dziedziny ortopedii stwierdził uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego w wysokości 12% z uwagi na stwierdzone skręcenie kolana lewego z uszkodzeniem łąkotki bocznej i (...) (pkt 156 tabeli uszczerbku). Orzeczenie biegłego stwierdzało zatem o 8% wyższy uszczerbek na zdrowiu aniżeli stwierdzili to lekarze orzecznicy ZUS.

Do powyższej opinii zastrzeżenia wniósł organ rentowy, zarzucając jej sprzeczność ustaleń z wynikami badań lekarskich, wskazując na niepotwierdzony zanik mięśniowy u ubezpieczonego. Nadto w dołączonej do zarzutów opinii lekarskiej lekarza orzecznika ZUS ten wskazał iż badanie w dniu 4 maja 2016 r. przeprowadzone przez Komisję Lekarską nie wykazało żądnych zaników mięśniowych pomimo skrupulatnie dokonanych pomiarów w zakresie mięśni uda, podudzia i okolicy stawu kolanowego wyrażonego w centymetrach. Nadto zarzucił ogólnikowość stwierdzonego zaniku mięśnia uda.

Biegły sądowy K. S. podtrzymał swoją opinię w całości. Wyjaśnił że istniejące ograniczenie ruchomości jest udokumentowane w badaniu ortopedycznym. Stwierdził też że występują u ubezpieczonego bloki w kolanie które ubezpieczony sam odprowadza, co uzasadnia wysokość długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 12%.

Sąd zważył, że opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę w oparciu o dokumentację medyczną znajdującą się w aktach ZUS i w aktach sprawy oraz o badanie ubezpieczonej.

W ocenie Sądu należy stwierdzić, że opinia biegłego spełnia wymogi fachowości, rzetelności i logiczności. Wnioski zawarte w opinii zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto opinia została sporządzona przez lekarza specjalistę, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinia jest jednoznaczne, i stanowcza. W tym stanie rzeczy przedmiotową opinię przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia ubezpieczonego, tym bardziej iż sporządzona została przez bezstronnego biegłego. Sąd miał na uwadze, że kwestia ustalania wysokości uszczerbku na zdrowiu jest wielkością ocenną. Biegły dokonał oceny stanu zdrowia ubezpieczonego zgodnie ze swoim specjalistycznym, wieloletnim doświadczeniem zawodowym i wiedzą medyczną. Dokonana przez biegłego ocena stanu zdrowia ubezpieczonego dokonana została w granicach wynikających z rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18.12.2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania oraz stanowiącej załącznik do rozporządzenia tabeli procentowego uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z § 156 tabeli procentowego uszczerbku na zdrowiu obejmujący inne następstwa uszkodzeń kolana: skrócenie kończyny, zaburzenia osi, stawu ( koślawość, szpotawość, ruchomość patologiczna), dolegliwości przewlekłe zapalne, zapalenia ropne, ciała obce, przetoki itp. – w zależności od stopnia uzasadniają ustalenia uszczerbku na zdrowiu od 1-20% uszczerbku. Orzeczony przez biegłego stopień uszczerbku mieści się w granicach zakreślonych rozporządzeniem, nie przekracza wartości maksymalnych, a rodzaj stwierdzonych uszkodzeń ciała w postaci niestabilności kolana lewego po przebytym urazie skrętnym kolana lewego z uszkodzeniem (...) i łąkotki bocznej z patologiczną ruchomością, zanikiem mięśnia czworogłowego i ograniczeniem ruchomości, częste bloki kolana, uszkodzenie struktur wewnętrznych z ograniczeniem ruchomości przekonują o słuszności opinii biegłego.

Zważyć też należy, że zgodnie z art. 233 § 2 kpc opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 19.12.1990r., I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300.

W toku procesu Sąd oddalił wniosek organu rentowego o zawieszenie postępowania do czasu poddania ubezpieczonego zabiegowi artroskopii.

Ubezpieczony na rozprawie wskazał bowiem, że przedkładał do organu rentowego zaświadczenie o zakończeniu leczenia, zatem stanowisko organu iż kontynuuje on leczenie jest niezasadne. Skutkowało to uznaniem iż ubezpieczony zakończył leczenie i możliwym było dokonanie oceny doznanego uszczerbku na zdrowiu. Organ rentowy miał wiedzę o przebiegu leczenia, dysponował też wiedzą, że ubezpieczony miał wyznaczony na dzień 22.03.2016r. termin poddania się zabiegowi artroskopii. Zarówno Lekarz Orzecznik ZUS jak i Komisja Lekarska ZUS uznali, że upośledzenia jego organizmu stanowią podstawę do ustalenia długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Na podstawie orzeczenia Komisji Lekarskiej - ZUS wydał decyzję o przyznaniu ubezpieczonemu jednorazowego odszkodowania. Również w zarzutach do opinii biegłego w zakreślonym przez Sąd terminie organ rentowy nie podnosił zarzutu niezakończenia leczenia przez ubezpieczonego. Stąd też zarzut w tym zakresie zgłoszony na rozprawie dnia 13.12.2016r. Sąd uznał za spóźniony. Zwrócić też należy uwagę, że biegły sądowy podobne jak Lekarz Orzecznik czy Komisja Lekarska ZUS uznał, że brak jest przeszkód do ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, różnił się jedynie w ocenie stopnia tego uszczerbku.

Reasumując, Sąd uznał, że uszczerbek na zdrowiu, doznany przez skarżącego w wyniku wypadku przy pracy z dnia 11.05.2014r. wynosi 12%. Mając na uwadze powyższe, na podstawie art. 47714 § 2 kpc Sąd zmienił w całości zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu A. S. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu 12% uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku przy pracy – w kwocie 9.360 zł.

1-20

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE