UZASADNIENIE

Pozwem z 10 kwietnia 2014 roku powód Ł. R. wniósł o zasądzenie na jego rzecz od pozwanego C. Towarzystwo (...) z siedzibą w W. kwoty 3.440,00 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia wniesienia pozwu do dnia zapłaty i kosztami postępowania. W uzasadnieniu pozwu wskazał, iż w dniu 15 marca 2013 roku potknął się o wyrwę na parkingu przez blokiem mieszkalnym i upadł całym ciężarem na prawe kolano. W dniu zdarzenia był ubezpieczony u pozwanego w tzw. Grupowym (...), gdzie ubezpieczającym był zakład pracy powoda Przedsiębiorstwo (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością w I.. W dniu 3 kwietnia 2013 roku udał się z powodu nasilającego się bólu, sztywnienia oraz dużego obrzęku stawu kolanowego prawego do lekarza ortopedy. Od tego czasu czterokrotnie wykonano punkcie kolana tj. ściągnięto płyn z stawu kolanowego. Ponadto otrzymał skierowanie na badanie rezonansu magnetycznego, podczas którego rozpoznano uszkodzenie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej. Na podstawie przeprowadzonych badań w dniu 12 czerwca 2013 roku powód został skierowany nie tylko do leczenia w poradni specjalistycznej ale również do PS ZOZ Szpitala (...) w I. na oddział ortopedii w celu wykonania zabiegu stawu kolanowego – artroskopii. W związku z długim oczekiwaniem na zabieg powód zgłosił się w dniu 19 sierpnia 2013 roku do Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej S. w B. na oddział chirurgii celem przeprowadzenia badań i zabiegu. Potwierdzono wówczas u powoda częściowe uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego zmianami zwyrodnieniowymi przedziału przyśrodkowego, chondromolację przedziału bocznego II/III stopnia, wyroślą kostną rzepki i przerośniętym fałdem błony maziowej stawu kolanowego prawego, do chondroprotekcji dostawowej stawu kolanowego prawego. Podczas zabiegu wykonano artroskopowe usunięcie przerośniętego fałdu błony maziowej, wyrośli kostnej rzepki, wyrównania nierówności chrząstki i rekonstrukcji obszarów ubytków chrząstki met. mikrozłamań stawu klanowego prawego. Po wykonaniu zabiegu skierowano powoda do poradni specjalistycznej – ortopedycznej oraz na rehabilitację. Po zakończeniu rehabilitacji powód za pośrednictwem brokera prowadzącego polisę wystąpił do pozwanej jako ubezpieczyciela z roszczeniem odszkodowawczym przedkładając wszelką posiadaną dokumentację medyczną oraz składając na piśmie wyjaśnienia dotyczące zdarzenia. Przed zdarzeniem z dnia 15 marca 2013 roku powód prowadził aktywny tryb życia. Uprawiał grę w piłkę nożną, biegał, ćwiczył i tańczył. Obecnie jego stan uległ pogorszeniu. Powód nie może aktywnie uprawiać sportu, ma problemy z chodzeniem po schodach, schylaniem się, zginaniem stawu kolanowego jak również nie może wykonywać żadnych gwałtownych ruchów prawą nogą. Ponadto nawet podczas krótkich spacerów bardzo często kuleje i odczuwa silne bóle. Poza tym powód przez cały czas znajduje się pod stałą opieką specjalisty ortopedy. W ramach zaleceń lekarskich uczęszcza on codziennie na basen w ramach dalszej rehabilitacji. W skutek zdarzenia z dnia 15 marca 2013 roku ustalił wysokość odszkodowania w kwocie 3.440 zł. Zaistniałe zdarzenie w ocenie powoda spowodowało 8% trwały uszczerbek na jego zdrowiu. Wskazany procent powód pomnożył przez kwotę w wysokości 430 zł stanowiącego 1% trwałego uszczerbku, uznaną i wskazaną przez ubezpieczyciela w polisie, ustalając tym samym wysokość odszkodowania.

Pozwana C. Towarzystwo (...) z siedzibą w W. w odpowiedzi na pozew wniosła o oddalenie powództwa. Pozwany wskazał, powód był objęty Grupowym (...), czego potwierdzeniem był certyfikat Grupowego (...) do polisy (...). Umowa została zawarta z Przedsiębiorstwem (...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością w I.. W dniu 16 października pozwany otrzymał wniosek powoda o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku nieszczęśliwego wypadku, który miał miejsce w dniu 15 marca 2013 roku. W dniu 17 grudnia 2013 roku pozwany wydał decyzję odmowną co do wypłaty wskazując, iż zgłoszony przez powoda trwały uszczerbek w postaci urazu spowodowany był zaburzeniami stanu zdrowia co wynikało bezpośrednio z dokumentacji medycznej udostępnionej pozwanemu. Tym samym dolegliwości zdrowotne powoda nie zostały spowodowane przyczyną zewnętrzną zgodnie z definicją nieszczęśliwego wypadku przedstawioną w § 2 ust. 13 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia lecz były wywołane ich wewnętrznym, chorobowym charakterem. W wyniku odwołania wniesionego przez pełnomocnika powoda, pozwany podtrzymał decyzję odmowną i pismem z dnia 27 lutego 2014 roku poinformował powoda, iż jego roszczenie zostało poddane konsultacjom dwóch lekarzy o specjalizacji ortopeda i traumatolog, którzy zgodnie stwierdzili, iż potwierdzone w badaniach obrazowych i artroskopowych rozległe zmiany chorobowe i brak krwi wskazują, iż uraz powoda nie został spowodowany zdarzeniem z dnia 15 marca 2013 roku tylko zmianami wewnętrznymi istniejącymi w organizmie powoda przez tą datą. W wyniku kolejnej interwencji pełnomocnika powoda w dniu 18 kwietnia 2014 roku pozwany zdecydował o wypłacie świadczenia w wysokości 430,00 zł odpowiadającemu 1% uszczerbkowi na zdrowi.

Powód na rozprawie w dniu 6 października 2015 roku cofnął powództwo co do kwoty 430,00 zł i zrzekł się w tym zakresie roszczenia.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny

W dniu 15 marca 2013 roku powód na parkingu przy ul. (...) w I. potknął się o wyrwę na parkingu i upadł całym ciężarem ciała na prawe kolano. Po kilku dniach od upadku powód z powodu nasilającego się bólu, sztywnienia oraz obrzęku stawu kolanowego udał się lekarza ortopedy. W wyniku zdarzenia doznał on urazu stawu kolanowego prawego z częściowym uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego. Następstwem upadku było leczenie ortopedyczne oraz przeprowadzono zabieg artroskopii. Po wykonanym w dniu 19 sierpnia 2013 roku zabiegu artroskopii powód rozpoczął rehabilitację. W dacie zdarzenia powód objęty był Grupowym (...) u pozwanego, gdzie ubezpieczającym był zakład pracy powoda tj. Przedsiębiorstwo (...) Spółką z ograniczoną odpowiedzialnością w I.. Po zakończeniu rehabilitacji powód zgłosił swoje roszczenie pozwanemu z tytułu ubezpieczenia grupowego.

Dowód: dokumentacja medyczna k. 14-25, dokumentacja dotycząca rehabilitacji

k. 26-31, certyfikat Grupowego (...)

k. 12, opinia sądowo – lekarska k. 82-84, wniosek o wypłatę świadczenia k. 2

akt szkody 7003130345, przesłuchanie powoda w charakterze strony k. 60-62

Pozwany odmówił wypłaty roszczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu wskazując na okoliczność braku potwierdzenia trwałego uszczerbku na zdrowiu w dokumentacji medycznej. Powód odwołał się od tej decyzji lecz pozwany odmówił wypłaty świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu. W następstwie kolejnego pisma powoda pozwany wypłacił mu kwotę 430 zł jako wypłatę marketingową.

Dowód: odmowa wypłaty świadczenia z dnia 17 grudnia 2013 roku k. 26 akt

szkody (...), odwołanie z dnia 19 stycznia 2014 roku k.29 akt

szkody (...), pismo z dnia 27 lutego 2014 roku k. 30 akt

szkody (...), pismo z dnia 18 kwietna 2014 roku k. 39 akt szkody

(...), pismo z dnia 30 kwietnia 2014 roku k.40-41 akt szkody

(...)

Sąd zważył co następuje

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o przedłożone dokumenty jak również zeznania powoda w charakterze strony. W przedmiotowej sprawie okoliczności zdarzenia z dnia 15 marca 2013 roku jak również proces leczenia i rehabilitacji powoda nie był kwestionowany przez strony. Również nie była kwestionowana okoliczność objęcia powoda w dniu zdarzenia Grupowym (...). Istotą przedmiotowego postępowania było ustalenie czy w wyniku zdarzenia z dnia 15 marca 2013 roku powód odniósł trwały uszczerbek na zdrowiu, ustalenie rozmiaru tego uszczerbku oraz wskazania mechanizmu jego powstania. W tym zakresie strony wniosły o dopuszczenie dowodu z opinii biegłego sądowego chirurga ortopedy. Sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego. Biegły sądowy R. R. w opinii sądowo- lekarskiej z dnia 23 kwietnia 2015 roku wskazał, iż na podstawie przeprowadzonego badania nie stwierdził trwałego uszczerbku u powoda. Obrażenia stawu kolanowego prawego miały charakter długotrwały i w wyniku leczenia uzyskano zarówno dobra funkcję jak i również dobrą stabilizację stawu. Biegły wskazał, iż nawet jeśli doszło do częściowego uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego to zostało ono wygojone. Również przebyty uraz spowodował uaktywnienie zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym prawym. Zmiany te mogą ograniczyć aktywność życiową powoda ale związane są one z chorobą stawu i nie mają bezpośredniego związku z wypadkiem z dnia 15 marca 2013 roku. Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania opinii biegłego. Biegły odpowiedział rzeczowo i wyczerpująco na pytania zawarte w tezie dowodowej i jasno uzasadnił swoją opinię. Opinia ta również nie była kwestionowana przez strony.

Odnosząc się do stanowiska powoda wyrażonego na rozprawie w dniu 6 października 2015 roku, iż jego roszczenie ma charakter zadośćuczynienia to jest ono nieuzasadnione. Powód objęty był Grupowym (...). Z certyfikatu Grupowego (...) wynika, iż zakresie ubezpieczenia obejmuje dodatkowe ubezpieczenie na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku. Również zgodnie z ogólnymi warunkami dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu w następstwie nieszczęśliwego wypadku przez trwały uszczerbek na zdrowiu rozumnie się występujące u osoby ubezpieczonej trwałe, nieodwracalne i nie rokujące z punktu widzenia wiedzy medycznej poprawy uszkodzonego organu, narządu lub układu spełniające łącznie następujące warunki:

- polega na fizycznej utracie organu, narządu lub układu albo powoduje trwałe upośledzenie funkcji organu, narządu lub układu ,

- zostało wymienione w obowiązującej w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia tabeli dostępnej w siedzibie Towarzystwa i wybranej przez Ubezpieczającego spośród dwóch tabel: Tabeli norm oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu A lub Tabeli norm oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu B.

Z tych zapisów wynika, iż ubezpieczenie nie obejmuje zadośćuczynienia. W przedmiotowym postępowaniu powodów domagał się kwoty 3.440 zł. Na rozprawie w dniu 6 października 2015 roku powód cofnął pozew i zrzekł się roszczenia w zakresie kwoty 430 zł. Z uwagi na powyższe Sąd umorzył postępowanie co do tej kwoty ( punkt pierwszy wyroku). W pozostałym zakresie Sąd oddalił powództwo ( punkt drugi wyroku). Sąd zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 207,80 zł tytułem zwrotu kosztów procesu ( punkt trzeci wyroku). Kwota ta obejmuje koszt opinii biegłego w zakresie w jakim poniósł je pozwany. Sąd nie obciążył powoda kosztami w pozostałym zakresie tj. kosztami zastępstwa procesowego pozwanego albowiem w ocenie Sąd powód mógł posiadać uzasadnione okolicznościami sprawy przekonanie, iż roszczenie jego jest zasadne ( punkt czwarty wyroku).

SSR Marcin Sroczyński

Przewodniczący:	SSR Marcin Sroczyński
Protokolant:	sekr. sądowy Joanna Operacz-Nizioł

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE