Decyzją z dnia 14 lipca 2016 r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., na podstawie art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 372), odmówił ubezpieczonej J. B. prawa do zasiłku chorobowego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 5 lipca 2016 r. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że z posiadanej dokumentacji wynika, iż ubezpieczona była niezdolna do pracy w okresie od dnia 18 grudnia 2015 r. do dnia 24 grudnia 2015 r., natomiast po przerwie wynoszącej 34 dni ponownie stała się niezdolna do pracy z powodu tej samej choroby w dniu 12 stycznia 2016 r. Organ dodał, iż w związku z tym, że ponowna niezdolność do pracy powstała nie później niż w ciągu 60 dni od ustania poprzedniej i spowodowana jest tą samą chorobą, okres przypadający przed przerwą i po przerwie podlega zaliczeniu do jednego okresu zasiłkowego. Natomiast pełny okres zasiłkowy wynoszący 182 dni ubezpieczona wykorzystała z dniem 4 lipca 2016 r. Tym samym organ rentowy stanął na stanowisku, iż ubezpieczona wyczerpała prawo do zasiłku chorobowego z tytułu niezdolności do pracy spowodowanego tym samym schorzeniem i może ewentualnie wystąpić o przyznanie jej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego (decyzja – k. 3 akt zasiłkowych).
Ubezpieczona J. B. wniosła odwołanie od powyższej decyzji podnosząc, że niezdolność do pracy w okresie od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r., a następnie od 12 stycznia 2016 r. do 26 stycznia 2016 r. była spowodowana inną jednostką chorobową, a zaświadczenia lekarskie zostały wystawione przez innych lekarzy specjalistów (zaświadczenia lekarskie za okres od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r., od 12 stycznia 2016 r. do 26 stycznia 2016 r. wystawione były przez lekarza (...), natomiast zaświadczenia lekarskie począwszy od dnia 27 stycznia 2016 r. wystawione były przez psychiatrę D. R.). Zwróciła uwagę, iż niezdolność do pracy w okresie od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r., jak również w okresie od 12 stycznia 2016 r. do 26 stycznia 2016 r. była spowodowana inną jednostką chorobową, aniżeli niezdolność do pracy występująca od dnia 27 stycznia 2016 r., dlatego też nie powinna być wliczona do poprzedniego okresu zasiłkowego, i wówczas powinien rozpocząć się nowy okres zasiłkowy (odwołanie- k. 2-3).
W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania, wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Nadto organ rentowy podniósł, że chociaż niezdolność do pracy od 12 stycznia 2016 r. do 26 stycznia 2016 r. była spowodowana inną jednostką chorobową niż nieprzerwana niezdolność od 27 stycznia 2016 r., to nie ma możliwości otwarcia nowego okresu zasiłkowego, ponieważ zmiana jednostki chorobowej powstała w czasie nieprzerwanej niezdolności do pracy. Dlatego też w okresie nieprzerwanej niezdolności do pracy nie ma znaczenia, jaki kod choroby figuruje w zaświadczeniach lekarskich, istotne jest to dopiero wtedy, gdy niezdolność do pracy powstała po przerwie, gdyż wtedy można otworzyć nowy okres zasiłkowy. Jednakże niezdolność do pracy ubezpieczonej od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. i po 34-dniowej przerwie od 12 stycznia 2016 r. była spowodowana tą samą jednostką chorobową (odpowiedź na odwołanie – k. 5-6).
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
W dniu 18 grudnia 2015 r. ubezpieczona J. B. zgłosiła się do lekarza rodzinnego A. E. w związku z przeziębieniem, który udzielił jej zwolnienia lekarskiego na okres do dnia 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. Rozpoznano u niej wówczas ostre zakażenie górnych dróg oddechowych o umiejscowieniu mnogim lub nieokreślonym. W okresie od 25 grudnia 2015r. do 11 stycznia 2016r. J. B. odzyskała zdolność do pracy. Następnie w okresie od 12 stycznia 2016r. do 26 stycznia 2016r. J. B. była ponownie niezdolna do pracy z powodu ostrego zapalenia nosa i gardła. Choroba, która wystąpiła w grudniu 2015 r. miała charakter uogólniony i bakteryjny (objęła dużą część układu oddechowego), natomiast choroba, która wystąpiła w styczniu 2016 r. miała ostry przebieg, wystąpiła nagle i miała typowe tło wirusowe. Miały one inny przebieg i inny czynnik etiopatogenetyczny, który je spowodował.
Kolejnych zaświadczeń lekarskich od 27 stycznia 2016 r. udzielał jej lekarz psychiatra D. R.. Z dniem 11 lipca 2016r. J. B. wykorzystała pełny okres zasiłkowy, tj. 182 dni.
Dowód:
- zaświadczenie lekarskie – k. 16,
- historia choroby – k. 17,18,
- zeznania ubezpieczonej J. B. – k. 22,
- opinia biegłego sądowego G. K. – k. 30,
- karta zasiłkowa – k. 5 akt zasiłkowych,
- zaświadczenia lekarskie – k. 1 i 2 akt zasiłkowych.
Sąd zważył, co następuje:
Odwołanie okazało się w części uzasadnione.
Stan faktyczny sprawy Sąd ustalił na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, w tym przedłożonych przez organ rentowy oraz zgromadzonych w toku postępowania dowodowego, w szczególności dokumentacji medycznej związanej z leczeniem ubezpieczonej J. B.. Prawdziwości i rzetelności sporządzenia tych dokumentów strony nie kwestionowały, również Sąd nie znalazł podstaw, aby odmówić im tych przymiotów. Stąd też zebrany materiał dowodowy stał się miarodajny dla poczynienia ustaleń faktycznych w sprawie. Za wiarygodne również Sąd uznał zeznania samej ubezpieczonej. Zeznania te logicznie nawiązują do treści zebranych w sprawie dokumentów, są ze sobą zgodne, nadto nie były kwestionowane przez organ.
Zgodnie z art. 8 i 9 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2016 r., poz. 372) zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 – nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została gruźlicą - nie dłużej niż przez 270 dni. Do okresu wskazanego w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 powołanej ustawy.
Do okresu zasiłkowego wlicza się również okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni (9 ust. 2). Do zliczenia okresów poszczególnych niezdolności do pracy w jeden okres zasiłkowy konieczne jest zatem łączne zaistnienie dwóch przesłanek: tej samej przyczyny niezdolności (tej samej choroby) oraz nie wystąpienia przerwy pomiędzy poszczególnymi niezdolnościami trwającej ponad 60 dni.
Bezspornym między stronami był fakt, iż ubezpieczona w okresie od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. oraz od 12 stycznia 2016 r. do 26 lipca 2016 r. była niezdolna do pracy zgodnie z wystawionymi jej zwolnieniami lekarskimi. Organ rentowy uznał jednak, że ubezpieczona wyczerpała w dniem 4 lipca 2016 r. maksymalny 182-dniowy okres zasiłkowy określony w art. 8 ustawy. Organ zaliczył oba okresy niezdolności do pracy ubezpieczonej do jednego okresu zasiłkowego przyjmując, że niezdolność do pracy była wywołana tą samą jednostką chorobową. Organ argumentował nadto, że niezdolność do pracy ubezpieczonej od dnia 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. i po 34-dniowej przerwie, tj. od dnia 12 stycznia 2016r. była spowodowana tą samą jednostką chorobową. Organ przyjmował zatem, że ponowna niezdolność do pracy ubezpieczonej powstała przed upływem 60-dniowej przerwy od czasu zakończenia uprzedniej niezdolności wywołanej tą samą chorobą.
Z takim stanowiskiem organu rentowego nie zgodziła się ubezpieczona podnosząc, że okresy niezdolności do pracy zostały spowodowane inną jednostką chorobową i tym samym nie powinny być one zliczane do jednego okresu zasiłkowego, a z dniem 27 stycznia 2016 r. powinien rozpocząć się nowy okres zasiłkowy.
Istota rozstrzygnięcia sporu w niniejszej sprawie sprowadzała się zatem do ustalenia, czy niezdolność do pracy ubezpieczonej J. B. występująca w okresie od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. była spowodowana tą samą chorobą, co występująca od dnia 12 stycznia 2016 r. do dnia 26 stycznia 2016r. i czy w okresie od 25 grudnia 2015 r. do dnia 11 stycznia 2016 r. ubezpieczona odzyskała zdolność do pracy.
Zebrany w sprawie materiał dowodowy nie potwierdził, że ubezpieczona w okresie od dnia 25 grudnia 2015 r. do 11 stycznia 2016 r. była osobą niezdolną do pracy. Żaden z dokumentów nie wskazuje, aby ubezpieczona w okresie przerwy pomiędzy zwolnieniami odczuwała dolegliwości skutkujące jej niezdolnością do pracy bądź kontynuowała leczenie skutkujące takim stanem. Brak jest jakichkolwiek zapisów w dokumentacji medycznej ubezpieczonej w tym okresie. Brak jakichkolwiek zaświadczeń o niezdolności do pracy bądź nasileniu objawów schorzeń.
Przedstawione dowody żaden sposób nie potwierdzają również tezy organu rentowego, jakoby niezdolność do pracy ubezpieczonej od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. i po 34-dniowej przerwie, tj. od 12 stycznia 2016 r. była spowodowana tą samą jednostką chorobową, co z kolei wedle organu nie skutkowałoby otwarciem nowego okresu zasiłkowego. Argumentacja organu nie zasługuje na uwzględnienie, gdyż jak wynika z opinii biegłego z zakresu chorób wewnętrznych G. K. niezdolność do pracy w okresie od 18 grudnia 2015 r. do 24 grudnia 2015 r. była spowodowana podobną jednostką chorobową, co w okresie zwolnienia w dniach od 12 stycznia 2016 r. do 26 stycznia 2016 r., niemniej jednak nie były to te same choroby. Choroba, która wystąpiła w grudniu 2015 r. miała charakter uogólniony (objęła dużą część układu oddechowego), przewlekała się i miała tło bakteryjne. Natomiast choroba, która wystąpiła w styczniu 2016 r. miała ostry przebieg, wystąpiła nagle i miała typowe tło wirusowe. Nadto ubezpieczona w okresie od 25 grudnia 2015 r. do 11 stycznia 2016 r. odzyskała zdolność do pracy. Oba schorzenia dzielił okres ponad 2 tygodni, miały one zupełnie inny przebieg i inny czynnik etiopatogenetyczny, które je spowodował. Zatem brak jest podstaw do przypuszczenia, że choroba, która wystąpiła w styczniu 2016 r. miała związek z poprzednią chorobą.
W odniesieniu do powyższego, Sąd przyjął, iż z dniem 12 stycznia 2016 r. rozpoczął się nowy okres zasiłkowy, wbrew stanowisku organu.
Biorąc powyższe pod uwagę, Sąd uznał, że z dniem 12 stycznia 2016 r. ubezpieczona, na podstawie art. 8 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, uzyskała prawo do kolejnego zasiłku chorobowego na skutek ponownego powstania niezdolności do pracy spowodowanej inną jednostką chorobową, wyczerpując 182-dniowy okres zasiłkowy z dniem 11 lipca 2016 r.
Sąd nie podzielił przy tym stanowiska ubezpieczonej w zakresie, w jakim wskazywała, że nowy okres zasiłkowy powinno rozpocząć zwolnienie udzielone jej przez psychiatrę z dniem 27 stycznia 2016 r. z uwagi na niezdolność do pracy w tym okresie powodowaną innym schorzeniem, niż stwierdzane od 12 do 26 stycznia 2016 r. Należy zauważyć, że pomiędzy niezdolnością do pracy zakończoną 26 stycznia 2016 r. i rozpoczętą 27 tycznia 2016 r. nie było ani dnia przerwy, co obligowało organ rentowy zliczenie obu okresów niezdolności do pracy do jednego okresu zasiłkowego w myśl jednoznacznego brzmienia przepisu art. 9 ust 1 ustawy zasiłkowej.
W wyniku powyższych ustaleń Sąd uznał decyzję organu rentowego za częściowo błędną, stwierdzając że ubezpieczonej przysługuje prawo do zasiłku chorobowego za dalszy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy od dnia 5 lipca 2016 r. do 11 lipca 2016 r., i w konsekwencji orzekł jak w sentencji wyroku zmieniając zaskarżoną decyzję w oparciu o przepis art. 477 14 § 2 k.p.c. a pozostałej części odwołanie oddalając na podstawie art. 477 14 § 1 k.p.c.
1. (...)
2. (...)
3. (...)
(...)