UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 1 marca 2016 r. znak (...)- (...)-07- (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., odmówił ubezpieczonej G. M. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu stałego (długotrwałego) uszczerbku na zdrowiu, będącego następstwem wypadku przy pracy, jakiemu uległa ubezpieczona w dniu 19 września 2015 r. wskazując, iż zdarzenie z dnia 19 września 2015 r. nie spełnia definicji wypadku przy pracy z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej ( decyzja k. 13 plik II akt zasiłkowych).

Odwołanie od powyższej decyzji wniosła ubezpieczona G. M., domagając się jej zmiany, poprzez przyznanie jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego, podając, iż skoro nie stwierdzono u niej w dniu wypadku schorzeń, które mogłyby mieć wpływ na chwilowe omdlenie, należałoby przyjąć istnienie przyczyny zewnętrznej w drodze domniemania faktycznego ( odwołanie k. 2).

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie, motywując to tym, że przedmiotowe zdarzenie nie spełnia definicji wypadku przy pracy ze względu na brak przyczyny zewnętrznej, a nadto, że karta wypadku dokonując innej kwalifikacji w tym zakresie zawiera stwierdzenia bezpodstawne, co jest okolicznością, która wyłącza prawo do świadczeń wypadkowych, a którą wymienia przepis zastosowanego w tej sprawie art. 22 ust 1 pkt 3 ustawy wypadkowej ( odpowiedź na odwołanie k. 3-4).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

G. M. była zatrudniona od 1 marca 2015 r. do 31 grudnia 2016 r. na postawie umowy zlecenia do wykonywania prac pomocniczych w spółce komandytowej (...) w S. (poprzednio S.).

Niesporne

W dniu 19 września 2015 r. G. M. pracowała przy porządkowaniu archiwizowanych dokumentów. Około godziny 10:00 ubezpieczona weszła na stabilne krzesło drewniane z zamiarem ustawienia segregatorów z dokumentami na najwyższej półce regału. W pewnym momencie poczuła nagły zawrót głowy i tracąc równowagę spadła z krzesła na podłogę, jednocześnie uderzając głową o podstawę krzesła stojącego obok. Poczuła ból w okolicy lewego nadgarstka, kości ogonowej i głowy.

Dowód: wyjaśnienia ubezpieczonej - k. 6, oświadczenie świadka wypadku F. J.– k. 7 plik II akt zasiłkowych, zeznania ubezpieczonej – k. 13-14.

G. M. przed zdarzeniem nie chorowała na schorzenia, z którymi wiązałaby się utrata przytomności czy zasłabnięcie. Jedynym schorzeniem na jakie cierpi jest nadciśnienie tętnicze.

Dowód: zeznania ubezpieczonej - k. 13-14, dokumentacja medyczna – k. 47-81, 87-88, 89-143.

Zespół powypadkowy nie stwierdził, że wyłączną przyczyną wypadku było naruszenie przez G. M. przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Nie stwierdzono ponadto by znajdowała się pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.

Dowód: karta wypadku – k. 4-5 plik II akt zasiłkowych.

Po zdarzeniu z dnia 19 września 2015 r. G. M. z powodu silnych dolegliwości bólowych lewego nadgarstka i kości ogonowej, zgłosiła się do Izby Przyjęć (...) Publicznego Szpitala (...) w S.. Rozpoznano u niej złamanie lewej kości nasady kości promieniowej bez przemieszczenia odłamów. Z powodu bolesności kości ogonowej wykonano rtg kości krzyżowej i ogonowej, które nie wykazały zmian pourazowych. Założono opatrunek gipsowy na okres ok. 5 tygodni.

Dowód: dokumentacja medyczna (plik ZUS dok. med.), dokumentacja medyczna – k. 84-85, 86,

G. M. była niezdolna do pracy w okresie od 19 września 2015 r. do 9 czerwca 2016 r. z powodu podejrzenia algodystrofii kończyny górnej lewej.

Dowód: zaświadczenia lekarskie – k. 33-41, karta choroby – k. 43-44.

Obecnie u G. M. rozpoznaje się przebyte wygojone złamanie dolnej nasady kości promieniowej lewej w związku z wypadkiem przy pracy w dniu 19 września 2015 r. Schorzenia te powodują u ubezpieczonej 5% długotrwały uszczerbek na zdrowiu.

Dowód: opinia biegłego sądowego ortopedy H. M.– k. 175-176.

Organ rentowy decyzją z dnia 1 marca 2016 r. odmówił ubezpieczonej prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy z dnia 19 września 2015 r., motywując to tym, że przedmiotowe zdarzenie nie spełnia definicji wypadku przy pracy ze względu na brak przyczyny zewnętrznej.

Niesporne

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie ubezpieczonej okazało się uzasadnione.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U.z 2002r., Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.), ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie czynności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy). Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą, tj. 1) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, 2) podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, 3) w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy (art. 3 ust. 1 ustawy). Zgodnie z art. 3 ust. 3 pkt 6 ww. ustawy za wypadek przy pracy uważa się również nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas wykonywania umowy zlecenia.

Zgodnie z art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1975., Nr 20, poz. 105 z późn. zm.), pracownikowi, który uległ wypadkowi przy pracy przysługuje jednorazowe odszkodowanie w razie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przy czym stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy (art. 9 ust. 2 ustawy), natomiast za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie czynności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie.

Dla oceny, czy dane zdarzenie można uznać za wypadek przy pracy należy odnieść się do przepisu art. 6 powołanej ustawy, który formułuje jego definicję. Zgodnie z nią wypadek przy pracy to nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, które nastąpiło: bądź w związku z pracą podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności albo poleceń przełożonych, bądź podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności w interesie zakładu pracy, nawet bez polecenia, bądź wreszcie w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji zakładu pracy w drodze między siedzibą zakładu pracy, a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Z kolei, aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy pracy musi spełniać następujące warunki: mieć charakter nagły, być wywołane przyczyną zewnętrzną, powodować uraz lub śmierć, pozostawać w związku z pracą.

W przedmiotowej sprawie nie kwestionowano faktu podlegania ubezpieczonej G. M. wypadkowemu ubezpieczeniu społecznemu.

W przedmiotowej sprawie kwestią sporną miedzy stronami była tylko jedna spośród wymienionych wyżej przesłanek, a mianowicie, czy uraz - złamanie nasady kości promieniowej bez przemieszczenia odłamów - został wywołany przyczyną zewnętrzną.

Organ rentowy zarówno na etapie przedsądowym, jak i w trakcie niniejszego postępowania podnosił zarzut co do tego, że zdarzenia w dniu 19 września 2015 r. nie należy zakwalifikować jako wypadek przy pracy z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej.

Ustalenia faktyczne w sprawie Sąd oparł na treści zeznań ubezpieczonej oraz karty wypadku i dokumentach znajdujących się w aktach sprawy.

Oceniając wiarygodność zeznań ubezpieczonej, Sąd doszedł do wniosku, iż stanowią jednoznaczną, niezmienną i spójną relację zgodną z oświadczeniem świadka wypadku F. J., który co prawda nie był bezpośrednim świadkiem samego upadku ubezpieczonej, ale miał z nią kontakt zaraz po wypadku i któremu ubezpieczona przekazała, że do wypadku doszło na skutek upadku z krzesła. W konsekwencji przyjąć należało, iż ubezpieczonej G. M. zakręciło się w głowie i upadła z krzesła. Upadek ten niespornie miał miejsce w trakcie wykonywania obowiązków służbowych na rzecz zleceniodawcy, spowodował u ubezpieczonej uraz w postaci złamania nasady kości promieniowej bez przemieszczenia odłamów.

Nie zostało wprawdzie ustalone co konkretnie wywołało upadek ubezpieczonej, lecz dla istoty sprawy nie miało to większego znaczenia. Ubezpieczona wyraźnie wskazała, iż nie chorowała na żadne choroby, które mogłyby powodować zasłabnięcia czy utratę przytomności (chorowała jedynie na nadciśnienie tętnicze). Nie ustalono zatem wyłącznej przyczyny wewnętrznej, tkwiącej w organizmie ubezpieczonej.

Ustawa o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych nie zawiera definicji przyczyny zewnętrznej wypadku. Definicja ta wypracowana została przez wieloletnie orzecznictwo. I tak przyczyną zewnętrzną wypadku może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego zdolny w istniejących warunkach wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 18 sierpnia 1999 r. w sprawie II UKN 87/99 opublikowany w OSNAP 2000/20/760). W uzasadnieniu uchwały 7 sędziów z dnia 11 lutego 1963 w sprawie III PO 15/62 opublikowanej w OSNC 1963/10/216 Sąd Najwyższy wskazał, że „przyczyną sprawczą - zewnętrzną zdarzenia może być każdy czynnik zewnętrzny (tzn. niewynikający z wewnętrznych właściwości człowieka), zdolny wywołać w istniejących warunkach szkodliwe skutki. W tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być nie tylko narzędzie pracy, maszyna, zwierzę, siły przyrody, lecz także czyn innego osobnika, a nawet praca i czynność samego poszkodowanego. Tak więc za przyczynę zewnętrzną należy uznać zarówno działanie maszyny uszkadzającej ciało, jak i uderzenie spadającego przedmiotu, podźwignięcie się pracownika, niezręczny ruch jego ręki powodujący uderzenie i jej uszkodzenie, jak wreszcie potknięcie się na gładkiej nawet powierzchni i złamanie nogi.”. Podobny pogląd wyraził również Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 28 stycznia 1998 r. w sprawie II UKN 483/07 opublikowanym w OSNP 1999/2/64: „Zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik zdolny wywołać w istniejących warunkach zdarzenie powodujące skutki w postaci śmierci lub urazu zdrowotnego. Jest to impuls powodujący wypadek i wyzwalający w jego toku czynnik zewnętrzny powodujący uraz lub śmierć. W każdym razie może to być - powodujące uszkodzenie ciała - działanie sił przyrody, narzędzi pracy, maszyn, spadającego przedmiotu; czyn innej osoby, jak również zawiniona lub mimowolna czynność samego poszkodowanego (np. potknięcie się, odruch, upadek - nawet na gładkiej powierzchni), byleby nie zachodziły podstawy do stwierdzenia, że wypadek został spowodowany wyłącznie schorzeniem tkwiącym w organizmie pracownika, łączącym się choćby ze skłonnością do omdleń lub zakłóceń równowagi” (uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 11 lutego 1963 r., zasada prawna, III PO 15/62, OSNCP 1963 nr 10, poz. 215 oraz wyroki z dnia 16 czerwca 1980 r., III PR 33/80, LEX nr 14532 i z dnia 28 kwietnia 2005 r., I UK 257/04, LEX nr 390131).

Co więcej, w wyroku z dnia 4 marca 2013 r. I UK 505/12 Sąd Najwyższy wskazał, iż „śmierć pracownika podczas wykonywania w czasie pracy zwykłych czynności, wskutek urazów doznanych w wyniku upadku z wysokości spowodowanego atakiem padaczki, jest wypadkiem przy pracy w rozumieniu art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (jednolity tekst: Dz.U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322 ze zm.).” Sąd Najwyższy w uzasadnieniu do tego wyroku argumentował, iż (w stanie faktycznym tamtej sprawy) „przyczyną pierwotną upadku było schorzenie wewnętrzne (napad padaczkowy), niepowodujące jednak samodzielnie (jako przyczyna wyłączna) zgonu pracownika, którego przyczyną było doznanie urazów czaszki wskutek uderzenia o betonową podłogę. Wystąpił więc ciąg przyczynowo - skutkowy, w którym zgon pracownika nastąpił ostatecznie wskutek przyczyny zewnętrznej (urazy czaszki spowodowane uderzeniem o betonową podłogę), niewątpliwie związanej z pracą (środowisko pracy; "uwarunkowanie źródłem zagrożenia związanego z pracą") (…) Wymaganie, aby uraz został spowodowany czynnikiem zewnętrznym wskazuje na konieczność związku przyczynowego między urazem i czynnikiem pochodzącym spoza organizmu poszkodowanego, przy czym czynnik ten ma zadziałać w ramach nagłego zdarzenia wywołanego przyczyną zewnętrzną. Ten element należy rozumieć w ten sposób, że wypadek przy pracy musi być wywołany taką przyczyną, zaś uraz spowodowany wypadkiem jest skutkiem działania czynnika zewnętrznego, pochodzącego spoza organizmu poszkodowanego. W takim razie uraz, który następuje wyłącznie na skutek nagłego rozwoju (ujawnienia się, pogorszenia, pogłębienia) schorzeń samoistnych, wewnętrznych stwierdzanych u poszkodowanego przed wypadkiem, bez zadziałania czynnika zewnętrznego, nie jest skutkiem wypadku (por. B. Gudowska [w:] Społeczne ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe. Komentarz, pod red. M. Gersdorf i B. Gudowskiej, Warszawa 2012, nr boczny 42 do art. 3). Uraz spowodowany wyłącznie przyczyną wewnętrzną, mającą swe źródło w stanie chorobowym poszkodowanego, pozbawia zdarzenie cechy wypadku ze względu na brak przyczyny zewnętrznej. Uraz doznany wyłącznie na skutek przyczyny tkwiącej w organizmie pracownika może się bowiem zdarzyć w każdych okolicznościach, a nie tylko w pracy. Przyjmuje się jednak, że określonemu zdarzeniu nie można odmówić cechy wypadku, jeżeli bez wykonywania pracy nie doszłoby do niego, albo też prawdopodobieństwo jego zajścia byłoby niewielkie (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 października 1997 r., II UKN 304/97, OSNAPiUS 1998 nr 15, poz. 464).” Sąd Najwyższy podkreślił ,iż „nawet, gdy źródłem nagłego zdarzenia była choroba, to należy uwzględnić przyczynę dodatkową, zewnętrzną, pochodzącą ze sfery zagrożenia pracą i przyjąć, że ta właśnie przyczyna spowodowała uraz. Uraz doznany w wyniku nagłego zdarzenia spowodowanego epileptyczną utratą świadomości w miejscu pracy może być poczytany za spowodowany przyczyną zewnętrzną, jeżeli warunki pracy wywarły wpływ na jego rozmiar, przykładowo w sytuacji, gdy podczas upadku z powodu utraty przytomności pracownik stracił rękę urwaną przez maszynę (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12 października 2007 r., I UK 205/07, OSNP 2008 nr 23-24, poz. 361). Według tej reguły uznaje się za wypadek przy pracy upadek pracownika na skutek utraty przytomności wynikającej ze skłonności do omdleń, gdy doznanie urazu następuje wskutek uderzenia o twarde podłoże lub upadku z wysokości (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 25 stycznia 1977 r., III PRN 47/76, (...) 1977 nr 1, s. 44 oraz z dnia 14 września 1977 r., III PRN 30/77, Służba (...) 1978 nr 2, s. 34). W takich przypadkach przyczyną sprawczą doznanych uszkodzeń ciała pracownika jest nie tylko sam atak choroby powodujący utratę przytomności, lecz czynnik zewnętrzny, którego wystąpienie powoduje uraz.”

Odnosząc powyższe do niniejszej sprawy wskazać należy, że niemożność ustalenia przyczyny upadku ubezpieczonej nie może skutkować przyjęciem, że zdarzenie zostało spowodowane wyłącznie czynnikiem wewnętrznym. Trzeba tu też zauważyć, że w przypadku będącym przedmiotem sporu możnaby jedynie spekulować, co było przyczyną zawrotu głowy zakończonego upadkiem, na pewno jednak nie było to omdlenie czy zasłabnięcie. W świetle jednak zaprezentowanego wyżej orzecznictwa Sądu Najwyższego nawet omdlenie czy zasłabnięcie pracownika (czy choroba nie wywołująca) nie mogłoby zostać uznane za samą przyczynę wypadku, lecz przyczyną w takiej sytuacji stanowiłoby zetknięcie ciała upadającego pracownika z podłożem. Organ rentowy nie powołał się przy tym na żadne okoliczności, które pozbawiłyby ubezpieczoną świadczeń z ubezpieczenia – jak chociażby rażące niedbalstwo (art. 21 ustawy wypadkowej), nie wykazano również żadnych przyczyn (schorzeń) wynikających wprost z organizmu ubezpieczonej, zaś przyjmując za Sądem Najwyższym, przyczyną urazu był upadek – uderzenie o podłoże - co ma bezpośredni związek z pracą, nie zaś nieustalona przyczyna wewnętrzna. Nawet jeśliby by ubezpieczona cierpiała na schorzenie wiążące się ze skłonnością do omdleń, to w niniejszym stanie faktycznym nie stanowiłoby ono przyczyny wewnętrznej.

Ostatecznie należy więc uznać, że przyczyną zewnętrzną wypadku z dnia 19 września 2015 r., które wywołało niezdolność do pracy ubezpieczonej było uderzenie w twarde podłoże po zawrocie w głowie zakończonego upadkiem, które miało miejsce w pracy i podczas wykonywania obowiązków należących do pracownika. Nie ulega bowiem wątpliwości, że bez upadku i uderzenia w miejscu pracy nie doszłoby do powstania urazów skutkujących niezdolnością wnioskodawczyni do pracy w dalszym okresie. Zdarzenie to, w ocenie Sądu, powinno być zakwalifikowane ze względu na nagłość, przyczynę zewnętrzną i związek z pracą jako wypadek przy pracy.

Stojąc na stanowisku, iż zdarzenie z dnia 19 września 2015r. nie stanowiło wypadku przy pracy, organ rentowy nie oceniał wysokości stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu u G. M. na skutek tego zdarzenia. Z tego względu sporządzenie opinii w tym zakresie zlecono biegłemu sądowemu z zakresu chirurgii urazowo – ortopedycznej H. M., który określił go na 5 % z pozycji 1974 pkt 122 a tabeli uszczerbkowej. Opinii tej nie zakwestionowała żadna ze stron. Jedynie organ stwierdził, iż nie może ustosunkować się do opinii biegłego ortopedy, gdyż ubezpieczona nie była badana przez ZUS w sprawie procentowanego ustalenia uszczerbku na zdrowiu (wobec nieuznania wypadku przy pracy), nadto brak jest dokumentacji orzeczniczej oraz dokumentacji uznającej zdarzenie z dnia 19 września 2015r. za wypadek przy pracy, a tym samym brak możliwości odniesienia się do prowadzonego badania przez lekarza orzecznika ZUS oraz opinii biegłego sądowego.

Opinia biegłego jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski w sposób logiczny i przekonujący umotywowane, wreszcie wydana została przez wysokiej klasy fachowca z tytułami naukowymi, o wieloletnim doświadczeniu klinicznym, o specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonej po badaniu przedmiotowym oraz dogłębnej analizie dokumentacji medycznej. Biegły wyczerpująco opisał stwierdzane przez siebie odchylenia od stanu prawidłowego, odniósł się też do przesłanek, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie ustalania uszczerbku na zdrowiu zgodnie z rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.

Mając na uwadze wszystko powyższe, Sąd, w oparciu o art. 477¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w przedmiocie przyznania ubezpieczonej prawa do jednorazowego odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego i orzekł, jak w sentencji wyroku.

1. (...),

2. (...)

3. (...)

4. (...).

7.06.2017r.