UZASADNIENIE

K. Z. jako przedstawicielka ustawowa swojego małoletniego syna A. Z. wnosiła o zasądzenie od Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w M.:

-: kwoty 700.000 zł tytułem zadośćuczynienia za błąd w sztuce lekarskiej popełniony podczas jej hospitalizacji na oddziale ginekologiczno-położniczym pozwanego szpitala,
-: renty po 4.000 zł miesięcznie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda, płatnej do 10-go dnia każdego miesiąca, do rąk matki, jako przedstawicielki ustawowej, począwszy od dnia wniesienia pozwu do ukończenia przez powoda 25 roku życia;
-: kosztów postępowania według norm przypisanych.

Pozwany nie uznawał powództwa, wnosił o jego oddalenie i zasądzenie na jego rzecz kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych.

Sąd Okręgowy w Siedlcach wyrokiem z dnia 13 marca 2013r. oddalił to powództwo powołując w jego motywach następujące ustalenia i wnioski:

K. Z. w dniu 17 czerwca 2000r. o godz. 10:30 została przyjęta do Szpitala w M. z rozpoznaniem ciąża II, położenie płodu podłużne główkowe, termin porodu wyliczono na 20 czerwca 2000r. W chwili przyjęcia do szpitala jej stan ogólny był dobry, pęcherz płodowy zachowany, występowały nieregularne skurcze macicy co 20-30 minut, częścią przodującą była główka, rozwarcie 2 cm, a tętno miarowe i wynosiło ok. 140/min. Wymiary kostne miednicy były prawidłowe. W okresie ciąży K. Z. była pod opieką dr n. med. M. W.. W dniu 18 czerwca 2000r. K. Z. o godzinie 2.00 została przekazana na trakt porodowy ze względu na skurcze macicy co 5-7 minut, rozwarcie ujścia zewnętrznego 4 cm. Po urodzeniu się główki nastąpiło zaklinowanie barków, wówczas zastosowano manewr McRobertsa polegający na energicznym zgięciu kończyn dolnych w kierunku brzucha rodzącej i jednoczesnym odwiedzeniu tych kończyn, co umożliwiało uwolnienie zaklinowanego barku i urodzenie noworodka. O godzinie 11.10 nastąpił poród chłopca o masie 4.200g i długości 55 cm, obwód głowy 34 cm, obwód klatki piersiowej 34 cm. W skali Apgar dziecko otrzymało 7 punktów. Czas trwania pierwszego okresu porodu wyniósł 8 godzin 55minut, drugiego 15 minut. U dziecka bezpośrednio po porodzie stwierdzono uszkodzenie prawego splotu barkowego. Rehabilitacja małoletniego została rozpoczęta praktycznie od urodzenia dziecka. Obecnie prawa kończyna górna jest niesprawna, ze skróceniem jej długości. Małoletni A. wymaga rehabilitacji i pomocy ze strony matki w podstawowych czynnościach życia codziennego, w toalecie, ubieraniu, jedzeniu posiłków, noszeniu plecaka do szkoły. Doznany przez małoletniego uraz kwalifikuje go do osób niepełnosprawnych i ma on orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez (...) do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności.

Opierając się na opinii biegłych z (...) w B. Zakładu Medycyny Sądowej Sąd Okręgowy wskazał, że istnieje kilka możliwości powstania porażenia splotu barkowego, najważniejszym czynnikiem ryzyka jest dystocja barkowa, to jest zaklinowania barków po urodzeniu się główki płodu, które uniemożliwia ukończenie porodu drogami natury bez podjęcia odpowiednich czynności terapeutycznych. Wystąpienie jej powinno zawsze prowadzić do zastosowania wszystkich zalecanych manewrów położniczych mających na celu uwolnienie przedniego barku płodu spod spojenia łonowego i niezwłoczne ukończenie porodu ze względu na dynamicznie narastające niedotlenienie płodu. Jedną z pierwszych czynności terapeutycznych było wykonanie u K. Z. manewru McRobertsa, który wiąże się z blisko 90% skutecznością. Polega on na energicznym zgięciu kończyn dolnych w kierunku brzucha rodzącej i jednoczesnym odwiedzeniu tych kończyn, co umożliwia uwolnienie zaklinowanego barku i urodzenie noworodka. Ten manewr został wykonany i zakończył się urodzeniem małoletniego A.. Zdaniem Sądu trudno jest przewidzieć co mogłoby się dziać, gdyby go nie zastosowano, gdyż jak wynika z zeznań położnej główka dziecka siniała i bała się, czy dziecko się nie udusi, gdyż wiedziała, iż wcześniej K. Z. urodziła martwe dziecko. Biegli wskazywali, że do innych zabiegów terapeutycznych możliwych do zastosowania w przypadku wystąpienia dystocji barkowej, które są wykonywane w sytuacji nieskuteczności manewru McRobertsa należą m.in.: ucisk nadłonowy połączony z lekką trakcją główki płodu, rozległe nacięcie krocza, manewr Woodsa, rodzenie tylnego barku, przyjęcie przez rodzącą pozycji kolankowo-łokciowej, złamanie przedniego obojczyka, manewr Zavanellego. Zdaniem biegłych nie ma dowodów, że którykolwiek ze sposobów uwolnienia barków jest lepszy niż inne, powinien być preferowany czy stwarza mniejsze zagrożenie uszkodzenia splotu. Prowadzenie czynności terapeutycznych w przypadku wystąpienia dystocji barkowej wiąże się z ryzykiem uszkodzenia splotu barkowego i nawet dokładne przeprowadzenie każdego z tych manewrów i uwolnienie zablokowanego barku nie daje gwarancji uniknięcia porażenia splotu barkowego. Zdaniem biegłych powstanie porażenia splotu brakowego możliwe jest w czasie życia wewnątrzmacicznego przed porodem. Dystocja barkowa występuje w około 0,2%-3 % porodów drogami natury, prowadzącymi w 4 - 40% przypadków do uszkodzenia splotu barkowego, 4% zdarza się po wykonaniu cięcia cesarskiego. Potencjalnymi przyczynami porażenia splotu barkowego są wady anatomiczne macicy oraz płodu, nadmierne ciśnienie działające na splot barkowy w czasie rozwoju wewnątrzmacicznego lub nieprawidłowy rozwój splotu barkowego. 34-47% porażeń splotu barkowego nie ma związku z dystocją barków. Biegli podnieśli, iż dodatkowym argumentem przemawiającym za innym niż dystocja barkowa, mechanizmem, jest stwierdzenie uszkodzenia splotu brakowego w okolicy tylnego barku, gdy przy dystocji dochodzi do urazu przedniego splotu barkowego. Ich zdaniem chociaż u powoda wystąpiła dystocja barków, to nie oznacza jeszcze, aby stwierdzić z całkowitą pewnością, że doprowadziła ona do porażenia splotu barkowego albo, że porażenie splotu było następstwem nieprawidłowych czynności terapeutycznych. Nie ma również pewności, że wykonanie cięcia cesarskiego pozwoliłoby uniknąć porażenia splotu barkowego.

Ustaleń tych Sąd dokonał na podstawie bliżej powoływanych dowodów, a w ich świetle doszedł do przekonania o bezzasadności powództwa. Podniósł, iż w uzasadnieniu pozwu K. Z. podała, że poród trwał ponad trzy godziny, a na samym końcu lekarz poprzez ucisk łokciem jej brzucha „pomógł” dokończyć poród. W momencie, kiedy dziecko było już widoczne, lekarz „pomagając” ponownie, pociągnął noworodka za prawą rękę do góry, a takie postępowanie spowodowało uszkodzenie prawego splotu barkowego dziecka. Sąd wskazał, na zeznania Z. M., lekarza będącego przy porodzie, iż brak jest możliwości pociągnięcia dziecka za rączkę podczas porodu, zaprzeczył on, aby dokonywał silnego ucisku na dno macicy. Z zeznań zaś świadka K. W., położnej przyjmującej poród wynika, że nie był stosowany zabieg Kristellera, wyciągania dziecka za rączkę, po urodzeniu się główki. Świadek stwierdziła, że K. Z. nie słuchała zaleceń położnej, po urodzeniu się główki, nie chciała przeć, wiedziała że K. Z. urodziła wcześniej już martwe dziecko, bała się, że znowu nie będzie miała dziecka. Wedle opinii Zakładu Medycyny Sądowej niemożliwym jest pociągnięcie dziecka za rączkę podczas porodu. Zdaniem Sądu Okręgowego takie twierdzenia K. Z. spowodowane są jej subiektywnym przekonaniem o winie lekarza za urodzenie przez nią dziecka z uszkodzonym splotem barkowym, gdyż nie miała ona możliwości zobaczenia ewentualnego „pociągnięcia dziecka za rękę”. Ponadto twierdziła, iż lekarz poprzez ucisk łokciem jej brzucha „pomógł” dokończyć poród. Z opinii biegłych wynika zaś, że nie można określić granic pomiędzy normalną siłą, a taką która powoduje uszkodzenie splotu barkowego, a zatem trudno jest wskazać na zbyt duże użycie siły jako czynnik odpowiedzialny za porażenie splotu barkowego. Sąd argumentował, że zakładając wyłącznie teoretycznie, bo brak jest na to jakichkolwiek dowodów, iż taka sytuacja miała miejsce, to nie wynika z tego, iż mogło ono spowodować uszkodzenie splotu barkowego małoletniego A..

Ponadto, pełnomocnik A. Z. jako przyczynę zaistnienia skutku i okołoporodowego porażenia splotu barkowego u powoda wskazywał zaniedbania personelu medycznego polegające na braku analizy i oceny wywiadu położniczego, pominięcie obciążenia zgonem płodu ciąży I, zaniedbanie diagnostyki - brak USG, pobieżną ocenę przesłanek wystąpienia dystocji barkowej, najprawdopodobniej brak oceny czworoboku Michaelisa wyznaczanego na plecach rodzącej celem weryfikacji prawidłowości budowy miednicy, z uwagi na duży optycznie brzuch-prawdopodobne pominięcie chwytu Leopolda, nie doinformowanie, brak wiedzy, być może umiejętności po stronie położnej, zastosowanie zakazanego lub nie dobranego manewru. Sąd wskazał, iż powyższe informacje były znane biegłym sporządzającym obie opinie i były poddane ich ocenie w związku z tym, iż nie wypowiadali się oni w tym zakresie, zdaniem Sądu wskazuje to, iż nie były one potrzebne podczas porodu małoletniego A.. Sąd podkreślił, że biegli dwóch niezależnych od siebie ośrodków medycznych nie widzieli jakichkolwiek uchybień ze strony personelu medycznego. Składanie więc kolejnego wniosku w przedmiocie wywołania opinii biegłego przez powoda jest spowodowane brakiem akceptacji dla dotychczasowego postępowania dowodowego i służy zdaniem Sądu przedłużaniu postępowania dowodowego. Sąd nie zgodził się też ze stanowiskiem pełnomocnika, iż opinie tylko częściowo odpowiadają na pytanie, czy uraz powoda pozostaje w związku z porodem. W bowiem opiniach biegli stwierdzili z dużym prawdopodobieństwem, że uszkodzenie u małoletniego prawego splotu barkowego pozostaje w bezpośrednim związku z porodem, jednak nie dopatrzyli się ewentualnych nieprawidłowości okołoporodowych ze strony pracowników szpitala.

W konsekwencji przenosząc powyższe rozważania na grunt przesłanek zarzucanej pozwanemu odpowiedzialności deliktowej według Sądu Okręgowego wynikającej z art. 416 k.c. w związku z art. 445 § 1 k.c. co do zadośćuczynienia Sąd ten argumentował dalej, że z ustalonego w sprawie stanu faktycznego wynika, że w okresie od 17 do 23 czerwca 2000r. powódka poddana była hospitalizacji na Oddziale G.-Położniczym Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w M.. 18 czerwca 2000r. K. Z. o godzinie 2.00 została przekazana na trakt porodowy po urodzeniu się główki nastąpiło zaklinowanie barków, wówczas zastosowano manewr McRobertsa, co umożliwiało uwolnienie zaklinowanego barku i urodzenie noworodka. Biegły z zakresu ginekologii i położnictwa prof. zw. dr hab. n. med. T. R., stwierdził, iż uszkodzenie prawego splotu barkowego nastąpiło w następstwie porodu płodu makrosomicznego, ale nie wynika z jakiegokolwiek błędnego postępowania personelu medycznego obsługującego poród pacjentki. Również opinia (...) w B. Zakładu Medycyny Sądowej, stwierdza, iż u małoletniego A. Z. uszkodzenie prawego splotu barkowego pozostaje w bezpośrednim związku z porodem jaki miał miejsce u pozwanego, ale nie wynika z ewentualnych nieprawidłowości okołoporodowych ze strony pracowników szpitala, których postępowanie było prawidłowe, a uszkodzenie prawego splotu barkowego było następstwem wystąpienia nieprzewidywalnego powikłania porodu dystocji barkowej i związanego z tym zdarzeniem ryzyka. W ślad za biegłymi Sąd Okręgowy przyjął, że w pozwanym szpitalu zastosowano wobec K. Z. działania i procedury zgodnie ze sztuką medyczną. Zachowanie pracowników pozwanego nie nosi znamion nie tylko zachowania bezprawnego, ale i zachowania zawinionego. Poród przeprowadzono zgodnie ze sztuką medyczną i personelowi medycznemu pozwanego szpitala nie można przypisać żadnego bezprawnego zachowania. Biegli traktują powikłania jakie nastąpiły podczas porodu K. Z. jako możliwy skutek normalnego porodu i element jego ryzyka. Dlatego postępowanie wobec powódki opisane wyżej i omówione przez biegłych uznał za prawidłowe. Podkreślił, że jakkolwiek powód doznaje cierpień psychicznych i fizycznych, jednak brak jest podstaw prawnych do uwzględnienia pozwu, gdyż pomimo istnienia szkody brak jest winy ze strony pozwanego, a uszkodzenie splotu barkowego u powoda jest zdarzeniem losowym od nikogo niezależnym.

Sąd odstąpił od obciążania powoda kosztami procesu (art. 102 k.p.c.), jak też nie obciążał go kosztami sądowymi (k-386-392).

Powód w apelacji od tego wyroku, zaskarżając go w części oddalającej powództwo, zarzucił:

1) błąd w ustaleniach faktycznych poprzez przyjęcie, że w chwili porodu i wystąpienia dystocji barkowej faktycznie zastosowany został manewr McRobertsa jako kończący poród, a także przez przyjęcie, że personel pozwanego nie dopuścił się żadnych zaniedbań i postępował z należytą starannością, co z kolei miało wpływ na rozstrzygnięcie;

2) naruszenie przepisu postępowania - art. 233 § 1 k.p.c. poprzez dowolną ocenę zgromadzonych w toku postępowania dowodów, w szczególności opinii biegłych i zeznań świadków, co miało istotny wpływ na rozstrzygnięcie w przedmiocie oddalenia powództwa.

Wskazując na powyższe apelujący wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w punkcie 1 i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi Okręgowemu w Siedlcach oraz zasądzenie na rzecz pełnomocnika z urzędu wynagrodzenia za nieopłacone zastępstwo prawne w postępowaniu odwoławczym według norm przepisanych (k-395-401). Dodatkowo na rozprawie apelacyjnej wnioskował by nie obciążać powoda kosztami postępowania odwoławczego na wypadek nieuwzględnienia apelacji. ( k-428v).

Pozwany w odpowiedzi na apelację wniósł o jej oddalenie apelacji oraz zasądzenie od powoda na jego rzecz kosztów zastępstwa procesowego według norm prawem przepisanych (k-422-423).

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja nie może być i uwzględniona, ponieważ żaden z podniesionych i w niej zarzutów nie może prowadzić do skutecznego wzruszenia zaskarżonego wyroku, który w ocenie Sądu odwoławczego jest prawidłowy.

Wbrew zarzutom apelacji Sąd Okręgowy ocenił zebrane dowody zgodnie z zasadami wyrażonymi w art. 233 § 1 k.p.c. i dokonał prawidłowych ustaleń faktycznych, które mają oparcie w zgromadzonym w sprawie materiale dowodowym. Apelacja zaś ma charakter polemiczny. Ugruntowane jest w orzecznictwie stanowisko, że kwestionowanie dokonanej przez sąd oceny dowodów nie może polegać jedynie na zaprezentowaniu własnych, korzystnych dla skarżącego ustaleń stanu faktycznego, dokonanych na podstawie własnej, korzystnej dla skarżącego oceny materiału dowodowego (por.m.in. postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 10 stycznia 2002 r. sygn. II CKN 572/99, Lex nr 53136).

Uzasadnienie apelacji wskazuje, że jej autor materiałem dowodowym operuje wybiórczo, jak też go nadinterpretuje lub wręcz błędnie interpretuje.

I tak opiniujący jako pierwszy biegły T. R. sporządzając opinię z dnia 19 maja 2011r. dysponował dokumentacją medyczną dotyczącą przebiegu porodu, wyjaśnieniami K. Z. i zeznaniami świadka Z. M.. Świadek ten przesłuchiwany w sprawie po jedenastu latach od nadzorowania porodu nie pamiętał już okoliczności z nim związanych i próbował je rekonstruować na podstawie karty położniczej K. Z. (k-193v-194). Z niej zaś rzeczywiście nie wynikało czy manewr Mc Robertsa był wykonywany i stąd takie stwierdzenie w opinii biegłego T. R. (k-202). Opinia ta była następnie uzupełniana po złożeniu zeznań przez położną K. W., która uczestniczyła w odbieraniu porodu u K. Z.. Wyjaśniła ona z jakich przyczyn pamięta jego przebieg, przyznała, że dokumentacja medyczna w tamtym czasie nie była prowadzona tak skrupulatnie jak obecnie. Przede wszystkim jednak opisała jakie czynności zostały podjęte wobec K. Z. (k-227v-228) i w świetle uzupełniającej opinii T. R. (k-233) oraz wywołanej następnie opinii (...) w B. także uzupełnianej na wniosek pełnomocnika powoda - negowanie w apelacji, że podjęto manewr Mc Robertsa nie wytrzymuje krytyki. A. Z. urodził się siłami natury, żywy i z dobrym wynikiem w skali A. (7 punktów) właśnie dlatego, że ten manewr podjęto szybko i skutecznie. Chybiona jest próba apelującego dezawuowania zeznań K. W. argumentem, że pozwany jest jej pracodawcą i złożyła je z obawy przed utratą pracy. Gdyby miała ona tego rodzaju obawy mogła po prostu zasłonić się niepamięcią po tylu latach, czego nie zrobiła składając zeznania prawidłowo ocenione jako wiarygodne na tle reszty zebranego materiału dowodowego.

Również wbrew zarzutom i wywodom im towarzyszącym zawartym w uzasadnieniu apelacji kwestie oceny prawidłowości działań względnie zaniechań personelu pozwanego, w tym oceny istnienia ewentualnych wskazań do cesarskiego cięcia była analizowana w opiniach. W szczególności to, że K. Z. wcześniej przebyła drugą ciążę, która obumarła w 31 tygodniu wynika wprost z jej wywiadu położniczego zawartego w karcie położniczej (k-165) oraz dołączonej do pozwu karty ciąży (k-14). Na wniosek pełnomocnika powoda (k-285—288), który Sąd uwzględnił (postanowienie z 3 lipca 2012r., k-293) opinia (...) w B. była uzupełniana (k-300-305). Wynika z niej, że w przypadku K. Z. nie było bezwzględnych wskazań do cięcia cesarskiego, ani też nie można stwierdzić w sposób pewny, że nawet efektywne jego wykonanie pozwoliłoby uniknąć porażenia splotu barkowego u powoda.

Wnioski wszystkich opinii są w efekcie zgodne i ta profesjonalna ocena w realiach rozpoznawanego sporu słusznie posłużyła Sądowi pierwszej instancji, do niewadliwego ustalenia, że nie można przypisać pozwanemu odpowiedzialności deliktowej za szkodę na osobie powoda. Szkoda ta bowiem niewątpliwie zaistniała lecz nie z przyczyn zawinionych leżących po stronnie pozwanego lecz jako powikłanie związane z ryzykiem porodu.

Abstrahując nawet od braku skutecznego zastrzeżenia w trybie art. 162 k.p.c.1 co do oddalenia wniosków dowodowych pełnomocnika powoda, w tym co do opinii kolejnych biegłych z zakresu ginekologii i położnictwa – w ocenie Sądu odwoławczego nie zachodziła konieczność przeprowadzenia trzeciej już opinii. Sam bowiem fakt oczekiwania na inne wnioski opinii nie jest uzasadnieniem dla dopuszczenia dowodu z opinii kolejnych biegłych.

Reasumując, Sąd Apelacyjny akceptuje zarówno ocenę dowodów jak i ustalenia Sądu pierwszej instancji, uznając, iż apelacja nie wykazała skutecznie ani ich wadliwości ani naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. W kwestii zaś oceny materialnoprawnej dla porządku odnotowania wymaga, że ze względu na charakter zarzutów powoływanych w podstawie faktycznej dochodzonych roszczeń ich ocena przebiega w płaszczyźnie odpowiedzialności z art. 430 k.c. w związku z art. 415 k.c. czyli odpowiedzialności pozwanego za zawinione działania względnie zaniechania jego personelu, a nie za szkodę wyrządzoną z winy organu pozwanego (art. 416 k.c.).

Mając zatem na uwadze powyższe wywody, Sąd odwoławczy nie podzielając żadnego z zarzutów podniesionych w apelacji oddalił ją jako bezzasadną na podstawie art. 385 k.p.c.

Z uwagi na charakter sprawy, małoletniość powoda i jego stan zdrowotny oraz sytuację życiową i majątkową jego przedstawicieli ustawowych, bliżej wykazywaną na potrzeby wniosków o zwolnienie od kosztów sądowych, Sąd odstąpił od obciążania powoda wszelkimi kosztami postępowania odwoławczego, co w przypadku kosztów na rzecz pozwanego ma oparcie w art. 102 k.p.c. zaś co do kosztów sądowych w art. 113 § 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (tekst jednolity: Dz.U. Nr 90 z 2010r., poz. 594 z późn. zm.).

Orzeczenie o kosztach nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powodowi z urzędu w postępowaniu apelacyjnym uzasadniają przepisy § 19 pkt 1 w związku z § 6 pkt 7 i § 13 ust 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu (tekst jednolity: Dz. U. Nr 461 z 2013r.).

Z tych wszystkich względów i na podstawie wyżej powoływanych przepisów Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji wyroku.

1 za takie nie może uchodzić zastrzeżenie w formie załącznika do protokołu złożonego już po zamknięciu rozprawy i ogłoszeniu wyroku (k-383), por. też postanowienie Sądu z 17 maja 2013r. oddalające wniosek w tym przedmiocie (k-413)

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE