UZASADNIENIE

Sąd Rejonowy Szczecin-Centrum w Szczecinie Wydział I Cywilny wyrokiem z dnia 7 listopada 2012 r. wydanym w sprawie o sygnaturze I C 712/11 oddalił powództwo (I), odstąpił od obciążania powódki kosztami procesu poniesionymi przez stronę pozwaną (II), przyznał adwokatowi J. K. od Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie kwotę 4428 zł tytułem pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu (III).

Sąd Rejonowy oparł swoje rozstrzygnięcie na następujących ustaleniach faktycznych i rozważaniach prawnych:

W dniu 14 sierpnia 2006 r. powódka zawarła z pozwanym umowę ubezpieczenia na życie z funduszem kapitałowym (...). Zakres ubezpieczenia wyznaczała m.in. umowa dodatkowa dotycząca trwałego inwalidztwa spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem ( (...)), której sumę ubezpieczenia określono na kwotę 44.817,36 zł. Całkowity zakres sumy ubezpieczenia dla wszystkich składników umowy ubezpieczenia wyniósł od 42.000,00 zł do 79.490,75 zł.

Następnie Sąd Rejonowy ustalił, że przedmiotem ubezpieczenia było trwałe inwalidztwo częściowe lub trwałe inwalidztwo całkowite – których bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek. Zdarzeniem ubezpieczeniowym w rozumieniu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia było tylko takie trwałe inwalidztwo, które wystąpiło nie później niż przed upływem 180 dni licząc od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku i zostało stwierdzone przez lekarza reprezentującego ubezpieczyciela. Zgodnie z art. 1 pkt 7 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia za trwałe inwalidztwo całkowite uznawano uszkodzenia ciała ubezpieczonego, które spowodowało trwałą, całkowitą i nieodwracalną niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej. Za trwałe inwalidztwo częściowe poczytywano zaś utratę ramienia, przedramienia, dłoni, kciuka, wszystkich palców u dłoni (wyłączając kciuk), wszystkich palców u dłoni (z wyłączeniem kciuka), poszczególnych palców u dłoni, nogi, podudzia, obu podudzi, stopy, wszystkich palców u stopy, dużego palca u stopy, utratę wzroku w obu oczach, utratę wzroku w jednym oku, utratę słuchu w obu uszach, utratę słuchu w jednym uchu oraz utratę mowy (art. 1 pkt 9). Za utratę uznawano fizyczną utratę organu lub części ciała albo trwałą, całkowitą i nieodwracalną utratę władzy w organie lub w części ciała (art. 1 pkt 8).

Sąd ustalił również, że zgodnie z art. 9 ust. 4 ubezpieczony powinien złożyć wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa częściowego w terminie 30 dni od dnia wystawienia dokumentu potwierdzającego trwałe inwalidztwo częściowe lub w terminie 30 dni od wcześniejszego dnia od: dnia złożenia wniosku o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności w rozumieniu przepisów o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych; dnia złożenia wniosku o przyznanie renty z tytułu niezdolności do pracy w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniach społecznych lub o jednorazowe odszkodowanie w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych. Zgodnie zaś z art. 9 ust. 5 ubezpieczony powinien złożyć wniosek o wypłatę świadczenia z tytułu trwałego inwalidztwa całkowitego po upływie 12 miesięcy od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku, nie później niż w terminie 30 dni, licząc od ostatniego dnia ww. dwunastomiesięcznego okresu. Po myśli art. 9 ust. 6 suma świadczeń wypłaconych z tytułu zajścia zdarzeń ubezpieczeniowych nie może przekroczyć 200% sumy ubezpieczenia obowiązującej w dniu zajścia ostatniego z tych zdarzeń.

Sąd ustalił, że w dniu 14 kwietnia 2009 r. powódka uległa wypadkowi podczas malowania wnętrza budynku gospodarczego. Do wypadku doszło, kiedy powódka malując górną część ściany straciła równowagę, a następnie upadła całym ciężarem na prawą kończynę dolną, jednocześnie wykręcając ją. Powódka została przeniesiona przez ojca i brata do domu. Następnego dnia przewieziono powódkę do przychodni specjalistycznej w G., gdzie rozpoznano uraz w postaci zwichnięcia, skręcenia i naderwania stawów i więzadeł kolana w dolnej kończynie prawej. Powódka otrzymała skierowanie do szpitala, gdzie powtórzono uprzednio postawioną diagnozę. Powódka została skierowana do artroskopii, którą wykonano w dniu 16 kwietnia 2009 r.

Następnie powódka do czerwca 2010 r. poddawała się badaniom kontrolnym po artroskopii. Stwierdzano wówczas u niej obrzęk, bolesność palapcyjną, ograniczenie ruchomości stawu, niestabilność kolana. Przyjmowała leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe.

Powódka wystąpiła do pozwanego o wypłatę świadczenia w kwocie 50.000,00 zł. Pozwany odmówił przyznania i wypłaty świadczenia wskazując, że doznany przez powódkę uraz nie mieści się w zakresie objętym ochroną ubezpieczeniową.

Po wypadku powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim pobierając zasiłek choroby z tytułu niezdolności do pracy.

Następnie Sąd Rejonowy ustalił, że w dniach od 16 października 2010 r. do 5 listopada 2010 r. powódka przebywała w Centrum (...) w Ś.. Rozpoznano u niej niestabilność przednio-przyśrodkową prawego stawu kolanowego. Zastosowano wobec powódki ćwiczenia rehabilitacyjne.

Po serii zabiegów rehabilitacyjnych powódka zaczęła zginać nogę w kolanie. Nie mogła nadal kucać.

Orzeczeniem lekarza orzecznika Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego z dnia 15 listopada 2010 r. powódka, w związku z wypadkiem z dnia 14 kwietnia 2009 r., została uznana za całkowicie niezdolną do pracy rolniczej w okresie od 7 października 2010 r. do listopada 2011 r.

Decyzją z dnia 15 grudnia 2010 r. powódce została przyznana renta rolnicza z tytułu niezdolności do pracy w kwocie 523,91 zł netto.

Ponadto, Sąd Rejonowy ustalił, że powódka po wypadku zrobiła się bardziej nerwowa. Prosi bliskich o pomoc w zwykłych czynnościach dnia codziennego. Skarży się na bóle kości, bóle głowy, ma problemy ze wstawaniem z pozycji siedzącej. Czasem korzysta z kul łokciowych, utyka na prawą nogę, używa protezy by ta noga jej nie „uciekała”. Jest osobą młodą a dotykają ją ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności. Obecnie powódka jest w stanie sama się ubrać czy umyć. Ma przyznaną rentę do 30 listopada 2013 r.

W wyniku zdarzenia z dnia 14 kwietnia 2009 r. powódka doznała urazu skrętnego stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i pobocznego środkowego.

Długotrwałym następstwem przebytego urazu jest obecnie niestabilność przednio przyśrodkowa stawu kolanowego prawego, ograniczenie jego ruchomości i upośledzenie chodu. Uszczerbek na zdrowiu powódki z tego tytułu wynosi 6%.

Sąd ustalił nadto, że aktualny stan funkcji stawu kolanowego powódki jest utrwalony. Stałe ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni uda oraz unikanie przeciążeń stawu zapobiegać będą wcześniejszemu wystąpieniu wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawu i pogłębianiu się jego niestabilności. Poprawę jego funkcji można uzyskać poprzez leczenie operacyjne – rekonstrukcję więzadła pobocznego przyśrodkowego. Leczenie operacyjne powinno poprawić stabilność stawu, a tym samym poprawić jego funkcję, ale powrót do stanu przed wypadkiem jest wątpliwy, gdyż brak jest możliwości odtworzenia więzadła o tych samych właściwościach, które posiadało więzadło uszkodzone.

Sąd ustalił również, że organem w ujęciu medycznym jest element ciała, który funkcjonuje samodzielnie w organizmie, tj. współpracuje z innymi narządami, ale spełnia pewną samodzielną funkcję. Za organy uznaje się płuca, nerki, wątrobę itp. Więzadła krzyżowe kolana są jednym z elementów stawu kolanowego i nie można ich nazwać organem. Staw kolanowy jest jednym z elementów układu narządu ruchu, na który składa się kręgosłup, dwie kończyny górne i dwie kończyny dolne z obręczami barkową i biodrową.

Powódka doznała uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego, które są częścią ciała jako składowa stawu kolanowego. Uszkodzenie to nie powoduje utraty władzy w organizmie lub części ciała i jest trwale odwracalne przez leczenie operacyjne. Powódka ma władzę nad stawem kolanowym, bo zgina i prostuje, może chodzić. Uszkodzona jest funkcja stabilizująca kolano i ograniczony jest zakres ruchu. Powódka jest okresowo, częściowo niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, głównie w zakresie prac fizycznych. W zakresie prac umysłowych jest zdolna do pracy. Jeżeli powódka nie podda się zabiegowi rekonstrukcji więzadeł jej częściowa niezdolność do pracy będzie trwała.

W ocenie Sądu Rejonowego powództwo okazało się nieuzasadnione i jako takie podlegało oddaleniu.

Sąd Rejonowy przyjął, że podstawę roszczenia powódki stanowił przepis art. 805 § 1 k.c. Strony wiązała umowa ubezpieczenia przewidująca wypłacenie przez pozwanego jednorazowego świadczenia w przypadku wystąpienia u ubezpieczonego trwałego częściowego inwalidztwa lub trwałego całkowitego inwalidztwa.

Okoliczności faktyczne w zasadzie nie były sporne między stronami. Ustalenia faktyczne poczyniono z tej racji na dowodach z dokumentów przedłożonych przez strony w toku postępowania. Dokumenty te nie były kwestionowane przez strony, jak również Sąd nie dopatrzył się okoliczności mogących podważać ich wiarygodność.

Nie budziło wątpliwości stron, że przedmiotem łączącej je umowy ubezpieczenia było trwałe inwalidztwo częściowe lub trwałe inwalidztwo całkowite – których bezpośrednią i wyłączną przyczyną był nieszczęśliwy wypadek. Zdarzeniem ubezpieczeniowym w rozumieniu Ogólnych Warunków Ubezpieczenia było przy tym tylko takie trwałe inwalidztwo, które wystąpiło nie później niż przed upływem 180 dni licząc od dnia zajścia nieszczęśliwego wypadku i zostało stwierdzone przez lekarza reprezentującego ubezpieczyciela. Zgodnie z art. 1 pkt 7 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia za trwałe inwalidztwo całkowite uznawano uszkodzenia ciała ubezpieczonego, które spowodowało trwałą, całkowitą i nieodwracalną niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej. Za trwałe inwalidztwo częściowe poczytywano utratę ramienia, przedramienia, dłoni, kciuka, wszystkich palców u dłoni (wyłączając kciuk), wszystkich palców u dłoni (z wyłączeniem kciuka), poszczególnych palców u dłoni, nogi, podudzia, obu podudzi, stopy, wszystkich palców u stopy, dużego palca u stopy, utratę wzroku w obu oczach, utratę wzroku w jednym oku, utratę słuchu w obu uszach, utratę słuchu w jednym uchu oraz utratę mowy (art. 1 pkt 9). Za utratę uznawano fizyczną utratę organu lub części ciała albo trwałą, całkowitą i nieodwracalną utratę władzy w organie lub w części ciała (art. 1 pkt 8). Poza wątpliwościami stron pozostawała okoliczność, iż w dniu 14 kwietnia 2009 r. powódka, w wyniku wypadku podczas prac w gospodarstwie, doznała urazu skrętnego stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i pobocznego środkowego. Spór stron ogniskował się wokół kwestii kwalifikacji skutków ww. wypadku do kręgu przypadków objętych ochroną ubezpieczeniową. Powódka wskazywała, że wypadek wywołał u niej trwałe inwalidztwo, uniemożliwiające jej podjęcie jakiejkolwiek pracy zarobkowej. Pozwany tymczasem wskazywał, że obrażenia odniesione przez powódkę, nie mieszczą się w umownym zakresie pojęć trwałe inwalidztwo częściowe czy też trwałe inwalidztwo całkowite.

Sąd Rejonowy odwołał się także do treści art. 12 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r., nr 153, poz. 1227 ze zm.), zgodnie z którym niezdolną do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Częściowo niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji. Utrata zdolności do pracy zarobkowej (element ekonomiczny) oznacza obiektywne pozbawienie danej osoby możliwości zarobkowania. Istotę pojęcia niezdolności do pracy należy stosować nie tylko w odniesieniu do osób wykonujących zatrudnienie, lecz również do osób realizujących aktywność zawodową w innych formach. W związku z tym, utrata zdolności do pracy dla pracownika sprowadza się do utraty (ograniczenia) możliwości wykonywania zatrudnienia, zaś dla osób pracujących w innych formach - odpowiednio do braku możliwości kontynuowania dotychczasowej aktywności zawodowej. Obok elementu ekonomicznego (społecznego, zawodowego) w konstrukcji niezdolności do pracy wyróżnia się element biologiczny, czyli naruszenie sprawności organizmu. W przeszłości ujmowano je jako stałe lub długotrwałe upośledzenie czynności organizmu. Obecnie naruszenie sprawności organizmu jest oceniane pod kątem możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji (por. art. 13 ust. 1 pkt 1). Naruszenie sprawności organizmu jest stopniowalne w kontekście jego skutków, tj. utraty w znacznym stopniu zdolności do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji oraz utraty zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy (całkowita niezdolność do pracy).

Sąd Rejonowy podkreślił, że ustawa z dnia 23 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej przyjęła jako zasadę podstawową udzielania ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy, a więc oparła kształt prawny relacji między przedsiębiorstwami ubezpieczeniowymi a odbiorcami na zasadach prawa cywilnego. Zarazem jednak, podobnie jak w wielu innych dziedzinach życia społecznego, dokonano znacznej modyfikacji klasycznych konstrukcji cywilistycznych, bo świadczenie usług ubezpieczeniowych powierzono dość ograniczonej grupie podmiotów co do których postawiono wysokie wymagania, a stosunki z odbiorcami usług podporządkowano koncepcji tzw. umów adhezyjnych, w znacznym stopniu wykluczających równość stron i możliwość negocjowania warunków umowy. Sąd Rejonowy odniósł się także do treści art. 12 i 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej i wskazał, że powyższe regulacje w znacznym stopniu przekreśliły umowny (cywilnoprawny) charakter relacji pomiędzy odbiorcami a przedsiębiorstwami ubezpieczeniowymi, bo m.in. jeden z najistotniejszych elementów tej umowy, tzn. warunki ubezpieczenia, formułowany jest w oparciu o regulacje prawa powszechnie obowiązującego, a z wyłączeniem autonomii decyzyjnej stron. Zaakceptowanie, wyznaczających treść umowy ogólnych warunków ubezpieczenia, na etapie składania deklaracji przystąpienia w brzmieniu narzuconym przez pozwanego winno wyznaczać granicę interpretacji łączących strony postanowień.

Sąd Rejonowy podkreślił, że ochrona udzielona przez pozwanego dotyczyła wyłącznie jednorazowego świadczenia, wypłacanego w przypadku zaistnienia zdarzenia opisanego w OWU. Łączący strony stosunek zobowiązaniowy nie przewidywał i nie mógł być podstawą do formułowania roszczeń o przyznanie okresowego świadczenia wyrównawczego z tytułu niskiej renty – przyznanej przez KRUS.

Sąd Rejonowy odniósł się także do treści art. 6 k.c. i 227 k.p.c.

Ustalając skutki wypadku z dnia 14 kwietnia 2009 r. dla zdrowia powódki Sąd posłużył się opinią biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii dr n. med. H. M.. W ocenie Sądu opinia biegłego była wiarygodna. Została ona opracowana zgodnie z treścią postanowienia Sądu i w sposób rzetelny. Rozumowanie biegłego oraz sposób wyciągnięcia wniosków końcowych zostały prawidłowo uzasadnione. Biegły przedstawił i uargumentował dokonane przez siebie analizy oraz przyjęty tok wnioskowania w sposób zrozumiały.

Sąd Rejonowy wskazał, że biegły potwierdził, iż w wyniku wypadku z dnia 14 kwietnia 2009 r. powódka doznała urazu skrętnego stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i pobocznego środkowego. Wskazał, że długotrwałym następstwem przebytego urazu jest obecnie niestabilność przednio przyśrodkowa stawu kolanowego prawego, ograniczenie jego ruchomości i upośledzenie chodu. Uszczerbek na zdrowiu powódki z tego tytułu wynosi 6%. Oceniając stan zdrowia powódki wskazał, że aktualny stan funkcji stawy kolanowego powódki jest utrwalony. Stałe ćwiczenia wzmacniające siłę mięśni uda oraz unikanie przeciążeń stawu zapobiegać będą wcześniejszemu wystąpieniu wtórnych zmian zwyrodnieniowych stawu i pogłębianiu się jego niestabilności. Poprawę jego funkcji można uzyskać poprzez leczenie operacyjne – rekonstrukcję więzadła pobocznego przyśrodkowego. Leczenie operacyjne powinno poprawić stabilność stawu, a tym samym poprawić jego funkcję, ale powrót do stanu przed wypadkiem jest wątpliwy, gdyż brak jest możliwości odtworzenia więzadła o tych samych właściwościach, które posiadało więzadło uszkodzone. Nadto, w kontekście postanowień ogólnych warunków ubezpieczenia biegły podał, że organem w ujęciu medycznym jest element ciała, który funkcjonuje samodzielnie w organizmie, tj. współpracuje z innymi narządami, ale spełnia pewną samodzielną funkcję. Za organy uznaje się płuca, nerki, wątrobę itp. Więzadła krzyżowe kolana są jednym z elementów stawu kolanowego i nie można ich nazwać organem. Staw kolanowy jest jednym z elementów układu narządu ruchu, na który składa się kręgosłup, dwie kończyny górne i dwie kończyny dolne z obręczami barkową i biodrową. Wyjaśnił przeto, że powódka doznała uszkodzenia więzadeł stawu kolanowego, które są częścią ciała jako składowa stawu kolanowego. Uszkodzenie to nie powoduje utraty władzy w organizmie lub części ciała i jest trwale odwracalne przez leczenie operacyjne. U powódki nie wystąpiło trwałe częściowe inwalidztwo w rozumieniu OWU pozwanego. Powódka jest okresowo częściowo niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, głównie w zakresie prac fizycznych związanych z poruszaniem się po nierównym terminie. W zakresie prac umysłowych jest zdolna do pracy. Jeżeli powódka nie podda się zabiegowi rekonstrukcji więzadeł jej częściowa niezdolność do pracy będzie trwała.

Sąd Rejonowy stwierdził, iż treść opisanej wyżej pisemnej opinii i pisemnej opinii uzupełniającej biegłego nie została skutecznie zakwestionowana przez żadną ze stron. Co prawda zarzuty do opinii zgłosiła powódka. Jednakże w ustnej uzupełniającej opinii biegły podtrzymał swoją uprzednią opinię i ponownie wyjaśnił, że więzadła stawu kolanowego są elementem układu ruchu, przez co nie mogą być uznane za organ. Nadto jednoznacznie wskazał, że w przypadku powódki uszkodzenie więzadeł jest trwałe w tym znaczeniu, że po wykonanym zabiegu rekonstrukcji, odtworzone więzadła będą spełniały swoją rolę, lecz nie będą identyczne z naturalnymi. Nadto wskazał, że taki zabieg jest rutynowym zabiegiem finansowanym przez NFZ. Powtórzył także swoją ocenę co do zakresu i czasu niezdolności powódki do pracy. Jednocześnie Sąd miał na uwadze również to, że w niniejszej sprawie ujawniono, iż biegły H. M. opiniował już stan zdrowia powódki na potrzeby postępowania przed sądem ubezpieczeń społecznych. Sąd nie dopatrzył się jednak w tej sytuacji podstawy do odmowy wiarygodności opinii sporządzonej na potrzeby niniejszego postępowania. Biorąc powyższe pod uwagę Sąd uznał zatem dowód z opinii biegłego sądowego za w pełni wiarygodny, albowiem sporządzona one zostały zgodnie z treścią postanowienia dowodowego, w sposób rzetelny, kompletny i fachowy. Treść opinii jest zgodna z zasadami logiki i wiedzy powszechnej. Przedstawiony w niech tok rozumowania w sposób logiczny i jasny prowadzi do sformułowanych wniosków. Sposób dokonywania analizy jest zasadnie motywowany, a ostateczne, końcowe stanowisko biegłego wyrażone w sposób stanowczy.

Zdaniem Sądu Rejonowego skutki wypadku z dnia 14 kwietnia 2009 r. ograniczały się do urazu stawu kolanowego powódki, w szczególności więzadła krzyżowego, co doprowadziło do niestabilności kolana. Zestawiając powyższe z wykształceniem powódki nie można było przyjąć, że powódka została całkowicie pozbawiona możliwości zarobkowych i to nawet bez konieczności przekwalifikowania. Nie sposób zatem uznać, iż powódka należy do osób dotkniętych trwałym całkowitym inwalidztwem w rozumieniu OWU pozwanego. Natomiast analiza aktualnego stanu zdrowia powódki daje jednoznaczny obraz, iż uszkodzeniu uległ u niej jedynie fragment układu ruchu, a nie samodzielny organ; co istotne w definicji trwałego inwalidztwa częściowego enumeratywnie wyliczono organy, których utrata powoduje wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego. W tej sytuacji brak było podstaw do uznania, że powódka może należeć do osób dotkniętych częściowym inwalidztwem w rozumieniu OWU, albowiem nie utraciła ona organu lub części ciała albo nie doznała trwałej, całkowitej i nieodwracalnej utraty władzy w organie lub w części ciała. Co więcej, z opinii biegłego wynika, iż powódka może poddać się zabiegowi rekonstrukcji więzadeł krzyżowych, który doprowadzi do przywrócenia funkcji tej części układu ruchu, mimo że odtworzone więzadła nie będą już takie same jak naturalne. W tym stanie rzeczy, wbrew twierdzeniom powódki, nie jest ona inwalidą (częściowym), którego niesprawność ma charakter trwały.

W ocenie Sądu Rejonowego o zasadności oddalania powództwa przekonuje także fakt, iż tabela procentowa zawarta w art. 9 ust. 8 o.w.u. pozostaje ściśle powiązana z definicją trwałego inwalidztwa częściowego (art. 1 pkt 9 o.w.u.) i jako taka nie ustala „procentu sumy ubezpieczenia” za uszkodzenie więzadła kolanowego. Takie zaś ukształtowanie ogólnych warunków ubezpieczenia ostatecznie przekonuje, iż uszczerbek na zdrowi powódki nie podlega ochronie ubezpieczeniowej w ramach zawartej umowy. Zatem – w zasadzie – i bez opinii biegłego możliwe był rozstrzygnięcie niniejszego sporu, zważywszy że powódka porusza się o własnych siłach, a doznaje jedynie ograniczeń w zakresie stabilności stawu kolanowego.

O kosztach procesu orzeczono w oparciu o treść art. 102 k.p.c. Przepis ten urzeczywistnia zasadę słuszności. Sąd brał przeto pod uwagę fakt, iż aktualna sytuacja materialna powódki jest zła. Nadto biorąc pod uwagę fakt, iż rozstrzygnięcie niniejszej sprawy wymagało wiedzy medycznej, której powódka nie posiada, Sąd uznał, że mogła ona pozostawać w mylnym, acz uzasadnionym okolicznościami sprawy, przekonaniu, że doznany przez nią uszczerbek na zdrowiu podlega ochronie ubezpieczeniowej pozwanego. Stąd też Sąd uznał, że obciążenie powódki kosztami niniejszego postępowania za nieuzasadnione.

W pkt III wyroku Sąd przyznał wynagrodzenie adwokatowi ustanowionemu z urzędu.

Apelację od powyższego wyroku wniosła powódka M. K. zaskarżając go w punkcie I i zarzucając mu:

1) naruszenie prawa materialnego, tj. art. 5 k.c. poprzez odmowę udzielenia powódce ochrony prawnej, podczas gdy z całokształtu okoliczności wynika, iż zapisy umowy zawartej pomiędzy powodem, a pozwaną są sprzeczne z zasadami współżycia społecznego,

2) naruszenie prawa procesowego mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, tj.:

- art. 233 k.p.c. poprzez przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów, poprzez wydanie orzeczenia na podstawie ustaleń, które w rzeczywistości powinny prowadzić do uwzględnienia powództwa albowiem szkoda wynikła ze zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia mieściła się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej,

- art. 286 k.p.c. poprzez przyjęcie przez Sąd, iż sporządzona opinia biegłego H. M. stanowiła prawidłowe, pełnoprawne i wystarczające źródło wiedzy, podczas gdy powód wnosił o przeprowadzenie nowej, fachowej i zupełnej opinii w sprawie, zgodnie z obowiązującymi w tej dziedzinie zasadami sztuki.

Podnosząc powyższe, powód wniósł o:

1) zmianę wyroku i uwzględnienie powództwa w całości ewentualnie o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi pierwszej instancji,

2) zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów postępowania,

3) zasądzenie kosztów wynagrodzenia adwokata z tytułu pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu, albowiem koszty te nie zostały uiszczone w całości ani w części.

W uzasadnieniu apelujący podał, że z orzeczeniem Sądu nie sposób się zgodzić. Podał, że przyjęte przez Sąd ustalenia w dużej mierze oparte są na dokumentach, a dokładniej mówiąc na interpretacji polisy i zapisach Ogólnych Warunków Umowy pozwanego, jak również opinii biegłego, do której strona powodowa miała szereg zastrzeżeń i zarzutów. Wskazał nadto, że należałoby rozważyć czy w stosunku do powoda nie zachodzą podstawy do udzielenia ochrony prawnej w oparciu o art. 5 k.c. Nadto, podkreślił, że uzyskanie ewentualnej pracy w sytuacji nieuchronnej operacji, jak i późniejszej rehabilitacji jest bardzo utrudnione o ile niemożliwe. Twierdzenie, że powódka bez przekwalifikowania mogłaby podjąć pracę wydaje się chybione. Wyuczony zawód powódki to księgowa, jednakże nie pracowała ona nigdy w tym zawodzie. Od zawsze zajmowała się i pracowała w gospodarstwie rolnym. Zdaniem apelującego odmowa objęcia powódki ochroną wynikającą z zawartej polisy jest całkowicie nieuzasadniona. Z całokształtu okoliczności niniejszej sprawy wynika, że zapisy umowy i OWU są sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. Powód wskazał, że pozwany odmówił wypłaty świadczenia pomimo tego, że szkoda wynikła ze zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia mieściła się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej. Wskazał, że bez wątpienia pozostaje okoliczność, iż umowa ubezpieczenia z dnia 18.08.2008 r. winna dawać powódce ochronę na wypadek szkody, poniesionej w wyniku zaistnienia nieszczęśliwego wypadku, którego skutkiem może być trwałe inwalidztwo całkowite lub częściowe. Wynika to wprost z zakresu ubezpieczenia. Wskazał, że powódka nie miała możliwości ingerowania w zapisy zaproponowanej umowy, a tym bardziej w zapisy OWU. Zapisy OWU dotyczące trwałego i częściowego inwalidztwa są dla powódki krzywdzące, albowiem są sformułowane w taki sposób, aby chronić ubezpieczyciela i nie zapewniać ochrony ubezpieczającemu. Zdaniem apelującego należałoby się zastanowić czy z tego powodu nie należy się ochrona prawna w oparciu o art. 5 k.c.

W ocenie powoda interpretacja treści ogólnych warunków ubezpieczenia stanowiących część składową zawartej przez strony umowy dokonana zgodnie z dyrektywami wypływającymi z art. 65 k.c. nie może być ograniczona wyłącznie do zamiaru strony pozwanej, ale winna uwzględniać cel, funkcje i ewentualne zwyczaje co do zakresu odpowiedzialności ubezpieczyciela. Nadto, zdaniem apelującego doznane przez powódkę obrażenia mieszczą się w umownym zakresie pojęcia trwałe inwalidztwo całkowite. Definicja z art. 1 pkt 8 OWU zawiera alternatywę rozłączną, co oznacza, że powódka nie musiała utracić fizycznie organu czy też jego części aby można było stwierdzić u niej całkowite czy też częściowe inwalidztwo w rozumieniu zapisów umowy. Powódka podkreśliła, że pomimo uzasadnionych zastrzeżeń co do opinii biegłego, Sąd ich nie uwzględnił i nie powołał też nowego biegłego.

W odpowiedzi na apelację pozwany wniósł o:

1) oddalenie apelacji w całości,

2) zasądzenie od powódki na rzecz pozwanego kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W uzasadnieniu podał, że żaden z zarzutów apelacji nie zasługuje na uwzględnienie. Jego zdaniem Sąd Rejonowy prawidłowo zastosował przepisy prawa materialnego, w szczególności art. 805 k.c. Określenie pojęcia wypadku ubezpieczeniowego nie jest przewidziane w k.c. Jego określenie jest więc pozostawione umowie (warunkom ubezpieczenia). Z art. 806 § 1 k.c. wynika, że powinien to być wypadek przyszły, możliwy, ale niepewny. Zawarta przez strony umowa przewiduje precyzyjne definicje wypadków ubezpieczeniowych w postaci całkowitego i częściowego trwałego inwalidztwa. Doznany przez powódkę uszczerbek nie stanowił całkowitego trwałego inwalidztwa ani częściowego trwałego inwalidztwa. Jego zdaniem brak jest podstaw do uznania, że zapisy umowy zawartej pomiędzy powodem i pozwanym są sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. Dodał, że art. 5 k.c. nie może być samodzielną podstawą nabycia praw podmiotowych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje

Apelacja okazała się bezzasadna.

Sąd Odwoławczy wskazuje, że w pełni podziela ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Rejonowy i przyjmuje je za własne czyniąc integralną częścią poniższych rozważań. Sąd Okręgowy podziela również ocenę prawną dokonaną przez Sąd pierwszej instancji. W uzasadnieniu Sąd Rejonowy w sposób wyczerpujący wskazał tok rozumowania, którym kierował się wydając zaskarżone orzeczenie, umożliwiając tym samym dokonanie kontroli zaskarżonego orzeczenia.

Sąd Okręgowy nie dopatrzył się w postępowaniu Sądu I instancji przekroczenia granic swobodnej oceny dowodów, czy też jakichkolwiek innych uchybień prawa materialnego czy procesowego.

Słusznie Sąd Rejonowy zauważył, że podstawę prawną roszczenia powódki stanowi art. 805 § 1 k.c. Niewątpliwym było, że strony zawarły umowę ubezpieczenia, na podstawie której pozwany zobowiązał się do wypłaty odszkodowania w przypadku wystąpienia trwałego częściowego inwalidztwa lub trwałego całkowitego inwalidztwa.

Spór pomiędzy stronami sprowadzał się do tego, czy doznany przez powódkę wypadek w postaci urazu skrętnego stawu kolanowego z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego i pobocznego środkowego kwalifikuje się jako trwałe inwalidztwo całkowite lub częściowe. Podkreślić przy tym należy, że zakres ubezpieczenia został przez strony ustalony umownie i został uregulowany Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia. Zgodnie z art. 1 pkt 7 OWU za trwałe inwalidztwo całkowite uznawano uszkodzenia ciała ubezpieczonego, które spowodowało trwałą, całkowitą i nieodwracalną niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej. Stosownie do treści art. 1 pkt 9 OWU za trwałe inwalidztwo częściowe poczytywano utratę ramienia, przedramienia, dłoni, kciuka, wszystkich palców u dłoni (wyłączając kciuk), wszystkich palców u dłoni (z wyłączeniem kciuka), poszczególnych palców u dłoni, nogi, podudzia, obu podudzi, stopy, wszystkich palców u stopy, dużego palca u stopy, utratę wzroku w obu oczach, utratę wzroku w jednym oku, utratę słuchu w obu uszach, utratę słuchu w jednym uchu oraz utratę mowy. Zgodnie z art. 1 pkt 8 OWU za utratę uznawano fizyczną utratę organu lub części ciała albo trwałą, całkowitą i nieodwracalną utratę władzy w organie lub w części ciała.

Sąd Rejonowy posiłkując się opinią biegłego sądowego wskazał, że doznany przez powódkę uraz nie mieści się w zakresie definicji określonych w OWU. Podał ponadto, że więzadła krzyżowe kolana są jednym z elementów stawu kolanowego i nie można ich nazwać organem. Skoro więc uraz ten nie mieści się w żadnej z tych kategorii, to nie wystąpił skutek warunkujący odpowiedzialność pozwanego. Brak było zatem jakichkolwiek podstaw do uwzględnienia powództwa. W tym miejscu należy zaznaczyć, że ocena warunków umowy i stanu zdrowia dokonana przez Sąd Rejonowy jest prawidłowa i Sąd Okręgowy podziela ją w całości.

W szczególności Sąd Okręgowy podkreśla, że nie wystąpił skutek, który aktualizowałby obowiązek pozwanego w zakresie wypłaty odszkodowania. Doznany przez powódkę uraz nie stanowił bowiem ani inwalidztwa całkowitego ani częściowego w rozumieniu zawartej przez strony umowy.

Odnosząc się do treści art. 12 i 12a ustawy o działalności ubezpieczeniowej należy podkreślić, że jeden z najistotniejszych elementów tej umowy w postaci warunków ubezpieczenia, formułowany jest w oparciu o regulacje prawa powszechnie obowiązującego, a z wyłączeniem autonomii decyzyjnej stron. Warto podkreślić, że Sąd Rejonowy słusznie zauważył, że zaakceptowanie wyznaczających treść umowy ogólnych warunków ubezpieczenia, na etapie składania deklaracji przystąpienia w brzmieniu narzuconym przez pozwanego winno wyznaczać granicę interpretacji łączących strony postanowień.

Zarzut naruszenia art. 5 k.c. Sąd Okręgowy uznał za chybiony. Zważyć bowiem należy, że w realiach niniejszej sprawy nie wystąpiły takie szczególne okoliczności, które uzasadniałyby zastosowanie tego przepisu. Art. 5 k.c. stanowi, że nie można czynić ze swego prawa użytku, który by był sprzeczny ze społeczno-gospodarczym przeznaczeniem tego prawa lub z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie lub zaniechanie uprawnionego nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony. W orzecznictwie zaznacza się, że „Zasady współżycia społecznego w rozumieniu art. 5 k.c. są pojęciem pozostającym w nierozłącznym związku z całokształtem okoliczności danej sprawy i w takim całościowym ujęciu wyznaczają podstawy, granice i kierunki jej rozstrzygnięcia w wyjątkowych sytuacjach, które przepis ten ma na względzie. Dlatego dla zastosowania tego przepisu konieczna jest ocena całokształtu szczególnych okoliczności danego rozpatrywanego wypadku w ścisłym powiązaniu nadużycia prawa z konkretnym stanem faktycznym. Z tej też przyczyny w świetle art. 5 k.c. na podstawie zasad współżycia społecznego nie można formułować dyrektyw o charakterze ogólnym. Zasady współżycia społecznego mogą stanowić podstawę dokonania korektury w ocenie nietypowego przypadku, nie służą jednak do uogólnień w sytuacjach uznawanych za typowe” (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 listopada 1967 r., sygn. I PR 415/67, OSP 1968/10/210).

Należy podkreślić, że oddalenie powództwa przez Sąd pierwszej instancji spowodowane był zapisami umowy zawartej pomiędzy powódką, a pozwanym. Brak jest jakichkolwiek podstaw do wysuwania twierdzeń, że postanowienia zawartej umowy są sprzeczne z zasadami współżycia społecznego. Powódka podpisując umowę, zgodziła się na uregulowania w niej zawarte. Tym samym wobec nieziszczenia się skutku określonego w umowie zawartej przez strony, nie zaktualizował się obowiązek odszkodowawczy pozwanego wobec powódki. W realiach niniejszej sprawy nie sposób przypisać stronie powodowej działania w sposób sprzeczny z zasadami współżycia społecznego. Nie wystarcza do tego samo istnienie sporu pomiędzy stronami co do interpretacji zapisów OWU. Nadto za ugruntowany już w orzecznictwie uznać należy pogląd, że art 5 kc nie może być podstawą konstruowania powództwa, jak próbuje to czynić powódka, a jedynie elementem obrony przed nadużyciem prawa.

Chybiony okazał się zarzut naruszenia art. 233 k.p.c. poprzez przekroczenie granicy swobodnej oceny dowodów. Powód wskazał, że orzeczenie wydano na podstawie ustaleń, które w rzeczywistości powinny prowadzić do uwzględnienia powództwa albowiem szkoda wynikła ze zdarzenia przewidzianego w umowie ubezpieczenia mieściła się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej.

W tym miejscu warto zaznaczyć, że dla skuteczności zarzutu naruszenia art. 233 § 1 k.p.c. nie wystarcza stwierdzenie o wadliwości dokonanych ustaleń faktycznych, odwołujące się do stanu faktycznego, który w przekonaniu skarżącego odpowiada rzeczywistości. Konieczne jest tu wskazanie przyczyn dyskwalifikujących postępowanie sądu w tym zakresie. W szczególności skarżący powinien wskazać, jakie kryteria oceny naruszył sąd przy ocenie konkretnych dowodów, uznając brak ich wiarygodności i mocy dowodowej lub niesłuszne im je przyznając (tak: wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z dnia 19 czerwca 2008 r., sygn. I ACa 180/08). Dodatkowo, w orzecznictwie zaznacza się, że zwalczanie swobodnej oceny dowodów nie może polegać li tylko na przedstawieniu własnej, korzystnej dla skarżącego wersji zdarzeń, ustaleń stanu faktycznego opartej na własnej ocenie, lecz konieczne jest przy tym posłużeniu się argumentami wyłącznie jurydycznym wykazywanie, że wskazane w art. 233 § 1 k.p.c. kryteria oceny wiarygodności i mocy dowodów zostały naruszone, co miało wpływ na wynik sprawy (wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 10 lipca 2008 r., sygn. VI ACa 306/08).

W ocenie Sądu Okręgowego, Sąd pierwszej instancji prawidłowo ocenił zebrany materiał dowodowy. Powódka w żaden sposób nie wykazała, że ocena dokonana przez ten Sąd jest nieprawidłowa. Sąd Rejonowy oparł się na całokształcie materiału dowodowego i przeprowadził postępowanie dowodowe w zakresie odpowiednim do przedmiotu rozstrzygnięcia. Ocena dowodów przeprowadzona przez Sąd pierwszej instancji odpowiada wymogom stawianym przez przepis art. 233 § 1 k.p.c., uwzględnia cały zgromadzony w sprawie materiał dowodowy i tym samym pozostaje pod ochroną wynikającą z powołanego przepisu. Ocena dokonana przez ten Sąd nie nosi cech dowolności, szczegółowo odnosi się do twierdzeń faktycznych składanych przez strony oraz przeprowadzonych w sprawie dowodów.

Nadto, należy zaznaczyć, że aby Sąd II instancji mógł dokonać właściwej kontroli trafności rozumowania Sądu I instancji, które doprowadziło ten Sąd do określonych wniosków w zakresie zgłoszonego żądania, cały proces myślowy musi być przedstawiony w pisemnych motywach orzeczenia (orzeczenie Sądu Najwyższego z dnia 29.10.1996 r., sygn. III CKN 8/86). Taka sytuacja ma miejsce na gruncie niniejszej sprawy. Zatem nie można uznać, iż zasadny jest zarzut błędnej oceny zgromadzonego w aktach materiału dowodowego.

Niezasadny okazał się także zarzut naruszenia art. 286 k.p.c. Stosownie do treści art. 286 k.p.c. „Sąd może zażądać ustnego wyjaśnienia opinii złożonej na piśmie, może też w razie potrzeby zażądać dodatkowej opinii od tych samych lub innych biegłych”. Sąd pierwszej instancji odnosząc się do opinii biegłego dr. n. med. H. M. wskazał, że stanowiła ona prawidłowe, pełnoprawne i wystarczające źródło wiedzy odnośnie skutków wypadku i aktualnego stanu zdrowia powódki. Dodatkowo, w uzasadnieniu Sąd Rejonowy wskazał, że oddalił wniosek powódki o przeprowadzenie dowodu z kolejnej opinii biegłego na podstawie art. 227 k.p.c. wskazując, że prowadzenie kolejnego dowodu w tym zakresie pozostawało nieistotne dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. Sąd Rejonowy szczegółowo odniósł się do tej opinii. Sąd odwoławczy podziela w tym zakresie jego konkluzje.

Sąd Okręgowy podziela stanowisko Sądu pierwszej instancji, zgodnie z którym okoliczności istotne dla sprawy zostały dostatecznie wyjaśnione na podstawie opinii powołanego biegłego. Okoliczność, że opinia biegłego nie odpowiada stanowisku strony, nie może stanowić podstawy do powoływania nowych biegłych. Potrzeba powołania innych biegłych musi bowiem wynikać z okoliczności konkretnej sprawy, nie zaś z faktu, że strona jest niezadowolona z treści opinii. W tym miejscu warto przywołać pogląd, zgodnie z którym „Specyfika dowodu z opinii biegłego polega m.in. na tym, że jeżeli taki dowód już został przez sąd dopuszczony, to stosownie do treści art. 286 k.p.c. opinii kolejnego biegłego można żądać jedynie "w razie potrzeby". Potrzeba taka nie może być jedynie wynikiem niezadowolenia strony z niekorzystnego dla niej wydźwięku konkluzji opinii. W innym wypadku bowiem Sąd byłby zobligowany do uwzględniania kolejnych wniosków strony dopóty, dopóki nie złożona zostałaby opinia w pełni ją zadowalająca, co jest niedopuszczalne. Gdy opinia jest oczywista, nie zawiera skomplikowanych ocen ani rozważań na wysokim stopniu abstrakcji, zwięzłość uzasadnienia nie jest jej wadą” (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 25 czerwca 2013 r., sygn. I ACa 382/13). Warto podkreślić, że biegły złożył też ustną opinię uzupełniającą na rozprawie w dniu 31.10.2012 r. (k. 246-248). Należy jeszcze zaznaczyć, że zazwyczaj konieczność powołania nowego biegłego pojawia się, gdy dotychczas wydana opinia budzi uzasadnione wątpliwości z uwagi na luki czy błędy metodologiczne. Taka sytuacja nie zachodzi w przedmiotowej sprawie.

Mając na uwadze powyższe, uznając zarzuty podnoszone przez powódkę za chybione, Sąd Okręgowy na podstawie art. 385 k.p.c. orzekł jak w sentencji.

O kosztach postępowania apelacyjnego orzeczono w punkcie II wyroku w oparciu o przepis art. 102 k.p.c. wyrażający zasadę słuszności. Sąd odwoławczy odstąpił od obciążania powódki obowiązkiem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego stronie przeciwnej. W ocenie Sądu Okręgowego rozstrzygnięcie to jest słuszne w świetle sytuacji majątkowej pozwanej przedstawionej przez Sąd Rejonowy w uzasadnieniu orzeczenia o kosztach procesu.

Z uwagi na to, że powódce została udzielona pomoc prawna z urzędu, o kosztach z tego wynikających orzeczono na podstawie § 6 pkt 6 w zw. z § 13 ust. 1 pkt 1 w zw. z § 2 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu. Na tej podstawie przyznano adwokatowi wynagrodzenie w kwocie 2214 zł.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE