UZASADNIENIE

Powód S. S. wystąpił z powództwem przeciwko pozwanej (...) na (...) S.A. w W. o zapłatę łącznie kwoty 11.745 zł, w tym od kwoty 5400 zł z tytułu odszkodowania z ustawowymi odsetkami od dnia 23 lipca 2009 roku, od kwoty 5400 zł z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 23 lipca 2009 roku; od kwoty 945 zł z tytułu leczenia szpitalnego z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 6 sierpnia 2009 roku do dnia zapłaty. Poza tym powód domagał się przyznania kosztów procesu według norm przypisanych.

W uzasadnieniu podał, że w dniu 1 czerwca 2009 roku doznał zawału mięśnia sercowego i z tego powodu przebywał w szpitalu (...). J. w K.. Po opuszczeniu szpitala powód za pośrednictwem swego pracodawcy zgłosił do pozwanej zaistniałe zdarzenie, wnosząc o wypłatę z tego tytułu odszkodowania. W lipcu 2009 roku powód przeszedł rehabilitację w Szpitalu (...) w K.. Decyzją z dnia 23 lipca 2009 roku pozwana (...) S.A. odmówiła powodowi wypłatę odszkodowania z tytułu zaistniałego zdarzenia w związku z brakiem patologicznego załamka Q w obrazie EKG. W dniu 6 sierpnia 2009 roku S. S. otrzymał odszkodowanie z tytułu leczenia szpitalnego w dniach 1 - 8 czerwca 2009 roku, w kwocie 360 zł. Powód podkreślił, że przyjęta przez pozwaną (...) na (...) S.A. definicja zawału serca mogła uniemożliwić ubezpieczonym wypłatę odszkodowania, a Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów decyzją z dnia 10 grudnia 2010 roku uznał, że przyjęta przez ubezpieczyciela definicja zawału serca przy zawieraniu umów ubezpieczenia narusza zbiorowe interesy konsumentów i nakazał jednocześnie zaniechanie jej stosowania z dniem 1 czerwca 2010 roku, za co (...) na (...) S.A. w W. została ukarana karą pieniężną 3.967.296 zł. Następnie Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów w W. wyrokiem z dnia 28 czerwca 2012 roku w całości potwierdził decyzję Prezesa UOKiK z grudnia 2010 roku. Powód podkreślił, że przez 27 lat płacił składki ubezpieczeniowe a mimo przebytego zawału serca nie otrzymał należnego odszkodowania.

Pismem z dnia 7 listopada 2013 roku powód, w związku z opinią biegłych z dnia 16 września 2013 roku, zmodyfikował powództwo w ten sposób, że z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca, domagał się zapłaty kwoty 7200 zł wraz z ustawowymi odsetkami od 23 lipca 2009 roku.

Pozwany (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W. wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych.

Uzasadniając swoje stanowisko podał, że S. S. w dniu 1 czerwca 2009 roku był objęty umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) z sumą 9000 zł i dodatkowymi ubezpieczeniami w tym: na wypadek ciężkiej choroby z sumą 5400 zł, na wypadek leczenia szpitalnego z sumą 9000 zł i świadczeniem za każdy dzień pobytu 45 zł lub 90 zł, na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym z sumą 9000 zł i świadczeniem za 1 % trwałego uszczerbku 4 % sumy czyli 360 zł.

Pozwana przyznała, że wypłaciła powodowi świadczenie w wysokości 360 zł w ramach dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego i 180 zł w ramach dodatkowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego (...) za pobyt w okresie od 1 do 8 czerwca 2009 roku (8 dni – pobyt w szpitalu (...). J. w K.). Zdaniem pozwanej, stosownie do § 19 ust. 2 pkt 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych. Z tych też względów pozwana odmówiła powodowi odszkodowania za pobyt w Szpitalu (...) w K. w okresie od 30 czerwca 2009 roku do 20 lipca 2009 roku.

Według pozwanej brak jest przesłanek do wypłacenia powodowi odszkodowania z tytułu ciężkiej choroby. Warunkiem nabycia prawa do świadczenia z tytułu wystąpienia ciężkiej choroby jest m.in. zawał serca. Według ubezpieczyciela rozpoznanie zawału serca musi być potwierdzone łącznie: wystąpieniem znamiennego wzrostu poziomu troponiny, pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG (nieobecnego przed zdarzeniem), pojawieniem się nieistniejącego wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych. Pozwana podkreśliła, że co prawda u powoda rozpoznano zawał serca, jednakże w badaniu EKG nie pojawił się patologiczny załamek Q a także nie pojawiły się zaburzenia kurczliwości serca w badaniach obrazowych. Skoro nie zostały spełnione wszystkie kryteria zawału serca w rozumieniu ogólnych warunków ubezpieczenia, brak jest podstaw do udzielenia ochrony ubezpieczeniowej.

W odniesieniu do roszczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca pozwana podniosła zarzut przedawnienia roszczenia z uwagi na upływ trzyletniego terminu przewidzianego w art. 819 § 1 i 2 kc. Niezależnie od zarzutu przedawnienia pozwana podniosła także zarzut bezzasadności roszczenia. Skoro u powoda nie stwierdzono zawału serca w rozumieniu ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym – brak jest podstaw do wypłaty świadczenia z tytułu tej umowy.

Wyrokiem z dnia 28 października 2014 roku, Sąd Rejonowy w Świnoujściu, w sprawie VI C 132/13:

I. zasądził od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powoda S. S.:

a. kwotę 5400 zł wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 24 lipca 2009 roku do dnia zapłaty;

b. kwotę 7200 zł wraz z wraz z ustawowymi odsetkami liczonymi od dnia 21 września 2012 roku. do dnia zapłaty;

II. oddalił powództwo w pozostałym zakresie .

III. zasądził od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz powoda S. S. kwotę 3017 zł tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym kwotę 2400 zł za zastępstwo procesowe.

IV. nakazał pobrać od (...) Zakładu (...) na (...) Spółki Akcyjnej w W. na rzecz Skarbu Państwa - Sądu Rejonowego w Świnoujściu kwotę 657,08 zł tytułem nieuiszczonych kosztów postępowania.

Sąd Rejonowy wydał powyższe rozstrzygnięcia w oparciu o ustalony w sposób następujący stan faktyczny:

Powód S. S., ur. (...), w dniu 1 czerwca 2009 roku objęty był umową grupowego ubezpieczenia pracowniczego typu P (...) z suma 9000 zł – kod warunków (...) oraz trzema dodatkowymi ubezpieczeniami, tj. na wypadek ciężkiej choroby z sumą 5400 zł – kod warunków (...), na wypadek leczenia szpitalnego z sumą 9000 zł i świadczeniem za każdy dzień pobytu 45 zł lub 90 zł – kod warunków (...) i na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym z sumą 9000 zł i świadczeniem za 1 % trwałego uszczerbku 4 % sumy czyli 360 zł – kod warunków (...).

W § 2 pkt 1 ust. 3 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym zatwierdzonych uchwałą zarządu (...) na Życie z dnia 11 lipca 2007 r. oraz w § 4 pkt 1 ust. 1 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby zatwierdzonych uchwałą zarządu (...) na Życie z dnia 11 lipca 2007 r. ubezpieczyciel zawał serca określił jako martwicę części mięśnia sercowego spowodowaną nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Rozpoznanie musi być potwierdzone łącznie: wystąpieniem znamiennego wzrostu poziomu troponiny, pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG (nieobecnego przed zdarzeniem),pojawieniem się nieistniejących wcześniej globalnych lub regionalnych zaburzeń kurczliwości mięśnia sercowego w badaniach obrazowych.

S. S. począwszy od 1977 r. miał zawarte grupowe ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby u pozwanej a wcześniej u jej poprzedników prawnych.

W dniu 1 czerwca 2009 roku powód S. S. zgłosił się do swojego lekarza rodzinnego w związku z odczuwanymi od około 2 dni dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej. Po wykonaniu badania EKG powód został skierowany do szpitala im. Św. J. w K..

W dniu 1 czerwca 2009 roku S. S. doznał zawału serca.

W okresie od 1 do 8 czerwca 2009 roku powód był leczony na oddziale chorób wewnętrznych ww. szpitala z rozpoznaniem zawału mięśnia sercowego.

W dniach 30 czerwca 2009 roku do 20 lipca 2009 roku powód był poddawany rehabilitacji kardiologicznej w szpitalu uzdrowiskowym w K..

W dniu 24 kwietnia 2010 roku w Klinice (...) w S. u powoda wykonano badanie koronarograficzne, a 26 maja 2010 roku w warunkach ambulatoryjnych u powoda wykonano badanie kontrolne EKG i echokardiograficzne. Z kolei w czerwcu 2010 roku w Klinice (...) w S. podjęto próbę angioplastyki naczyń wieńcowych, która okazała się nieskuteczna.

Od chwili doznania zawału serca w dniu 1 czerwca 2009 roku powód przebywa pod ambulatoryjną kontrolą lekarza rodzinnego i przyjmuje leki kardiologiczne zalecone przy wypisie z kliniki kardiologii.

W okresie od dnia 1 czerwca 2009 roku do 31 października 2009 roku w związku z przebytym zawałem serca S. S. przebywał na zwolnieniu lekarskim.

W wyniku przebytego zawału serca powód doznał 20 % uszczerbku na zdrowiu.

W 15 czerwca 2009 roku powód za pośrednictwem swojego pracodawcy (...). w Z. zgłosił pozwanej (...) na (...) S.A. zdarzenie medyczne wnosząc o wypłatę odszkodowania z tytułu ciężkiej choroby i na wypadek leczenia szpitalnego.

Pozwana decyzją z dnia 23 lipca 2009 roku powiadomiła powoda, że jego roszczenie zostało oddalone, ponieważ z przedłożonej dokumentacji medycznej, w opisie EKG brak jest patologicznego załamka Q, a w związku z powyższym jednostka chorobowa nie spełnia jednego z trzech kryteriów zawartych w § 4 pkt 1 ust. 1 ogólnych warunków przedmiotowego ubezpieczenia.

Decyzją z dnia 6 sierpnia 2009 roku pozwana z tytułu grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego przyznała powodowi kwotę 360 zł za 8 dni pobytu w szpitalu, tj. 1-8 czerwca 2009 r., a z tytułu ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego P (...) kwotę 180 zł.

Powód przedsądowym wezwaniem z dnia 2 lipca 2012 roku wezwał pozwaną (...) na (...) S.A. w W. do wypłaty odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu w kwocie 5400 zł przy przyjęciu 15% utraty zdrowia, kwoty 5400 zł z tytułu odszkodowania w przypadku ciężkiej choroby oraz kwoty 945 zł z tytułu leczenia szpitalnego w szpitalu (...) za okres od 30 czerwca 2009 roku do 20 lipca 2009 roku.

W trakcie procesu powód S. S. w dniu 2 lipca 2012 roku zwrócił się do pozwanej o wypłatę odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca. Pozwana pismem z dnia 20 września 2012 roku nie przyznała powodowi dochodzonego odszkodowania. Ubezpieczyciel uzasadnił swoje stanowisko tym, że powód dwukrotnie nie zgłosił się na badanie lekarskie czym uniemożliwił ustalenie ewentualnej wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu.

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd Rejonowy uznał powództwo za uzasadnione w przeważającym zakresie.

Wskazał, że dopuścił dowód z opinii z Zakładu Medycyny Sądowej przy (...) Uniwersytecie Medycznym w S.. Opinię wydał zespół w osobach biegłych dr n.med. S. M.- specjalisty medycyny sądowej i dr nauk medycznych R. K. specjalisty kardiologa. Biegły R. K. jest lekarzem praktykującym na oddziale klinicznym PUM w S. oraz nauczycielem akademickim prowadzącym zajęcia ze studentami medycyny w zakresie kardiologii, a także jest prowadzącym lekarzy w trakcie ich specjalizacji w kardiologii. W ocenie tych biegłych powód S. S. przeszedł zawał serca w dniu 1 czerwca 2009 roku, co potwierdzają dane obrazu klinicznego i wyniki laboratoryjne wykonane w czasie hospitalizacji w dniach 1-8 czerwca 2009 roku na oddziale wewnętrznym w szpitali św. J. w K.. W trakcie hospitalizacji doszło do uwolnienia do surowicy krwi martwicy mięśnia sercowego w ilości upoważniającej do rozpoznania zawału serca. W szpitalu w K. rejestracji zapisów EKG dokonano na typowym aparacie EKG, używanym w większości polskich jednostek służby zdrowia, także wysoko specjalistycznych o profilu kardiologicznym. Z zapisów EKG wykonanych u powoda w czerwcu 2009 roku biegli rozpoznali obecność patologicznych załamków Q w odprowadzeniach III, aVF , których nie dostrzegli i nie opisali wówczas lekarze prowadzący ze szpitala (...). Także zapisy EKG wykonane w trakcie diagnostyki w Klinice (...) w S. w dniach 22-23 czerwca 2010 roku wykazywały załamki Q i zostały właściwe opisane w karcie wypisowej. W ocenie biegłych pojawienie się zaburzeń kurczliwości w badaniach obrazowych może mieć miejsce w trakcie świeżego zawału serca i najczęściej tak się zdarza, ale ich brak nie wyklucza rozpoznania zawału serca. Załamek Q w EKG może odzwierciedlać obecność blizny pozawałowej. Badanie EKG przedstawia aktywność elektryczną serca i nie może być nigdy interpretowane bez kontekstu klinicznego danego pacjenta.

Sąd w całości podzielił opinię biegłych zarówno co do tego, że w dniu 1 czerwca 2009 roku powód S. S. przeszedł zawał serca i co do tego, że w związku z tym doznał 20 % uszczerbku na zdrowiu, uznając ją za obiektywną, fachową i rzetelną. Dowód z opinii biegłych z Zakładu Medycyny Sądowej nie został też obalony przez stronę pozwaną, która nie wnosiła o przeprowadzenie dowodu z opinii innych biegłych. Sąd zważył, że u powoda S. S. wystąpiły następujące objawy niedokrwienia mięśnia sercowego typowe wieńcowe bóle w klatce piersiowej, powstanie patologicznych załamków Q w EKG i wzrost troponiny.

Sąd zwrócił również uwagę, że jak wskazał w pozwie powód, w decyzji z dnia 10 grudnia 2010 roku Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów uznał za praktykę naruszająca zbiorowe interesy konsumentów, polegającą na posługiwaniu się przez (...) na (...) S.A w W. we wzorcach umownych o nazwie ”ogólne warunki dodatkowego indywidualnego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby”, „ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek ciężkiej choroby, „ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym definicją zawału serca, zgodnie z którą uznanie jednostki chorobowej za zawał serca uzależnione jest o pojawienia się patologicznego załamka Q w EKG, podczas gdy zawał serca powstaje także wtedy gdy załamek Q się nie pojawi. Jednocześnie Prezes UOKiK stwierdził zaniechanie stosowanie tej praktyki z dniem 1 czerwca 2010 roku i nałożył na (...) na (...) S.A. w W. karę pieniężną w wysokości 3.967.296 zł.

Z uwagi na powyższe sąd przyjął, że powód S. S. w dniu 1 czerwca 2009 roku doznał zawału serca, a tym samym pozwane Towarzystwo (...) ponosi odpowiedzialność cywilną z tytułu umów zawartych z powodem na wypadek ciężkiej choroby i na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym.

Odnosząc się do podniesionego przez pozwaną zarzutu przedawnienia Sąd podkreślił, że stosownie do § 19 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym stopień trwałego uszczerbku na zdrowi ustalany jest po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji. Jeżeli po czterech miesiącach od daty zawału serca lub krwotoku śródmózgowego leczenie usprawniające i okres rehabilitacji nie zostały zakończone, (...) SA kieruje ubezpieczonego do lekarza orzecznika w celu wydania orzeczenia oraz ewentualnie zleca badania medyczne i wypłaca bezsporną część świadczenia. W przypadku, gdy lekarz orzecznik nie jest w stanie określić ostatecznego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu (...) na (...) SA kieruje ubezpieczonego powtórnie do lekarza orzecznika z tym, ze nie później niż w 24 miesiącu od daty zawału serca albo krwotoku śródmózgowego w celu określenia ostatecznego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zdaniem sądu pozwany (...) na (...) S.A. w W. nie wykonał obowiązków wynikających z cytowanego wyżej § 19 O.W.U. Takie badanie lekarskie przez lekarza orzecznika pozwany zlecił dopiero w trakcie trwania mniejszego procesu. Powód S. S. nie zgłosił się na nie z uwagi na to, że miała być wydana opinia lekarska w tej sprawie, w odpowiedzi na pozew z dnia 22 sierpnia 2012 roku pozwany złożył wniosek dowodowy na okoliczność czy w dniu 1 czerwca 2009 roku powód doznał zawału serca, a także na okoliczność wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem tego zawału serca. Mając na uwadze, że powód korzystał z ochrony ubezpieczeniowej u pozwanej od 1977 r. płacąc umówione składki, pozwany (...) na (...) S.A. w W. jest profesjonalnym podmiotem działającym na rynku ubezpieczeń osobowych pozwana bezzasadnie odmówił odszkodowania z tytułu ciężkiej choroby, a także niewykonanie obowiązków z § 19 ogólnych warunków ubezpieczenia, Sąd uznał powoływanie się przez pozwaną na zarzut przedawnienia jako nadużycie prawa w rozumieniu art. 5 kc.

Orzeczenie o odsetkach sąd oparł o art. 455 kc, w związku z art. 481 § 1 i 2 kc. Uznał, że od kwoty 5400 zł przyznanej z tytułu odszkodowania w przypadku ciężkiej choroby należą się one od dnia 24 lipca 2009 roku, tj. w dniu następnym licząc od decyzji z dnia 23 lipca 2009 roku; od kwoty 7200 zł przyznanej z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu odsetki należą się od dnia 21 września 2012 roku, tj. od dnia następnego licząc od pisma z dnia 20 września 2012 roku, odmawiającego wypłaty odszkodowania. Z tych też względów wcześniejsze żądanie odsetek przez powoda od wyżej wskazanych kwot jako nieuzasadnione zostało oddalone.

Za nieuzasadnione sąd uznał natomiast żądanie powoda co do kwoty 945 zł z tytułu leczenia w szpitalu (...) w K. w okresie od 30 czerwca 2009 roku do 20 lipca 2009 roku. Zgodnie z brzmieniem § 19 ust. 2 pkt. 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego zatwierdzonych uchwałą zarządu pozwanego z dnia 11 lipca 2007 roku ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności z tytułu pobytu w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, a w szczególności w sanatoriach, prewentoriach i szpitalach uzdrowiskowych, sanatoryjnych oraz rehabilitacyjno- uzdrowiskowych. Stąd też ubezpieczyciel zasadnie odmówił wypłaty odszkodowania w tym zakresie, a wypłacił odszkodowanie za pobyt w szpitalu od 1- 8 czerwca 2009 roku.

Z tych względów powództwo do kwoty 945 zł jako nieuzasadnione Sąd oddalił.

Powód S. S., wygrał proces co do kwoty 12.600 zł, a przegrał nieznacznie w zakresie kwoty 945 zł. Zgodnie z art. 100 kpc, w razie częściowego tylko uwzględnienia żądań koszty będą wzajemnie zniesione lub stosunkowo rozdzielone. Sąd może jednak nałożyć na jedną ze stron obowiązek uiszczenia wszystkich kosztów, jeśli jej przeciwnik uległy tylko w jej nieznacznej części swojego żądania albo gdy określenie należnej mu sumy zależało od wzajemnego obrachunku lub oceny sądu. Przy uwzględnieniu wyniku procesu na podstawie art. 100 kpc Sąd przyznał powodowi od pozwanej kwotę 3017 zł tytułem kosztów procesu (600 zł opłata, 2400 zł koszty zastępstwa, 17 zł opłata od pełnomocnictwa).

Ponadto pozwany (...) na (...) SA w W. został obciążony kwotą 657,08 zł z tytułu nieuiszczonych kosztów postępowania, w tym kwotą 614,08 zł z tytułu wynagrodzenia biegłych (wyłożoną ze Skarbu Państwa) i kwotą 43 zł z tytułu części opłaty (12.600 zł - 11 745 zł X 5 %). Orzeczenie o kosztach Sąd zamieścił na podstawie art. 108 § 1 kpc.

Apelację od powyższego wyroku wywiódł pozwany i zaskarżając wyrok w zakresie rozsrzygnięć zawartych w punktach III i IV, wniósł o zmianę wyroku w pkt Ib, w części zaskarżonej i zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 3600zł z odsetkami od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty i oddalenie powództwa w pozostałej części, stosunkowe rozdzielenie kosztów postępowania stosownie do wyniku sporu, zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów postępowania za obie instancje według norm przepisanych.

Orzeczeniu zarzucił:

I. naruszenia prawa materialnego przez błędną wykładnię:

1. art. 805 § 1 i 2 kc, w związku z postanowieniem § 17 i 19 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym zatwierdzonych uchwałą Nr UZ/340/2007 Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) S.A. z dnia 11 lipca 2007 r., a także w związku z treścią (...) do pkt 63 Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu przez przyjęcie, iż mimo braku zgłoszenia roszczenia przez powoda (§ 17 owu), na pozwanym ciążył obowiązek skierowanie powoda na badanie lekarskie (§ 19 owu), iż odpowiedzialnością pozwanego są objęte skutki stwierdzone po upływie 24 miesięcy od daty zawału serca, iż przy zaliczaniu następstw przebytego zawału serca do punktu 63 podpunktów a) do e) Tabeli wystarczy spełnienie tylko jednego kryterium, z trzech tam wymienionych: EF, MET i stopnia zaburzeń kurczliwości,

2. art. 481 § 1 kc, w związku z art. 455 kc, przez przyjęcie, iż pozwany jest zobowiązany do wypłaty świadczenia za trwały uszczerbek na zdrowiu z odsetkami od dnia 21 września 2012 roku,

II. naruszenia prawa procesowego tj. art. 233 § 1 kpc, przez dokonanie oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego z przekroczeniem granic danej Sądowi swobody przez przyjęcie:

-: iż stwierdzone u powoda następstwa przebytego zawału serca potwierdzone wynikami badań uzasadniają orzeczenie u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu w wysokości 20 % z powołaniem się na punkt 63 podpunkty b) i c) Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu,
-: iż pozwany nie wykonał obowiązków wynikających z postanowienia § 19 owu.

W uzasadnieniu wskazał, że w myśl postanowienia § 17 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym zatwierdzonych uchwałą Nr UZ/340/2007 Zarządu (...) Zakładu (...) na (...) S.A, z dnia 11 lipca 2007 r. - zgłaszając roszczenie o wykonanie zobowiązania wnioskujący składa do (...) SA (...)) wypełniony formularz zgłoszenia roszczenia, 2) deklarację przystąpienia, 3) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia - na życzenie (...) SA. Zaznaczył, że (...) SA decyduje o uznaniu roszczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego stopniu (procencie) na podstawie dokumentacji, o której mowa w ust. 1 orzeczenia wskazanego przez siebie lekarza orzecznika oraz ewentualnych wyników zleconych przez siebie badań medycznych. Zgodnie zaś z postanowieniem § 19 ust. 1, 2, 3 i 7 powyższych owu - stopień (procent) trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalany jest po zakończeniu leczenia usprawniającego i okresu rehabilitacji. Jeżeli po 4 miesiącach od daty zawału serca leczenie usprawniające i okres rehabilitacji nie zostały zakończone, (...) SA kieruje ubezpieczonego do lekarza orzecznika w celu wydania orzeczenia oraz ewentualnie zleca badanie medyczne i wypłaca bezsporną część świadczenia, W przypadku, gdy lekarz orzecznik nie jest w stanie określić ostatecznego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu, (...) SA kieruje ubezpieczonego powtórnie do lekarza orzecznika, z tym że nie później niż w 24 miesiącu od daty zawału serca, w celu ostatecznego określenia stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu. Po ustaleniu stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu późniejsza zmiana, zarówno w przypadku polepszenia, jak i pogorszenia, nie daje podstawy do zmiany wysokości świadczenia. Skarżący dodał, że kwestią bezsporną jest, iż powód nie dokonał zgłoszenia roszczenia i nie złożył dokumentów wymienionych w postanowieniu §17 ust. 1 owu w terminie umożliwiającym pozwanemu przeprowadzenie badania zgodnie z postanowieniami § 19 owu. Roszczenie z tytułu trwałego uszczerbku powód zgłosił w przedsądowym wezwaniu z dnia 2 lipca 2012 roku, a więc po przeszło trzech latach od zdarzenia. Tak więc, wbrew stanowisku sądu to nie pozwany, a powód nie dopełnił obowiązków wynikających z umowy ubezpieczenia, a określonych w postanowieniu § 17 owu.

Wskazał także, że wysokość ustalonego u powoda trwałego uszczerbku na zdrowiu 20 % z powołaniem się na pkt 63 podpunkt b) i c) Tabeli nie znajduje uzasadnienia w wynikach badań. Zgodnie z „UWAGĄ” do pkt 63 Tabeli - stopień wydolności układu krążenia musi być oceniony na podstawie badania klinicznego, badań obrazowych serca i/lub badania EKG wysiłkowego. Przy zaliczaniu następstw do poszczególnych podpunktów muszą być spełnione co najmniej dwa kryteria tj. EF - frakcja wyrzutowa lewej komory, MET- równoważnik metaboliczny, stosowany przy ocenie próby wysiłkowej, ocena zaburzeń kurczliwości. Zdaniem opiniujących, powód klasyfikuje się pomiędzy podpunktami b) i c), co daje dokładnie uszczerbek 20 %. Tymczasem w badania E. wykonanym podczas pobytu powoda w Klinice (...) w S. w dniach 23 kwietnia 2010 roku do 24 kwietnia 2010 roku, stwierdzono „Kurczliwość serca dobra” przy EF - frakcji wyrzutowej lewej komory ok. 70%. Badanie to, powtórzone w dniu 8 marca 2013 roku, wykazało dobrą kurczliwość lewej komory i EF - 70%. EF powyżej 55% przy braku zaburzeń kurczliwości lub niewielkich zaburzeniach, klasyfikuje stopień uszkodzenia serca między podpunktami a) i b) punktu 63 i uzasadnia orzeczenie trwałego uszczerbku w wysokości 10 %. Zdaniem apelującej biegli bezzasadnie uplasowali następstwa między podpunktami b) i c), mimo iż stan wydolności stwierdzony u powoda nie spełnia co najmniej dwóch kryteriów wymienionych w podpunkcie c), spełnia tylko jeden, a mianowicie MET 7.1, przy EF 70% i niewielkich zaburzeniach kurczliwości - „dyskretnej hipokinezie”. Z tych względów pozwany zakwestionował ustalony w opinii trwały uszczerbek w wysokości 20 %. Podkreślił, że jest to uszczerbek ustalony po niespełna 5 latach od zawału, przy progresji choroby niedokrwiennej serca i czynnikach obciążających takich jak waga, nikotynizm, wiek. Z powyższych względów pozwana zaskarżyła rozstrzygnięcie powyżej kwoty 3,600zł (10% x 360 zł = 3.600zł).

Podniósł również, że zasądzenie świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu z odsetkami od dnia 21 września 2012 roku narusza art. 481 § 1 w związku z art. 455 kc. Wskazał tutaj, że powód nie zgłosił roszczenia zgodnie z postanowieniem § 17 owu. Pismem z dnia 2 lipca 2012 roku, doręczonym pozwanemu w dniu 6 lipca 2012 roku, domagał się z tego tytułu kwoty 5400 zł. Nie stawił się dwukrotnie na badanie lekarskie wyznaczone 5 i 19 września 2012 roku, czym uniemożliwił pozwanemu ustalenie trwałego uszczerbku będącego następstwem zawału serca. Powództwo rozszerzył do kwoty 7200 zł pismem z dnia 7 listopada 2013 roku. Wysokość trwałego uszczerbku została ustalona dopiero w toku niniejszego sporu w opinii z 16 września 2013 roku, uzupełnionej w dniu 31 stycznia 2014 roku. Zatem ustalenie Sądu, iż pozwany winien spełnić świadczenie następnego dnia po wezwaniu przez powoda, wobec braku wcześniejszego zgłoszenia roszczenia i uniemożliwienia pozwanemu ustalenie wysokości trwałego uszczerbku zgodnie z § 19 owu jest bezzasadne i narusza wskazane przepisy prawa materialnego.

W odpowiedzi na apelację powód wniósł o jej oddalenie i zasądzenie na swoją rzecz kosztów postępowania apelacyjnego, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Sąd okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja okazała się bezzasadna i jako taka podlegała oddaleniu.

Na etapie postępowania w sprawie wywołanym wniesioną przez siebie apelacją pozwany kwestionował zasadność powództwa w zakresie ustalenia poziomu trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda w następstwie zawału serca z dnia 1 czerwca 2009 roku – ponad poziom 10 % i tym samym uwzględnienie powództwa co do kwoty 3600 zł i wreszcie wymagalność świadczenia z tego tytułu.

W tej pierwszej kwestii Sąd Rejonowy trafnie oparł się na dowodzie z opinii zasadniczej i uzupełniających (...) w S..

Podkreślenia wymaga, że dowód z opinii biegłego i instytutu naukowego, przeprowadzany w postępowaniu cywilnym na podstawie art. 278 i dalszych kpc, jakkolwiek podlega ocenie pod kątem wiarygodności i miarodajności dla rozstrzygnięcia, jak inne dowody – w trybie art. 233 § 1 kpc, to jednak musi się ona odbywać przy uwzględnieniu swoistego charakteru tego dowodu, gdzie biegły jest jedynym podmiotem, który dysponuje na potrzeby procesu cywilnego wiedzą specjalistyczną, tu w zakresie oceny stanu zdrowia, która jest uwewnętrzniana przez biegłego w drodze wydania opinii. Sąd nie dysponując taką wiedzą specjalistyczną wiedzą może dokonywać oceny dowodu z opinii biegłego jedynie w zakresie zgodności toku rozumowania biegłego i jego wniosków z ogólnymi zasadami logiki i doświadczenia życiowego. Wykluczonym jest natomiast zastępowanie tego dowodu własnymi ustaleniami Sądu.

W opiniach uzupełniających biegli w sposób wyczerpujący i przekonywający ustosunkowali się do zarzutów podnoszonych przez stronę pozwaną. Jest to istotne zwłaszcza ze względu na to, ze apelujący w apelacji powiela te same, co w postępowaniu przez Sądem pierwszej instancji zarzuty i wywody.

Istotne jest, że biegli dokonali oszacowania uszczerbku na zdrowiu powoda, wedle reguł określonych w tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiącej załącznik do ogólnych warunków przedmiotowego ubezpieczenia, w szczególności jej pkt 63, przy uwzględnieniu zawartej tam uwagi oraz dodatkowo przeprowadzonej przez opiniujących próby wysiłkowej MET. Już zupełnie na marginesie zauważyć można, że także przy zaistnieniu okoliczności ujętych w pkt 63b., bez tych o jakich mowa w pkt 63c. możliwym jest ustalenie uszczerbku na zdrowiu na poziomie 20 %.

Na prawidłowość ustalenia uszczerbku na zdrowiu powoda, w kontekście jego związku z zawałem serca z dnia 1 czerwca 2009 roku, nie może wpływać eksponowana przez pozwanego okoliczność poddania powoda badaniom przez biegłych w okresie 2013 – 2014 roku. To bowiem zaniechania pozwanego przeprowadzenia przewidzianej owu procedury oceny stanu zdrowia powoda, o czym szerzej w dalszej części niniejszych rozważań, legły u podstaw takiego stanu rzeczy. Tym niemniej na uwagę zasługuje, że biegli w swych opiniach uwzględnili także całokształt badań klinicznych powoda z lat poprzednich.

W tym stanie rzeczy zasadnie Sad Rejonowy zasądził na rzecz powoda świadczenie z tytułu uszczerbku na zdrowiu, odpowiadające jego 20 % poziomowi.

Dalej w odniesieniu do wymagalności tego świadczenia Sąd Okręgowy zauważa, że w dniu 15 czerwca 2009 roku powód, za pośrednictwem swojego pracodawcy, zgłosił pozwanemu zdarzenie medyczne w postaci zawału serca. Bez znaczenia jest przy tym jakie konkretne roszczenia zostały wówczas zgłoszone. Z samego takiego zgłoszenia wynikał, bowiem obowiązek ustalenia uszczerbku na zdrowiu i wypłaty odpowiedniego świadczenia, skoro ów uszczerbek miałby wynikać właśnie z ciężkiej choroby, w postaci zawału serca. Uwypuklenia wymaga, że zgodnie z art. 817 § 1 kc ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Stosownie do § 2 tego art. gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia ubezpieczyciel powinien spełnić w terminie przewidzianym w § 1. Co istotne ogólne warunki ubezpieczenia na które powoływał się pozwany nie mogą wprowadzać tu dla ubezpieczonego postanowień mniej korzystnych. Art. 807 § 1 kc głosi w tym przedmiocie, że postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia lub postanowienia umowy ubezpieczenia sprzeczne z przepisami niniejszego tytułu są nieważne, chyba że dalsze przepisy przewidują wyjątki.

Wymagalność przeto świadczeń przewidzianych umową, w tym przedmiotowego ubezpieczenia grupowego typu P, nie zależy od zgłoszenia ubezpieczającemu wszystkich konkretnych roszczeń wynikających z takiej umowy i wystarczającym jest samo tylko zawiadomienie o wypadku. Obowiązku zawiadomienia o nim pozwany bezsprzecznie dochował pismem z dnia 15 czerwca 2009 roku. W takiej sytuacji pozwany winien był przeprowadzić przewidziane ogólnymi warunkami umów postępowanie likwidacyjne, w tym także w zakresie ustalenia poziomu trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda.

Wszystkie przewidziane tu przez owu terminy bezsprzecznie minęły przez dniem 21 września 2012 roku, co powoduje, że rozstrzygnięcie w przedmiocie zasądzenia odsetek za opóźnienie nie może być uznane za wadliwe i naruszające wskazane w apelacji normy prawne. Na tak ustaloną datę wymagalności świadczenia bez wpływu pozostawała także okoliczność rozszerzenia powództwa przez powoda w toku postępowania przed Sądem pierwszej instancji. Skoro, bowiem zobowiązanie nie miało tu charakteru bezterminowego, w rozumieniu art. 455 kc, to okoliczność wezwania pozwanego do zapłaty, czy doręczenia mu pisma procesowego zawierającego owo rozszerzenie powództwa, były zupełnie irrelewantne dla rozstrzygnięcia.

Na koniec rozważań w przedmiocie zasadności apelacji koniecznym jest jeszcze zważenie, że w toku postepowania przed Sądem pierwszej instancji pozwany podniósł zarzut przedawnienia.

Sąd Rejonowy zasadnie uznał, że w drodze zgłoszenia zdarzenia w dniu 15 czerwca 2009 roku doszło do przerwania, w trybie art. 819 § 4 kc, biegu przedawnienia i to co do wszystkich roszczeń wynikających z tytułu przedmiotowego zawału serca zaistniałego w dniu 1 czerwca 2009 roku. Przedawnienie to rozpoczęło na nowo swój bieg w dniu 23 lipca 2009 roku, w którym pozwany wydał decyzję o odmowie świadczeń z tytułu tego zawału serca. Do kolejnego przerwania biegu przedawnienia doszło w dniu 23 lipca 2012 roku, w następstwie wniesienia pozwu w niniejszej sprawie (art. 123 § 1 pkt 1 kc). W zakresie aktualnie analizowanego roszczenia o zapłatę świadczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu przerwanie to miało skutek tylko co do objętej pozwem kwoty 5400 zł i nie odnosiło się do dodatkowo zgłoszonego przez powoda w toku procesu powództwa o zapłatę kwoty 1800 zł.

Tym niemniej i w zakresie tego ostatniego roszczenia zarzut przedawnienia musiał być uznany za chybiony, a to ze względu na ocenę jego podniesienia, za działanie sprzeczne z zasadami współżycia społecznego, w szczególności z zasadą uczciwości i rzetelności, co powinno cechować działania zakładu ubezpieczeń, w rozumieniu i ze skutkiem, normowanymi w art. 5 kc. Trafne w tym przedmiocie wywody Sądu Rejonowego, co do których apelujący nie sformułował żadnych zarzutów, uzupełnić należy w taki sposób, że wobec braku przeprowadzenia w postępowaniu szkodowym badania lekarskiego powoda i ustalenia w ten sposób poziomu uszczerbku na zdrowiu, co jak już wskazano powyżej obciążało pozwanego, powód miał oczywistą i obiektywną trudność w określeniu swego żądania w pozwie z dnia 19 lipca 2012 roku, które w zakresie spornego świadczenia jest wprost uzależnione od stwierdzonego u niego poziomu uszczerbku na zdrowiu. Niczego nie zmienia tu daleko spóźnione skierowanie powoda przez pozwanego na takie badanie, dokonane już po wytoczeniu niniejszego powództwa.

Mając na uwadze wszystko powyższe, na podstawie art. 385 kpc, orzeczono jak w punkcie I sentencji wyroku.

Orzeczenie o kosztach postępowania apelacyjnego zapadło na podstawie art. 108 § 1 kpc i art. 98 § 1 i 3 kpc, przy uwzględnieniu konieczności uznania pozwanego za przegrywającego to postępowanie w całości i wysokości jego kosztów poniesionych przez powoda, w postaci wynagrodzenia jego pełnomocnika procesowego.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE