UZASADNIENIE

Pozwem wniesionym w dniu 13 grudnia 2016 roku I. B., reprezentowana przez pełnomocnika w osobie adwokata, wystąpiła przeciwko (...) Zakładowi (...) na (...) Spółce Akcyjnej w W. o zapłatę kwoty 7380 zł tytułem dalszego odszkodowania za doznaną krzywdę wraz z odsetkami za opóźnienie od dnia 10 sierpnia 2016 roku do dnia zapłaty oraz zasądzenie zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazano, że pozwany wypłacił kwotę 4920 zł za 10% uszczerbku na zdrowiu, zaś w ocenie powódki odszkodowanie winno wynosić 12300 zł (25% x 492 zł); kwota objęta pozwem stanowi różnicę między tą kwotą, a sumą wypłaconą.

(pozew k. 2-5, pełnomocnictwo k. 6)

W odpowiedzi na pozew pozwany, reprezentowany przez pełnomocnika w osobie radcy prawnego, wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie kosztów procesu według norm przepisanych.

(odpowiedź na pozew 31-34, pełnomocnictwo k. 35, odpis z KRS pozwanego k. 36- 39)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

I. B. zawarła z (...) Zakładem (...) na (...) S.A. z siedzibą w W. umowę Grupowego (...) Pracowniczego typu P (...) wraz z ubezpieczeniami dodatkowymi, obejmującą trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku ze świadczeniem w wysokości 4,1% sumy ubezpieczenia (12000 zł), tj. 492 złotych za 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zgodnie z § 4 owu, zakres ubezpieczenia obejmuje wystąpienie u ubezpieczonego trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem zaistniałym w okresie odpowiedzialności pozwanego. W myśl zaś §2 ust. 1, określenie trwały uszczerbek na zdrowiu oznacza trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.

(polisa k. 60-64, owu k. 88-107)

W dniu 6 marca 2016 roku I. B. podczas pobytu na nartach w miejscowości L. upadła doznając obrażeń ciała. Powódka jest pielęgniarką, początkowo samodzielnie stosowała maści i środki przeciwbólowe. W dniu 5 kwietnia 2016 roku powódka zgłosiła się do poradni ogólnej w Szpitalu (...) w Ł., gdzie po wykonaniu badań zdiagnozowano u niej zwężenie szpary stawowej prawego stawu kolanowego od strony przyśrodkowej, zaostrzenie w górnej krawędzi rzepki prawej oraz wyniosłości międzykłykciowej prawej piszczeli. W dniu 8 kwietnia 2016 roku powódka odbyła również konsultację w poradni S. w Ł., gdzie rozpoznano u niej stan po skręceniu stawu kolanowego, cechy uszkodzenia (...) i MM kolana prawego i stan po przebytym złamaniu wyniosłości międzykłykciowej piszczeli- zagojony. Powódka stosowała ortezę na kończynę dolną prawą przez okres 4 tygodni. Powódka wykonała również badanie RTG w Centrum Medycznym (...)- medyk w Ł., w którym stwierdzono, iż obraz rtg obu stawów ramiennych jest prawidłowy, zdiagnozowano zaostrzenie krawędzi stawowych kości w stawach obojczykowo-barkowych i zwężenie szpary stawu lewego, struktura kostna w normie. Po dwóch miesiącach od urazu u powódki wystąpiły bóle barków. W dniu 9 maja 2016 roku w poradni S. w Ł., rozpoznano u powódki cechy przeciążenia obu barków i stłuczenia guzka większego, cechy bolesności 1/3 dystalnej obojczyka lewego i cechy przebytego złamania obojczyka w 1/3 dystalnej. Powódce zalecono ćwiczenia wzmacniające i zabiegi rehabilitacyjne na okolice obojczyka lewego. Powódka przebywała na zwolnieniu lekarskim przez 3 miesiące. Powódka odbywała zabiegi rehabilitacyjne na bark oraz kończynę dolna prawą.

(dokumentacja medyczna k. 8-20, k. 44-50, k. 111-124, zeznania M. B.: zapis rozprawy 00:03:18 oraz k. 140-141, zeznania powódki: zapis rozprawy 00:16:16 oraz k. 141-142)

W dniu 11 lipca 2016 roku powódka zgłosiła pozwanemu wystąpienie szkody i wniosła o wypłatę odszkodowania.

(zgłoszenie szkody k. 41)

Decyzją z dnia 17 sierpnia 2016 roku pozwany przyznał powódce odszkodowanie w kwocie 4.920 zł odpowiadające uszczerbkowi na zdrowiu na łącznym poziomie 10%. Lekarz orzecznik pozwanej stwierdził, że powódka doznała: 3,5 % trwałego uszczerbku na podstawie poz. 105 AP tabeli norm- skręcenie barku prawego z częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów, 3,5 % trwałego uszczerbku na podstawie poz. 105 AL tabeli norm- skręcenie barku lewego z częściowym uszkodzeniem stożka rotatorów i 3,5 % trwałego uszczerbku na podstawie poz. 156 A tabeli norm- skręcenie i stłuczenie kolana prawego z pęknięciem łąkotki przyśrodkowej i uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego, jednocześnie pomniejszono uszczerbek z tego tytułu o 2% w związku z wcześniejszym urazem.

(decyzja k. 23-24, ocena uszczerbku na zdrowiu k. 51-53)

Pismem z dnia 14 września 2016 roku powódka wniosła o ponowne rozpatrzenie sprawy. Pozwany odmówił uwzględnienia roszczenia powódki.

(pismo k. 25-26, pismo k. 27-28)

U powódki występuje stan po stłuczeniu kolana prawego bez upośledzenia funkcji z subiektywnym zespołem bólowym. Wypadek z dnia 6 marca 2016 roku nie spowodował u powódki trwałego uszczerbku na zdrowiu. Uraz kolana prawego, jakiego doznała powódka w dniu 6 marca 2016 roku nie spowodował upośledzenia funkcji tego stawu skutkującego trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. W przedstawionych wynikach badań dodatkowych dotyczących kolana prawego biegły nie stwierdził zmian urazowych, a szczególnie opisywanego w dokumentacji z poradni S. z dnia 8 kwietnia 2016 roku „stanu po złamaniu wyniosłości międzykłykciowej piszczeli- zagojone”. Biegły na zdjęciu rtg nie stwierdził zmian urazowych. Zmiany stwierdzone przez biegłego w obrazie rtg kolana prawego oraz opisywane w badaniach usg i MR mają charakter zmian zwyrodnieniowych, a nie urazowych. Dolegliwości obu stawów barkowych występujących po dwóch miesiącach od zdarzenia z dnia 6 marca 2016 roku nie należy wiązać ze zdarzeniem. W dostępnej dokumentacji medycznej brak jest zapisów świadczących o tym, że powódka doznała urazów obu barków. Zmiany zawarte w opisie zdjęć rtg barków oraz w badaniu MR barku lewego i USG barku lewego mają charakter zmian zwyrodnieniowych, a nie urazowych. Biegły nie znalazł w dostępnej dokumentacji medycznej opisywanych w karcie z poradni S. z dnia 9 maja 2016 roku cech przebytego złamania obojczyka w 1/3 dystalnej. Przebyty uraz kolana prawego mógł spowodować dolegliwości bólowe w początkowym okresie z powodu samego urazu, natomiast w okresie późniejszym mógł nasilić dolegliwości związane ze zmianami zwyrodnieniowymi. Przytoczone przez pełnomocnika powódki objawy „zwężenie szpary stawowej stawu kolanowego od strony przyśrodkowej, zaostrzenia w górnej krawędzi rzepki prawej oraz wyniosłości międzykłykciowej prawej piszczeli” nie mają charakteru zmian urazowych; są to zmiany o charakterze zwyrodnieniowym.

(opinia biegłego: podstawowa k. 125-129 oraz uzupełniające k. 146-148 i 160-162)

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Powództwo nie było zasadne.

Zgodnie z art. 805 § 1 kc, przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Powódka nie wykazała, aby w wyniku wypadku z dnia 6 marca 2016 roku doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu warunków łączącej strony umowy. Okoliczność wypłacenia odszkodowania wskutek przyjęcia trwałego uszczerbku na zdrowiu w wymiarze 10% nie stanowi podstawy do przyjęcia przez Sąd, że doszło do trwałego uszczerbku w zdrowiu powódki. Zakład ubezpieczeń wypłaca bowiem odszkodowanie w oparciu o własne ustalenia; w razie natomiast skierowania sprawy do Sądu, Sąd dokonuje własnych ustaleń, w szczególności w oparciu o wiedzę specjalistyczną biegłych i nie opiera się na ustaleniach poczynionych przez ubezpieczyciela, stanowiących podstawę jego decyzji. Strona powodowa winna zatem udowodnić w postępowaniu sądowym, że doznała trwałego uszczerbku. Ponadto powódka, domagając się dalszego odszkodowania za trwały uszczerbek, powinna wykazać, iż przekracza on 10%. Powódka nie udowodniła żadnej z obu powyższych okoliczności. W świetle ogólnych warunków ubezpieczenia, jedynie trwały uszczerbek na zdrowiu (i to w rozumieniu §2 ust. 1 owu), stanowiący następstwo nieszczęśliwego wypadku stanowi podstawę do przyznania odszkodowania. Powołany biegły jednoznaczny określił, iż powódka nie doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu w rozumieniu przytoczonego postanowienia owu. Uraz kolana prawego, jakiego doznała powódka w dniu 6 marca 2016 roku nie spowodował upośledzenia funkcji tego stawu skutkujące trwałym uszczerbkiem na zdrowiu. Opisywane w dokumentacji medycznej zmiany mają charakter zmian zwyrodnieniowych, a nie urazowych. Natomiast odnośnie stawów barkowych, biegły wskazał, iż w dokumentacji medycznej powódki brak jest zapisów świadczących o tym, że powódka doznała urazów obu barków, zaś po dwóch miesiącach od zdarzenia z dnia 6 marca 2016 roku, odczuwanych dolegliwości nie należy wiązać z tym zdarzeniem. Ponadto zmiany zawarte w opisie zdjęć barków oraz w badaniu MR barku lewego i USG barku lewego mają charakter zmian zwyrodnieniowych, a nie urazowych. W związku z powyższym powództwo jako niezasadne podlegało oddaleniu.

O kosztach procesu Sąd orzekł mając na uwadze wynik procesu, w oparciu o art. 98§1 i 3 w zw. z 99 kpc. Na koszty poniesione przez pozwanego złożyło się wynagrodzenie w stawce minimalnej 1800 zł oraz opłata za pełnomocnictwo.

Sąd wyłożył tymczasowo łączną kwotę 659,01 zł tytułem wynagrodzenia biegłego. W oparciu o art. 83 ust. 1 i 2 i w zw. z art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w zw. z art. 98§1 kpc należało tymi kosztami, z uwagi na wynik procesu, obciążyć powódkę.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE