UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 25 października 2017 roku Sąd Rejonowy w Zduńskiej Woli, oddalił powództwo J. Ł. skierowane przeciwko (...) S.A. w W. o odszkodowanie, nie obciążając powódki obowiązkiem zwrotu pozwanemu kosztów procesu.

Powyższe orzeczenie zapadło w oparciu o następujące ustalenia i wnioski:

Powódka J. Ł. od dnia 1 lutego 2015 roku objęta była ochroną ubezpieczeniową na podstawie umowy grupowego ubezpieczenia na życie zawartej przez (...) SA w W. z firmą (...) P. G. i potwierdzonej polisą nr (...).

Integralną część umowy stanowiły Ogólne Warunki Grupowego (...)
(...) C. M. nr (...). w zakresie niniejszej umowy ubezpieczenia znajdowała się m.in. Umowa Dodatkowa dotycząca poważnego zachorowania ubezpieczonego – Wariant I. Deklarację przystąpienia do umowy ubezpieczenia powódka przedłożyła ówczesnemu pracodawcy w dniu 22 listopada 2012 roku. Tego samego dnia sporządziła także oświadczenie o stanie zdrowia.

Powódka od czerwca 2014 roku leczyła się w związku ze zdiagnozowaniem torbieli jajnika prawego. W kwietniu 2015 roku w badaniu histopatologicznym u powódki wykryto nowotwór złośliwy jajnika. Nowotwór ten jest następstwem zdiagnozowanej wcześniej zmiany torbielowatej jajnika prawego. Diagnoza niniejszego nowotworu możliwa była zarówno na dzień 22 listopada 2014 roku jak i na dzień 1 lutego 2015 roku.

Powódka zgłosiła pozwanemu ubezpieczycielowi roszczenie spełnienia świadczenia
z tytułu zaistnienia poważnego zachorowania. Pozwany odmówił wypłaty świadczenia.

Zdaniem Sądu, przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe nie dało podstaw do uwzględnienia powództwa, które podlega oddaleniu w całości.

Sad stwierdził, że w sprawie mamy do czynienia z umową zawartą na cudzy rachunek w rozumieniu art. 808 k.c.: ubezpieczającym był P. G. (...) - P. G., ubezpieczycielem – pozwany, zaś ubezpieczonym – powódka, która wyraziła zgodę na objęcie niniejszym ubezpieczeniem. Umowa ta zawarta została przez pozwanego
z ubezpieczającym również będącym przedsiębiorcą, ponadto umowa ubezpieczenia grupowego na życie nie przewidywała nic innego, niż określono w art. 808 § 3 k.c.

Stwierdzono przy tym, ze podstawę odpowiedzialności pozwanego wyznaczała treść umowy stwierdzonej polisą nr (...), której integralną część stanowią Ogólne Warunki Grupowego (...) (...).

Sąd podzielił stanowisko pozwanego, iż zasadnie może powołać się na treść
art. XV ust. 13 pkt 5 OWU, który stanowi, iż prawo do świadczenia z tytułu poważnego zachorowania nie przysługuje, jeżeli poważne zachorowanie powstało w następstwie stanów chorobowych zaistniałych lub leczonych przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej. Zgodnie zaś z art. II pkt 1 OWU, chorobą jest stwierdzona przez lekarza reakcja organizmu
na działanie czynnika chorobotwórczego, prowadząca do zaburzeń czynnościowych, zmian
w tkankach, narządach, układach lub całym ustroju.

Zauważono, że błędna okazała się pierwotna koncepcja powódki, negująca przekształcenie się w nowotwór złośliwy zdiagnozowanej u ubezpieczonej torbieli jajnika prawego, gdyż Sąd zrealizował zgłoszony przez powódkę na tą okoliczność wniosek dowodowy w postaci opinii biegłego lekarza ginekologa - onkologa, który wskazał,
że zaistniały w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej torbielogruczolak,
jest następstwem zmiany torbielowatej prawego jajnika. Opinia biegłego była w tym zakresie jednoznaczna i kategoryczna, udzielając wyczerpującej odpowiedzi na pytania zawarte
w tezie dowodowej. Dodatkowe problemy sygnalizowane przez pozwanego były bowiem możliwe do rozwiązania w oparciu o znajdującą się w aktach sprawy dokumentację lekarską. Natomiast zagadnienia sprecyzowane przez stronę powodową nie zmierzałyby w istocie
do ustaleń faktów mających istotne znaczenie w sprawie.

Sąd podniósł również, że zgodnie z art. XII ust. 9 OWU pozwane Towarzystwo miało prawo do odmowy przyznania świadczenia, jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe jest skutkiem okoliczności, o które Towarzystwo pytało we wniosku przed przystąpieniem ubezpieczonego do umowy, a które zostały podane przez ubezpieczonego niezgodnie z jego wiedzą.

Zdaniem Sądu, powódka zataiła przed pozwanym wiedzę o swoim stanie zdrowia, wypełniając nierzetelnie deklarację przystąpienia do spornej umowy ubezpieczenia,
gdyż ujawniła w niniejszej deklaracji, że nie stwierdzono u niej odchyleń od normy
w wykonywanych badaniach diagnostycznych, powodujących konieczność podjęcia leczenia trwającego dłużej niż jeden miesiąc. Ponadto powódka sama przyznała, że od czerwca 2014 roku leczyła się w związku ze zdiagnozowaniem torbieli jajnika prawego. Przebieg oraz częstotliwość tego leczenia potwierdza również złożona przez powódkę dokumentacja lekarska. Opisał je również biegły sądowy lekarz ginekolog – onkolog.

Według Sądu, zbędne było czynienie w sprawie ustaleń, czy wypełnienie przez powódkę zawartego w deklaracji oświadczenia o stanie zdrowia wymagało od niej wiedzy medycznej. Podkreślono jedynie, że z uwagi na wynikającą z art. 808 k.c. specyfikę łączącej strony umowy grupowego ubezpieczenia – umowy ubezpieczenia na życie, zgoda osoby trzeciej jest niezbędna, stąd deklaracja powódki o przystąpieniu do umowy zawartej nie przez nią a przez osobę trzecią której pracownikiem była wówczas powódka.

Sąd zauważył, że w deklaracji przystąpienia do grupowego ubezpieczenia również
w sposób wyraźny określono, iż podpisując deklarację powódka składa oświadczenia
o przystąpieniu do zawartej już umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego.

W ocenie Sądu, do powódki nie może mieć zastosowania przepis art. 384 § 1 k.c., skoro była ona jedynie beneficjentem zawartej pomiędzy pozwanym a inną osobą umowy ubezpieczenia i dlatego jako ubezpieczona mogła w niniejszej sprawie skorzystać
z uprawnienia wynikającego z art. 808 § 4 k.c., co spowodowało, iż powódce nie przysługiwało prawo zapoznania się z pełnymi ogólnymi warunkami ubezpieczenia, a jedynie tymi postanowieniami o.w.u., które bezpośrednio dotyczą jej praw i obowiązków.

Sąd podniósł, że z deklaracji przystąpienia do umowy wynikało, iż powódka zapoznała się z warunkami umowy w tym zakresie. W toku postępowania powódka
nie przedstawiła dowodu, który zaprzeczyłby jej oświadczeniu pisemnemu zawartemu
w punkcie niniejszej deklaracji. Powódka mogła też skorzystać z uprawnienia wynikającego
z art. 808 § 4 k.c.

Wskazano także, iż to na powódce, jako chcącej skorzystać z ochrony ubezpieczeniowej wynikającej z umowy zawartej z pozwanym przez inną osobę, ciążył obowiązek dochowania minimum staranności przy składaniu deklaracji o przystąpieniu.
W interesie powódki leżało zatem zapoznanie się co najmniej z warunkami umowy,
bez narażania się na możliwość uchylenia się przez ubezpieczyciela od spełnienia świadczenia z umowy z odwołaniem się wprost do treści łączącej strony umowy.

W zakresie daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, Sąd w świetle analizy złożonych przez strony oświadczeń oraz przede wszystkim dowodów w postaci deklaracji
i umowy ubezpieczeniowej, uznał w tym względzie datę 1 lutego 2015 roku, czyli zgodnie
z twierdzeniami pozwanego.

Jednocześnie Sąd podzielił wywód strony powodowej odnośnie znaczenia
art. 829 § 2 k.c., z tym jednak zastrzeżeniem, że umowa ubezpieczenia przewidywać może późniejszy termin powstania odpowiedzialności ubezpieczyciela niż możliwie najwcześniejsza data wynikająca z treści niniejszego przepisu.

Sąd stwierdził, że sporna umowa ubezpieczenia regulowała niniejszą kwestię
w sposób odmienny od rozwiązania ustawowego, przewidując w art. V ust 7. OWU,
że za datę przystąpienia do umowy ubezpieczenia konieczne jest spełnienie warunków: opłacenie składki ubezpieczeniowej, pozytywne przejście indywidualnej oceny ryzyka oraz otrzymanie przez ubezpieczyciela kompletnie i czytelnie wypełnionej deklaracji przystąpienia.

Z wyjaśnień reprezentującego byłego pracodawcę wynika, że deklaracja powódki miała zostać przekazana ubezpieczającemu w grudniu 2014 roku, jednak brak jest w tym względzie jakiegokolwiek obiektywnego potwierdzenia. Jednocześnie z prezentaty wpływu deklaracji do ubezpieczyciela wynika tu data 2 lutego 2015 roku, w świetle której przyjęta przez pozwanego data 1 lutego 2015 roku była datą korzystniejszą dla ubezpieczonej.

Zdaniem Sądu, w świetle wcześniejszych rozważań dotyczących podstaw oddalenia powództwa - ustalenie daty początkowej ochrony ubezpieczeniowej miało ostatecznie drugorzędne znaczenie w zaistniałym sporze. Jak wynika też z opinii biegłego lekarza ginekologa – onkologa, poważne zachorowanie u powódki istniało zarówno na dzień 1 lutego 2015 roku, jak i na dzień 22 listopada 2014 roku.

O kosztach postępowania Sąd rozstrzygnął stosując wobec powódki dobrodziejstwo
z art. 102 k.p.c.

Apelację od wyroku wywiodła strona powodowa, która zaskarżyła go w zakresie oddalenia powództwa, zarzucając:

1/ naruszenie prawa materialnego:

- art. 385¹ § 1 k.c. w zw. z art. 808 § 5 k.c. poprzez ich niezastosowanie,
w sytuacji kiedy postanowienia art. XV ust. 13 pkt 5 o.w.u. i art. XII ust. 9 o.w.u. wykluczają odpowiedzialność ubezpieczyciela nawet za takie choroby, o których ubezpieczony będący Konsumentem mógł nie wiedzieć w dacie przystąpienia do ubezpieczenia;

- art. 829 § 2 k.c. w zw. z art. 808 § 5 k.c. poprzez ich niezastosowanie i przyjęcie,
że ochrona ubezpieczeniowa rozpoczęła się dopiero 01.02.2015r., w sytuacji kiedy powódka uiściła pierwszą składkę zgodnie z umową już w dniu 10.12.2014 r., a pozwany ją przyjął;

2/ naruszenie przepisów postępowania, które mogło mieć wpływ na treść
zaskarżonego wyroku,

- tj. art. 233 § 1 k.p.c. w zw. z art. 328 § 2 k.p.c. poprzez dowolną, a nie swobodną ocenę zeznań powódki złożonych na rozprawie w dniu 18.10.2017 r., co skutkowało nieuzasadnionym przyjęciem przez Sąd, iż moja klientka zataiła wiedzę o swoim stanie zdrowia i nierzetelnie wypełniła deklarację przystąpienia do umowy z pozwanym.

W oparciu o tak sformułowane zarzuty skarżąca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku w pkt 1 sentencji i zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki kwoty 2500 zł
z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 07.06.2016 r. do dnia zapłaty, ewentualnie
o uchylenie zaskarżonego wyroku w zakresie pkt 1 sentencji i przekazanie sprawy
do ponownego rozpoznania Sądowi Rejonowemu w Zduńskiej Woli I Wydział Cywilny oraz

zasądzenie od pozwanego na rzecz powódki zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa adwokackiego w I i II instancji, według norm przepisanych.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Apelacja nie zasługuje na uwzględnienie, wbrew jej zarzutom Sąd Rejonowy dokonał prawidłowych ustaleń fatycznych oraz trafnej subsumpcji pod obowiązujące normy prawne dotyczące umowy ubezpieczenia.

Z uwagi na to, że do naruszenia przepisów prawa materialnego może dojść jedynie w razie poczynienia prawidłowych ustaleń faktycznych w pierwszej kolejności należało odnieść się do zarzutów dotyczących obrazy przepisów procesowych.

Nie jest słuszny zarzut naruszenia prawa procesowego polegający na błędnej ocenie zeznań powódki w zakresie zatajenia wiedzy o swoim stanie zdrowia i nierzetelnym wypełnieniu deklaracji przystąpienia do umowy to jest art. 233 §1 k.p.c. w zw. z art. 328 § 2 k.p.c. Sąd Rejonowy ocenił zeznania powódki w powiązaniu z dokumentacją medyczną złożoną do akt sprawy oraz treści deklaracji. Powódka podpisała się pod oświadczeniem, że nie leczyła się szpitalnie, ani też , że nie stwierdzono u niej odchyleń od normy w wykonywanych badaniach diagnostycznych powodujących konieczność podjęcia leczenia trwającego dłużej niż miesiąc. Podczas gdy sama apelująca przyznała, że od czerwca 2014 leczyła się w związku ze zdiagnozowaniem torbieli jajnika prawego, czyli w dacie wypełniania deklaracji w listopadzie 2014 r. od czterech miesięcy leczyła się i jak wynika z dokumentacji medycznej cały czas skrążyła się na bóle brzucha. Sam natomiast fakt, że nie miała obowiązku ujawnić leczenia szpitalnego łagodnych zmian torbieli, nie oznacza, że oświadczenie o stanie zdrowi zawarte w deklaracji powódka wypełniła rzetelnie, ponieważ składało się ono z dwóch części., o czym była mowa wyżej. Nadto powódka wielokrotnie przebywała w szpitalu w związku z innymi schorzeniami, czego także nie ujawniła.

Rację miał więc Sąd Rejonowy, że podstawą odmowy wypłaty odszkodowania powódce mógł stanowić art. XII ust.9 OWU z powodu zatajenia przez powódkę wiedzy o stanie zdrowia poprzez nierzetelne wypełnienie deklaracji przystąpienia do spornej umowy ubezpieczenia.

Nie jest przy tym trafny zarzut naruszenia prawa materialnego – art. 385¹ § 1 k.c. w zw. z art. 808 § 5 k.c. polegający na ich niezastosowaniu przy ocenie postanowień OWU zawartych w art. XV ust. 13 pkt 5 i art. XII ust 9 wykluczające odpowiedzialność ubezpieczyciela za takie choroby , o których ubezpieczony będący konsumentem mógł nie wiedzieć w dacie przystąpienia do umowy ubezpieczenia.

Wskazane przez apelującą przepisy stanowią, że nie wiążą konsumenta postanowienia umowy nie uzgodnione indywidualnie jeżeli kształtują jego prawa obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, rażąco naruszając jego interesy. Skarżąca uznaje art. XV i XII OWU za niedozwolone postanowienia umowne, ponieważ jej zdaniem niejednoznaczne. Z poglądem tym, mając na uwadze stan faktyczny sprawy, nie sposób się zgodzić. Na pewno nie można uznać, że ich treść jest dla konsumenta niezrozumiała, czy wyklucza odpowiedzialność ubezpieczyciela za choroby o których istnieniu ubezpieczony nie wiedział w dacie przystąpienia do umowy, że postanowienia OWU wprowadzają ubezpieczonego w błąd, czy przerzucają na niego obowiązek oceny ryzyka ubezpieczenia. Trzeba zaznaczyć, że w sprawie mamy do czynienia z ubezpieczeniem grupowym, gdzie każdy z pracowników ma obowiązek zapoznać się z OWU, co zostało potwierdzone na polisie, aby mieć wiedzę, z jakich powodów może nastąpić odmowa wypadły odszkodowania. Obowiązkiem sądu , ale tez strony która powołuje się na klauzule niedozwolone jest wykazanie, że w konkretnym stanie faktycznym doszło do pokrzywdzenia konsumenta. W rozpoznawanej sprawie odmowa wypłaty odszkodowania nastawiła z powodu zaistnienia poważnego zachorowania w następstwie stanów zaistniały i leczonych przez datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej oraz podania nierzetelnej informacji w deklaracji. Wszystkie przesłanki zostały spełnione, ponieważ powódką widziała, że ma chory jajnik i podjęła jego leczenie. Sugerowanie przez skarżąca, że postanowienie to było dla niej niezrozumiale nie jest przekonywujące. Trafnie także zauważa sad rejonowy, ze powódką mogła żądać wyjaśnień od ubezpieczyciela jeżeli miała jakieś wątpliwości, zważywszy na stan jej zdrowia przez przystąpieniem do umowy ubezpieczenia.

Chybiony jest także zarzut naruszenia przez Sąd art. 829 § 2 k.c. w zw. z art. 808 § 5 k.c. polegający na uznaniu przez Sąd Rejonowy art. V ust 7 OWU, który uzależnia datę początkową objęcia ochrony osoby ubezpieczonej od złożenia przez ubezpieczającego nie tylko opłacenia składki, ale przekazania ubezpieczycielowi czytelnie wypełnionej deklaracji i pozytywne przejście indywidualnej oceny ryzyka, za obowiązujący.

Przypomnieć trzeba, że do umowy ubezpieczenia na życie zawartej na cudzy rachunek dochodzi do powstania odpowiedzialności ubezpieczyciela wobec ubezpieczonego, która rozpoczyna się najwcześniej następnego dnia po tym, gdy ubezpieczony złożył przedmiotowe oświadczenie (a właściwie, zgodnie z regułami art. 61 k.c., najwcześniej następnego dnia po doręczeniu tego oświadczenia) stronie wskazanej w umowie, choć umowa ubezpieczenia przewidywać może późniejszy termin powstania odpowiedzialności ubezpieczyciela. Oświadczenie to składane jest stronie wskazanej w umowie, a zatem ubezpieczającemu lub ubezpieczycielowi, przy czym wydaje się, iż jeśli złożone ono zostanie ubezpieczającemu, powinien on o tym poinformować ubezpieczyciela, bowiem to on zobowiązany jest ostatecznie do zapewnienia ochrony ubezpieczeniowej i powinien wiedzieć, komu będzie musiał spełnić określone w umowie świadczenie. Oznacza to, iż sama umowa ubezpieczenia na życie na cudzy rachunek może być zawarta bez zgody ubezpieczonego, lecz nie zostanie on objęty ochroną ubezpieczeniową z tej umowy, dopóki nie złoży w tym przedmiocie oświadczenia wymaganego przez art. 829 § 2 zd. 1 k.c. Kwestionowane przez apelującą postanowienia OWU uściślają tylko datę początkową objęcia ochrony, która uzależniona jest miedzy innymi od otrzymania przez ubezpieczyciela deklaracji przystąpienia do umowy, a nie daty jej wypełnienia. Takie sformułowanie warunków jest zgodna z art. 61 k.c., trudno bowiem wymagać od pozwanego objęcia powódki ubezpieczeniem, kiedy nie miał wiedzy o złożonej przez nią, deklaracji.

Nadto ustalenie, początkowej daty objęcia ubezpieczeniem zgodnie z żądaniem apelującej nie miało w tej sprawie żadnego znaczenia, ponieważ nawet gdyby przyjąć jak chce tego skarżąca, że początkową data ubezpieczenia to 1 grudnia 2014 r. to jest data opłacenia składki, to i tak nie zmienia to faktu, że powódka nierzetelnie wypełniała deklarację w zakresie stanu zdrowia, a poważne zachorowanie ujawnione w okresie ochrony, istniało już w dacie wypełnienia przez nią deklaracji i było skutkiem schorzenia na które cierpiała przed złożeniem deklaracji.

Podsumowując należy uznać, że apelacja zawierała tylko polemikę z prawidłowymi ustaleniami i wnioskami Sądu Rejonowego i dlatego podlegała oddaleniu na podstawie art. 385 k.p.c.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE