UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 4 maja 2017r., sprecyzowanym pismem z dnia 26 września 2017r., powódka B. S. wniosła o zasądzenie od (...) Centrum Onkologicznego i Traumatologicznego (...) w Ł. kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia oraz ustalenia odpowiedzialności pozwanego za skutki zdarzenia mogące powstać w przyszłości.

W uzasadnieniu pozwu B. S. podała, że w trakcie zabiegu radioterapii wykonywanego po przebytej przez powódkę amputacji piersi, na skutek nieprawidłowego ustawienia maszyny doszło do poparzenia leczonego miejsca. Przepisane maści jedynie pogłębiły powstała ranę.

(pozew, k. 2, pismo z 26.09.2017r., k. 153-154)

W odpowiedzi na pozew z dnia 26 lipca 2017r. strona pozwana wniosła
o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego, według norm przepisanych.

Pozwany zakwestionował powództwo zarówno co do zasady, jak i wysokości. Podniósł nadto zarzut przyczynienia się powódki o powstania szkody, ze względu na przerwanie stosowania zaleconej maści z Neomycyną i balsamem peruwiańskim, w wyniku czego doszło do nasilenia dolegliwości i zmian skórnych pod postacią odczynu popromiennego wilgotnego.

(odpowiedź na pozew, k. 24-27)

Na rozprawie w dniu 21 czerwca 2018r. pełnomocnik strony powodowej wniósł o zasądzenie kosztów postępowania oraz kosztów pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu, oświadczając, że koszty te nie zostały pokryte w całości ani w części.

(stanowisko, 00:20:07, k. 253v., e-protokół, k. 255)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódka od 2014r. leczyła się z powodu rozpoznania zaawansowanego raka piersi lewej. Przeszła chemioterapię oraz amputację lewej piersi i węzłów chłonnych. Odbyła leczenie hormonalne. Następie została poddana radioterapii uzupełniającej. Zabiegi radioterapii były wykonywane w (...) Centrum (...) (...) w Ł., w warunkach ambulatoryjnych. Radioterapię rozpoczęto w dniu 28 maja 2015 r., zakończono w dniu 6 lipca 2015r. Radioterapia uzupełniająca obejmowała obszar węzłów szyjno - nadobojczykowo – pachowych po stronie lewej oraz obszar blizny ze ścianą klatki piersiowej po stronie lewej.

(historia choroby, k. 33-41, 45-48, wyniki badań, k. 42-44, 49, karty informacyjne, 50-53, 56, dokumentacja medyczna, k. 57-135)

Powódka w przeszłości doznała dwóch udarów mózgu (w 1992r., 1995r.). Następnie w 2010r. przeszła zabieg wszczepienia rozrusznika serca, który przed rozpoczęciem radioterapii został przełożony na prawą stronę ciała. Była nadto dwukrotnie operowana z powodu dyskopatii odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

(karta informacyjna, k. 52-53)

Przed rozpoczęciem radioterapii lekarz B. P. (1) poinformowała powódkę na czym polega proponowane leczenie. B. S. otrzymała formularz zgody, zawierający informację o możliwych powikłaniach i skutkach ubocznych takiego leczenia. Powódka wyraziła pisemną zgodę na radioterapię piersi i regionalnych węzłów chłonnych.

(formularz zawierający oświadczenie o wyrażeniu zgody, k. 55, zeznania B. P., 00:03:38, k. 168v., e-protokół, k. 170)

Po odbyciu konsylium lekarzy, powódka została zakwalifikowana do zaproponowanego leczenia. Zostało wykonane planowanie leczenia przez techników, na którym obecna była lekarz B. P. (1). Następnie zlecono wykonanie planu leczenia w zakładzie fizyki. W trakcie leczenia powódka raz w tygodniu odbywała badanie lekarskie i raz w tygodniu badanie biochemiczne. P1an leczenia miał charakter zapobiegawczy nawrotom choroby nowotworowej.

(zeznania B. P., 00:03:38-00:10:09, k. 168v.-169, e-protokół, k. 170)

W trakcie prowadzenia radioterapii stan powódki był poddawany ocenie lekarza specjalisty radioterapii. Opisywany odczyn skórny był typowy dla odpowiednich etapów prowadzonego leczenia, w ostatnim tygodniu, na niewielkim obszarze pojawił się odczyn wilgotny. W trakcie wizyt w dniu 6 i 7 lipca 2015r. B. S. otrzymała zalecenie dalszej opieki i kontroli w Wojewódzkiej Przychodni (...) w Ł. oraz zalecenie miejscowego stosowania maści na odleżyny i maści z Neomycyną i balsamem peruwiańskim.

(dokumentacja medyczna, k. 57-59, zeznania B. P., 00:03:38-00:10:09, k. 168v.-169, e-protokół, k. 170, opinia biegłego z zakresu radioterapii onkologicznej E. Z., k. 218-226)

Powódka nie stosowała zaleconej przez lekarza maści, ponieważ uważała, że powoduje pogorszenie stanu skóry. Stosowała maść Linomag oraz przemywała skórę płynem do ran – octenisept).

(zeznania powódki, 00:02:18- 00:16:39, k. 253v., e-protokół, k. 255, zeznania B. P., 00:29:43, k. 169, e-protokół, k. 170)

Powódka w trakcie radioterapii czuła się dobrze. Dopiero po odbyciu przedostatniego zabiegu poczuła się gorzej. W czasie jego trwania urządzenie do napromieniowania uderzyło ją w łokieć, po czym zostało wyłączone.

(zeznania powódki, 00:02:18- 00:16:39, k. 253v., e-protokół, k. 255)

Powódka po radioterapii otrzymała skierowanie na rehabilitację.

(zeznania powódki, 00:02:18- 00:16:39, k. 253v., e-protokół, k. 255)

W aspekcie dermatologicznym u powódki stwierdzono późny odczyn popromienny skóry. Proces leczenia chemicznego, jak też koniecznej radioterapii przeprowadzony został zgodnie z aktualną wiedzą i sztuką medyczną. Brak jest podstaw do wykazania błędów lekarskich. Nie można połączyć powstałego ostrego odczynu popromiennego z zaistnieniem błędu w sztuce lekarskiej, bowiem zlecona radioterapia jak i późniejsza farmakoterapia zgodna była z aktualną wiedzą medyczną. Ostry odczyn popromienny a następnie późny odczyn popromienny jest związany z mogącymi realnie wystąpić efektami ubocznymi po tego typu zabiegach. Brak jest dowodów, by można było wykazać błędy w sztuce lekarskiej. U powódki doszło bowiem do powstania odczynu popromiennego a nie do poparzenia.

Powstałe zmiany skórne typu późnego odczynu popromiennego nie wynikają z błędów w sztuce lekarskiej, lecz są efektami ubocznymi prowadzonego właściwie, koniecznego leczenia stosownego do rozpoznania. Z możliwością wystąpienia powyższych powikłań po radioterapii powódka została zapoznana i wyraziła zgodę na leczenie własnoręcznym podpisem.

Cierpienia fizyczne oraz psychiczne wynikające z przeprowadzonych właściwie zabiegów są nieuniknione ze względu na charakter i przebieg tych zabiegów. Wynikają one z samego procesu chorobowego, dokonywanych koniecznych uzasadnionych zabiegów, a także okresu gojenia i ryzyka wystąpienia objawów niepożądanych.

Powódka powinna stosować miejscowe leki dermatologiczne zalecone przez lekarza prowadzącego zgodnie z harmonogramem. Podstawowym preparatem łagodzącym zmiany skórne są preparaty tłuste w postaci maści (Linomag). Leczenie jest nieuniknione i stałe.

Powódka nie wymagała stałej pomocy lub opieki osób trzecich w związku z przeprowadzoną radioterapią. Okresowo mogła wymagać częściowej pomocy osób trzecich w zakresie pielęgnacyjno - rehabilitacyjnym przez okres prowadzonej terapii.

Zmiany skórne o charakterze odczynu popromiennego są konsekwencja koniecznego, prawidłowo prowadzonego leczenia, nie zaś poparzenia. W związku z powyższym stosowana rehabilitacja nie ma istotnego wpływu na charakter powstałych zmian skórnych. Może dotyczyć jedynie współistniejących zaburzeń funkcji tkanek chłonnych i ruchomości w stawie barkowym.

Obecnie u powódki występuje rozległy późny odczyn popromienny, wymagane jest stałe stosowanie natłuszczania i rewitalizacji skóry w miejscach zajętych odczynem popromiennym.

(opinia biegłego z zakresu dermatologii A. W., k. 193-202)

W ujęciu onkologicznym aktualnie u powódki występuje rozległy późny odczyn popromienny. Proces leczenia skojarzonego: chemioterapii, hormonoterapii, chirurgii i radioterapii przeprowadzony został zgodnie z aktualną wiedzą i sztuką medyczną i był odpowiedni dla stwierdzonego stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Nie istnieją podstawy do wykazania błędów lekarskich. Nie ma możliwości połączenia powstałego ostrego odczynu popromiennego z zaistnieniem błędu w sztuce lekarskiej. Radioterapia jak i późniejsze leczenie odczynu zgodne były z aktualną wiedzą medyczną. Występujący u powódki ostry, a następnie późny odczyn popromienny, mieści się w spektrum odczynów mogących wystąpić po prawidłowo prowadzonym leczeniu. Powstałe zmiany skórne typu późnego odczynu popromiennego nie wynikają z błędów w sztuce lekarskiej, lecz są efektami ubocznymi prowadzonego właściwie, koniecznego leczenia stosownego do rozpoznania. W okresie gojenia wczesnego odczynu popromiennego powódka powinna była stosować miejscowe leki dermatologiczne zalecone przez lekarza prowadzącego, czego nie robiła. Obecnie może stosować preparaty łagodzące, natłuszczające i nawilżające, np. preparaty tłuste w postaci maści (Linomag). Leczenie jest przewlekłe.

Załączona dokumentacja radioterapeutyczna wskazuje, że w trakcie radioterapii dopełniono wszelkich, wymaganych procedur sprawdzenia poprawności pozycjonowania, wykonywane były weryfikacje portalowe potwierdzające poprawność ułożenia powódki na aparacie terapeutycznym. Ponadto, B. S. była regularnie badana przez lekarza prowadzącego. Urządzenie, którym napromieniano powódkę (przyspieszacz Clinac 2300-2 firmy Varian), posiada wszelkie zabezpieczenia uniemożliwiające podanie dawki wyższej od zaplanowanej. Parametry fizyczne dotyczące wielkości pól terapeutycznych, ułożenia stołu, głowicy i kolimatora aparatu terapeutycznego są automatycznie weryfikowane przed ekspozycją promieniowania jonizującego. Jednorazowe potrącenie aparatu ręką nie mogło doprowadzić do jego uszkodzenia.

Do wystąpienia odczynu popromiennego dochodzi u większości chorych w wyniku prawidłowo prowadzonej radioterapii, o czym powódka wiedziała podpisując zgodę na prowadzenie radioterapii. U powódki wystąpiły czynniki związane z wysokim ryzykiem pojawienia się odczynu popromiennego: znaczne zaawansowanie choroby, amputacja z limfadenektomią pachową, konieczność stosowania chemioterapii, konieczność objęcia całej grubości skóry dawką terapeutyczną, otyłość oraz niezastosowanie się do zaleceń dotyczących pielęgnacji odczynu.

Cierpienia fizyczne oraz psychiczne związane z prawidłowo przeprowadzonym leczeniem (mającym na celu ratowanie zdrowia i życia chorej), są w tym przypadku nieuniknione, wynikają ze znacznego zaawansowania choroby nowotworowej oraz prowadzenia koniecznego i uzasadnionego leczenia, które wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych. Prowadzone leczenie ma na celu zapewnienie chorej z grupy wysokiego ryzyka, jak najdłuższej kontroli choroby nowotworowej, co wiąże się z ryzykiem powikłań.

Powódka wymaga stałej rehabilitacji z powodu obrzęku limfatycznego kończyny górnej lewej oraz ograniczenia ruchomości w stawie lewym, stosowana rehabilitacja nie ma istotnego wpływu na zmiany skórne. Występujący u powódki rozległy późny odczyn popromienny pociąga za sobą konieczność stosowania natłuszczania i rewitalizacji skóry w miejscach zajętych odczynem popromiennym.

(opinia biegłego z zakresu radiologii onkologicznej E. Z., k. 218-226)

B. S. ma obecnie 71 lat, jest na emeryturze, w wysokości 911,96 zł miesięcznie. Mieszka wraz z mężem, który również pozostaje na emeryturze, w wysokości ok. 2.000 zł miesięcznie.

(okoliczności bezsporne)

Powyższy stan faktyczny ustalono na podstawie powołanych dowodów,
w szczególności w oparciu o opinie biegłych sądowych, dokumentację medyczną oraz zeznania powódki i świadka.

Złożone w niniejszej sprawie opinie biegłych sądowych z zakresu radiologii onkologicznej E. Z. (2) oraz dermatologii A. W. (2) odznaczają się pełną przydatnością dowodową. Sporządzone zostały w sposób staranny i rzetelny. Spełniają wszystkie stawiane im wymogi. Biegli dokonali szczegółowej analizy przedstawionej im dokumentacji, wykonali badanie przedmiotowe powódki oraz w sposób nie budzący wątpliwości przedstawili tok swego rozumowania w dochodzeniu do wniosków końcowych.

Sąd zważył co następuje:

Powództwo jako bezzasadne podlegało oddaleniu.

W niniejszej sprawie powódka domagała się zasądzenia od (...) Centrum (...) (...) w Ł. kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia, wskazując, iż w trakcie jej leczenia w pozwanym szpitalu w procesie radioterapii, na skutek błędu w sztuce medycznej doznała poparzenia napromieniowywanego miejsca. Żądała ponadto ustalenia odpowiedzialności pozwanego za skutki powstania szkody, które ujawnią się w przyszłości.

Podstawę odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stanowi art. 430 k.c., zgodnie z którym, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności.

Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.).

Między osobą powierzającą wykonanie czynności a tym, komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek. W doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że chodzi o pojęcie podporządkowania ogólnoorganizacyjnego. W konsekwencji, stosunkiem podporządkowania obejmuje się także działania zatrudnionych w zakładzie fachowców, którym przysługuje stosunkowo szeroki zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji np. w odniesieniu do działania lekarzy w zakresie diagnozy i terapii, czy też innego personelu medycznego. Wobec tego zakład opieki zdrowotnej ponosi odpowiedzialność za błędy organizacyjne i zaniedbania personelu medycznego oraz za naruszenie standardów postępowania i procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, skutkiem czego są poważne szkody doznane przez pacjenta (tak Sąd Apelacyjny w Rzeszowie w wyroku z dnia 12 października 2006 roku, I ACa 377/06, LEX nr 526714).

Spowodowanie szkody na osobie w warunkach błędu w sztuce medycznej jest specyficzną postacią deliktu prawa cywilnego, którego powstanie wymaga zaistnienia przesłanek odpowiedzialności z tytułu czynu niedozwolonego, czyli szkody, winy i adekwatnego związku przyczynowego.

Ściśle biorąc, błąd w sztuce medycznej jest jedynie obiektywnym elementem winy lekarza wykonującego czynności medyczne, stanowi bowiem czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodną z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym. Subiektywnym natomiast elementem koniecznym dla przypisania winy lekarzowi jest jego umyślność lub niedbalstwo (M. Filar, S. Krześ, E. Marszałkowska-Krześ, P. Zaborowski, Odpowiedzialność lekarzy i zakładów opieki zdrowotnej, Warszawa 2004, s. 29 i n.; orzeczenie SN z 1 kwietnia 1955 r., IV CR 39/54, OSNCK 1/1957, poz. 7 oraz Lex nr 118379). W orzeczeniu z dnia 1 kwietnia 1955 roku Sąd Najwyższy stwierdził, że błędem lekarskim jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medyczną w zakresie dla lekarza dostępnym (IV CR 39/54, Lex nr 118379). Stwierdzenie błędu w sztuce medycznej, w kontekście odpowiedzialności zakładu opieki zdrowotnej, w którym miał miejsce zabieg, jest natomiast całkowicie niezależne od osoby konkretnego lekarza oraz od okoliczności podjęcia czynności medycznej. Istotne jest, bowiem to, iż czynność tę wykonał pracownik zakładu w ramach jego działalności. Od błędu jako odstępstwa od wzorca i zasad należytego postępowania z uwzględnieniem profesjonalnego charakteru działalności sprawcy szkody, odróżnić należy natomiast powikłanie, które stanowi określoną, niekiedy atypową, reakcję pacjenta na prawidłowo podjęty i przeprowadzony zespół czynności leczniczych.

Przesłanką odpowiedzialności zwierzchnika jest wina podwładnego, a normalnym jej następstwem – szkoda wyrządzona osobie trzeciej. Ciężar dowodu winy podwładnego, powstania szkody i jej wysokości, a także istnienia związku przyczynowego pomiędzy działaniem lub zaniechaniem, a powstałą szkodą obciąża poszkodowanego.

Zgromadzony w niniejszej sprawie materiał dowodowy wskazuje, iż zastosowana przez pozwany Szpital radioterapia oraz późniejsze przedsięwzięte leczenie odczynu były zgodne z aktualną wiedzą medyczną. W trakcie radioterapii personel Szpitala dopełnił wszelkich, wymaganych procedur sprawdzenia poprawności pozycjonowania, wykonywane były weryfikacje portalowe potwierdzające poprawność ułożenia powódki na aparacie terapeutycznym. Jak wynika z załączonej do akt sprawy dokumentacji medycznej, w trakcie procesu radioterapii powódka odbywała wizyty u lekarza specjalisty z zakresu radiologii, który regularnie dokonywał oceny jej stanu. Ostry, a następnie późny odczyn popromienny mieści się w wachlarzu odczynów mogących wystąpić po prawidłowo prowadzonym leczeniu. Z opinii biegłych z zakresu dermatologii oraz radioterapii onkologicznej jednoznacznie wynika, iż występujące u powódki zmiany skórne typu późnego odczynu popromiennego nie wynikają z błędów w sztuce lekarskiej, lecz stanowią efekt uboczny prowadzonego właściwie, koniecznego w przypadku powódki leczenia, które było prowadzone stosownie do postawionego rozpoznania. Do wystąpienia odczynu popromiennego dochodzi u większości chorych w wyniku prawidłowo prowadzonej radioterapii, o czym powódka została poinformowana i wyraziła zgodę na proponowane leczenie. Nadto należy mieć na uwadze, że powódka była obarczona wysokim ryzykiem pojawienia się odczynu popromiennego, z uwagi na znaczne zaawansowanie choroby, przebytą amputację, konieczność stosowania chemioterapii, konieczność objęcia całej grubości skóry dawką terapeutyczną, otyłość oraz niezastosowanie się do zaleceń dotyczących pielęgnacji odczynu. Nie można tracić z pola widzenia faktu, iż urządzenie wykorzystywane w trakcie radioterapii przy napromieniowywaniu powódki posiada zabezpieczenia uniemożliwiające podanie dawki wyższej od zaplanowanej, zaś – jak wynika z opinii biegłej z zakresu radioterapii onkologicznej - jednorazowe uderzenie aparatu o łokieć powódki nie mogło spowodować jego uszkodzenia. W świetle zgromadzonego materiału dowodowego za nieudowodnione należało uznać twierdzenia powódki o dokonaniu przez personel pozwanego szpitala niewłaściwego ułożenia ciała powódki podczas przedostatniego zabiegu radioterapii.

Reasumując, w niniejszej sprawie przesłanki odpowiedzialności strony pozwanej nie zostały spełnione. W ocenie Sądu powódka nie podołała spoczywającemu na niej ciężarowi dowodu w tym zakresie, wobec powyższego powództwo podlegało oddaleniu.

Na mocy postanowienia Sądu Okręgowego w Łodzi z dnia 5 czerwca 2017r. powódka korzystała ze zwolnienia od kosztów sądowych w części – tzn. powyżej kwoty 200 zł każdorazowej należności.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 102 k.p.c. W ocenie Sądu po stronie powódki zachodzą okoliczności pozwalające na wyjątkowe nieobciążanie jej kosztami procesu na rzecz strony pozwanej. W niniejszej sprawie znajduje zastosowanie przepis art. 102 k.p.c. i przewidziana w nim zasada słuszności, zgodnie z którą w wypadkach szczególnie uzasadnionych Sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów albo nie obciążać jej kosztami w ogóle.

Sąd odstępując od obciążenia powódki obowiązkiem zwrotu kosztów procesu miał na uwadze trudną sytuację życiową, zdrowotną oraz finansową powódki, a także charakter sprawy, która dotyczyła wyrównania szkody. Powódka składając pozew mogła być przekonana o słuszności swoich żądań. Sąd uznał, że sytuacja, w jakiej znalazła się powódka oraz fakt, że zweryfikowanie zasadności wysuniętego roszczenia było możliwe dopiero po przeprowadzeniu dowodu z opinii biegłych, dają podstawę do uznania, że w niniejszej sprawie zachodzi szczególny wypadek uzasadniający nie obciążanie strony przegrywającej kosztami procesu.

Mając na uwadze, iż B. S. była reprezentowana przez pełnomocnika z urzędu w osobie adwokata I. K.której wynagrodzenie za pomoc prawną świadczoną powódce nie zostało opłacone w całości ani w części, na podstawie przepisu § 8 pkt 6 oraz § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 r. w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz.U.2016.1714), Sąd przyznał jej i nakazał wypłacić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Łodzi tytułem nieopłaconych kosztów pomocy prawnej udzielonej powódce z urzędu kwotę 4.428 zł (koszty zastępstwa procesowego w wysokości 3.600 zł wraz z podatkiem VAT).