WYROK

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 05.10.2016r. organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 15.10.2015r. do dnia 13.04.2016r. w wysokości 100% podstawy wymiaru w związku z wypadkiem przy pracy.

Ubezpieczony A. W. wniósł odwołanie od powyższej decyzji, domagając się jej zmiany. Wskazał, że pracodawca uznał zdarzenie za wypadek przy pracy. Zarzucił, że organ rentowy błędnie uznał, że zawał serca do którego doszło w czasie pracy nie był wywołany przyczyną zewnętrzną.

Organ rentowyZakład (...) Oddział w S. w odpowiedzi na odwołanie wniósł o jego oddalenie. Pełnomocnik ZUS w uzasadnieniu zarzucił, że zdarzenia nie można uznać za wypadek przy pracy, albowiem nie spełnia przesłanek ustawowych z uwagi na brak przyczyny zewnętrznej zdarzenia. Doznany przez ubezpieczonego zawał serca jest schorzeniem samoistnym.

(...) sp. z o.o. w Z. wstąpił do sprawy i przychylił się do odwołania ubezpieczonego. Pełnomocnik zainteresowanego wniósł o uwzględnienie odwołania ubezpieczonego w całości. Podniósł, że do urazu doszło wskutek upadku ubezpieczonego do wody, wychłodzenia organizmu, co spowodowało obkurczenie naczyń krwionośnych, czego skutkiem był zawał serca.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

A. W. ma 63 lata. Jest zatrudniony w Zakładzie Produkcji (...) sp. z o.o. Zapora w charakterze dozorcy. W dniu 14.10.2015r. pracował od godziny 15.00 na obiekcie hodowlanym M.. Około godziny 18.00 udał się na przegrodę nr 9 w celu sprawdzenie czy jest dobry przepływ i wyczyszczenia krat. Wchodząc na kładkę zasłabł, potknął się i wpadł do wody lub zasłabł i w wyniku zasłabnięcia wpadł do wody. Stracił przytomność. Nie pamięta dokładnie przebiegu zdarzenia. Kiedy się ocknął wyszedł z wody, udał się do pomieszczenia socjalnego, poinformował o zdarzeniu pracownicę zakładowego sklepu. Z uwagi na złe samopoczucie pojechał samochodem do domu. Następnego dnia z powodu bólu w okolicy klatki piersiowej udał się na pogotowie. Przed wyjazdem na pogotowie z uwagi na ciągłe poczucie wyziębienia i chłodu zrobił sobie groga na rozgrzewkę. Zażycie alkoholu na chwilę go rozgrzało, po czym poczuł się gorzej. Po rozpoznaniu zawału serca został przewieziony na Oddział Kardiologiczny szpitala w C.. Woda do której wpadł A. W. była zimna, miała około 3 % najwyżej 15% C. To jest woda przepływowa ( z jezior). Jej temperatura uzależniona jest od warunków zewnętrznych. Pomosty po których przemieszczał się pracownik są wykonane z metalowych krat, na których może być ślisko. Przed zdarzeniem A. W. nie leczył się kardiologicznie. Nie zdarzyło się wcześniej by zasłabł czy stracił przytomność. Był leczony od kilku lat z powodu nadciśnienia, zażywał przepisane leki.

Dowód: zeznania świadków: B. W. – k. 18v-19, K. K. –k. 30v, R. N. – k. 31, zeznania ubezpieczonego – k.18v, 31.

Ze zdarzenia został sporządzony protokół powypadkowy.
Zdarzenie zostało uznane przez zespół powypadkowy za wypadek przy pracy. Jako przyczynę wypadku wskazano potknięcie, upadek na kładce, zaskoczenie niespodziewanym zdarzeniem. Nie stwierdzono stanu nietrzeźwości pracownika ani użycia przez niego środków odurzających, czy substancji psychotropowych przyczyniających się w znacznym stopniu do powstania wypadku.

dowód: zeznania świadków: K. K. –k. 30v, R. N. – k. 31, protokół nr (...)r. ustalenia okoliczność i przyczyn wypadku przy pracy – k. 19-20 akt ZUS.

Decyzją z dnia 05.10.2016r. organ rentowy – Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił ubezpieczonemu A. W. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 15.10.2015r. do 13.04.2016. w wysokości 100% podstawy wymiaru w związku z wypadkiem przy pracy.

dowód: decyzja ZUS z dnia 05.10.2016r. – w aktach organu rentowego.

U A. W. w 2000r. stwierdzono nadciśnienie tętnicze. Był systematycznie leczony od kilku lat z powodu tego schorzenia. W dniu 14.10.2015r. doznał zawału serca, z powodu którego był leczony na Oddziale Kardiologii szpitala w C. w dniach od 15.10.2015. do 20.10.2015r. W dniu 03.11.2015r. na Oddziale Kardiochirurgicznym szpitala w G. wykonano zabieg pomostowania tętnic wieńcowych. Przed zawałem serca A. W. nie był leczony kardiologicznie. W badaniach laboratoryjnych wykonanych na (...) w C. stwierdzono znacznie podwyższony poziom T. T. ( marker martwicy mięśnia sercowego) oraz znacznie podwyższony poziom alkoholu etylowego (0,753).

Zawał serca, którego doznał A. W. był wynikiem współistnienia schorzenia samoistnego i wypadku przy pracy w postaci upadku do zimniej wody. A. W. ma rozsiane zmiany miażdżycowe w trzech głównych tętnicach wieńcowych. Szok termiczny spowodowany upadkiem do zimnej wody wywołał wyrzut katecholamin do krwioobiegu, wzrost ciśnienia tętniczego skurcz tętnic wieńcowych i w konsekwencji zawał serca. Zdarzenie w pracy z 14.10.2015r. było przyczyną wystąpienia zawału serca. Zawał serca pracownika poprzedzony był upadkiem do zimnej wody. W koronografii stwierdzono rozsiane zmiany w tętnicach wieńcowych, w tym kilka krytycznych zwężeń. Szok termiczny wywołany upadkiem do zimnej wody powoduje skurcz tętnic wieńcowych, wzrost ciśnienia tętniczego, zaburzenie rytmu serca co stanowi przyczynę współsprawczą zawału serca.

dowód: dokumentacja medyczna w aktach sprawy – k.28, opinia biegłego z zakresu kardiologii C. J. wraz z aneksem – k.38, 56.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie A. W. od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w S. jest zasadne i jako takie zasługuje na uwzględnienie.

W niniejszej sprawie między stronami spornym było, czy zdarzenie z dnia 14.10.2015r. było wypadkiem przy pracy. Zatem Sąd zbadał, czy zdarzenie to wypełniało przesłanki wypadku przy pracy, w szczególności czy zdarzenie to było przyczyna sprawczą lub współsprawczą zawału serca, który wystąpił u ubezpieczonego, czy też wyłączną przyczyną była choroba samoistna ubezpieczonego.

Zgodnie z art. 3.1. Ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673) – zwaną dalej „ustawą wypadkową” - za wypadek przy pracy uważa się zdarzenie nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą – podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych, podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia, w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy. Przyczyna zewnętrzna zdarzenia jest zatem jedną z trzech przesłanek, których łączne wystąpienie uzasadnia kwalifikację danego zdarzenia jako wypadku przy pracy.

Wymaganie zewnętrzności przyczyny oznacza, iż nie może ona tkwić wyłącznie w organizmie poszkodowanego. Ustawa wypadkowa nie przewiduje jednak takiego warunku, aby przyczyna zewnętrzna musiała być jedyną przyczyną doprowadzającą do powstania szkody. Tylko w razie stwierdzenia, że wypadek wywołany był wyłącznie przyczyną wewnętrzną mającą swe źródło w stanie chorobowym poszkodowanego, zdarzenie pozbawione jest cech wypadku w pracy. Natomiast w razie ewentualnego wystąpienia dodatkowej i współistniejącej przyczyny pochodzącej z zewnątrz zdarzeniu nie można by odmówić znamion wypadku (SN w sprawie III URN 26/78, OSNCP 1979/6 poz. 128).

W doktrynie i judykaturze podkreśla się też, że cecha ta nie może być rozumiana dosłownie, a tylko tak, by do zespołu przyczyn rozstrzygających o szkodliwym skutku należała również przyczyna zewnętrzna, bez której wypadek nie nastąpiłby. W związku z tym, także zakres skutków wypadku w zatrudnieniu obejmował w dotychczasowej praktyce – poza skutkami bezpośrednimi, tj. spowodowanymi wyłącznie przez przyczynę zewnętrzną, pozostającą w związku z zatrudnieniem – również skutki pośrednie, czyli takie, które nie dadzą się zakwalifikować, jako wyłączny skutek tej przyczyny.

Zakres skutków doznanego urazu obejmuje więc wszystkie konsekwencje, jakie spowodował on u poszkodowanego ze względu na stan jego organizmu przed wypadkiem, a nie tylko te, które uraz taki spowodowałby, niezależnie od indywidualnego stanu zdrowia pracownika. Pod uwagę bierze się te skutki przyczyny zewnętrznej, które w łańcuchu przyczyn - będąc jego istotnym ogniwem - doprowadziły do objętego Ustawą skutku. Dlatego w judykaturze konsekwentnie przyjmuje się, że zadziałanie zewnętrznej przyczyny, mającej swe źródło w świadczeniu pracy (wypadek przy pracy), może polegać również na uszkodzeniu narządu wewnętrznego, dotkniętego schorzeniem samoistnym, a przez to tylko na istotnym pogorszeniu stanu zdrowia (por. wyrok Trybunału Ubezpieczeń Społecznych z dnia 16 stycznia 1961 r. IV NRT 2/60 Państwo i Prawo 1961/11 str. 851 z glosą J. Pasternaka; uchwałę Sądu Najwyższego z dnia 9 kwietnia 1968 r. III UZP 1/68 OSNCP 1968/8-9 poz. 140 oraz OSPiKA 1969/3 poz. 57 z glosą T. Świnarskiego; wyrok z dnia 10 lutego 1977 r. III PR 194/76 OSNCP 1977/10 poz. 196; z dnia 16 lutego 1977 r. III PRN 55/76 OSPiKA 1978/12 poz. 217 z glosą G. Bieńka; z dnia 5 lutego 1997 r. II UKN 85/96 OSNAPiUS 1997/19 poz. 386 oraz z dnia 21 maja 1997 r. II UKN 130/97 OSNAPiUS 1998/7 poz. 219).

W orzecznictwie Sądu Najwyższego utrwalił się trafny pogląd polegający na szerokim rozumieniu przyczyny zewnętrznej. Zgodnie z nim zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny – w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki. Pogląd ten został zaakceptowany także w późniejszych orzeczeniach Sądu Najwyższego, który dodaje, że w tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być nie tylko narzędzie pracy, ale i siły przyrody, a nawet praca i czynności samego poszkodowanego, byleby nie zachodziły podstawy do stwierdzenia, że wypadek został spowodowany wyłącznie schorzeniem tkwiącym w organizmie pracownika, łączącym się choćby ze skłonnością do omdleń lub zakłóceń równowagi (por. uchwała SN z dnia 11.02.1963 r., zasada prawna, III PO 15/62, OSNCP 1963 Nr 10, poz. 215 oraz wyrok SN z dnia 16.06.1980 r., III PR 33/80, LEX nr 14532, z dnia 28.04.2005 r., I UK 257/04, LEX nr 390131).

Uraz spowodowany wyłącznie przyczyną wewnętrzną, mającą swe źródło w stanie chorobowym poszkodowanego, pozbawia zdarzenie cechy wypadku ze względu na brak przyczyny zewnętrznej. Uraz doznany wyłącznie na skutek przyczyny tkwiącej w organizmie pracownika może się bowiem zdarzyć w każdych okolicznościach, a nie tylko w pracy. Przyjmuje się jednak, że określonemu zdarzeniu nie można odmówić cechy wypadku, jeżeli bez wykonywania pracy nie doszłoby do niego, albo też prawdopodobieństwo jego zajścia byłoby niewielkie (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 29 października 1997 r., II UKN 304/97, OSNAPiUS 1998 Nr 15, poz. 464).

Nawet, gdy źródłem nagłego zdarzenia była choroba, to należy uwzględnić przyczynę dodatkową, zewnętrzną, pochodzącą ze sfery zagrożenia pracą i przyjąć, że ta właśnie przyczyna spowodowała uraz. Innymi słowy, tylko z samego faktu, że poszkodowany nie może wykazać innej (dodatkowej) przyczyny zdarzenia, nie jest prawidłowe wnioskowanie, według którego wyłączną przyczyną zdarzenia jest przyczyna tkwiąca w organizmie poszkodowanego (wyrok SN z dnia 04.03.2013 r., I UK 505/12, G.Prawna (...)).

Sąd miał na uwadze, że z art. 2 pkt 13 ustawy wypadkowej wynika, że uraz to uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. W praktyce i orzecznictwie uznaje się, że gdy wystąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia, to uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy nie jest wykluczone.

Sąd rozpoznający niniejszą sprawę w całości podziela powołane powyżej poglądy Sądu Najwyższego.

W niniejszej sprawie bezspornym było wystąpienie u ubezpieczonego w dniu 14.10.2015r. zawału serca. Postępowanie dowodowe wykazało, że ubezpieczony od kilku lat był leczony z powodu nadciśnienia tętniczego. Nie był kierowany do kardiologa, nie był leczony kardiologicznie. W ocenie Sądu niezależnie od przyjęcia czy ubezpieczony potknął się i wpadł do wody, czy też zasłabł w wyniku czego wpadł do wody uznać należy, że decydującym czynnikiem prowadzącym do zawału był upadek do zimnej wody. Z opinii biegłego wynika, że to szok termiczny spowodowany upadkiem do zimnej wody spowodował wyrzut katecholamin do krwioobiegu, wzrost ciśnienia tętniczego, skurcz tętnic wieńcowych, zaburzenia rytmu serca i w konsekwencji zawał serca. Zatem samo zasłabnięcie (o ile faktycznie do niego doszło) nie było przyczyną zdarzenia spowodowaną stanem zdrowia ubezpieczonego, chorobą samoistną. Do istniejącego schorzenia dołączył się czynnik zewnętrzny w postaci upadku do zimnej wody. Do zawału serca doszło w czasie pracy i zdarzenie to miało z nią związek. Uraz ubezpieczonego nie był wyłącznie skutkiem przyczyny wewnętrznej, mającej swe źródło w stanie chorobowym poszkodowanego. Bez wykonywania pracy nie doszłoby do niego, albo też prawdopodobieństwo jego zajścia byłoby niewielkie. Nawet, gdy źródłem zawału serca była choroba ubezpieczonego (nadciśnienie tętnicze), to postępowanie dowodowe wykazało, że zadziałała tu dodatkowa przyczyna, zewnętrzna, pochodzącą ze sfery zagrożenia pracą - w postaci upadku do zimnej wody. Zatem, zdaniem Sądu praca wykonywana przez ubezpieczonego stanowiła współprzyczynę zawału serca. Upadek do zimnej wody był sprawczym czynnikiem nagłego i gwałtownego pogorszenia samoistnego schorzenia ubezpieczonego.

Reasumując, Sąd uznał że zdarzenie z dnia 14.10.2015r. jest wypadkiem przy pracy.

Rozpoznając niniejsza sprawę Sad oparł się na dokumentacji złożonej w aktach organu rentowego, dokumentacji medycznej ubezpieczonego, na zeznaniach świadków i ubezpieczonego oraz na opinii biegłego lekarza sądowego z dziedziny kardiologii. Sąd dał wiarę zeznaniom świadków i ubezpieczonego albowiem zdaniem Sądu były one jednoznaczne, spójne, zgodne z dokumentacją powypadkową i medyczną ubezpieczonego, spontaniczne i szczere.

Z kolei opinia sądowo – lekarska sporządzona została przez lekarza specjalistę w oparciu o badanie ubezpieczonego i dokumentację medyczną.

W ocenie Sądu należy stwierdzić, że opinia ta spełnia wymogi fachowości, rzetelności i logiczności. Wnioski zawarte w opinii zostały uzasadnione w sposób jasny i przekonywujący. Ponadto, opinia została sporządzona przez lekarza specjalistę, a zatem zawarte w niej twierdzenia są poparte specjalistyczną wiedzą na wysokim poziomie. Opinia jest jednoznaczna i stanowcza. W tym stanie rzeczy przedmiotową opinię przyjąć należało za podstawę poczynionych w niniejszej sprawie ustaleń faktycznych co do stanu zdrowia ubezpieczonego.

Nadto biegły ustosunkował się do zarzutów organu rentowego do opinii. Wyjaśnił tok rozumowania przy wydaniu opinii, podtrzymał swoją opinie w całości.

Sąd miał na uwadze, że w toku postępowania pełnomocnik organu rentowego zarzucił, iż zachodzi prawdopodobieństwo, że upadek ubezpieczonego do wody spowodowany był nadużywaniem alkoholu – na co wskazuje aneks do opinii sporządzony przez biegłego. Zwrócić jednak należy uwagę, że obecność alkoholu we krwi ubezpieczonego została stwierdzona wynikami badań laboratoryjnych nie w dniu wypadku, lecz następnego dnia. Ubezpieczony wyjaśnił spontanicznie i szczerze tę okoliczność, nie kwestionując stanu nietrzeźwości w tym w dniu. Nadto z postępowania dowodowego nie wynika, by ubezpieczony w dniu zdarzenia znajdował się pod wpływem alkoholu. Organ rentowy nie podnosił takiej okoliczności w uzasadnieniu swej decyzji, żaden ze świadków nie wskazał na tę okoliczność, nie wynika to również z protokołu powypadkowego. Ubezpieczony po wypadku udał się samochodem do domu.

Zważyć też należy, że zgodnie z art. 233 § 2 k.p.c. opinia biegłych podlega ocenie sądu, ale w zakresie mocy przekonywującej rozumowania biegłych i logicznej poprawności wyciągniętych wniosków. Sąd natomiast nie może wchodzić w zakres merytorycznej wiedzy biegłych. Sąd nie może nie podzielać merytorycznych poglądów biegłego (biegłych), czy zamiast nich wprowadzać własne stwierdzenia. Stanowisko Sądu w tym zakresie zgodnie jest z poglądem wyrażonym przez Sąd Najwyższy w orzeczeniu z dnia 19.12.1990 r., I PR 149/90,OSP 1991, nr 11-12,poz. 300.

W dalszej kolejności należało ustalić, czy ubezpieczony może skutecznie skorzystać z uprawnień przewidzianych z tytułu wypadku przy pracy. Ubezpieczony domagał się zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego.

Świadczeniami, jakie przysługują w związku z wypadkiem przy pracy w myśl art. 6 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej m.in. . są: zasiłek chorobowy - dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową oraz świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy.

Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje w wysokości 100% podstawy wymiaru. (art. 9 ust. 1).

Organ rentowy nie kwestionował faktu, że stan zdrowia ubezpieczonego uzasadnia przyznanie mu prawa do zasiłku chorobowego za sporny okres.

Zarzucał jedynie, że świadczenie to nie przysługuje skarżącemu w związku z wypadkiem przy pracy.

Mając na względzie powyższe, Sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., zmienił w całości zaskarżoną decyzję i przyznał ubezpieczonemu A. W. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 15.10.2015r. do dnia 13.04.2016r. w wysokości 100% podstawy wymiaru w związku z wypadkiem przy pracy.