UZASADNIENIE

W dniu 29 marca 2017 roku A. O., reprezentowana przez pełnomocnika będącego adwokatem, wytoczyła przeciwko (...) S.A. w W., powództwo o zapłatę kwoty 4.590 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 1 października 2016 r. do dnia zapłaty. Ponadto powódka wniosła o zasądzenie kosztów procesu.

W uzasadnieniu powódka wskazała, że posiada ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży i personelu w szkołach i innych zakładach. W dniu 11 listopada 2015 r. podczas treningu piłki nożnej halowej odbywającego się w ramach zajęć wychowania fizycznego na Uniwersytecie Medycznym w Ł., powódka doznała całkowitego zerwania więzadła krzyżowego przedniego kolana lewego. Doszło do tego kiedy powódka walcząc bark w bark z przeciwniczką, próbowała odebrać jej piłkę. Po zgłoszeniu szkody strona pozwana odmówiła uznania swojej odpowiedzialności argumentując to tym, że nie doszło do nieszczęśliwego wypadku, gdyż zdarzenie zostało wywołane przyczyną wewnętrzną. W ocenie powódki jej uszczerbek na zdrowiu wynosił co najmniej 10 %. Na dochodzoną pozwem kwotę składa się również 390 zł tytułem kosztu zakupu ortezy stawu kolanowego.

(pozew k. 3- 4)

W odpowiedzi na pozew (...) S.A. w W., reprezentowany przez pełnomocnika będącego radcą prawnym, wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz o zasądzenie zwrotu kosztów procesu według norm przepisanych. Pozwany nie kwestionując zaistnienia zdarzenia będącego podstawą żądania powódki podniósł, że zgłoszenia szkody powódka dokonała w dniu 31 października 2016 r. Decyzją z dnia 9 listopada 2016 r. pozwany zakład ubezpieczeniowy odmówił wypłaty świadczenia z uwagi na to, że zdarzenie nie spełniło definicji nieszczęśliwego wypadku zawartej w § 5 ust. 1 pkt. 1 oraz w § 4 pkt. 16 ogólnych warunków ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, gdyż uraz powódki powstał samoistnie podczas biegu, a nie zaistnienia nagłej oraz gwałtownej przyczyny zewnętrznej. Ponadto strona pozwana zakwestionowała wysokość roszczenia z tytułu odszkodowania za zakup ortezy stawu kolanowego, gdyż z przedstawionej faktury VAT wynika, że powódka poniosła z tego tytułu wydatek w kwocie 75 zł. Poza tym pozwany zakwestionował zasadność podwyższenia uszczerbku na zdrowiu powódki o 2 % sumy ubezpieczenia w związku z koniecznością leczenia operacyjnego. Dodatkowo pozwany podważył prawidłowość wskazanej w pozwie daty początkowej biegu odsetek ustawowych za opóźnienie, gdyż powódka sprecyzowała swoje roszczenia w zakresie kwoty dopiero w piśmie doręczonym pozwanemu w dniu 29 grudnia 2016 r.

(odpowiedź na pozew k. 52- 55)

W toku postępowania przed Sądem pełnomocnicy stron podtrzymali swoje stanowiska procesowe w sprawie.

(protokół rozprawy k. 162- 163)

Sąd Rejonowy ustalił następujący stan faktyczny:

A. O. w okresie od 1 października 2015 r. do 30 września 2016 r. przystąpiła do Programu (...) dla studentów (...) w Ł. na rok 2015/2016, w ramach którego posiadała m. in. ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków z sumą ubezpieczenia 35.000 zł. Ochronę ubezpieczeniową w ramach powyższego programu świadczył (...) S.A. w W.. Zgodnie z § 4 pkt. 16 ogólnych warunków jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, przez nieszczęśliwy wypadek rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. W myśl § 13 jeżeli w następstwie wypadku ubezpieczeniowego ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu, świadczenie z tego tytułu (...) S.A. wypłaca w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpieczenia. Zgodnie z § 15 ogólnych warunków jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zwracane są do wysokości 15 % sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo z tytułu trwałego uszkodzenia ciała ustalonej w umowie ubezpieczenia, ale nie więcej niż do 10.000 zł i pod warunkiem, że powstały one w następstwie wypadku ubezpieczeniowego oraz konieczność nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zaistniała nie później niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia ww. wypadku ubezpieczeniowego.

(potwierdzenie przystąpienia do Programu (...) k. 39, ogólne warunki jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków k. 40- 45, tabela norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 69- 78)

W dniu 11 listopada 2015 r. podczas treningu piłki nożnej halowej odbywającego się w ramach zajęć wychowania fizycznego na Uniwersytecie Medycznym w Ł., powódka doznała całkowitego zerwania więzadła krzyżowego przedniego kolana lewego. Doszło do tego kiedy powódka walcząc bark w bark z przeciwniczką, N. H., próbowała odebrać jej piłkę. A. O. poczuła ból w kolanie i przewróciła się.

(zeznania powódki k. 163 w zw. z informacyjnymi wyjaśnieniami k. 122- 123, zeznania A. C. k. 124, zeznania K. K. k. 125, karta wypadku studenta k. 19)

Powódka została przewieziona do szpitala, gdzie miała wykonane badanie kliniczne, zebrany wywiad i wykonane zdjęcie RTG kolana. Lewa noga powódki została zaopatrzona w gips. W dniu 14 grudnia 2015 r. powódka przebyła zabieg rekonstrukcji więzadła. Przez pierwszy tydzień po zabiegu powódka przyjmowała leki przeciwbólowe, a przez 33 dni leki przeciwzakrzepowe. Przez okres ponad 2 tygodni po zabiegu A. O. przebywała w domu, a następnie powódka rozpoczęła rehabilitację, która trwała do końca lipca 2016 r. Po zabiegu powódka również nosiła ortezę do lutego bądź marca 2016 r. Do połowy lutego 2016 r. A. O. poruszała się przy pomocy dwóch kul, a następnie wspierała się o jedną kulę.

(zeznania powódki k. 163 w zw. z informacyjnymi wyjaśnieniami k. 122- 123, karta informacyjna k. 20, skierowanie do poradni specjalistycznej k. 21, historia choroby k. 24- 31)

W dniu 11 marca 2016 r. A. O. kupiła ortezę stawu kolanowego Hg 80 za kwotę 390 zł, przy czym powódka uiściła kwotę 75 zł, a w pozostałej części, czyli kwotę 315 zł refundował Narodowy Fundusz Zdrowia.

(faktura VAT k. 32, zeznania powódki k. 163 w zw. z informacyjnymi wyjaśnieniami k. 123)

Pismem z dnia 9 listopada 2016 r. strona pozwana poinformowała powódkę o odmowie uznania swojej odpowiedzialności argumentując to tym, że nie doszło do nieszczęśliwego wypadku, gdyż zdarzenie zostało wywołane przyczyną wewnętrzną.

(pismo pozwanego k. 33)

Od powyższej decyzji pełnomocnik powódki złożył pisemne odwołanie, w którym wniósł o ponowne rozpoznanie sprawy i przyznanie powódce odszkodowania w kwocie 4.590 zł. Pismo zostało doręczone stronie pozwanej w dniu 29 grudnia 2016 r.

(pismo pełnomocnika powódki k. 84- 87)

W odpowiedzi na powyższe odwołanie, pismem z dnia 26 stycznia 2017 r. (...) S.A. w W. poinformował pełnomocnika powódki, że po ponownej analizie dokumentacji dotyczącej szkody, nie znalazł podstaw do zmiany swoje stanowiska w przedmiocie braku odpowiedzialności zakładu ubezpieczeniowego.

(pismo pozwanego k. 83)

Z punktu widzenia ortopedycznego trwały uszczerbek na zdrowiu powódki, będący następstwem zerwania więzadła krzyżowego przedniego, należy ocenić na 3 % na podstawie punktu 156 podpunkt b. Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego miało charakter nagły, występujący w skutek gwałtownego zdarzenia, w kontakcie z drugą osobą, a przyczyną nie był wewnętrzy proces chorobowy ujawniony na skutek zdarzenia.

(pisemna opinia biegłego ortopedy k. 146- 151)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił bądź jako bezsporny, bądź na podstawie powołanych wyżej dowodów, w tym dowodów z dokumentacji medycznej, przesłuchania powódki, zeznań wskazanych powyżej świadków oraz opinii biegłego z zakresu ortopedii. Oceniając opinię biegłego K. B., Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowania zawartych w jej treści wniosków, opinia ta jest bowiem rzetelna, jasna, logiczna oraz w sposób wyczerpujący objaśniająca budzące wątpliwości kwestie. Wydając opinię biegły oparł się na zgromadzonym w aktach sprawy materiale dowodowym, w tym na dokumentacji medycznej powódki, której zawartość biegły uwzględnił podczas opracowywania opinii.

Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

Powództwo podlegało uwzględnieniu w części.

Nie ulegało wątpliwości, że A. O. w okresie od 1 października 2015 r. do 30 września 2016 r. korzystała z ochrony ubezpieczeniowej świadczonej przez (...) S.A. w W. z uwagi na przystąpienie do Programu (...) dla studentów (...) w Ł. na rok 2015/2016. Zgodnie z treścią art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Strona pozwana kwestionowała swoją odpowiedzialność co do zasady podnosząc, że do zerwania więzadła krzyżowego doszło samoistnie podczas biegu powódki, a nie na skutek zaistnienia nagłej oraz gwałtownej przyczyny zewnętrznej. Z takim stanowiskiem pozwanego w zestawieniu ze zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym nie sposób się zgodzić. Zarówno z relacji A. O., jak i zeznań świadków A. C. i K. K. wynika jasno, że do urazu doszło podczas próby odebrania przez powódkę piłki prowadzonej przez zawodniczkę z przeciwnej drużyny. Należy przypomnieć, że A. O. m. in. zeznała „Zaczęłam walczyć o piłkę, to była walka bark w bark…przy próbie odebrania piłki poczułam ból w kolanie i przewróciłam się”. Z kolei A. C. zeznał, że „O. próbowała z przeciwniczką dobiec do piłki, to była walka o piłkę. Ta przeciwniczka …. lekko łokciem wypchnęła O. i O. się przewróciła”. Podobnie zeznała K. K. podając, że „O. i N. przepychały się barkiem, ramionami i łokciem, obie chciały się odepchnąć, żeby zdobyć piłkę”. Również biegły ortopeda w swojej pisemnej opinii jednoznacznie stwierdził, że zerwanie więzadła krzyżowego przedniego powódki miało charakter nagły, występujący w skutek gwałtownego zdarzenia, w kontakcie z drugą osobą, a przyczyną nie był wewnętrzy proces chorobowy ujawniony na skutek zdarzenia. Analizując treść powołanych powyżej dowodów Sąd nie ma wątpliwości, że zdarzenia mające miejsce w dniu 11 listopada 2015 r. spełniło definicję nieszczęśliwego wypadku zawartą w § 4 pkt. 16 ogólnych warunków jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Zgodnie z powołanym przepisem przez nieszczęśliwy wypadek rozumie się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Zatem w związku z zerwaniem więzadła krzyżowego przedniego powódki, do którego doszło w dniu 11 listopada 2015 r. przysługują A. O. świadczenia od pozwanego z tytułu ochrony ubezpieczeniowej, którą powódka była objęta na skutek przystąpienia do Programu (...) dla studentów (...) w Ł. na rok 2015/2016.

Jak już była o tym mowa powyżej, w myśl § 13 ogólnych warunków jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, jeżeli w następstwie wypadku ubezpieczeniowego ubezpieczony dozna trwałego uszczerbku na zdrowiu, świadczenie z tego tytułu (...) S.A. wypłaca w takim procencie sumy ubezpieczenia, w jakim ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu, maksymalnie jednak do wysokości sumy ubezpieczenia ustalonej w umowie ubezpieczenia. W przypadku powódki suma ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków wynosiła 35.000 zł. Zatem za jeden procent trwałego uszczerbku na zdrowiu powódce należało się świadczenie w kwocie 350 zł (35.000 zł- suma gwarancyjna*1 %= 350 zł). Zgodnie z opinią biegłego ortopedy Sąd przyjął, że A. O. doznała trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 3 %. W związku z tym z tego tytułu powódce przysługiwało świadczenie w wysokości 1.050 zł (350 zł* 3).

Mając powyższe na uwadze, Sąd zasądził od pozwanego na rzecz powódki kwotę 1.050 zł tytułem odszkodowania z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu. Natomiast Sąd nie znalazł w łączącej strony umowie podstaw, aby powiększyć wysokość świadczenia o dodatkowe 2 % sumy ubezpieczenia z tytułu leczenia operacyjnego. Dlatego też w pozostałym zakresie dotyczącym roszczenia z tytułu odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu, roszczenie podlegało oddaleniu, jako nieudowodnione.

Poza roszczeniem o odszkodowanie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, A. O. wniosła o zasądzenie kwoty 390 zł tytułem zwrotu ceny zakupu ortezy. Zgodnie z § 15 ogólnych warunków jednostkowego i rodzinnego ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, koszty nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zwracane są do wysokości 15 % sumy ubezpieczenia z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu albo z tytułu trwałego uszkodzenia ciała ustalonej w umowie ubezpieczenia, ale nie więcej niż do 10.000 zł i pod warunkiem, że powstały one w następstwie wypadku ubezpieczeniowego oraz konieczność nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych zaistniała nie później niż w okresie 24 miesięcy liczonych od dnia zajścia ww. wypadku ubezpieczeniowego. Co prawda A. O. przedstawiła fakturę z dnia 11 marca 2016 r. potwierdzającą zakup ortezy stawu kolanowego Hg 80 za kwotę 390 zł. Jednak jak słusznie zauważył pełnomocnik strony pozwanej z faktury wynika jasno, że powódka uiściła jedynie kwotę 75 zł, natomiast w pozostałej części, czyli kwotę 315 zł refundował Narodowy Fundusz Zdrowia. Wobec tego Sąd oddalił również żądanie zasądzenia kwoty tytułem ceny zakupu ortezy, powyżej kwoty 75 zł.

Podstawę orzeczenia o odsetkach stanowi art. 481 § 1 k.c. Zobowiązania pieniężne wynikające z czynów niedozwolonych są z reguły zobowiązaniami bezterminowymi. Dłużnik obowiązany jest wykonać je niezwłocznie po wezwaniu przez wierzyciela. Dłużnik popada więc w opóźnienie dopiero wtedy, gdy nie czyni zadość temu obowiązkowi (art. 455 kc). Zasadą prawa cywilnego jest, że dłużnik popada w opóźnienie, jeżeli nie spełnia świadczenia w terminie, w którym stało się ono wymagalne. Termin wymagalności świadczeń przysługujących poszkodowanemu od zakładu ubezpieczeń z tytułu umowy ubezpieczenia precyzuje art. 817 § 1 kc. Zgodnie z ogólną zasadą wyrażoną w powołanym przepisie, zakład ubezpieczeń obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Jeżeli w powyższym terminie nie można wyjaśnić okoliczności koniecznych dla ustalenia m.in. wysokości świadczenia, winno być ono spełnione w ciągu 14 dni od wyjaśnienia tych okoliczności (art. 817 § 2 k.c. i art. 14 ust. 1 i 2 ustawy).

Zawiadomienie ubezpieczyciela o wypadku rodzi po jego stronie obowiązek wszczęcia postępowania likwidacyjnego i spełnienia świadczenia w ustawowym terminie 30 dni. Obowiązek udowodnienia istnienia okoliczności z art. 817 § 2 k.c. oraz ich zasięgu obciąża ubezpieczyciela (art. 6 kc). Obowiązany jest on w szczególności wykazać, że uzupełnienie postępowania likwidacyjnego nastąpiło bez nieuzasadnionej zwłoki, z zachowaniem interesu wierzyciela (art. 354 § 1 kc i art. 355 § 2 kc). Strona powodowa nie kwestionowała podanego w odpowiedzi na pozew faktu zgłoszenia szkody w dniu 31 października 2016 r. Z kolei pismem z dnia 9 listopada 2016 r. strona pozwana poinformowała powódkę o odmowie uznania swojej odpowiedzialności. Wobec tego Sąd uznał, że od dnia następnego po dniu sporządzenia pisma o odmowie wypłaty świadczeń, strona pozwana znajdowała się w zwłoce z wykonaniem swojego zobowiązania. Dlatego też Sąd zasądził kwotę 1.125 zł (1.050 zł z tytułu świadczenia za trwały uszczerbek na zdrowiu i 75 zł z tytułu ceny nabycia ortezy) z ustawowymi odsetkami od dnia 10 listopada 2016 r. do dnia zapłaty.

O kosztach postępowania rozstrzygnięto w oparciu art. 100 k.p.c.
w zw. z art. 98 k.p.c., gdyż strona powodowa wygrała sprawę w 25 % i dlatego w takim stopniu należy się jej zwrot kosztów procesu. Skoro powódka wygrała proces w 25 %, to powinna ponieść koszty procesu w wysokości 488,25 zł. (651 zł. * 75 %). Mając na uwadze powyższe należało zasądzić od powódki na rzecz pozwanego kwotę 104,25 zł, stanowiącą różnicę pomiędzy kosztami, które powódka powinna ponieść, a kosztami faktycznie poniesionymi (488,25 zł- 384 zł.).

Zgodnie z przepisem art.113 ust. 1 ustawy o kosztach sądowych w sprawach cywilnych w związku z art. 98 k.p.c., Sąd nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Rejonowego dla Łodzi-Widzewa w Łodzi kwotę 12,50 zł, tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych związanych z wynagrodzeniem biegłego, które zostały tymczasowo pokryte przez Skarb Państwa (50 zł*25 %=12,50 zł). Natomiast powódki Sąd nie obciążył kosztami sądowymi w postaci wynagrodzenia biegłego, które zostało tymczasowo pokryte przez Skarb Państwa

Z tych względów, orzeczono jak w sentencji.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE