UZASADNIENIE

Pozwem z dnia 12 czerwca 2015 r., sprecyzowanym w piśmie z dnia 7 października 2015 r., małoletnia D. J., małoletni W. J. oraz J. J. reprezentowani przez pełnomocnika wnieśli przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą we W. o zasądzenie od pozwanego na rzecz J. J., D. J. oraz W. J. kwot po 25 462,49 zł wraz z odsetkami ustawowymi liczonymi od dnia 8 września 2012 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powodów kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych, z uwzględnieniem treści zdania drugiego in fine art. 100 k.p.c. ( pozew k. 2-3, pismo k. 75).

Jak wskazano w uzasadnieniu pozwu, małżonka powoda oraz matka małoletnich powodów M. J. zawarła z (...) Bank (...) S.A. w K. umowę pożyczki hipotecznej oraz przystąpiła do umowy ubezpieczenia na życie zawartej między pożyczkodawcą, a pozwanym towarzystwem ubezpieczeniowym. Ubezpieczona zmarła w dniu 24 kwietnia 2012 r., zaś pozwany odmówił wypłaty świadczenia, albowiem uznał, że do zdarzenia ubezpieczonego doszło z przyczyn chorobowych ubezpieczonego, schorzenia zostały zdiagnozowane i leczone były w bezpośredniej przeszłości przed dniem objęcia ochroną ubezpieczeniową. Pozwane towarzystwo ubezpieczeń stwierdziło, że zdarzenie nie wchodzi w zakres ubezpieczenia i odmówiło wypłaty świadczenia. Roszczenie powodów nie zostało zaspokojone ani w całości, ani w części wobec czego w ocenie powodów powództwo jest konieczne i zasadne, zaś dochodzona pozwem kwota 19 300 CHF stanowi część przysługującego im roszczenia, jakie w drodze umowy przelewu wierzytelności nabyli od (...) Banku (...) S.A. w K. ( uzasadnienie pozwu k. 6-11).

W odpowiedzi na pozew z dnia 17 listopada 2015 r. pozwane Towarzystwo (...) S.A. we W. reprezentowane przez profesjonalnego pełnomocnika wniosło o oddalenie powództwa oraz o zasądzenie od powodów na rzecz pozwanego kosztów procesu według norm przepisanych ( odpowiedź na pozew k. 79).

Uzasadniając swoje stanowisko pozwane Towarzystwo potwierdziło, że M. J. przystąpiła do grupowego ubezpieczenia oraz wskazało, że poza sporem leży kwestia przyczyny zgonu ubezpieczonej, którą była choroba nowotworowa. W ocenie strony pozwanej M. J. w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do ubezpieczenia leczona była w związku z chorobą nowotworową, a zatem stosownie do §13 ust.4 Warunków Ubezpieczenia, ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za zdarzenia będące następstwem chorób zdiagnozowanych lub których objawy wymagały porady lekarskiej lub stosowania leków w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do ubezpieczenia ( uzasadnienie odpowiedzi na pozew k. 80).

Wyrokiem z dnia 13 lipca 2017 roku Sąd Okręgowy w Warszawie zasądził od Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą we W. na rzecz J. J. kwotę 25 462,49 złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 8 września 2012 roku do dnia zapłaty; zasądził od Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą we W. na rzecz D. J. kwotę 25 462,49 złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 8 września 2012 roku do dnia zapłaty; zasądził od Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą we W. na rzecz W. J. kwotę 25 462,49 złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od dnia 8 września 2012 roku do dnia zapłaty; zasądził od Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą we W. solidarnie na rzecz J. J., D. J. i W. J. kwotę 7 831,32 złotych tytułem zwrotu kosztów procesu; nakazał zwrócić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie solidarnie na rzecz J. J., D. J. i W. J. kwotę 439,68 złotych tytułem różnicy między kosztami pobranymi a kosztami należnymi; nakazał zwrócić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie na rzecz Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą we W. kwotę 1 600 złotych tytułem zwrotu niewykorzystanej kwoty zaliczki.

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

W styczniu 2007 r. u M. J. zdiagnozowano czerniaka złośliwego skóry z ogniskiem pierwotnym zlokalizowanym w okolicy pachy prawej. Chorobę rozpoznano na podstawi badania histopatologicznego znamienia usuniętego w dniu 9 stycznia 2007 r. (zabieg diagnostyczno – leczniczy ). Po ustaleniu rozpoznania histopatologicznego w dniu 31 stycznia 2007 r. poszerzono marginesy wycięcia zmiany (wycięto bliznę) oraz wykonano biopsję węzła wartowniczego. Po stwierdzeniu braku zmian przerzutowych czerniaka zakończono postępowanie chirurgiczne uznając przeprowadzone leczenie za radykalne. Postępowanie lecznicze czerniaka zostało zakończone w dniu 31 stycznia 2007 r., a M. J. skierowano do badań kontrolnych ( dowód: zeznania świadka Z. N. e-protokół z dnia 5 maja 2016 r. 00:04:45-00:18:27 skrócony k. 111-113, zeznania powoda J. J. e-protokół z dnia 29 czerwca 2017 r. 00:03:27-00:07:56 skrócony k. 255-255v, dokumentacja medyczna k. 124-177,186-201, opinia biegłego onkologa A. C. (1) k. 210-211, opinia uzupełniająca biegłego onkologa A. C. (1) k. 239).

W okresie od stycznia 2007 r. do listopada 2008 r. u M. J. kilkukrotnie usuwano znamiona barwnikowe, które w badaniach histopatologicznych nie wykazywały cech złośliwości (wycięcia i badania histopatologiczne znamion pleców, brzucha, skóry sutka prawego – dół, skóry sutka prawego - góra). Działania te miały charakter diagnostyczno-profilaktyczno-kontrolnych ( zeznania świadka Z. N. e-protokół z dnia 5 maja 2016 r. 00:04:45-00:18:27 skrócony k. 111-113, zeznania powoda J. J. e-protokół z dnia 29 czerwca 2017 r. 00:03:27-00:07:56 skrócony k. 255-255v, dokumentacja medyczna k. 124-177,186-201, opinia biegłego onkologa A. C. (1) k. 210-211, opinia uzupełniająca biegłego onkologa A. C. (1) k. 239).

W dniu 31 października 2008 r. M. J. zawarła z (...) Bank (...) S.A. z siedzibą w K. umowę pożyczki hipotecznej w złotych polskich indeksowaną do franka szwajcarskiego ( dowód: zeznania powoda J. J. e-protokół z dnia 29 czerwca 2017 r. 00:03:27-00:07:56 skrócony k. 255-255v,).

W dniu 31 października 2008 r. M. J. złożyła deklarację ubezpieczeniową i przystąpiła do Umowy grupowego ubezpieczenia na życie, zawartej między (...) Bank (...) S.A., a Towarzystwem (...) S.A. z siedzibą we W., w zakresie Programu Ubezpieczeniowego (...) opcja (...). Przedmiotem ubezpieczenia było ubezpieczenie na wypadek zgonu oraz utraty stałego źródła dochodu. W § 13 ust. 4 Warunków Ubezpieczenia zawarto zapis „ Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z wszelkimi chorobami, w odniesieniu do których, w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę złożenia Deklaracji ubezpieczeniowej, zostały zdiagnozowane objawy lub wymagały porady lekarskiej, leczenia lub zastosowania leków” ( dowód: certyfikat ubezpieczeniowy k. 34,Warunki Ubezpieczenia k. 16 – 33).

U M. J. w grudniu 2010 r. w okolicy blizny po usunięciu czerniaka pojawiła się zmiana przerzutowa w tkance podskórnej, którą usunięto chirurgicznie. W dniu 12 stycznia 2011 r. poszerzono margines wycięcia zmiany, usuwając jednocześnie przerzutowo zmienione węzły chłonne. Choroba postępowała, dając przerzuty do płuca prawego, kręgosłupa lędźwiowego i powłok skóry okolicy krzyżowej. Zmianę w tkance podskórnej okolicy krzyżowej usunięto chirurgicznie w dniu 9 lutego 2011 r., zaś zmianę przerzutową w kręgosłupie poddano stereotaktycznej radiochirurgii w marcu 2011 r.. Od 10 sierpnia do 14 listopada 2011 r. M. J. poddawana była chemioterapii. W grudniu 2011 r. stwierdzono u M. J. zmiany przerzutowe w centralnym układzie nerwowym. Chorą poddano leczeniu systemowemu, które zakończono wobec progresji procesu nowotworowego. W okresie od 30 marca 2011 r. do dnia 2 kwietnia 2011 r. u M. J. prowadzono paliatywną radioterapię mózgu, przerwaną ze względu na wystąpienie zaburzeń świadomości i dalsze pogorszenie stanu ogólnego ( dowód: zeznania świadka Z. N. e-protokół z dnia 5 maja 2016 r. 00:04:45-00:18:27 skrócony k. 111-113, dokumentacja medyczna k. 124-177,186-201, opinia biegłego onkologa A. C. (1) k. 210-211, opinia uzupełniająca biegłego onkologa A. C. (1) k. 239).

M. J. zmarła w dniu 24 kwietnia 2012 r. Przyczyną wyjściową zgonu była choroba nowotworowa uogólniona, zaś przyczyną wtórną niewydolność krążeniowo oddechowa ( bezsporne).

W dniu 12 czerwca 2012 r. J. J. złożył wniosek o wypłatę świadczenia ubezpieczonego z tytułu zgonu ubezpieczonej ( dowód: wniosek o wypłatę świadczenia k. 37-38, karta zgonu k. 43-44, odpis skrócony aktu zgony k. 45).

Pismem z dnia 9 sierpnia 2012 r. Towarzystwo (...) S.A. we W. stwierdziło, że zgon M. J. nastąpił z przyczyn będących podstawą wyłączenia odpowiedzialności oraz odmówiło wypłaty świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonej ( dowód: pismo k. 39-41).

(...) Bank (...) S.A. w K. w dniu 3 października 2012 r. odwołał się od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego. W odpowiedzi z dnia 14 grudnia 2012 r., po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, Towarzystwo (...) S.A. we W. poinformowało, iż nie znalazło podstaw do zmiany stanowiska o odmowie wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego ( dowód: pismo k. 39-41).

W dniu 11 stycznia 2013 r. umową przelewu wierzytelności z grupowej umowy ubezpieczenia (...) Bank (...) S.A. w K. przeniósł na rzecz J. J., D. J. oraz W. J. ogół uprawnień z tytułu Grupowej Umowy Ubezpieczenia jakie nabył wskutek przystąpienia przez M. J. do Grupowej Umowy Ubezpieczenia ( dowód: umowa przelewu wierzytelności k. 35-36).

Wnioskiem z dnia 27 listopada 2014 r. małoletnia D. J., małoletni W. J. oraz J. J. reprezentowani przez profesjonalnego pełnomocnika wnieśli do Sadu Rejonowego dla Wrocławia-Krzyków we Wrocławiu przeciwko Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą we W. o zawezwanie do zawarcia ugody. Za towarzystwo ubezpieczeń nikt nie stawił się na wyznaczoną w sprawie rozprawę na dzień 11 marca 2015 r., wobec czego przewodniczący stwierdził, że nie doszło do zawarcia ugody ( dowód: wniosek wraz z załącznikami k. 47-56, protokół rozprawy k. 57).

Powyższy stan faktyczny Sąd pierwszej instancji ustalił na podstawie okoliczności bezspornych pomiędzy stronami, wymienionych wyżej dokumentów, dowodu z opinii oraz opinii uzupełniającej biegłego onkologa A. C. (1), a także zeznań świadka Z. N. oraz zeznań powoda J. J..

W ocenie Sądu Okręgowego należało dać wiarę zeznaniom świadka oraz powoda co do okoliczności niezbędnych do ustalenia stanu faktycznego w zakresie wskazanym w treści uzasadnienia albowiem znajdowały one potwierdzenie w zgormadzonym w sprawie materiale dowodowym, jak również uzupełniały go o istotne okoliczności. Niewątpliwie świadek oraz powód byli uczestnikami relacjonowanych wydarzeń i posiadali własną wiedzę na ich temat. Zeznania powoda oraz świadka były spójne i logiczne, jak również korelowały ze zgromadzonym w aktach sprawy materiałem dowodowym. Niewątpliwie zeznania świadka oraz powoda w połączeniu z dowodami z dokumentów i opiniami biegłego onkologa pomogły ustalić prawidłowy stan faktyczny w niniejszej sprawie.

Podstawę ustaleń faktycznych Sądu stanowiła również opinia biegłego onkologa A. C. (1) (k. 210-211) wraz z opinią uzupełniającą tego biegłego (k. 239), które w zestawieniu stanowią jedną spójną opinię. Zarówno opinia główna, jak również opinia uzupełniające sporządzone zostały w sposób rzetelny w oparciu o materiał dowodowy zgromadzony w akt sprawy, a zaoferowany przez strony postępowania, zgodnie z zasadami wiedzy i doświadczenia zawodowego biegłego. Podkreślił, że biegła w sporządzonej przez siebie opinii uzupełniającej rzeczowo odniosła się do pytań stawianych przez stronę pozwaną potwierdzając prawidłowość sporządzonej przez siebie opinii. Opinia uzupełniająca nie była kwestionowana przez żadną ze stron procesu. W takich okolicznościach, Sąd uznał opinię biegłego A. C. (2) za pełnowartościowy materiał dowodowy w sprawie.

W tym stanie faktycznym Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

W pierwszej kolejności zauważył, że bezsporną między stronami była okoliczność, że M. J. objęta była umową grupowego ubezpieczenia na życie pożyczkobiorców w Towarzystwie (...), którego przedmiotem było ubezpieczenie na wypadek zgonu oraz utraty stałego źródła dochodu. Bezsporne było również to, że (...) Bank (...) w dniu 11 stycznia 2013 r. zwarł z powodami jako następcami prawnymi M. J. umowę przelewu wierzytelności z grupowej umowy ubezpieczenia, na podstawie której powodowie nabyli ogół uprawnień przysługujących cedentowi z tytułu grupowej umowy ubezpieczenia.

Czynność przelewu wierzytelności znajduje podstawę prawną w treści przepisów art. 509 k.c. i 510 § 1 k.c..

Stosownie do treści art. 509 § 1 k.c. wierzyciel może bez zgody dłużnika przenieść wierzytelność na osobę trzecią (przelew), chyba że sprzeciwiałoby się to ustawie, zastrzeżeniu umownemu albo właściwości zobowiązania. Wraz z wierzytelnością przechodzą na nabywcę wszelkie związane z nią prawa, w szczególności roszczenie o zaległe odsetki (art. 509 § 2 k.c.).

Wedle art. 510 § 1 k.c. umowa sprzedaży, zamiany, darowizny lub inna umowa zobowiązująca do przeniesienia wierzytelności przenosi wierzytelność na nabywcę, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej albo że strony inaczej postanowiły.

Wobec powyższego Sąd ustalał, czy (...) Bankowi (...) przysługiwało uprawnienie do uzyskania świadczenia od Towarzystwa (...) w związku z zaistnieniem zdarzenia ubezpieczeniowego, tj. zgonu M. J., oraz czy powodowie na podstawie umowy przelewu skutecznie nabyli to uprawnienie od (...) Banku (...).

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajście przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Stosownie do § 2 pkt. 2 wspomnianego przepisu, świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie przy ubezpieczeniu osobowym umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku z życiu osoby ubezpieczonej.

Zgodnie z zawartą umową oraz Warunkami Ubezpieczenia Programu ubezpieczeniowego (...) Opcja (...) lub Opcja (...) (określanymi dalej skrótem WU) M. J. objęto ubezpieczeniem na wypadek utraty stałego źródła dochodu oraz zgonu ubezpieczonego (§ 3 ust. 1 i 2 pkt. 1 WU), zaś ubezpieczyciel zobowiązał się w razie zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do realizacji świadczeń ubezpieczeniowych wynikających z umowy (§ 3 ust. 3 WU). W razie zgonu ubezpieczonego lub całkowitej niezdolności do zarobkowania ubezpieczonego, przysługujące świadczenie ubezpieczeniowe równe jest sumie kapitału kredytu pozostającego do spłaty w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego lub przeterminowanego kapitału kredytu pozostającego do spłaty w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (§ 21 ust 1 WU).

Niewątpliwie zdarzenie ubezpieczeniowe wystąpiło i pozwany zobowiązany byłby do spełnienia świadczenia zgodnie z umową.

Jednak pozwany zarzucił, że M. J. w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do ubezpieczenia była leczona w związku z chorobą nowotworową, a więc zaistniała przesłanka wyłączająca odpowiedzialność pozwanego określona w § 13 ust. 4 WU. W takiej sytuacji Sąd ustalał, czy zaistniała jakakolwiek przesłanka wyłączająca odpowiedzialność pozwanego przewidziana w § 13 ust. 4 WU.

Dokonując interpretacji § 13 ust. 4 WU Sąd pierwszej instancji odwołał się do treści art. 65 k.c. i stwierdził, że pozwany ubezpieczyciel w okolicznościach niniejszej sprawy nie odpowiadałby za zgon M. J. będący następstwem lub pozostający w związku z chorobą nowotworową (czerniakiem złośliwym) w sytuacji gdyby w okresie od 31 października 2007 r. do 31 października 2008 r. zostały zdiagnozowane objawy czerniaka złośliwego lub objawy czerniaka złośliwego wymagały porady lekarskiej, leczenia lub zastosowania leków. W związku z tym, że umowa ubezpieczeniowa i Warunki (...) były przygotowywane przez pozwanego wszelkie wątpliwości należy interpretować na korzyść ubezpieczającego i ubezpieczonego.

Opierając się na opinii biegłej dr A. C. (1) specjalisty onkologii klinicznej, zeznaniach świadka oraz dokumentacji medycznej Sąd stwierdził, że w okresie od 31 października 2007 r. do 31 października 2008 r. u M. J. nie występowały objawy choroby nowotworowej - czerniaka złośliwego, a skoro nie występowały to nie wymagały porad lekarskich, leczenia lub zastosowania leków. Ponadto w okresie od 31 października 2007 r. do 31 października 2008 r. u M. J. nie zdiagnozowano objawów czerniaka złośliwego.

Zdaniem biegłej w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień 31 października 2008 r. u M. J. nie występowały objawy choroby nowotworowej, nie wymagała w tym okresie stosowania leków przeciwnowotworowych. M. J. wymagała jedynie badań kontrolnych w algorytmie przyjętym w Centrum (...) w W. z ewentualnym profilaktyczno-diagnostycznym usuwaniem znamion skórnych. Znamiona pleców, brzucha, skóry sutka prawego – dół, skóry sutka prawego – góra, jakie wycięto u M. J. okazały się znamionami barwnikowymi lub zmianami łagodnymi, natomiast badania oraz resekcje jakie przeszła M. J. były działaniami kontrolnymi o charakterze profilaktyczno-diagnostycznym i nie były kontynuacją leczenia choroby nowotworowej, której leczenie zakończono w dniu 31 stycznia 2007 r. W opinii uzupełniającej biegła onkolog wyjaśniła, że zabiegi wykonywane u M. J. w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do ubezpieczenia tj. usuwanie znamion barwnikowych, wymagały uzyskiwania porad lekarskich, jednak w ocenie Sądu nie były to porady lekarskie związane z objawami choroby nowotworowej - czerniaka złośliwego, a niewątpliwie w rozumieniu § 13 ust. 4 WU tylko w sytuacji porad lekarskich związanych z objawami czerniaka złośliwego byłaby możliwość wyłączenia odpowiedzialności pozwanego. Zdaniem Sądu usuwanie znamion barwnikowych było działaniem o charakterze diagnostyczno-terapeutycznym, których M. J. nie mogła wykonywać samodzielnie ze względu na brak wiedzy i uprawnień medycznych, natomiast nie było to ani leczenie ani uzyskiwanie porad lekarskich związanych z chorobą nowotworową w postaci czerniaka złośliwego.

Mając na uwadze powyższe konstatacje Sąd doszedł do przekonania, że nie zostały spełnione żadne przesłanki zawarte w § 13 ust. 4 WU wyłączające odpowiedzialność pozwanego za zdarzenie ubezpieczeniowe jakim był zgon M. J..

Wobec tego powództwo małoletnich D. J. i W. J. oraz małżonka ubezpieczonej J. J., zostały uwzględnione. Na skutek zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego objętego umową, a więc zgonu ubezpieczonej M. J., pozwane Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą we W., zobowiązane była do wypłaty na rzecz (...) Banku (...) S.A. w K., a następnie na skutek przelewu wierzytelności na rzecz małoletnich D. J. i W. J. oraz J. J., sumy kapitału kredytu pozostającego do spłaty w dniu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego, a więc niekwestionowanej przez pozwanego kwoty 168 175,10 CHF.

Powodowie w niniejszym procesie dochodzili jedynie części przysługującego roszczenia w kwocie 19 300 CHF przeliczonej na polskie złote po średnim kursie franka szwajcarskiego ustalonym przez Narodowy Bank Polski w dniu wniesienia pozwu na 3,9579 zł, co dało łącznie kwotę 76 387,47 zł. Powyższa kwota została podzielona w częściach równych na każdego z powodów, którzy domagali się zasądzenia kwot po 25 462,49 zł. Zauważyć także, że pozwany nie podnosił żadnych zarzutów dotyczących wysokości dochodzonych przez powodów roszczeń, a więc należało uznać, że wysokość roszczeń została ustalona przez stronę powodową w sposób prawidłowy.

O odsetkach od zasądzonych świadczeń Sąd orzekł zgodnie z żądaniem pozwu na podstawie art. 481 k.c. w zw. z art. 817 § 1 k.c. zgodnie, z którym ubezpieczyciel obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Wspomnieć należy, że odzwierciedleniem przepisu art. 817 § 1 k.c. w Warunkach Ubezpieczenia jest § 27 ust. 3, stosownie do którego świadczenie ubezpieczeniowe wypłacane jest w ciągu 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o zajściu zdarzenia ubezpieczeniowego. Pozwany zakład ubezpieczeń powinien spełnić świadczenie w terminie 30 dni od dnia zawiadomienia o zdarzeniu ubezpieczeniowym i złożenia wniosku o wypłatę świadczenia. Wynika to z tego, że pozwany już w dacie otrzymania zgłoszenia szkody, dysponował wszystkimi dokumentami pozwalającymi na ustalenie odpowiedzialności ubezpieczyciela oraz wysokości świadczenia. W aktach sprawy brak jest informacji o dacie otrzymania przez pozwane towarzystwo ubezpieczeń wniosku o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego, wobec czego Sąd zgodnie z żądaniem powodów jako tę datę przyjął datę pisma odmawiającego wypłaty świadczenia tj. 9 sierpnia 2012 r. Stosując 30-dniowy termin wypłaty świadczenia określony w przepisach oraz WU stwierdził, że pozwany pozostaje w opóźnieniu ze spełnieniem świadczenia od dnia 8 września 2012 r.

Przepis art. 481 § 1 k.c. zawsze regulował odsetki ustawowe za opóźnienie, natomiast do dnia 31 grudnia 2015 r. wysokość odsetek ustawowych za opóźnienie zgodnie z przepisami art. 481 § 2 k.c. i 359 § 3 k.c. o treści obowiązującej do dnia 31 grudnia 2015 r. była taka sama jak wysokość odsetek ustawowych uregulowanych w art. 359 k.c. i była określana w drodze rozporządzenia Rady Ministrów, z tym, że dotyczyło to sytuacji gdy stopa odsetek za opóźnienie nie była z góry oznaczona. Od dnia 1 stycznia 2016 r. wysokość odsetek ustawowych za opóźnienie (art. 481 k.c.) oraz wysokość odsetek ustawowych jest inna, a więc obecnie w sytuacji gdy stopa odsetek za opóźnienie nie została oznaczona to należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości określonej w treści przepisu art. 481 § 2 k.c.. W takiej sytuacji do dnia 31 grudnia 2015 r. wysokość odsetek ustawowych za opóźnienie obliczana jest na podstawie art. 359 k.c. w zw. z art. 481 § 1 i 2 k.c., a od dnia 1 stycznia 2016 r. na podstawie art. 481 § 2 k.c.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 98 k.p.c.

Na podstawie art. 84 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych Sąd nakazał zwrócić ze Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Warszawie solidarnie na rzecz D. J., W. J. oraz J. J. kwotę 439,68 złotych tytułem różnicy między kosztami pobranymi (zaliczka na poczet biegłego w kwocie 800 zł), a kosztami należnymi (koszt opinii 360,32 zł), zaś na rzecz Towarzystwa (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą we W. kwotę 1 600 zł tytułem zwrotu niewykorzystanej kwoty zaliczki.

Od wyroku tego apelację wniosła strona pozwana.

Zaskarżyła wyrok w części objętej punktami 1- 4, zarzucając Sądowi pierwszej instancji:

- naruszenie art. 321 k.p.c. poprzez zasądzenie ponad żądanie,

- naruszenie art. 233 § 1 k.p.c. poprzez ustalenie skuteczności przelewu wierzytelności z dnia 11 stycznia 2013 r., mimo braku wykazania, że osoby podpisujące się, były upoważnione do działania w imieniu (...) Banku (...),

- naruszeni art. 65 k.c. w zakresie wykładni § 13 ust. 4 WU.

Pozwany wniósł o zmianę wyroku w zaskarżonej części i oddalenie powództwa oraz zasądzenie od powodów na rzecz pozwanego kosztów procesu za obie instancje.

Sąd Apelacyjny zważył co następuje:

Apelacja nie jest zasadna.

Zarzuty naruszenia prawa procesowego nie miały usprawiedliwionych podstaw, natomiast wykładnia treści spornego zapisu odpowiadała dyspozycjom art. 65 k.c. W konsekwencji tego, także subsumpcja materialnoprawna dokonana przez Sąd Okręgowy nie wzbudza zastrzeżeń Sądu drugiej instancji.

I. Odnosząc się do zarzutów naruszenia prawa procesowego, zauważyć należy, że jakkolwiek w petitum pozwu przez przeoczenie nie wskazano roku, od którego należało liczyć należność odsetkową, niemniej w jego uzasadnieniu, w szczególności na stronie 8 pozwu wyjaśniono i w istocie wskazano, pełną datę, od której należy liczyć dochodzoną należność odsetkową. W tej sytuacji, wbrew zarzutowi apelacji, nie doszło do naruszenia art. 321 k.p.c., albowiem strona powodowa wskazała datę od której należy liczyć dochodzoną należność odsetkową.

Z kolei zarzut naruszenia art. 233 § 1 k.p.c., w kontekście podniesionego twierdzenia, kwestionującego umocowanie osób podpisujących umowę przelewu, jest spóźniony (art. 381 k.p.c.). Podnosi on bowiem okoliczność związaną z umową przelewu (k. 35 – 36), co do której – umocowania osób występujących w imieniu (...) Banku (...) – nie sformułowano żadnych zarzutów ani na etapie składania odpowiedzi na pozew (k. 79 – 80), ani później, aż do zamknięcia rozprawy przed Sądem pierwszej instancji. Stąd podniesienie tych okoliczności dopiero w apelacji było niewątpliwie spóźnione.

II. Nie można zgodzić się także z zarzutem wadliwej wykładni spornego postanowienia Warunków Ubezpieczenia (art. 65 k.c.)

W ustalonym stanie faktycznym, którego strona pozwana nie podważyła, w szczególności w zakresie odnoszącym się do treści zapisu umownego oraz warunków zdrowotnych ubezpieczonej, dokonana wykładnia w wykonaniu Sądu pierwszej instancji odpowiada zasadom współżycia społecznego – dobrym obyczajom - które nie pozwalają dokonywać wykładni wykraczającej poza pisemną treść zapisu przygotowanego przez ubezpieczyciela, wbrew interesom konsumenta.

Sąd Okręgowy dokonując interpretacji § 13 ust. 4 WU stwierdził, że pozwany ubezpieczyciel w okolicznościach niniejszej sprawy nie odpowiadałby za zgon M. J. będący następstwem lub pozostający w związku z chorobą nowotworową (czerniakiem złośliwym) w sytuacji, gdyby w okresie od 31 października 2007 r. do 31 października 2008 r. zostały zdiagnozowane objawy czerniaka złośliwego lub objawy czerniaka złośliwego wymagały porady lekarskiej, leczenia lub zastosowania leków. Wskazał, że umowa ubezpieczeniowa i Warunki Ubezpieczenia były przygotowywane przez pozwanego i wszelkie wątpliwości należy interpretować na korzyść ubezpieczonego.

W spornym § 13 ust. 4 Warunków Ubezpieczenia zapisano: „ Ubezpieczyciel nie odpowiada za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z wszelkimi chorobami, w odniesieniu do których, w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę złożenia Deklaracji ubezpieczeniowej, zostały zdiagnozowane objawy lub wymagały porady lekarskiej, leczenia lub zastosowania leków” ( dowód: certyfikat ubezpieczeniowy k. 34,Warunki Ubezpieczenia k. 16 – 33). Innymi słowy, warunkiem pierwszym była diagnoza o istnieniu choroby, a dodatkowo - istniały objawy choroby wymagające porady lub leczenia.

Taka wykładnia jest racjonalna i wynika z treści spornego zapisu WU.

Inna, szersza, jak zdaje się sugerować apelacja, idąca w kierunku objęcia treścią zapisu także wszelkich badań lub zabiegów profilaktycznych, przy braku istnienia zdiagnozowanej choroby lub jej objawów, wymagających porad lub leczenia, mogłaby mieć miejsce jedynie wówczas, gdyby treść zapisu wyłączającego odpowiedzialność ubezpieczyciela, wyraźnie i jednoznacznie opisywała taki szeroki zakres czynników ekskulpujących.

To jednak nie miało miejsca.

Opierając się na opinii biegłej - dr A. C. (1) - specjalisty onkologii klinicznej, zeznaniach świadka oraz dokumentacji medycznej, stwierdzono, że w okresie od 31 października 2007 r. do 31 października 2008 r. u M. J. nie występowały objawy choroby nowotworowej - czerniaka złośliwego. A skoro nie występowały, to nie wymagały porad lekarskich, leczenia lub zastosowania leków. Ponadto w okresie od 31 października 2007 r. do 31 października 2008 r. u M. J. nie zdiagnozowano objawów czerniaka złośliwego. Zdaniem biegłej, w okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień 31 października 2008 r. u M. J. nie występowały objawy choroby nowotworowej, nie wymagała w tym okresie stosowania leków przeciwnowotworowych. M. J. wymagała jedynie badań kontrolnych w algorytmie przyjętym w Centrum (...) w W. z ewentualnym profilaktyczno-diagnostycznym usuwaniem znamion skórnych. Znamiona pleców, brzucha, skóry sutka prawego – dół, skóry sutka prawego – góra, jakie wycięto u M. J. okazały się znamionami barwnikowymi lub zmianami łagodnymi, natomiast badania oraz resekcje jakie przeszła M. J. były działaniami kontrolnymi o charakterze profilaktyczno-diagnostycznym i nie były kontynuacją leczenia choroby nowotworowej, której leczenie zakończono w dniu 31 stycznia 2007 r.

W opinii uzupełniającej biegła onkolog wyjaśniła, że zabiegi wykonywane u M. J. w okresie 12 miesięcy poprzedzających przystąpienie do ubezpieczenia tj. usuwanie znamion barwnikowych, wymagały uzyskiwania porad lekarskich, jednak w ocenie Sądu nie były to porady lekarskie związane z objawami choroby nowotworowej - czerniaka złośliwego.

Tekst umowy (tu: WU) sporządzonej w formie pisemnej lub dokumentowej jest podstawą dla ustalenia rzeczywistej treści i znaczenia składanego w tej formie oświadczenia; powinien być odkodowywany zgodnie z zasadami współżycia społecznego, z zastosowaniem kryteriów obiektywnych. Nadto, reguły wykładni kombinowanej muszą bazować na założeniu, że zastosowanie reguł z art. 65 § 1 k.c. nakazuje otoczyć ochroną adresata oświadczenia woli, który przyjął je od drugiej strony, która je przygotowała. Innymi słowy, skoro ubezpieczyciel sformułował treść WU, a sporny zapis wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela, wszelkie niejasności należy wykładać zawężająco, aby chronić ubezpieczonego.

Tak właśnie postąpił Sąd pierwszej instancji.

III. Z tych wszystkich względów, na podstawie art. 385 k.p.c. Sąd Apelacyjny orzekł jak w sentencji.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 108 § 1 k.p.c. i art. 98 k.p.c., zasądzając od pozwanego na rzecz powodów wynagrodzenie adwokackie w stawce minimalnej obowiązującej w dacie wnoszenia apelacji od wartości przedmiotu zaskarżenia, rozdzielając je w częściach równych na rzecz powodów. Sąd uznał, że tak ustalone wynagrodzenie odpowiada nakładowi pracy jednego pełnomocnika dla wszystkich powodów (por. wyrok SA w Katowicach z dnia 20 lipca 2018 r., I ACa 63/2018, Lex nr 2549895).

Dagmara Olczak – Dąbrowska Roman Dziczek Katarzyna Polańska - Farion

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE