UZASADNIENIE

Wyrokiem z dnia 28 marca 2018r. Sąd Rejonowy w Starachowicach w punkcie I oddalił powództwo R. W. (1) o zasądzenie od (...) Zakładu (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. kwoty 50 000zł; w punkcie II zasądził od powoda na rzecz pozwanego kwotę 2 917 zł. tytułem zwrotu kosztów procesu; w punkcie III odstąpił od obciążania R. W. (1) wydatkami pokrytymi w toku procesu z sum Skarbu Państwa.

Powyższe rozstrzygnięcie Sąd Rejonowy oparł na następujących ustalenia faktycznych i rozważaniach prawnych:

B. W. pracowała jako pielęgniarka na Oddziale Neurologii w Szpitalu w S.. Była ona osobą zdrową; nie chorowała przewlekle, a przez okres 30 lat pracy zawodowej nigdy nie korzystała ze zwolnienia lekarskiego. Nie skarżyła się też rodzinie ani znajomym na dolegliwości zdrowotne. Paliła papierosy w ilości jednej paczki dzienne oraz okazjonalnie spożywała alkohol.

B. W., matka powoda w zakładzie pracy objęta była grupowym ubezpieczeniem pracowniczym (...) P (...) oraz ubezpieczeniami dodatkowymi, w tym dodatkowym ubezpieczeniem na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym( kod warunków (...)). (...) tych udzielił (...) Zakład (...) na (...) S.A. w W.. W ramach jednego z tych ubezpieczeń pozwany zobowiązał się na wypadek śmierci ubezpieczonej spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym do wypłaty 50 000zł. na rzecz uposażonego, którym jest powód. Czyniąc ustalenia co do warunków odpowiedzialności (...) na podstawie wyżej wskazanej umowy Sąd przywołał definicję zawartą w § 2 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym oznaczonych symbolem (...) ( powoływanych poniżej jako OWU – (...) ), zgodnie z którą przez krwotok śródmózgowy rozumie się wynaczynienie krwi do tkanki mózgowej. Wskazał, że zgodnie z § 19 ust. 1 OWU – (...) prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonego. (...) zaś zgodnie z § 5 i 17, w wypadku śmierci ubezpieczonego z wyżej wskazanych przyczyn zobowiązane było do wypłaty uposażonemu świadczenia w wysokości określonej we wniosku o zawarcie umowy i potwierdzonej polisą jako procent sumy ubezpieczenia aktualnej w dniu śmierci.

B. W. zmarła nagle 6 kwietnia 2013r,w okresie obowiązywania wyżej opisanej umowy ubezpieczenia. Została znaleziona przez sąsiadkę –M. B. (1), która zastała jej ciało leżące na podłodze. M. B. (1) od razu powiadomiła powoda, który wraz ze swoją żoną niezwłocznie przyjechał do domu matki , a o zaistniałej sytuacji zawiadomił policję i pogotowie ratunkowe. Przybyły na miejsce lekarz stwierdził zgon B. W., a Policja wykluczyła przyczynienie się osób trzecich do jej śmierci. Wypełniając w dnu 8 kwietnia 2013r kartę statystyczną do karty zgonu lekarz radiolog M. Z. wpisał, iż przyczyną zgonu B. W. był wylew krwi do mózgu.

W związku z tym w dniu 10 kwietnia 2013r. powód zwrócił się do pozwanego o wypłatę świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonej spowodowanego krwotokiem śródmózgowym. Pozwany odmówił powodowi wypłaty żądanego świadczenia, wskazując, że brak jest dowodów świadczących o tym, że przyczyną śmierci B. W. była przyczyna objęta ubezpieczeniem.

Sąd Rejonowy zaś powołując się na opinie biegłego sądowego specjalisty patomorfologa K. D. (1) i biegłego z zakresu chorób wewnętrznych, toksykologii klinicznej, medycyny pracy H. G. (1) stwierdził, że nie jest możliwe ustalenie przyczyny zgonu B. W..

W świetle tych ustaleń Sąd Rejonowy doszedł do przekonania, iż powództwo R. W. (1) jest nieuzasadnione, bowiem przeprowadzone w sprawie postępowanie dowodowe nie wykazało w dostatecznym stopniu, że przyczyną zgonu matki powoda była jedna z przyczyn, o jakiej mowa w OWU. W szczególności, że krwotok śródmózgowy rzeczywiście był przyczyną śmierci jego matki. Wniosek taki Sąd wysnuł z opinii biegłych, które zostały opracowane w toku postępowania sądowego, a które to opinie w ocenie Sądu I instancji oparte na całości zgromadzonego materiału dowodowego odpowiadały na wszystkie pytania postawione biegłym. Sąd w szczególności przywołał stwierdzenie biegłego patomorfologa K. D. (1), że nie jest możliwe ustalenie co było przyczyną zgonu B. W. i że do dokonania stosownych ustaleń w tym zakresie konieczne było wykonanie sekcji zwłok, zaznaczył przy tym, iż ze względu na upływ czasu obecnie nawet taka czynność nie prowadziłaby do dokonania wiążących ustaleń. Dlatego teraz dociekanie na temat przyczyny zgonu ubezpieczonej może być jedynie teoretyczne i przedstawione na podstawie głównie danych statystycznych co do przyczyn zgonów u ludzi.

Ostatecznie Sąd Rejonowy stwierdził, że analiza obydwu opinii opracowanych w sprawie wykazuje, iż biegli zgodnie wskazali, że nie jest możliwa kategoryczna ocena tego, jaka była faktyczna przyczyna śmierci matki powoda. Zaznaczył także, iż biegli zgodnie wskazali, że opisany w OWU rodzaj udaru nie jest jedynym rodzajem tzw. udaru. Stanowi on przy tym rzadszą odmianę udaru.

O kosztach procesu Sąd Rejonowy orzeł na podstawie art. 98 par. 1 i 3 k.p.c. obciążając nimi powoda jako stronę przegrywającą proces.

Apelację od wyroku wywiódł powód zaskarżając go w całości i zarzucając mu:

1. naruszenie przepisów prawa procesowego, które miało wpływ na treść wyroku:

- art. 231 k.p.c. poprzez nie uznanie za ustalone fakty mające istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy wynikające z zeznań świadków, dokumentacji lekarskiej i opinii biegłych, pomimo , iż z dowodów tych można wnioskować z dużym prawdopodobieństwem, że przyczyną śmierci matki powoda był zawał serca lub krwotok śródmózgowy;

- art. 233 k.p.c. poprzez dokonanie dowolnej oceny dowodów w tym nie rozważenie wszechstronnie ich wartości dowodowej w kontekście treści umowy ubezpieczenia wiążącej B. W. z (...) na (...) S.A. w W., przepisów kodeksu cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej i przyjęcie, że powód musi kategorycznie wykazać przyczynę śmierci ubezpieczonej pomimo, że:

a) umowa grupowego ubezpieczenia pracowniczego (...) P (...) oraz ubezpieczenia dodatkowego na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowy, nie nakłada na ubezpieczonego szczególnych obowiązków dowodzenia, zaś zgodnie z § 18 ust. 1 pkt. 3 OWU wnioskujący o wykonanie zobowiązania winien przedłożyć kartę zgonu ubezpieczonego z czego powód wywiązał się i nie miał obowiązku dokumentowania jej protokołem sekcji zwłok;

b) w postępowaniu mamy do czynienia z tzw. „procesem lekarskim , gdzie istnieją z uwagi na indywidualne cech organizmu ludzkiego trudności w ustaleniu przyczyn śmierci, gdyż ustaleń dokonuje się już po śmierci ubezpieczonego – to przyjęcie złagodzonych przesłanek związku przyczynowego, a więc braku konieczności wykazania, że przyczyna szkody musi być wskazana w sposób absolutnie pewny, a więc Sąd winien ocenić zebrane dowody w postaci dokumentacji lekarskiej, zeznań świadków i opinii biegłych w kategoriach prawdopodobieństwa, czego zaniechał, chociaż to wynika z opinii biegłych K. D. i H. G.;

c) Sąd dokonując oceny dowodów w szczególności opinii biegłych wybrał tylko te fragmenty, które pasowały do założonej koncepcji kategoryczności, jednoznaczności przyczyny zgonu, zaś pominął tę część materiału dowodowego, która wskazuje na duże prawdopodobieństwo zgonu matki powoda wskutek krwotoku śródmózgowego lub zawału serca,

2. naruszenie przepisów prawa materialnego poprzez ich niewłaściwą wykładnie i nie

stosowania do stanu faktycznego w niniejszej sprawie tj.

- art. 805 § 1 i 2 pkt2, § 4, art. 807 § 1 k.c. w zw. z art. 65 § 1 i 2 i art. 385¹

§ 1 i 2 , art. 385²k.c. oraz art.385³pkt. 1,8 i 9 k.c. bowiem mając na uwadze treść

§ 20 OWU gdzie wskazano, ze w sprawach nie uregulowanych tymi warunkami

mają zastosowane ogólne warunki ubezpieczenia podstawowego, przepisy kodeksu

cywilnego, ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz inne stosowne przepisy

prawa, które powodują, że Sąd w niniejszej sprawie winien wziąć pod uwagę wyżej

wymienione unormowania gdyż:

a) w sprawie mamy do czynienia z postanowieniami umowy zawieranej z konsumentem, które nie były indywidualnie uzgodnione, a oparte na ogólnych warunkach umów, jednocześnie kształtowały jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami i zawierały niedozwolone postanowienia, gdyż ograniczały odpowiedzialność za szkody na osobie, uzależniały spełnienie świadczenia od okoliczności zależnych tylko od woli strony pozwanej, przyznawały pozwanemu uprawnienia do dokonania wiążącej interpretacji umowy, co jednoznacznie wynika z §18 ust. 2 OWU;

b) nie uwzględnienie przy ocenie treści tej umowy ( że) należy badać okoliczności w jakich została zawarte w kontekście zasad współżycia społecznego i ustalonych zwyczajów, a jednocześnie badać zgodny zamiar stron i cel umowy;

c) nie rozważenie istniejącej wykładni w tego rodzaju procesach ( procesach lekarskich ) dokonywanej przez orzecznictwo Sądów co do zakresu dowodzenia związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem a szkodą, gdyż w świetle wiedzy medycznej w zasadzie można mówić o prawdopodobieństwie określonego stopnia, a nie o pewności czy wyłączności przyczyny zgonu, a zatem w procesie wystarczy ustalenie z dostateczną dozą prawdopodobieństwa tego związku przyczynowego, co w sposób nie budzący wątpliwości strona powodowa wykazała ( przywołując na tę okoliczność orzeczenie Sądu Najwyższego i Sądu Apelacyjnego w Katowicach.

Wskazując na powyższe zarzuty apelujący wniósł o:

- zmianę zaskarżonego wyroku i zasądzenie od (...) Zakładu (...) na (...) S.A. w W. 50 000zł. wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 10 maja 2013r. do dnia zapłaty oraz zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu według norm przepisanych za obie instancje;

- względnie o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji.

W odpowiedzi na apelację złożonej w dniu 25 maja 2018r. pozwany wniósł o oddalenie apelacji i zasadzenie na jego rzecz od powoda kosztów postepowania apelacyjnego.

Sąd Okręgowy zważył co następuje:

Apelacja powoda okazała się uzasadnioną i doprowadziła do zmiany zaskarżonego wyroku.

Sąd Okręgowy w przeważającym zakresie zgodził się z zarzutami sformułowanymi w apelacji. Zważywszy na to, że dotyczą one tak prawa procesowego jak i materialnego, za właściwe uznał odniesienie się w pierwszej kolejności do tych dotyczących procedury. Analiza bowiem prawidłowości oceny materiału dowodowego dokonanej przez Sąd Rejonowy pozwoli dopiero na stwierdzenie czy poczynione w sprawie ustalenia faktyczne są prawidłowe, a w konsekwencji czy mogą stanowić podstawę rozważań prawnych pod kątem trafności zastosowania przez Sąd I instancji przepisów prawa materialnego w światle zarzutów zawartych w apelacji.

Oceniając zatem zarzut naruszenia przepisów art. 231 i 233 k.p.c. Sąd Okręgowy zgodził się z wywodami apelacji, iż Sąd I instancji nie rozważył wszechstronnie materiału dowodowego w postaci opinii biegłych sporządzonych w toku postępowania sądowego w kontekście ustaleń umowy dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym TYPU P PLUS, zawartej przez B. W. z pozwanym , a w szczególnie z §18 Ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym- Kod warunków (...) (k. 56-62 ). Przed szerszym odniesieniem się do tego uchybienia stwierdzić należało jednak, iż Sąd Okręgowy podziela ustalenia faktyczne poczynione przez Sąd Rejonowy w zakresie zawarcia przez B. W. umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego (...) P (...) oraz ubezpieczeń dodatkowych, w tym dodatkowego ubezpieczenia na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowy, oraz obowiązywania tych umów w dniu śmierci ubezpieczonej. Podobnie akceptuje ustalenia dotyczące jej miejsca pracy, trybu życia, zdrowia, okoliczności zgonu, jego stwierdzenia czy zgłoszenia przez powoda roszczenia do pozwanego i ustalenia te przyjmuje za własne. Zaznaczyć przy tym należy, że w tym zakresie nie były one kwestionowane przez żadną ze strony , jak również nie były podniesione zarzuty co do oceny materiału dowodowego, który posłużył do ich poczynienia.

Kwestionowane w apelacji było natomiast stwierdzenie Sądu Rejonowego zawarte w pisemnych motywach zaskarżonego wyroku, iż „nie jest możliwe ustalenie przyczyny zgonu B. W.”. Czyniąc takie ustalenie Sąd I instancji oparł się na opiniach biegłych opracowanych w toku sprawy, tj. biegłej sądowej z zakresu chorób wewnętrznych, toksykologii klinicznej i medycyny pracy - H. G. (1) oraz opinii biegłego sądowego specjalisty patomorfologa K. D. (1). Przy czym istotnie, jak słusznie podnosi skarżący , Sąd I instancji zaakcentował jedynie stwierdzenia, co do braku możliwości ustalenia w chwili obecnej pewnej przyczyny śmierci B. W.. Pominął natomiast wskazania biegłych, iż w wypadku matki powoda najbardziej prawdopodobną przyczyną według biegłej H. G. (1) jest zgon mózgowy tj. udar lub krwotok ( k.159), zaś biegłego K. D. (1) udar krwotoczny mózgu lub ostry zawał serca (k. 195v, 226v). Sąd Okręgowy podzielając zatem zarzuty sformułowane w apelacji po kątem oceny dowodu z opinii biegłychi, nie zgodził się z wnioskiem Sądu Rejonowego, iż w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy nie jest możliwe ustalenie przyczyny zgonu ubezpieczonej, w zakresie niezbędnym do rozstrzygnięcia zaistniałego w sprawie sporu tj. przez ustalenie czy z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonej.

Dla rozstrzygnięcia tej spornej kwestii istotnym było zdaniem Sądu odwoławczego uzupełnienie jednak ustaleń faktycznych w oparciu o zgromadzony w aktach materiał dowodowy o ustalenie, że w chwili śmierci B. W. miała prawie 57 lat (dane zawarte w karcie statystycznej do karty zgonu k. 6 , druku zgłoszenia zgonu k. 64) , a także w oparciu o zeznania sąsiadki zmarłej matki powoda – M. B. (2)(k. 108-108v), iż w dniu bezpośrednio poprzedzającym nagłą śmierć ubezpieczona po powrocie z pracy w Szpitalu na Oddziale Neurologii nie położyła się aby odpocząć, lecz sama odśnieżała podwórko w części, gdzie zorganizowany jest dojazd do domu.

Za niezbędne Sąd Okręgowy uznał także odebranie od biegłego K. D. (1)

uzupełniających wyjaśnień do opinii opracowanej w sprawie w zakresie czy uwarunkowania istniejące po stronie B. W. takie jak wiek, charakter wykonywanej pracy, warunki pracy, tryb życia i dodatkowy wysiłek fizyczny podjęty po powrocie do domu z dyżuru polegający na odśnieżaniu podjazdu do domu pozwolą na ustalenie najbardziej prawdopodobnej przyczyny jej śmierci , a w szczególności czy w tym konkretnym przypadku z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonej.

W tym miejscu podkreślić należy , iż dotychczasowe wnioski biegłego K. D. (1) jak i biegłej H. G. (1), z uwagi na okoliczność, iż zmarła B. W. była osobą zasadniczo zdrową i przed śmiercią nie leczyła się, opierały się głównie na danych statystycznych GUS co do najczęściej występujących przyczyn nagłej śmierci.

Dlatego też celem ustalenia okoliczności istotnych z punktu widzenia warunku wskazanego w §19 ust. 1 OWU (...) , Sąd Okręgowy uznał za celowe uzupełniające wysłuchanie już tylko biegłego sądowego patomorfologa K. D. (1) , bowiem jak wynika z opinii biegłej H. G. (1) specjalisty z zakresu chorób wewnętrznych, toksykologii klinicznej i medycyny pracy , o przyczynie zgonu winien wypowiadać się biegły zajmujący się badaniem i ustalaniem podczas sekcji przyczyny zgonu.

W trakcie dodatkowego wysłuchania przed Sądem Okręgowym biegły po raz kolejny stwierdził , iż nie jest w stanie ustalić jednoznacznie co było przyczyną śmierci B. W., ale najbardziej prawdopodobną, zważywszy na wyżej wskazane czynniki indywidualne występujące po stronie ubezpieczonej jest przyczyna krążeniowa i może być to zarówno zawał serca jak i krwotok śródmózgowy tzn. udar krwotoczny mózgu. Za istnieniem związku przyczynowego pomiędzy podanymi powyżej przyczynami i nagłą śmiercią matki powoda zdaniem biegłego przemawiają: jej wiek, zawód , charakter wykonywanej pracy , palenie papierosów, wysiłek fizyczny w dniu bezpośrednio poprzedzającym śmierć. Biegły wyjaśnił, że te dwie przyczyny nagłej śmierci występują na tle miażdżycy naczyń, a wymienione czynniki istniejące po stronie B. W. powodują miażdżycę naczyń, a to z kolei prowadzi do zawału serca lub krwotocznego udaru mózgu. Przy czym biegły K. D. (1) zaznaczył, że chociaż statystycznie bardziej prawdopodobny jest udar niedokrwienny ( 80%) , to u B. W. tak samo prawdopodobny jest udar niedokrwienny jak i udar krwotoczny, a to z uwagi na je styl życia .

Podkreślił także, iż mało prawdopodobna w analizowanym przypadku jest trzecia z wskazywanych w statystyce GUS-u jako najczęstrza przyczyna śmierci tj. zator tętnicy płucnej, o której mówił w złożonych dotychczas w sprawie opiniach. Zator tętnicy płucnej spowodowany jest bowiem zatorem zakrzepowym w żyłach występującym u osób mających żylaki podudzi, a jak wynika z dokumentacji medycznej zgromadzonej w aktach u matki powoda takiej dolegliwości nie stwierdzono.

W świetle zatem tej opinii biegłego K. D. (1), odnoszącej się nie tylko do statystyki i zapisów w karcie choroby, ale także uwzględniającej czynniki indywidualne leżące po stronie B. W. takie jak: wiek -57lat, zawód pielęgniarki i pracę w Szpitalu na Oddziale Neurologicznym , palenie papierosów i wysiłek fizyczny ,Sąd Okręgowy doszedł do przekonania, iż stwierdzenia biegłego wskazują na istnienie z medycznego punktu widzenia normalnego związku przyczynowo skutkowego pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonej. Konsekwencja zaś takiego stwierdzenia jest uznanie , iż spełniona została w niniejszej sprawie przesłanka wynikająca z § 19 ust. 1 OWU (...) 32 , warunkująca przysługiwanie uprawnionemu z umowy ubezpieczenia, wskazanego w niej świadczenia.

Podkreślić w tym miejscu należy, iż Sąd Okręgowy podzielił wywody powoda zawarte w apelacji o błędnym założeniu dokonanym przez Sąd Rejonowy , iż na uposażonym ciąży obowiązek wykazania w sposób kategoryczny przyczyny śmierci. Takiego obowiązku nie można bowiem wysnuć z umowy stanowiącej podstawę zgłoszonego w sprawie roszczenia, a w szczególności ze stanowiących jej integralną część powołanych powyżej OWU.

Sąd odwoławczy podziela w tym zakresie wywody apelującego , iż z uwagi na to że przedmiotem ustalenia jest istnienie z medycznego punktu widzenia normalnego związku przyczynowo skutkowego pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią ubezpieczonej, to w sytuacji gdy istnienie takiego związku w wypadku zdrowia ludzkiego z reguły nie może być absolutnie pewny, to zgodnie z ugruntowanym w orzecznictwie poglądem do przyjęcia go wystarcza, gdy jest on ustalony z dostateczną dozą prawdopodobieństwa /por.: wyrok SN z 17 czerwca 1969 II CR 165/69, wyrok SN z 20 marca 2009r. II CSK 564/08, wyrok SA w Poznaniu z 22 września 2005r. I ACa 197/05, wyrok SA w Warszawie z 29 marca 2011r. I ACa 917/10, wyrok SA z dnia 30 października 2012r. I ACa 650/12, wyrok SA w Białymstoku z dnia 2 lipca 2013r. I ACa 666/13/ . Związek przyczynowy może występować jako normalny również w sytuacji, gdy pewne zdarzenie stworzyło warunki powstania zdarzeń, z których dopiero ostatnie stało się bezpośrednią przyczyną szkody ( por. wyroki: Sądu Najwyższego z dnia 17 czerwca 1969r. II CR 165/69, z dnia 20 marca 2009r. II CSK 564/08, Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z dnia 22 września 2005r. I ACa 197/05 ).

Zaznaczyć zresztą należy, iż jak wynika z opinii biegłego patomorfologa dokładna przyczyna zgonu mogła być ustalona jedynie na podstawie sekcji zwłok, wykonanej w niedługim odstępie czasu od daty zgonu ( k. 195 V ). Tymczasem warunki umowy nie nakładały na uprawnionego do świadczenia obowiązku przedłożenia protokołu sekcyjnego z wynikiem tej czynności. Jak wynika bowiem z § 18 ust. 1 wnioskujący o wykonanie zobowiązania wynikającego z umowy TYPU P PLUS zobowiązany był do złożenia do (...) SA. 1) zgłoszenia roszczenia, 2) aktu zgonu ubezpieczonego, 3) karty zgonu ubezpieczonego albo- jeżeli jej uzyskanie nie jest możliwe dokumentację medyczną stwierdzającą przyczynę śmierci, 4) inne dokumenty niezbędne do stwierdzenia zasadności roszczenia – na życie (...) SA. A skoro tak , to ubezpieczyciel od początku musiał liczyć się z tym , że w oparciu o dokumenty wskazane w § 18 ust. 1 OWU znak (...) 32 nie uzyska pewnej informacji o przyczynie śmierci ubezpieczonego, a w wypadku powzięcia wątpliwości czy oparcie się jedynie na informacji zawartej w karcie zgonu jest wystarczające, nie uzyska jednoznacznego wskazania co do dokładnej przyczyny śmierci bez wyniku sekcji zwłok. W tej sytuacji w ocenie Sądu Okręgowego brakiem takiej możliwości nie można obarczyć uposażonego, który dopełnił ciążących na nim zgodnie z umową obowiązków i pozbawić go świadczenia przewidzianego w umowie, bez podjęcia jakichkolwiek czynności celem ewentualnego zweryfikowania złożonych dokumentów i zawartych w nich wpisów.

W tym miejscu wskazać także należy, iż co prawda zdaniem Sądu Okręgowego wbrew stanowisku prezentowanemu w apelacji brak jest uzasadnienia do zaliczenia § 18 ust. 2 OWU (...) 32 stanowiącego: że (...) SA. decyduje o uznaniu roszczenia na podstawie dokumentacji, o której mowa w ust. 1”, do postanowień niedozwolonych o jakich mowa w art. 385³ pkt. 1,8 czy 9 k.c. bowiem nie sposób odmówić ubezpieczycielowi uprawnienia do zbadania czy uposażony złożył wszystkie dokumenty określone w § 18 ust. 1 OWU (...) 32 i wreszcie czy z zapisów zawartych w złożonych dokumentach wynika, iż w danym wypadku istnieje normalny związek przyczynowo- skutkowy pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym, a śmiercią ubezpieczonego. Niewątpliwie jednak w niniejszym wypadku w ocenie Sądu II instancji doszło do przekroczenia przez ubezpieczyciela swoich uprawnień zastrzeżonych w analizowanym postanowieniu umowny, bowiem jak wynika z dokumentów zawartych w aktach szkodowych (k. 77, 79,84 ), osoby nie posiadające wykształcenia medycznego, a zatem uprawnień do diagnozowania chorych i stwierdzania przyczyn zgonu, bez zasięgnięcia uprzednio opinii u uprawnionego do stawiania takich diagnoz lekarza podważyły jednoznaczny zapis zawarty w karcie statystycznej do karty zgonu (k.67) wskazujący, iż przyczyną zgonu ubezpieczonej był wylew krwi do mózgu. Takie nadużycie swojego uprawnienia przez ubezpieczyciela nie oznacza jednak , iż samo uregulowanie zawarte w przywołanym powyżej §18 ust. 2 jest niedozwolone w rozumieniu art. 385³ pkt. 1,8 czy 9 k.c.

Mając zatem powyższe na uwadze, Sąd Okręgowy po odebraniu od biegłego patomorfologa K. D. (1) dodatkowej ustnej opinii na rozprawie w dniu 11 września 2018r., w której biegły wypowiadając się o istnieniu normalnego związku przyczynowo –skutkowego pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią B. W. w odniesieniu nie do statystyk GUS-u, lecz do okoliczności indywidualnych związanych z ubezpieczoną ( jej wiek, charakter wykonywanej pracy, warunki pracy, tryb życia i dodatkowy wysiłek fizyczny podjęty po powrocie do domu z dyżuru polegający na odśnieżaniu podjazdu do domu) doszedł do przekonania, iż ziściły się przesłanki warunkujące wypłatę R. W. (1) odszkodowania z tytułu śmierci matki określonego w umowie dodatkowego ubezpieczenia grupowego na wypadek śmierci spowodowanej zawałem serca lub krwotokiem śródmózgowym( kod warunków (...)).

Zatem prawidłowe zastosowanie w niniejszej sprawie ustaleń zawartych w §18 i §19 OWU (...) 32 oraz przepisów art. 805 §1 i 2 pkt.2 i art. 807 k.c. uzasadnia zdaniem Sądu Okręgowego stwierdzenie, że w wykonaniu umowy grupowego ubezpieczenia pracowniczego TYPU P PLUS stwierdzonej polisa Nr (...) pozwany winien wypłacić powodowi zgodnie z § 5 OWU świadczenie w wysokości 50 000zł ( k. 58-60 ). Przy czym zważywszy na okoliczności niniejszej sprawy, tj. konieczność wyjaśnienia w oparciu o opinie biegłych czy w istniał normalny związek przyczynowo –skutkowego pomiędzy zawałem serca albo krwotokiem śródmózgowym a śmiercią B. W., co nastąpiło ostatecznie dopiero po odebraniu uzupełniającej opinii od biegłego patomorfologa w dniu 11 września 2018r. Sąd uznał za uzasadnione zasądzić powyższe świadczenie z odsetkami za opóźnienie od dnia 14 września 2018r. tj. od ogłoszenia orzeczenia w II instancji i w taki też sposób zmienił zaskarżony wyrok w zakresie punktu I(pierwszego).

Zmiana orzeczenia w zakresie świadczenia głównego spowodowała także konieczność dokonania zmiany w zakresie rozstrzygnięcia o kosztach procesu i kosztach sądowych zawartego w zaskarżonym wyroku. Mając na uwadze, iż powód wygrał sprawę niemalże w 100% zgodnie z art. 100k.p.c. oraz art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (.Dz. U. z 2005r. poz. 167, Nr 167 ze zm. ) za uzasadnione Sąd Okręgowy uznał obciążenie w całości wyżej wskazanymi kosztami, stronę pozwaną. Na koszty procesu wynoszące ostatecznie 4900zł złożyła się opłata od pozwu w wysokości 2500zł , oraz koszty zastępstwa procesowego poniesione przez powoda ustalone w oparciu o §6 pkt.5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002r. w sprawie opłat za czynności adwokackie oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej z urzędu ( tj. Dz. U. z 2013r. poz.461 ) na kwotę 2400zł. , zaś na koszty sądowe wynoszące 949,53 zł. koszty wyłożone w toku procesu z sum Skarbu Państwa, na pokrycie wydatków związanych wynagrodzeniem biegłych opracowujących opinie zlecone przez Sad w toku postępowania.

Mając powyższe na uwadze Sąd Okręgowy działając na podstawie art. 386§1 k.p.c. zmienił zaskarżony wyrok i zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 50 000złotych wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 września 2018r. do dnia zapłaty , a w pozostałym zakresie tj. co do żądania odsetek za okres od 10 maja 2013r. do dnia 13 września 2018r. , powództwo oddalił oraz zasądził od pozwanego na rzecz powoda tytułem kosztów procesowych 4900złotych oraz nakazał ściągnąć na rzecz Skarbu Państwa –Sądu Rejonowego w Starachowicach 949,53 zł, tytułem kosztów sądowych. Stosownie zaś do przepisu art. 385 k.p.c oddalił apelację w zakresie jakim dotyczyła ona orzeczenia o odsetkach za okres od 10 maja 2013r. do dnia 13 września 2018r.

Orzeczenie o kosztach postępowania apelacyjnego Sąd oparł na podstawie art. 100 k.p.c. w zw. z art. 391§1 k.p.c. i zasądził od pozwanego na rzecz R. W. (2) koszty postępowania apelacyjnego w kwocie 4300 złotych. Na koszty te złożyła się opłata od apelacji w wysokości 2500 złotych i koszty zastępstwa procesowego, z którego na tym etapie postępowania korzystał powód ustalone na podstawie §10 ust. 1 pkt.1 w zw. z §2 pkt. 5 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015r. w sprawie opłat za czynności adwokackie na kwotę 1800złotych ( Dz, U z 2015r. poz.1800ze zm.) .

O kosztach sądowych zaś orzekł na podstawie art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych (.Dz. U. z 2005r. poz. 167, Nr 167 ze zm. ) nakazując pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa – Sądu Okręgowego w Kielcach kwotę 380, 30 złotych wyłożoną w toku postępowania apelacyjnego z sum Skarbu Państwa, na pokrycie wydatków związanych z wynagrodzeniem biegłego K. D. (1) składającego opinię ustana na rozprawie w dniu 11 września 2018r.

SSO Elżbieta Ciesielska SSO Teresa Kołbuc SSO Małgorzata Klesyk

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE