UZASADNIENIE

W pozwie z dnia 14 czerwca 2018 roku skierowanym przeciwko Centra Medyczne (...) Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w K. oraz Towarzystwu (...) Spółce Akcyjnej z siedzibą w W. powódka D. B. wniosła o zasądzenie od pozwanych in solidum kwoty 250.000 zł z odsetkami za opóźnienie od dnia 17 kwietnia 2018 roku do dnia zapłaty z ograniczeniem odpowiedzialności drugiego z pozwanych do wysokości sumy gwarancyjnej oraz o zasądzenie od pozwanych kosztów procesu wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu powódka wskazała, że w dniu 4 kwietnia 2017 roku miała wykonane badanie USG piersi w pozwanej placówce medycznej, po którym błędnie dokonano opisu badania, w następstwie którego postępowały zmiany nowotworowe i w grudniu 2017 roku rozpoznano u niej nowotwór złośliwy sutka. Powódka przeszła chemioterapię, co bardzo źle wpłynęło na jej stan zdrowia psychicznego i fizycznego, a nadto stwierdzono o niej przerzuty raka na wątrobę i do kości. Po zgłoszeniu szkody pozwana placówka medyczna, jak i ubezpieczyciel, odmówili wypłaty zadośćuczynienia.

(pozew k. 3-4)

W odpowiedzi na pozew Centra Medyczne (...) Sp. z o.o. z siedzibą w K. wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu w tym kosztów zastępstwa procesowego. Zdaniem strony pozwanej badanie zostało przeprowadzone prawidłowo przez dr n. med. D. K. (1), w sposób zgodny z aktualną wiedzą i praktyką medyczną, a stan zdrowia powódki nie jest następstwem błędu medycznego – diagnostycznego oraz, że brak jest dowodu uprawdopodabniającego, iż w chwili wykonywania badania nowotwór istniał lub znajdował się w stadium umożliwiającym wykrycie oraz, że jest wysoce prawdopodobnym, iż nowotwór ma charakter szybko rozwijającego się i mogło dojść do jego powstania/rozwoju do stanu z grudnia 2017 roku po dacie badania w dniu 4 kwietnia 2017 roku. Zarzuciła, że powódka nie uprawdopodobniła, iż choroba nowotworowa znajdowała się w stanie umożliwianym jej zdiagnozowanie metodą USG w kwietniu 2017 roku.

(odpowiedź na pozew k. 57)

Pozwane Towarzystwo (...) Spółka Akcyjna z siedzibą w W. wniosło o oddalenie powództwa i zasądzenie od powódki na rzecz pozwanej kosztów postępowania w tym koszty zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Strona pozwana potwierdzając, że Centra Medyczne (...) sp. z o.o. zawarła z pozwanym Towarzystwem (...) umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, podniosła, że powództwo jest nieudowodnione i zakwestionowała powództwo co do zasady oraz co do wysokości. Zarzuciła, iż w toku postępowania likwidacyjnego powódka nie przedłożyła dokumentacji niezbędnej do dokonania wnikliwej analizy stanu faktycznego i podkreśliła, że dla zaistnienia odpowiedzialności pozwanego Towarzystwa (...) konieczne jest w szczególności wykazanie winy ubezpieczonego oraz adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy szkodą, a winą. Powódka nie wykazała ani winy, ani adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy szkodą, a winą. W ocenie pozwanego ubezpieczony w procesie diagnostyki i leczenia powódki nie dopuścił się żadnego błędu czy niestaranności. W związku z brakiem jakiegokolwiek błędu czy niestaranności po stronie ubezpieczonej placówki, nie zachodzą przesłanki z art. 415 kodeksu cywilnego warunkujące zaistnienie odpowiedzialności cywilnej deliktowej ubezpieczonego za szkodę, której miała doznać powódka. Brak odpowiedzialności cywilnej ubezpieczonego powoduje, że brak jest również odpowiedzialności gwarancyjnej pozwanego Towarzystwa (...).

(odpowiedź na pozew k. 61- 63)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Centra Medyczne (...) Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w K. prowadzi działalność gospodarczą m.in. w zakresie praktyki lekarskiej. W okresie od 18 grudnia 2016 roku do 17 marca 2018 roku posiadała w Towarzystwie (...) S.A. z siedzibą w W. ubezpieczenie jako podmiot leczniczy zatrudniający 153 pracowników medycznych. Ubezpieczenie zostało potwierdzone polisą serii (...).

(wydruk z KRS k.39-42, polisa k.69-70)

Powódka D. B. ma obecnie 48 lat.

W dniu 3 kwietnia 2017 roku zgłosiła się do lekarza POZ-u na ul. (...) w Ł., która to placówka należy do Centra Medyczne (...) Spółki z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w K.. Powódka podała w wywiadzie, że wyczuwa zgrubienie w prawej piersi. Lekarz w badaniu fizykalnym wyczuł zgrubienie ok. 2 cm i niewielką bolesność uciskową. Rozpoznał nieokreślony guzek w sutku i wystawił skierowanie do pracowni diagnostycznej.

(dokumentacja medyczna k.24)

Zgodnie ze standardami badań USG (...) Towarzystwa (...) w przypadku stwierdzenia nieprawidłowych zmian morfologicznych należy dołączyć dokumentację zdjęciową z zaznaczeniem w opisie liczby dołączonych zdjęć. Opis badania musi być potwierdzony.

(pismo k.109)

W dniu 4 kwietnia 2017 roku D. B. udała się na badanie do tej samej placówki. Badanie usg piersi przeprowadził dr n.med.D. K. (1).

D. K. (1) jest zatrudniony w Centra Medyczne (...) Sp. z o.o. na podstawie umowy cywilno-prawnej. Wykonuje badania usg od 1998 roku. Jest specjalistą II stopnia i posiada tytuł doktora z USG. Badanie wykonał aparatem (...). Było to urządzenie nowoczesne, które nadal jest wykorzystywane do badań. Sprzęt posiada paszport techniczny i ma wykonywane na bieżąco przeglądy.

D. K. (1) w swojej pracy wykonuje badanie, a następnie opisuje wynik badania korzystając z ponad 20 komputerowych formatek badań, które zawierają możliwe opisy badań. Po zbadaniu pacjenta wycina i modyfikuje formatkę dopasowując opis do przeprowadzonego badania. Zdarza się, że sformułowania użyte w opisach mogą się powtarzać. Dziennie przygotowuje takich opisów mniej więcej kilkadziesiąt. Lekarz dokonuje opisu badanej piersi pod katem jej budowy - tkanki tłuszczowej, tłuszczowo-gruczołowej lub gruczołowej.

Lekarz D. K. zapytał się powódki o jej problem zdrowotny. Powódka pokazała mu, w którym miejscu coś wyczuwa. Lekarz badając obie piersi wielokrotnie zbadał to pokazywane miejsce. Nie wykonał żadnych zdjęć, gdyż w obrazie usg nie znalazł żadnej patologii. Nie było żadnych patologicznych miejsc do fotografowania.

W opisie przeprowadzonego u powódki badania usg piersi – gruczołów sutkowych wskazał: „miąższowy wzorzec budowy gruczołów sutkowych gruczołowy, jednorodny, z niewielką ilością tkanki tłuszczowej podskórnej, śródgruczołowej i zasutkowej z prawidłowym utkaniem gruczołowym, bez zmian patologicznych w obrazie usg. B. sutkowe i skóra wokół nich gładka, bez zmian. W badaniu D. nie zaobserwowano ognisk o zwiększonym przepływie tkankowym. Węzły chłonne dostępne badaniu niepowiększone. Sutek lewy mógłby odpowiadać mammograficznej klasyfikacji (...) 1. Sutek prawy mógłby odpowiadać mammograficznej klasyfikacji (...) 1”.

(zeznania świadka D. K. k. 114-115, dokumentacja medyczna k. 9, paszport techniczny k.129, kopia dyplomu k.81, zaświadczenie k.82, dokumenty dotyczące wykonywania zawodu lekarza k.83-85, pismo k.71)

W lipcu 2017 roku powódka zaczęła odczuwać bóle kręgosłupa i przebywała na zwolnieniu lekarskim. W dniu 20 grudnia 2017 roku w badaniu fizykalnym było u niej wyczuwalne zgrubienie w prawej piersi i w dniu 21 grudnia 2017 roku lekarz rozpoznał nowotwór niezłośliwy sutka i wystawił kartę (...).

(dokumentacja medyczna k.22-28, 102)

W dniu 2 stycznia 2018 roku powódka zgłosiła się do SP ZOZ MSWiA Poradni Onkologii Klinicznej w Ł., gdzie lekarz stwierdził zmianę w piersi i skierował na dalsze badania. Wyniki badań wskazały występowanie zmiany z wypustkami oraz w prawym dole pachowym patologiczny węzeł chłonny ze wskazaniem do dalszej opieki w poradni onkologicznej. Badanie histopatologiczne wykazało naciekający rak sutka i komórki raka gruczołowego, a usg jamy brzusznej guz w wątrobie. Nadto w RTG łopatki lewej z dnia 5 marca 2018 roku ujawniono widoczną owalną, sklerotyczną zmianę mogącą odpowiadać ognisku meta. Powódka została poddana cyklowi chemioterapii. Jej stan zdrowia psychicznego uległ pogorszeniu i korzystała z porad w (...).

(dokumentacja medyczna k. 10-14, 16-21, 29-34,15,102)

Głównymi składowymi umożliwiającymi uzyskanie najdokładniejszego wyniku usg są:

a) wiedza i doświadczenie lekarza badającego ,

b) jakość i sprawność użytego aparatu usg ,

c) dokładność wykonania badania

d) współpraca pacjenta z lekarzem.

Lekarz przeprowadzający u powódki badanie usg posiadał wiedzę i doświadczenie wymagane do wykonania przedmiotowego badania w stopniu bardzo dobrym.

Nie ma zastrzeżeń co do jakości aparatu usg w dniu wykonywania badania - był objęty nadzorem technicznym i był sprawny.

Badanie ultrasonograficzne jest badaniem dynamicznym opierającym się na analizie obrazów pojawiających się w sposób ciągły na monitorze ultrasonografu. Obrazy te nie podlegają automatycznemu zapisowi co uniemożliwia ich odtworzenie po zakończeniu badania. Zasadą jest, że w badaniach usg zapisuje się w pamięci aparatu lub w formie zdjęć na papierze do drukarki usg jedynie te obrazy, które przedstawiają patologie. Ponieważ ultrasonografista może w trakcie jednego badania uzyskać niemal nieskończoną ilość obrazów na monitorze oczywistym jest, że technika ultrasonograficzna nakazuje dokumentować jedynie obrazy istotne. Istotą wykonywania zdjęć jest utrwalenie patologii celem określenia jakiej jest ona natury, jak wyglada, jakie są jej granice, z czym sąsiaduje, czy coś uciska lub nacieka, jak jest unaczyniona itp. Informacje te są bowiem niezbędna dla kolejnych lekarzy, którzy będą tę patologię głębiej diagnozować albo dla lekarzy, którzy będą tę patologię leczyli.

Nie ma możliwości technicznej sfotografowania wszystkich przekrojów z jakich składa się fragment piersi opisany na skierowaniu i nie można zrobić zdjęcia usg miejsca części piersi wskazanej na skierowaniu, jeśli nie jest w niej widoczna patologia. Żeby zobaczyć miejsce leżące 1 milimetr w bok od aktualnie badanego, należy albo przesunąć głowicę po skórze o 1 milimetr albo przechylić głowicę kątując ją o ok. 1 stopień. Po wykonaniu jednej z tych dwóch czynności (przesunięcie głowicy lub jej pochylenie ) na monitorze pojawia się nowy widok a poprzedni znika. Po przyłożeniu głowicy aparatu usg na skórze np. piersi i nie odrywając jej od skóry ani nie przesuwając w żadną ze stron i pochyleniu raz w prawo a raz w lewo o 1 stopień, to z tego samego miejsca przyłożenia można uzyskać 180 różnych obrazów. Następnie jeśli przesunąć głowice o 1-2 mm i znów ją pochylać można uzyskać kolejne 180 obrazów, a następnie znów 1 mm w bok i znów pochylanie o 1 stopień raz w prawo a raz w lewo - kolejne 180 obrazów. Wobec tego fotografuje się wyłącznie patologie a nie robi zdjęć tysięcy przekrojów tkanki, w której nie widać patologii.

Wyczucie czegokolwiek w badaniu palpacyjnym jest każdorazowo wskazaniem do badania usg. Natomiast wielokrotnie w praktyce okazuje się, że zgrubienia wyczuwalne pod palcami w badaniu usg okazują się nagromadzeniami prawidłowej tkanki - np. tłuszczowej gruczołowej. Stąd nie można utożsamiać zmian wyczuwalnych pod palcami jako równoznacznych z prawdziwymi patologiami.

Badanie usg składa się z trzech elementów. Pierwszym i drugim jest wykonanie palpacyjnego (ręką) zbadania piersi pacjentki i jej dołów pachowych przy jednoczesnym wypytywaniu pacjentki o jej odczucia, spostrzeżenia i dolegliwości. Trzecim elementem jest już samo zbadanie piersi pacjentki po uprzednim dobraniu odpowiednich dla badanych struktur nastawów aparatu usg. Badanie usg winno obejmować zbadanie struktur zarówno samych gruczołów piersiowych jak i przylegających do piersi dołów - zwłaszcza dołów pachowych z wykonaniem zdjęć struktur budzących wątpliwości diagnostyczne lub jednoznacznie patologicznych. Badanie powinno się odbywać w sposób metodyczny poczynając od kwadrantu górnego zewnętrznego obejmując dalsze kwadranty zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara i wykonując ruch głowicą od zewnętrza piersi w kierunku brodawki.

Nie ma określonego czasu badania usg. Czas wizyty jest zależny od sprawności pacjentki. Jest czas różny, ale najczęściej wynoszący 2-3 minuty. Czas samego badania jest zależny od wielu czynników. Zależy od wielkości piersi u danej kobiety, ich przezierności dla wiązki usg (u jednych kobiet tkanka jest dobrze przezierna, a u innej gorzej - jest to cecha osobniczo zmienna), od budowy samej piersi - także zdrowe piersi różnią się od siebie budową (piersi z natury nie są jednorodne lecz zbudowane z różnego proporcjonalnie nagromadzenia tkanki gruczołowej i tłuszczowej), od obecności lub nieobecności w piersi struktur nieprawidłowych lub patologicznych, od doświadczenia badającego, od długości czoła wykorzystywanej do badania głowicy usg itd. Nie można określić jednoznacznie ile powinno trwać badanie piersi, bo jest to zależne od zbyt wielu czynników. Można przyjąć w pewnym uproszczeniu, że małe dobrze przezierne pozbawione patologii piersi bada się od kilku minut do 10 minut, a większe i trudniejsze od 10 do 15 minut - ale jest niemożliwe do jednoznacznego ustalenia w formie reguły dla każdego pacjenta.

Można przyjąć, że słabo wyodrębniające się zmiany wielkości 3 mm mogą - choć nie powinny z założenia- zostać przeoczone przez badającego jako że chodzi o ich odszukanie w niejednolitej strukturze gruczołowo piersiowej narządu. Z całą natomiast pewnością niezauważenie zmiany wielkości 20 mm jest generalnie niemożliwe, o ile badanie jest wykonywane starannie i metodycznie.

Otrzymywanie przez pacjenta wyniku zaraz po badaniu jest normalne w badaniu usg. Badanie opisuje się zaraz po badaniu a drukowanie odbywa w miejscu gdzie jest drukarka - także w rejestracji. W komputerach są szablony opisów, które się modyfikuje lub nie w zależności od potrzeb, a następnie drukuje po ich dostosowaniu do potrzeb wyniku danego badania.

Opis badania wykonanego przez lekarza D. K. (1) po badaniu wskazuje, że uwzględnił on w swoim opisie absolutnie wszystkie wymagane zasadami sztuki i techniki usg elementy struktur piersi powódki i ich otoczenia, co oznacza, że je zbadał. Z treści wyniku widać, że badający wiedział dokładnie na co zwrócić uwagę, żadnego elementu oraz obszaru nie opuścił w swym badaniu i w sposób właściwy przedstawił konkluzję z badania w formie wyniku. Na tej podstawie brak jest podstaw, by zarzucić niedokładność wykonania badania. Treść wyniku badania jest bardzo dokładna.

Opis badania usg z kwietnia 2017 roku odzwierciedlał właściwie stan piersi powódki. Okres od kwietnia 2017 do stycznia 2018 roku jest okresem wystarczającym dla pojawienia się i wzrostu zmiany nowotworowej do wymiarów takich jak stwierdzono u powódki. Możliwa jest sytuacja, w której w kwietniu 2017 roku u powódki nie było zmiany patologicznej uchwytnej ultrasonograficznie, a w styczniu 2018 roku była ona obecna.

Zjawisko D. wykorzystuje się w ultrasonografii do oceny ilości krwi przepływającej przez badany fragment tkanki, zobrazowania krwi płynącej w naczyniach i tkankach oraz określania parametrów fizycznych tej krwi, a zwłaszcza kierunku jej przepływu i zależności od czynników otoczenia. Aby można było wykonać badanie dopplerowskie aparat usg musi być wyposażony w oprogramowanie do jego wykonania oraz głowicę umożliwiającą jego przeprowadzenie. Aparat (...) spełnia te wymagania. Badanie dopplerowskie polega na włączeniu przyciskiem funkcji D., a następnie ustawieniu bramki dopplerowskiej (czyli określeniu obszaru z którego zczytywane jest zjawisko D.) stopniowo nad poszczególnymi badanymi obszarami piersi (obszar z którego ultrasonograf może zczytać sygnał jest zawsze mniejszy niż obszar badanej piersi, stąd badanie wykonuje się stopniowo przesuwając głowicę aparatu z wyznaczoną bramką dopplerowską po całej piersi). Celem badania dopplerowskiego jest wykrycie obszarów o wzmożonym przepływie krwi. Ponieważ zmiany nowotworowe charakteryzują się wzrostem i ekspansją, zmiany te rosną w miejscach lepiej unaczynionych oraz same w sobie także wykazują zwiększone unaczynienie. Stąd mając w ultrasonografie funkcję D. można nie tylko ocenić ewentualne zmiany widoczne w klasycznym niedoplerowskim badaniu pod kątem ich unaczynienia (im większe tym potencjalnie gorzej dla pacjenta), ale można w tkance, która nie wyróżnia się spośród reszty piersi, wykryć obszar wzmożonego unaczynienia i dzięki temu poszerzyć diagnostykę w tym miejscu.

Lekarz D. K. (1) włączył funkcję D., ale aparat nie wykrył wzmożonego unaczynienia tkanki. Takiego wzmożenia unaczynienia nie można wykryć okiem bez aparatu usg wyposażonego w funkcję D.. Skoro aparat usg Samsung nie wykrył wzmożenia unaczynienia tkanki należy uznać, że unaczynienie całych piersi było w takim samych stopniu jednolite czyli dopplerowsko nie wskazywało na obecność tkanki zmienionej chorobowo.

Klasyfikacja (...) jest amerykańską, przyjętą ogólnoświatowo klasyfikacją stanu piersi uwzględniającą obecność w nich zmian oraz ryzyko ich złośliwienia. Skala dotyczy badań piersi metodą usg, mammograficzną oraz metodą rezonansu magnetycznego. (...) 1 oznacza wynik badania nie budzący najmniejszych wątpliwości co do prawidłowego stanu miejscowego badanych piersi.

(opinia biegłego z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej k. 116-119, opinie uzupełniające k. 144-145, 160-163

Pismem z dnia 7 marca 2018 roku powódka wezwała Centra Medyczne (...) Sp. z o.o. do zapłaty oraz ugodowego załatwienia sporu poprzez zapłatę zadośćuczynienia w kwocie 250.000 zł z tytułu poniesionej krzywdy związanej z błędnym wykonaniem badania USG w dniu 4 kwietnia 2017 roku. Ponadto zgłosiła szkodę do ubezpieczyciela.

W odpowiedzi wskazano, że wobec posiadanej dokumentacji oraz poziomu efektywności badania usg brak jest podstaw do zaspokojenia roszczenia. Jednocześnie pozwana placówka medyczna zawiadomiła ubezpieczyciela o zgłoszonej szkodzie, który również w postępowaniu likwidacyjnym odmówił przyjęcia odpowiedzialności ubezpieczeniowej i wypłaty zadośćuczynienia.

(wezwanie k.74, pismo k.76, 91, 86,88, 89-90, zgłoszenie szkody k.100)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie powołanych dowodów. Wskazać należy, że materiał dowodowy przyjęty do czynienia ustaleń faktycznych składał się z dokumentacji medycznej powódki oraz zeznań świadka D. K. i opinii biegłego z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej. Sąd oddalił wnioski dowodowe złożone przez pełnomocnika powódki z zeznań świadków M. B. i A. P. oraz dokumentacji medycznej dotyczącej tych osób, bowiem nie miały one znaczenia dla rozstrzygnięcia tej sprawy. Pełnomocnik powódki zmierzał do wykazania prawdziwości swojego twierdzenia opartego na założeniu, że u powódki wykonano nieprawidłowo badanie i opis badania, poprzez zeznania tych osób i załączenie ich dokumentacji medycznej, mającej świadczyć, że w przypadku tych osób dokonano także nieprawidłowego badania. Sąd uznał jednak, że powyższe dowody nie mogły być uwzględnione i stanowić podstawy do czynienia ustaleń faktycznych odnośnie powódki. Również dowodem w tej sprawie nie mogły być wydruki opinii innych osób w zakresie wykonywanych badań usg w pozwanej placówce medycznej, a w szczególności przez D. K. (k. 176-184). Trzeba bowiem zauważyć, że przedmiotem niniejszej sprawy jest sporne badanie i wynik badania powódki, którego prawidłowość oraz okoliczności przeprowadzenia powinny być wykazane innymi dowodami, w tym dokumentacją medyczną powódki, opinią biegłego z zakresu radiologii (został przeprowadzony) oraz zeznaniami powódki, który to wniosek dowodowy jako spóźniony został oddalony na podstawie art. 217 § 2 k.p.c. Powódka była reprezentowana przez profesjonalnego pełnomocnika, a zatem nie było żadnych przeszkód aby wniosek dowodowy w postaci zeznań powódki był już zgłoszony w pozwie.

Na podstawie art. 217 § 3 k.p.c. Sąd oddalił wniosek dowodowy o dopuszczenie dowodu z opinii instytutu naukowego w zakresie onkologii łącznie ze specjalistą z zakresu diagnostyki USG piersi na okoliczność czy badanie wykonywane przez dr K. u powódki zostało przeprowadzone w sposób prawidłowy, jaki rodzaj raka piersi wystąpił u powódki zwłaszcza pod kątem szybkości jego rozwoju w kontekście tego, iż w badaniu USG z kwietnia 2017 roku zmian nie stwierdzono, a w grudniu tegoż roku nowotwór był już w dużym stadium rozwoju. Tak zakreślona teza dowodowa po części zmierzała do ponownej oceny badania, dalsza treść tezy nie zmierzała zaś do oceny faktów, lecz bliżej nieokreślonego „kontekstu”. Wniosek ten został oddalony jako spóźniony oraz niemający znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.

Sąd uznał, że opinia instytutu naukowego jest zbędna. Na podstawie art. 290 k.p.c. sąd może zażądać opinii odpowiedniego instytutu naukowego lub naukowo-badawczego. Zasięgnięcie opinii placówki naukowej lub naukowo-badawczej zachodzi wówczas, gdy podlegający ocenie sądu orzekającego problem, ze względu na jego złożoność, wymaga wyjaśnienia przez specjalistów o szczególnie wysokim przygotowaniu praktycznym oraz teoretycznym i gdy konieczne będzie wykorzystanie najnowszych wyników badań naukowych (zob. wyrok SN z 19.12.2006 r., V CSK 360/06, niepubl.; postanowienie SN z 28.11.2000 r., I CKN 962/98, niepubl. oraz wyrok SN z 24.6.1981 r., IV CR 215/81, OSP Nr 7/1982, poz. 121), a także wtedy gdy nie da się usunąć w inny sposób sprzeczności w dostępnych opiniach (zob. wyrok SN z 15.11.2000 r., II UKN 757/99, OSNP Nr 11/2002, poz. 271). Podkreślić należy, że sporządzona w niniejszej sprawie opinia biegłego z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej była dla Sądu jasna i logiczna, zaś wnioski przekonujące i zrozumiałe, opinia uwzględniała wszystkie okoliczności niezbędne do poczynienia ustaleń faktycznych. Wnioski opinii zostały sporządzone przez biegłego z wykorzystaniem wiedzy i doświadczenia z dziedziny radiologii diagnostyki obrazowej (od 2003 roku) oraz na podstawie dokumentacji medycznej powódki znajdującej się w aktach sprawy. Dodatkowo biegły uzupełniał dwukrotnie opinię podstawową o kwestie wątpliwe dla strony powodowej. Po analizie wniosków opinii Sąd uznał, że nie ma istotnych wątpliwości uzasadniających dopuszczenie dodatkowej opinii instytutu naukowego. Tylko jeżeli opinia biegłego jest tak kategoryczna i tak przekonywająca, że sąd określoną okoliczność uznaje za wyjaśnioną, nie ma obowiązku dopuszczania dowodu z dalszej opinii biegłych (zob. wyrok SN z 21.11.1974 r., II CR 638/74, OSP Nr 5/1975, poz. 108). Przedmiotem opinii było badanie i wynik badania, z uwzględnieniem całego przebiegu badania poczynając od sprawności aparatu, czasu badania, elementów badania, możliwości wykonania zdjęć, zauważalności zmian i wyczuwalności w badaniu palpacyjnym, a kończąc na sposobie sporządzania opisu wyniku badania oraz analizie opisu badania pod względem jego prawidłowości i zupełności. Biegły odniósł się również do możliwości wzrostu zmiany nowotworowej w czasie. Wobec powyższego nie było dla Sądu żadnych wątpliwych kwestii wymagających dopuszczenie dowodu z opinii instytutu.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo jest niezasadne.

Odpowiedzialność pozwanego Centra Medyczne (...) Sp. z o.o. w K. kształtuje się na zasadach ogólnych, określonych w art. 430 k.c. w zw. z art. 415 k.c. Zgodnie z pierwszym z wymienionych przepisów, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy wykonywaniu czynności podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek, ten jest odpowiedzialny za szkodę wyrządzoną z winy tej osoby przy wykonywaniu powierzonej jej czynności. Powołany przepis statuuje odpowiedzialność z tytułu czynu niedozwolonego na zasadzie ryzyka za szkody wyrządzone osobie trzeciej przez podwładnego z jego winy, a więc przyjęcie odpowiedzialności publicznego zakładu opieki zdrowotnej na podstawie art. 430 k.c. wymaga uprzedniego stwierdzenia, iż pracownik zakładu wyrządził szkodę w sposób zawiniony i odpowiada z tego tytułu na zasadach ogólnych (art. 415 k.c.).

Odpowiedzialność drugiego pozwanego Towarzystwa (...) S.A. w W. wynika z art. art. 822 § 1 k.c. Ubezpieczyciel odpowiada gwarancyjnie za sprawcę szkody wyrządzonej przez osobę posiadającą wykupione ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej. Pozwana placówka medyczna, jako podmiot leczniczy na podstawie art. 17 ust. 1 pkt 4 ustawy o działalności leczniczej była zobowiązana do zawarcia umowy ubezpieczenia i posiadała takie ubezpieczenie w pozwanym Towarzystwie (...).

Przesłankami odpowiedzialności na podstawie powołanego przepisu art. 430 k.c. jest:

- wyrządzenie szkody osobie trzeciej przez podwładnego,

- wina podwładnego,

- wyrządzenie szkody przy wykonywaniu przez podwładnego powierzonej mu czynności. Nadto między osobą powierzającą wykonanie czynności, a tym komu czynność powierzono, musi istnieć stosunek zwierzchnictwa i podporządkowania. Zwierzchnikiem jest ten, kto na własny rachunek powierza wykonanie czynności osobie, która przy jej wykonywaniu podlega jego kierownictwu i ma obowiązek stosować się do jego wskazówek. W doktrynie i judykaturze przyjmuje się, że chodzi o pojęcie podporządkowania tylko ogólnoorganizacyjne. W konsekwencji tego, stosunkiem podporządkowania obejmuje się także działania zatrudnionych w zakładzie fachowców, którym przysługuje stosunkowo szeroki zakres samodzielności w podejmowaniu decyzji np. w odniesieniu do działania lekarzy w zakresie diagnozy i terapii (stanowisko takie zostało przedstawione w tezie 8 do art. 430 k.c. Komentarz do Kodeksu Cywilnego Księga Trzecia, Zobowiązania tom 1, pod redakcją Gerarda Bieńka, Wydanie 7 LexisNexis Warszawa 2006 s. 389).

Warunkiem odpowiedzialności pozwanej placówki medycznej jest kumulatywne spełnienie wszystkich wymienionych wyżej przesłanek.

W nauce prawa cywilnego i orzecznictwie, przyjmuje się, ze lekarz ponosi winę za powstanie szkody, jeżeli nie zastosował właściwych środków w należyty sposób. Przez „zastosowanie właściwych środków” rozumie się takie fachowe postępowanie (np. zastosowanie właściwej kuracji, przeprowadzenie określonego zabiegu), które w danej sytuacji było wskazane z medycznego punktu widzenia. Postępowanie odmienne określane zazwyczaj jest jako błąd w sztuce lekarskiej. Natomiast przez pojęcie „w należy sposób” należy rozumieć dołożenie takiej staranności, jaka w określonej sytuacji była należna, wymagana i potrzebna.

Przez błąd lekarski należy rozumieć obiektywny element winy. Stwierdzenie błędu lekarza dostarcza jedynie naukowych kryteriów oceny postępowania lekarza i oznacza jedynie, że postępowanie lekarza wywołuje określone zastrzeżenia z naukowego punktu widzenia. Stanowi jedynie teoretyczną ocenę tego postępowania, którą następnie należy skonfrontować z pełnym zakresem powinności lekarza i konkretnymi warunkami, w jakich miało miejsce jego postępowanie (tak M. Sośniak „Cywilna odpowiedzialność lekarza”, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 1977, s. 98-100).

W piśmiennictwie prawniczym istnieje rozróżnienie błędu diagnostycznego (rozpoznania), błędu prognozy (rokowania) oraz błędu w leczeniu ( terapeutycznego).

Błąd diagnostyczny polega bądź na mylnym stwierdzeniu nieistniejącej choroby, bądź częściej na nie rozpoznaniu rzeczywistej choroby pacjenta. W toku postępowania, w którym powód zarzuca popełnienie błędu diagnostycznego należy ustalić, czy błędne rozpoznanie było usprawiedliwione występującymi objawami, czy też wynikało z przyczyn zawinionych przez lekarza (np. nieprzeprowadzenie dodatkowych badań, mylnego odczytania wyniku badania, zaniechania konsultacji z innym specjalistą). Mimo takiego błędu lekarz nie odpowiada, gdy przedsięwziął wszystko, co w danych okolicznościach było konieczne i możliwe, gdyż nie można od niego wymagać nieomylności.

Z przeprowadzonego w niniejszej sprawie postępowania dowodowego wynika, że nie popełniono błędu diagnostycznego polegającego na nieprawidłowo wykonanym i opisanym badaniu usg piersi powódki w dniu 4 kwietnia 2017 roku.

W świetle wniosków opinii biegłego z zakresu radiologii i diagnostyki obrazowej nie można postawić zarzutu winy lekarzowi wykonującemu u powódki badanie usg piersi. Twierdzenia powódki o nieprawidłowości wykonanego badania oraz jego opisu nie znalazły potwierdzenia w zaprezentowanym przez nią materiale dowodowym. Źródłem tych twierdzeń była okoliczność, iż powódka została skierowana przez lekarza na badanie usg z wyczuwalnym zgrubieniem rozpoznanym przez niego jako nieokreślony guzek w sutku o wielkości 2 cm, w opisie badania z dnia 4 kwietnia 2017 roku lekarz nie stwierdził żadnych zmian, a w grudniu 2017 roku rozpoznano u powódki nowotwór sutka. Proces rozumowania powódki odnośnie sekwencji tych okoliczności okazał się niewłaściwy. Przede wszystkim przyjąć należało - za biegłym - że wyczuwalne zmiany w badaniu palpacyjnym nie są zawsze równoznaczne z patologiami w obrazie usg. Nadto biegły wskazał, że z całą pewnością nie zauważenie zmiany wielkości 20 mm podczas badania usg jest generalnie niemożliwe, o ile badanie jest wykonywane starannie i metodycznie. Powyższy warunek badania został spełniony, bowiem badanie zostało przeprowadzone w sposób prawidłowy. O przeprowadzeniu badania przez D. K. świadczy opis wyniku badania, który uwzględnia wszystkie elementy struktur piersi powódki i ich otoczenia i treść wyniku jest bardzo dokładna. Powódka kwestionując badanie podnosiła w swoich wyjaśnieniach informacyjnych, że trwało ono około 5 minut, co miałoby świadczyć o jego nieprawidłowości. Kwestia czasu wizyty i samego badania została przedstawiona w opinii biegłego, jednakże jak wynika z wniosków tej opinii, nie miała ona wpływu na ocenę opisu przedmiotowego badania, bowiem z treści tego opisu wynika, że lekarz wykonujący badanie nie opuścił żadnego elementu oraz obszaru niezbędnego do opisania w wyniku badania. Wskazać w tym miejscu należy, że D. K. posiadał wiedzę i doświadczenie wymagane do wykonania badania. Fakt, że u powódki występowało zgrubienie nie oznacza, że miało ono charakter patologiczny. Podczas badania lekarz nie odnotował zmian patologicznych i w związku z tym nie wykonał zdjęcia z ich umiejscowienia. Takie postępowanie jest zgodne ze standardami badań usg. O tym, że podczas badania powódki nie odnaleziono zmiany patologicznej świadczy również przeprowadzone badanie D., które w przypadku zmian nowotworowych wykazuje wzmożone unaczynienie tkanki.

Próba zakwestionowania prawidłowości opisu wyniku badania poparta argumentacją powódki, iż zawiera on sformułowania znajdujące się powszechnie w innych opisach, okazała się nieskuteczna. Zarówno świadek D. K., jak i biegły, wyjaśnili proces sporządzania opisu. Biegły potwierdził praktykę stosowania szablonów komputerowych (formatek), które po badaniu są modyfikowane przez lekarza wykonującego badanie. Nie można zatem przyjąć, że powódka otrzymała wydruk opisu swojego badania bez modyfikacji w zakresie uwzględnienia ustaleń poczynionych w czasie badania.

Zaznaczyć należy także, że okres od kwietnia do grudnia jest wystarczającym do powstania zmian patologicznych i możliwa jest sytuacja, w której w kwietniu 2017 roku u powódki nie było zmiany uchwytnej ultrasonograficznie, a w styczniu 2018 roku taka zmiana była już widoczna.

Reasumując nie można postawić żadnych zawinionych zarzutów co do badania i opisu badania. Szkoda powódki nie pozostaje w związku przyczynowym z przeprowadzonym badaniem. Wobec tego nie istnieją podstawy odpowiedzialności pozwanych.

Z tej przyczyny powództwo podlegało oddaleniu.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 102 k.p.c. Dopuszczalność zastosowania normy wynikającej z art. 102 k.p.c. sąd powinien ocenić, biorąc pod uwagę okoliczności, które by uzasadniały odstępstwo od podstawowych zasad decydujących o rozstrzygnięciu w przedmiocie zwrotu kosztów procesu. Na podstawie całokształtu okoliczności przedmiotowej sprawy, a w szczególności mając na uwadze charakter tej sprawy oraz sytuację życiową powódki, w tym jego sytuację materialną oraz stan zdrowia, Sąd Okręgowy – przy uwzględnieniu zasad współżycia społecznego – nie obciążył powódki kosztami procesu.

z/ odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć zgodnie z wnioskami – pełnomocnikom stron.