UZASADNIENIE

Instytut (...) w W. wniósł o zasądzenie od(...) kwoty 79 410,18 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 5 maja 2017 r. do dnia zapłaty oraz o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych.

W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie kosztów procesu.

Dnia 8 października 2018 r. Sąd Okręgowy w Warszawie wydał wyrok, w którym:

1. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 79 410,18 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 5 maja 2017 r. do dnia zapłaty,

2. kosztami postępowania obciążył w całości pozwanego,

3. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 3 600 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego,

4. nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa kwotę 4 721,08 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Powód wniósł zażalenie na postanowienie o kosztach procesu zawarte w pkt. 3 wyroku. Postanowieniem z dnia 4 stycznia 2019 r. Sąd Okręgowy w Warszawie na podstawie art. 395 § 2 k.p.c. uchylił punkt 3 wyroku z dnia 8 października 2018 r. w przedmiocie kosztów zastępstwa procesowego oraz zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 5 417 zł, w tym kwotę 5 400 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego oraz kwotę 17 zł tytułem zwrotu poniesionej opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

Postanowieniem z dnia 25 czerwca 2020 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie odrzucił apelację pozwanego w części, w jakiej odnosiła się do punktu trzeciego zaskarżonego wyroku.

Natomiast wyrokiem z dnia 25 czerwca 2020 r. Sąd Apelacyjny w Warszawie uchylił zaskarżony wyrok Sądu Okręgowego w Warszawie w punkcie pierwszym, drugim i czwartym, zniósł postępowanie przed Sądem Okręgowym w Warszawie w zakresie rozprawy z dnia 8 października 2018 r. i przekazał sprawę temu Sądowi do ponownego rozpoznania, pozostawiając mu rozstrzygnięcie o kosztach postępowania apelacyjnego.

W toku ponownego rozpoznawania sprawy w I instancji powód w piśmie procesowym z dnia 22 września 2020 r. zmienił powództwo w ten sposób, iż zamiast żądania zasądzenia od (...) na rzecz powoda kwoty 79 410,18 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 5 maja 2017 r. do dnia zapłaty, wniósł o zasądzenie od pozwanego na rzecz powoda kwoty 79 410,18 złotych wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie w transakcjach handlowych od dnia 5 maja 2017 r. do dnia zapłaty.

Wyrokiem z dnia 29 października 2020 r.- Sąd Okręgowy w Warszawie:

1. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 79 410, 18 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie w transakcjach handlowych od dnia 5 maja 2017 r. do dnia zapłaty,

2. uchylił pkt. 2 postanowienia z dnia 4 stycznia 2019 r.,

3. obciążył pozwanego w całości kosztami postępowania,

4. zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 10 817 zł, w tym kwotę 10 800 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego oraz kwotę 17 zł tytułem zwrotu poniesionej opłaty skarbowej od pełnomocnictwa,

5. nakazał pobrać od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa kwotę 4 721, 08 zł tytułem nieuiszczonych kosztów sądowych.

Powyższy wyrok Sąd Okręgowy wydał na podstawie następujących ustaleń faktycznych i wniosków.

Wnioskiem z dnia 17 sierpnia 2016 r. powód wystąpił do pozwanego o wypłatę wynagrodzenia w kwocie 76 314,20 zł za świadczenia udzielone w stanie nagłym przez powoda, który nie posiadał zawartej z (...)umowy o udzielanie takiego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej w 2016 r. Świadczenie objęte wnioskiem zostało wykonane na rzecz pacjenta z zastawkowym zwężeniem pnia płucnego po przezskórnej balonowej walwuloplastyce płucnej, po korekcji chirurgicznej wady w krążeniu pozaustrojowym z użyciem graftu C., po nieskutecznej angioplastyce balonowej zwężenia graftu C., po reoperacji w krążeniu pozaustrojowym z wymianą graftu C. na allograft płucny nr 18, po kolejnej reoperacji w krążeniu pozaustrojowym z wymianą zwapniałego allografu płucnego na allograf aortalny nr 21. Ze względu na trzy operacje w krążeniu pozaustrojowym, w tym dwie wymiany graftów, uznano, że kolejne leczenie kardiochirurgiczne byłoby obarczone zbyt dużym ryzykiem, wobec czego zdecydowano, że postępowaniem z wyboru będzie przezskórne wszczepienie zastawki M..

Przeprowadzenie tego zabiegu w przypadku pacjenta w dniu 30 czerwca 2016 r. było uzasadnione historią choroby, zwłaszcza okolicznością, że po kilku operacjach istniało wysokie ryzyko leczenia chirurgicznego. Nie było możliwości przeniesienia pacjenta, gdyż instytuty w Ł. i W. nie posiadały kontraktu co do wykonywania tego zabiegu, a ponadto z uwagi na wiek pacjenta samo przeniesienie byłoby problematyczne.

Na podstawie dowodu z opinii biegłego z zakresu kardiochirurgii K. T. Sąd Okręgowy ustalił, że zabieg przeprowadzony przez powoda nie był świadczeniem udzielonym w stanie nagłym, jednakże był uzasadniony z uwagi na możliwe wystąpienie u pacjenta powikłań, takich jak niewydolność prawej komory serca z hipoksją i nieodwracalnymi uszkodzeniami wielonarządowymi, zapalenie wsierdzia i/lub zapalenie mięśnia sercowego, szkodliwy wpływ na rozwój psychofizyczny dziecka.

Pismem z dnia 30 sierpnia 2016 r. pozwany wezwał powoda do przedstawienia dokumentacji w postaci wypełnionego wniosku, załącznika do wniosku o wypłatę wynagrodzenia, kopii dowodów księgowych – faktur, potwierdzających wysokość wykazanych we wniosku kosztów medycznych świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonych w stanie nagłym oraz pełnej dokumentacji medycznej pacjenta. W odpowiedzi powód przedstawił wszelkie żądane dokumenty.

Pozwany w piśmie z dnia 10 lutego 2017 r. oświadczył, że nie wyraża zgody na wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej na rzecz powoda w związku z leczeniem pacjenta, bowiem z dokumentacji medycznej wynika, że zabieg implantacji zastawki płucnej M. był kolejnym etapem prowadzonego leczenia.

Powód złożył odwołanie od rozstrzygnięcia wydanego przez pozwanego, w którym wskazał że pacjent od urodzenia był leczony i nadal pozostaje pod stałą opieką Instytutu (...) w W., w związku z czym wystąpiły trudności z przekazaniem go do innej placówki. Powód wniósł o ponowne rozpatrzenie złożonego wniosku o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej, w oparciu o art. 19 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 1398, z późn. zm.) – dalej powoływanej jako: „u.ś.o.z.”.

W odpowiedzi pozwany po ponownym rozpoznaniu wniosku uznał, że ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, właściwym do rozpoznania wniosku jest (...), przez co rozstrzygnięcie wydane przez pozwanego staje się bezprzedmiotowe.

Wobec stanowiska pozwanego powód skierował wniosek o wypłatę wynagrodzenia za świadczenia opieki zdrowotnej do (...), który odmówił zwrotu kosztów, wskazując że sfinansował już koszty udzielonych świadczeń na rzecz pacjenta powoda, na podstawie wniosku powoda o indywidualne rozliczenie świadczeń wysokospecjalistycznych, w ramach środków z dotacji Ministra Zdrowia, wskazując jednocześnie procedury, które zostały przez niego sfinansowane. Powód w piśmie z dnia 2 czerwca 2017 r. wskazał, że wymienione przez (...) zabiegi medyczne rzeczywiście zostały opłacone, jednakże wniosek dotyczy procedury wszczepienia zastawki płucnej, na wykonanie której w 2016 r. powód nie posiadał kontraktu z pozwanym.

W odpowiedzi na pismo z dnia 2 czerwca 2017 r.(...) ponownie odmówił wypłaty kosztów, gdyż w jego ocenie nie zachodziły przesłanki do pozytywnego rozpatrzenia wniosków z uwagi na niewystępowanie w tym przypadku kryterium nagłości wykonanego zabiegu.

Podstawą poczynionych przez Sąd Okręgowy ustaleń faktycznych były dowody z dokumentów, których autentyczności i wiarygodności strony nie kwestionowały. Za wiarygodne Sąd I instancji uznał zeznania świadków G. R. oraz T. M., z uwagi na ich spójność z pozostałym zebranym w sprawie materiałem dowodowym i zgodność z ustaleniami zawartymi w opinii biegłego z zakresu kardiologii K. T..

Sąd, dokonując ustaleń faktycznych w sprawie, oparł się również na opinii biegłego, z zakresu kardiologii uznając ją za sporządzoną rzetelnie, a jej wnioski za logiczne.

Sąd Okręgowy uznał powództwo za uzasadnione w całości.

Spór pomiędzy stronami dotyczył przede wszystkim charakteru udzielonego przez powoda w dniu 21 kwietnia 2016 r. świadczenia z zakresu kardiologii. Powód i pozwany prezentowali odmienne stanowiska odnośnie tego, czy udzielenie świadczenia nastąpiło w warunkach określonych w art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 711, z późn. zm.) – dalej powoływanej jako: „u.d.l.” oraz art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. z 2021 r., poz. 790, z późn. zm.) – dalej powoływanej jako: „u.z.l.”.

Na podstawie dowodu z opinii biegłego kardiologa K. T. Sąd Okręgowy ustalił, że zabiegi kardiologiczne przeprowadzane u małoletnich mają zupełnie inny ciężar gatunkowy, niż zabiegi przeprowadzane na dorosłych, gdyż ich skutki wywierają wpływ na rozwój całego organizmu dziecka. Zabieg z dnia 30 czerwca 2016 r. nie został wykonany z powodu nagłego pogorszenia stanu zdrowia chłopca, lecz pomimo braku przymiotu nagłości, był uzasadniony z uwagi na nawrót zwężenia i niedomykalności zastawki płucnej, związanych najprawdopodobniej z rozwojem i wzrostem organizmu dziecka. W celu zmniejszenia nieodwracalnych zmian zarówno w krążeniu płucnym, jak i systemowym, należało tak szybko, jak to było możliwe, podjąć próbę naprawy funkcjonowania prawego ujścia tętniczego serca.

Sąd Okręgowy uznał, że w przypadku chorób przewlekłych, wymagających powtarzalnych świadczeń medycznych, w zasadzie nie można przyjmować, że zabiegi są wykonywane w tzw. stanach nagłych, niemniej wyjątkowo nie można odmówić prawa do żądania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia przewidzianego w art. 19 ust. 4 zd. drugie u.ś.o.z. za udzielone świadczenie osobie przewlekle chorej, w sytuacji, w której osoba ta trafiła do tego świadczeniodawcy w czasie, gdy zachodziła konieczność natychmiastowego udzielenia pomocy medycznej, gdyż opóźnienie groziłoby poważnym uszkodzeniem funkcji organizmu albo uszkodzeniem ciała lub utratą życia i z tej przyczyny nie istniała możliwość udzielenia tego świadczenia w wymaganym czasie przez innego świadczeniodawcę, mającego zawartą umowę z (...)albo nie istniała możliwość pewnego ustalenia przez świadczeniodawcę, że w wymaganym czasie świadczenie to zostanie udzielone zgłaszającemu się pacjentowi w innej placówce medycznej. W tych bowiem okolicznościach odmowa udzielenia świadczenia przez świadczeniodawcę, jak również przez lekarzy, byłaby niedopuszczalna, gdyż naraziłaby pacjenta na poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała albo utratę życia.

Z analizy dokumentacji, dołączonej do pozwu, wynikało, że powód poniósł koszty zarówno materiału operacyjnego, jak i nakładu pracy, w wysokości wynikającej z załączonych do pozwu faktur, dlatego za niecelowe Sąd Okręgowy uznał przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego na okoliczność uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie przeprowadzonego zabiegu.

Ponadto uznanie, że pozwany nie ma obowiązku pokrycia kosztów wynikających ze świadczeń ponadlimitowych, udzielonych pacjentowi w sytuacji istniejącego stanu zagrożenia dla zdrowia i życia, spowodowałoby naruszenie zasad współżycia społecznego określone w treści przepisu art. 5 k.c.

Ponieważ powód wykazał potrzebę przeprowadzenia zabiegu ponad limit świadczeń, a także koszty z tym związane, dlatego jego powództwo w całości zasługiwało na uwzględnienie, zarówno w części dotyczące świadczenia głównego, jak i ubocznego (odsetek)

O kosztach procesu rozstrzygnięcie zapadło w oparciu o art. 98 § 1 i 3 k.p.c. oraz art. 83 ust. 2 u.k.s.c. w zw. z art. 113 ust. 1 u.k.s.c.

Apelację od powyższego wyroku złożył pozwany, zaskarżając orzeczenie Sądu Okręgowego w całości na podstawie następujących zarzutów naruszenia:

I. prawa materialnego w postaci:

1. art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. poprzez:

a. jego błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że ma on zastosowanie również do udzielania świadczeń planowych, będących kontynuacją dotychczasowego leczenia;

b. jego niezastosowanie do ustalenia poniesionych przez powoda kosztów świadczenia i przyjęcie, że koszty te zostały wystarczająco wykazane złożonymi przez powoda fakturami;

c. przyjęcie, że koszty wykazane przez powoda złożonymi fakturami są kosztami uzasadnionymi,

2. błędne zastosowanie art. 481 § 1 k.c. poprzez zasądzenie w pkt 1 wyroku ustawowych odsetek za opóźnienie w transakcjach handlowych.

II. sprzeczność ustaleń Sądu I instancji ze zgromadzonym w sprawie materiałem dowodowym poprzez stwierdzenie, iż:

a. wykazane przez powoda koszty świadczenia są kosztami uzasadnionymi, o których mowa w art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.,

b. powodowi za udzielone świadczenie należy się zapłata, jak za świadczenie udzielone w stanie nagłym.

W oparciu o powyższe zarzuty skarżący wniósł o:

- zmianę zaskarżonego wyroku i oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego według obowiązujących w tym zakresie norm,

ewentualnie:

- uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi I instancji do ponownego rozpatrzenia.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja jest częściowo uzasadniona.

Jak bowiem wynika z okoliczności faktycznych, których żadna ze stron nie zakwestionowała, w dniu 30 czerwca 2016 r. Instytut (...) w W. udzielił świadczenia opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych małoletniemu pacjentowi J. Ś., pomimo że w umowie o udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych że środków publicznych, zawartej na podstawie art.132 ust. 1 u.ś.o.z. pomiędzy powodem i(...), tego rodzaju świadczenie na rok 2016 r. nie zostało zakontraktowane.

Zgodnie z art. 19 ust. 4 u.ś.o.z., w brzmieniu obowiązującym w 2016 r., świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.

Wbrew błędnemu stanowisku Sądu Okręgowego świadczenie udzielone przez świadczeniodawcę, który nie zawarł z (...), umowy o udzielanie tego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej w danym okresie, nie jest świadczeniem ponadlimitowym. Do kategorii świadczeń ponadlimitowych zaliczają się bowiem świadczenia, co do których świadczeniodawca zawarł z (...) umowę o ich udzielanie, ale udzielił ich po wyczerpaniu ilości zakontraktowanych świadczeń.

Natomiast art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych świadczeniobiorcy w stanie nagłym przez świadczeniodawcę, którego w chwili udzielenia świadczenia nie łączyła z(...) umowa, zawarta na podstawie art.132 ust. 1 u.ś.o.z .

Pojęcie stanu nagłego zostało zdefiniowane w art. 15 u.d.l., art. 30 u.z.l. oraz art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 882, z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 849, z późn. zm.). Odwołania do tej kategorii świadczeń znajdują się także w art. 5 pkt 33, art. 19, 50, 53, 54 u.ś.o.z.

W świetle powyższych przepisów nie budzi wątpliwości, że świadczenie udzielone w stanie nagłym dotyczy pacjentów - osób, które potrzebują natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia, przy czym zwłoka w udzieleniu pomocy medycznej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Zatem stan nagły w istocie oznaczać będzie stan niespodziewany, którego nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach drogowych).

Natomiast nie są nimi świadczenia, które wprawdzie ratują życie, jednak są stosowane u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznym (por. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 7 czerwca 2019 r., I CSK 262/18, Lex nr 2688931, z dnia 15 lutego 2018 r., IV CSK 75/17, Lex nr 2507098, z dnia 10 maja 2006 r., III CSK 53/05, Lex nr 258669., z dnia 25 maja 2006 r., II CSK 93/05, Lex nr 398429, z dnia 12 grudnia 2006 r., II CSK 287/06, Lex nr 445261, z dnia 4 stycznia 2007 r., V CSK 396/06, Lex nr 244455 oraz z dnia 8 października 2008 r., V CSK 139/08, Lex nr 602330).

Na podstawie dowodu z opinii biegłego z zakresu kardiochirurgii doktora nauk medycznych K. T. Sąd Okręgowy prawidłowo ustalił, że zabieg przeprowadzony przez powoda nie był świadczeniem udzielonym w stanie nagłym w rozumieniu przepisów wskazanych powyżej ustaw, ponieważ stan zdrowia małoletniego pacjenta nie był niespodziewany i dało się go przewidzieć. Świadczenie w dniu 30 czerwca 2016 r. zostało udzielone, w sytuacji gdy mimo stosowania, podczas kolejnych zabiegów technik zabiegowych i operacyjnych, zgodnych z aktualnym stanem wiedzy medycznej, doszło u dziecka do nawrotu zwężenia i niedomykalności zastawki płucnej, związanych najprawdopodobniej z rozwojem i wzrostem organizmu małoletniego J. Ś.. U chłopca pojawiły się objawy spadku tolerancji wysiłki w wyniku niedostatecznej perfuzji płucnej i narastającego zastoju krwi żylnej. W celu zmniejszenia ryzyka powstania nieodwracalnych zmian zarówno w krążeniu płucnym, jak i systemowym należało tak szybko, jak to możliwe podjąć próbę naprawy funkcjonowania prawego ujścia tętniczego serca (a właściwie protezy tego ujścia) w celu zapobieżenia powikłaniom. U dzieci przywrócenie prawidłowego utlenowania krwi i perfuzji tkanek tak szybko, jak to jest możliwe wpływa na rozwój całego organizmu, umożliwia dziecku prawidłowy rozwój intelektualny, uczęszczanie do szkoły, socjalizację (opinia k. 579-580)

Zatem sporne świadczenie zostało udzielone osobie przewlekle chorej, ale jak trafnie stwierdził Sąd I instancji, w sytuacji, gdy stan zdrowia pacjenta świadczył o konieczności wykonania zabiegu, ponieważ opóźnienie groziłoby poważnym uszkodzeniem funkcji organizmu (biegły stwierdził, że należało podjąć niezwłocznie czynności aby zapobiec powikłaniom).

Natomiast, jak wynika z treści zeznań świadków: G. R., pełniącej funkcji kierownika Kliniki (...) w Instytucie (...) w W. (k.571–572 – 00:02:38 – 00:14:24) oraz profesora T. M. (k.572-573 – 00:18:26 - 00:27:32)(...) który jest uprawniony do nadzorowania wykonania tego typu zabiegu u dzieci, nie istniała możliwość udzielenia tego świadczenia, w czasie niezbędnych do uniknięcia stanu zagrożenia zdrowia małoletniego pacjenta, w innej placówce medycznej, która miała w tym czasie umowę zawartą z (...)

W wydanej opinii biegły sądowy w zakresie kardiochirurgii K. T. (opinia k.580) stwierdził, że kardiologia dziecięca jest „odrębną specjalizacją lekarską”, chociaż nie jest specjalizacją formalnie wyodrębnioną, ale w praktyce, zarówno w Polsce, jak i w innych krajach zespoły kardiochirurgów dziecięcych są wyspecjalizowane w prowadzeniu operacji wyłącznie u dzieci i młodzieży. W Polsce tego typu zabiegi faktycznie z uwagi na specjalizację mogą zostać u dzieci przeprowadzone tylko w trzech ośrodkach (zeznania świadków G. R. k.572 – 00:04:37 i T. M. k.573 – 00:18:59 i 00:23:44). Mimo to placówki medyczne udzielające pomocy osobom dorosłym posiadają umowy zawarte z (...) także na zabiegi wykonywane u dzieci (zeznania świadków G. R. k.572 – 00:04:37 i T. M. k.573 – 00:18:59 i 00:23:44). Jak wskazał (...) w odpowiedzi na pozew w 2016 r. na M. tego rodzaju zabiegi wykonywało, na podstawie kontraktów zawartych z (...), 4 świadczeniodawców, a w całym kraju 21 (odpowiedź na pozew k.553-554).

Profesor T. M. jest(...) który ma prawo nadzorować wykonywanie tego typu zabiegów u dzieci i współpracuje z trzema placówkami medycznymi, w tym z powodem (zeznania świadków G. R. k.572 – 00:04:37 i T. M. k.573 – 00:18:59 i 00:23:44).

Małoletni J. Ś. w chwili wykonania u niego w dniu 30 czerwca 2016 r. zabiegu był po wieloetapowym leczeniu operacyjnym, dlatego niezbędna była przy wykonywaniu wszczepienia zastawki współpraca profesora T. M. z kardiochirurgiem, który uprzednio pacjenta operował (zeznania świadka T. M. k.573 – 00:21:35).

Nie było możliwości przekazania małoletniego pacjenta do innej placówki, która specjalizuje się w kardiochirurgii dziecięcej i jednocześnie posiada umowę zawartą z (...)na wykonywanie tego typu zabiegów. Podjęto próbę przekazania pacjenta do Instytutu (...) w Ł., ale zakończyła się ona niepowodzeniem z powodu braku miejsc (zeznania świadków G. R. k.572 – 00:11:02 – 00:11:19 i T. M. k.573 – 00:18:59). O trudnościach z przekazaniem pacjenta pozwany został poinformowany przez powoda w piśmie z dnia 28 lutego 2017 r. (pismo k.50).

Sąd Apelacyjny podziela wyrażone w judykaturze stanowisko, zachowujące aktualność z uwagi na okoliczności faktyczne rozpoznawanej sprawy, że jeżeli w czasie koniecznym do wykonania wobec pacjenta określonej procedury medycznej, (gdy opóźnienie groziłoby poważnym uszkodzeniem funkcji organizmu lub uszkodzeniem ciała lub utratą życia), nie istniała możliwość jej wykonania przez innego świadczeniodawcą mającego zawartą umowę z (...) i posiadającego niewykorzystany limit finansowy na jej przeprowadzenie, to wyjątkowo nie można odmówić prawa do żądania przez świadczeniodawcę wynagrodzenia za udzielone świadczenie osobie przewlekle chorej (por. wyroki Sądu Najwyższego z dnia z dnia 8 lutego 2018 r., II CSK 249/17, Lex nr 2473779, z dnia 7 czerwca 2019 r., I CSK 262/18, Lex nr 2688931, z dnia 10 września 2015 r., II CSK 497/14, Lex nr 1866882 oraz wyrok Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia z dnia 5 listopada 2018 r., I ACa 459/18, Lex nr 2669397).

Powód w dniu 26 stycznia 2017 r. złożył do pozwanego wniosek, (przy użyciu odpowiedniego formularza), o wypłatę wynagrodzenia. Wniosek ten spełniał warunki z art. 19 ust. 5 u.ś.o.z. (wniosek z załącznikami k.20-48). Zawierał on bowiem wskazanie rodzaju udzielonego świadczenia oraz specyfikację jego kosztów (12 pozycji), z wyszczególnieniem ich rodzaju (k.24-28). Najistotniejszym kosztem był zakup zastawki płucnej M. wraz z zestawem wprowadzającym za kwotę 73 440 zł, udokumentowany fakturą VAT nr (...) (faktura k.48).

Ciężar wykazania „uzasadnionych kosztów udzielenia niezbędnych świadczeń” w rozumieniu przyjętym w art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. nie musi zostać spełniony poprzez wykazanie ich wysokości metodą wydatkową. Może zostać zrealizowany również metodą porównawczą, opartą na stawkach ustalonych przez stronę pozwaną za wykonanie podobnych albo wręcz tożsamych usług przez placówki o takim samym statusie na rzecz pacjentów wymagających analogicznej albo podobnej rodzajowo pomocy w tym samym okresie, czyli na przestrzeni tego samego roku kalendarzowego, a więc przy uzasadnionym prawnie i faktycznie założeniu, że stawki (na przykład wynagrodzenia personelu medycznego) ustalane w treści umów zawieranych na wskazanych zasadach pomiędzy (...)a konkretnymi zakładami leczniczymi odpowiadają „uzasadnionym” stawkom za usługi medyczne danego rodzaju. Chodzi więc o wykazanie, że w zakresie stawek przyjętych za podstawę zastosowania metody porównawczej na wskazanych zasadach, w możliwie największym stopniu odpowiadały one tym usługom medycznym, za udzielenie których zachodzi konieczność ustalenia w ten sposób wynagrodzenia należnego świadczeniodawcy. Nie sposób bowiem zakładać, kierując się kryteriami oszczędności i ograniczonego zakresu środków pozostających do dyspozycji strony pozwanej, aby stawki uzgodnione w treści umów zawieranych przez(...) "uzasadnione koszty" ich udzielenia (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 20 marca 2019 r., V ACa 155/18, Lex nr 2668908).

Jak wynika z treści pisma powoda z dnia 26 stycznia 2017 r. wyliczone przez niego koszty wynagrodzenia personelu zaangażowanego przy wykonaniu zabiegu zostały oparte na danych dotyczących średniego wynagrodzenia u świadczeniodawcy (pismo k.20)

(...) powinien, na podstawie art. 19 ust. 6 u.ś.o.z., dokonać weryfikacji wykazanych przez świadczeniodawcę elementów kosztowych w celu zbadania, czy mieszczą się one w pojęciu kosztów uzasadnionych w rozumieniu art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. Koszty te zależą bowiem nie tylko od rodzaju udzielonego świadczenia zdrowotnego, lecz także od charakteru i sposobu funkcjonowania świadczeniodawcy, a także od okoliczności, w jakich zostało udzielone konkretne świadczenie.

Pozwany nie przedstawił efektów weryfikacji wniosku poprzez szczegółowe wskazanie, które koszty (z odwołaniem się do poszczególnych pozycji podanych we wniosku powoda) uznaje za zawyżone, a jeśli tak to, w jakiej części lub dlaczego w ogóle są jego zdaniem niezasadne. (...) zobowiązany jest do zweryfikowania wykazu kosztów sporządzonego przez świadczeniodawcę, a jeżeli wykazane koszty okażą się uzasadnione w części - do dokonania odpowiedniej wypłaty, przy założeniu spełnienia przesłanki medycznej.

Sąd Najwyższy, w uzasadnieniu wyroku z dnia 13 października 2017 r., I CSK 75/17, OSNC 2018/7-8/82 stwierdził, mając na względzie rolę (...)w systemie opieki zdrowotnej, że można uznać za celowe udostępnienie świadczeniodawcom określonych standardów dotyczących elementów składających się na uzasadnione koszty udzielania świadczeń w stanie nagłym i sposobu ich wykazywania. Wymagania te muszą jednak uwzględniać zasady prowadzenia rachunku kosztów przez świadczeniodawców i brać pod uwagę konieczne szacunki, tak, aby nie czyniły one spełnienia wymagania wykazania kosztów de facto niemożliwym lub nadmiernie utrudnionym, co mogłoby prowadzić - wbrew jasnej intencji ustawodawcy - do przerzucania ciężaru poniesienia tych kosztów na świadczeniodawców.

Ponieważ pozwany skutecznie nie zakwestionował wysokości kosztów wskazanych we wniosku powoda, a Sąd Apelacyjny z urzędu nie znalazł podstaw do podważenia przedstawionego wyliczenia, dlatego należało uznać, że świadczeniodawca wykazał wysokość wynagrodzenia, dochodzonego na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.

Przepis art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. nie określa terminu, w jakim powinna nastąpić zapłata wynagrodzenia, zatem świadczenie, do którego spełnienia obowiązany jest (...), ma charakter świadczenia bezterminowego, które powinno zostać zrealizowane niezwłocznie po wezwaniu dłużnika do spełnienia świadczenia, z tym zastrzeżeniem, że rolę wezwania, o którym stanowi art. 455 k.c., spełnia w tym przypadku wniosek składany na podstawie art. 19 ust. 5 u.ś.o.z. Wezwanie, w celu sprowadzenia stanu wymagalności roszczenia świadczeniodawcy, powinno zatem odpowiadać wymaganiom określonym w art. 19 ust. 5 u.ś.o.z. ( por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 października 2017 r., I CSK 75/17, OSNC 2018/7-8/82).

Wniosek o wypłatę wynagrodzenia, spełniający kryteria art. 19 ust. 5 u.ś.o.z., powód złożył w dniu 26 stycznia 2017 r., natomiast odsetek zażądał od dnia 5 maja 2017 r.

Organizując system opieki zdrowotnej przez zawieranie umów ze świadczeniodawcami(...) posługuje się instrumentami prawa cywilnego. Charakter cywilnoprawny należały zatem przypisać również wynagrodzeniu, do którego zapłaty ustawowo obowiązany jest (...) na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. W konsekwencji, stosownie do art. 481 § 1 k.c., w razie opóźnienia w zapłacie tego wynagrodzenia podmiotowi, który udzielił świadczenia w warunkach określonych w art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. należą się odsetki ustawowe za czas opóźnienia.

Sąd Okręgowy, zasądzając odsetki ustawowe za opóźnienie w transakcjach handlowych naruszył art. 481 § 1 k.c., bowiem przepisy ustawy z dnia 8 marca 2013 r. o przeciwdziałaniu nadmiernym opóźnieniom w transakcjach handlowych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 424) mają zastosowanie jedynie w przypadku, gdy pomiędzy stronami doszło do transakcji handlowej w rozumieniu art. 4 pkt 1 tej ustawy, a więc w przypadku zawarcia umowy, której przedmiotem jest odpłatna dostawa towaru lub odpłatne świadczenie usługi, jeżeli strony, o których mowa w art. 2 ustawy, zawierają ją w związku z wykonywaną działalnością.

Pomiędzy stronami nie doszło do transakcji handlowej, bowiem na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z. wynagrodzenie określa się tylko w sytuacji gdy świadczeniodawcę w ogóle nie łączy umowa z (...) (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia z dnia 8 maja 2019 r., V CSK 213/18, Lex nr 2692144).

Zatem opóźnienie w zapłacie wynagrodzenia należnego na podstawie art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.. nie rodzi skutków wynikających z ustawy o terminach zapłaty w transakcjach handlowych (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 15 listopada 2017 r., II CSK 122/17, . Lex nr 2428772). W rachubę mogą wchodzić jedynie odsetki ustawowe za opóźnienie art. 481 § 1 k.c., niższe od odsetek ustawowych za opóźnienie od transakcji handlowych.

Uznając apelację pozwanego w tej części za uzasadnioną Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 § 1 k.p.c. zmienił częściowo zaskarżony wyrok w punkcie pierwszym w ten sposób, że w miejsce zasądzonych od pozwanego na rzecz powoda ustawowych odsetek za opóźnienie w transakcjach handlowych zasądził od kwoty 79 410,18 zł od dnia 5 maja 2017 r. ustawowe odsetki za opóźnienie, a w pozostałej części powództwo o zasądzenie odsetek oddalił.

Zmiana zaskarżonego wyroku w zakresie rozstrzygnięcia o odsetkach nie wymagała dokonania zmiany rozstrzygnięcia o kosztach procesu za I instancję, których obowiązek poniesienia Sąd Okręgowy włożył na pozwanego w całości. Rozstrzygnięcie to pozostaje aktualne, ale na podstawie art. 100 k.p.c. Przepis ten w przypadku, gdy powództwo zostało oddalone jedynie w nieznacznej części (w rozpoznawanej sprawie co do różnicy w wysokości odsetek - pomiędzy ustawowymi odsetkami za opóźnienie od transakcji handlowych, a ustawowymi odsetkami za opóźnienie), które nie są zresztą wliczane do wartości przedmiotu sporu, uzasadnia obciążenie w całości pozwanego kosztami procesu w I instancji.

W pozostałej części apelacja jako bezzasadna na podstawie art. 385 k.p.c. podlegała oddaleniu.

Apelacja została uwzględniona jedynie w nieznacznej części, natomiast oddalona w zakresie nie mającym znaczenia dla wartości przedmiotu zaskarżenia, dlatego na podstawie art. 100 k.p.c. w zw. z art. 108 § 1 k.p.c. Sąd Apelacyjny włożył na skarżącego obowiązek pokrycia kosztów postępowania za II instancję w całości i zasądził od Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz Instytutu (...) w W. kwotę 4 050 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego za postępowanie apelacyjne.

Ich wysokość została ustalona na podstawie § 10 ust. 1 pkt 2 w zw. z § 2 pkt 6 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych.

Edyta Mroczek Ewa Kaniok Edyta Jefimko

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE