UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 22 grudnia 2020 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił ubezpieczonej K. S. prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia będącego następstwem wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 11 maja 2015 roku. W uzasadnieniu organ rentowy wskazał, że procentowy uszczerbek na zdrowiu spowodowany skutkami wypadku nie uległ pogorszeniu i nadal wynosi 15%.

vide: akta organu rentowego

Od powyższej decyzji ubezpieczona wniosła odwołanie w którym podniosła, iż nie zgadza się z ustaleniami ZUS jakoby jej stan zdrowia nie uległ pogorszeniu. Ubezpieczona zaznaczyła, że w 2020 roku przebyła zabieg operacyjny kręgosłupa w trakcie którego usunięto przepuklinę oraz dokonano stabilizacji kręgosłupa. Ubezpieczona podkreśliła, że zabieg został wykonany z uwagi na pogorszenie się stanu zdrowia. Ubezpieczona dodała, że na skutek operacji zakres jej ruchów jest ograniczony.

vide:3-5

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalenie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

vide:177-177v.

Sąd ustalił co następuje:

Od 4 stycznia 2011 roku ubezpieczona K. S. prowadziła działalność gospodarczą w zakresie działalności agentów i brokerów ubezpieczeniowych z siedzibą w T.. Na dzień 11 maja 2015 roku ubezpieczona podlegała obowiązkowemu ubezpieczeniu wypadkowemu z tytułu prowadzonej działalności.

11 maja 2015 roku ubezpieczona uczestniczyła w spotkaniu biznesowym z M. K., które odbyło się w siedzibie firmy. Po zakończonym spotkaniu, ubezpieczona chciała odprowadzić M. K. do samochodu. Schodząc ze schodów prowadzących do biura, ubezpieczona źle postawiła nogę i upadła. W wyniku tego zdarzenia ubezpieczona doznała urazu odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

Dowód: akta organu rentowego: wydruk informacji z CEIDG, zawiadomienie o wypadku, zaświadczenie o obowiązkowym ubezpieczeniu wypadkowym i rentowym, karta wypadku 96/205

16 maja 2016 roku lekarz orzecznik ZUS wydał orzeczenie w którym ustalił u ubezpieczonej 15% długotrwały uszczerbek na zdrowiu (poz.94c)

Dowód: akta organu rentowego: orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 16.05.2016r.

Decyzją z dnia 9 czerwca 2016 roku, znak (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych przyznał ubezpieczonej odszkodowanie w wysokości 11 700 zł z tytułu 15% długotrwałego uszczerbku na zdrowiu będącego następstwem wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 11 maja 2015 roku.

Dowód: akta organu rentowego: decyzja ZUS z 9.06.2016r.

Wskutek złożenia wniosku przez ubezpieczoną o przyznanie odszkodowania z tytułu pogorszenia się stanu zdrowia lekarz orzecznik ZUS wydał 17 listopada 2020 roku orzeczenie w którym ustalił, że procentowy uszczerbek wynoszący 15% nie uległ pogorszeniu (poz. 94c).

Dowód: akta organu rentowego: wniosek ubezpieczonej o ponowne ustalenie uszczerbku, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 17.11.2020r.

W orzeczeniu z 14 grudnia 2020 roku Komisja Lekarska ZUS również ustaliła, że procentowy uszczerbek na zdrowiu wynoszący 15% nie uległ pogorszeniu.

Dowód: akta organu rentowego: orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 14.12.2020r.

Decyzją z dnia 22 grudnia 2020 roku, znal (...), Zakład Ubezpieczeń Społecznych odmówił ubezpieczonej K. S. prawo do jednorazowego odszkodowania z tytułu pogorszenia stanu zdrowia będącego następstwem wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 11 maja 2015 roku

Dowód: akta organu rentowego: decyzja ZUS z 22.12.2020r.

U ubezpieczonej występuje stan po urazie odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa i dwukrotnym leczeniu operacyjnym (mikrodiscektomia L5/S1 po stronie lewej, odbarczanie stenozy kręgosłupa lędźwiowego na poz. L4/L5, L5/S1 i stabilizacja implantami międzytrzonowymi i transpedikularnymi) ze złym efektem klinicznym i terapeutycznym, utrzymującymi się objawami neurologicznymi – lewostronnego konfliktu korzeniowego i wyraźnym ograniczeniem ruchomości, cechy stenozy bezwzględnej kanału kręgowego. Uraz i zabieg spowodowały u ubezpieczonej wyraźne ograniczenie ruchomości w odcinku L/S, a ubytek zdecydowanie przekracza 15’ w zakresie zginania do przodu. Jest wyraźnie ograniczony również w pozostałych kierunkach.

Powyższe obrażenia występują u ubezpieczonej na skutek wypadku z dnia 11 maja 2015 roku i skutkują obecnie występowaniem o ubezpieczonej łącznie 35% stałego uszczerbku na zdrowiu (20% - poz. 94c. i 15% - poz.90a). Podpunkty tabeli uszczerbkowej 90a i 94c dotyczą różnych okoliczności związanych ze stanem zdrowia. U ubezpieczonej pomimo prawidłowo przeprowadzonego leczenia operacyjnego nie doszło do istotnej remisji objawów neurologicznych, a w ostatnim czasie objawy się nasiliły. Dolegliwości mają charakter utrwalony i najpewniej ubezpieczoną czeka kolejny zabieg operacyjny. Ruchomość kręgosłupa nie ulegnie poprawie nawet uwzględniając kolejne zabiegi operacyjne.

Dowód: akta organu rentowego: dokumentacja medyczna,k. 31, k.33-34, k. 36, k. 38, k.40, k.42-42v., k.44-44v., k.46-46v., k.48, k.50-53, k.55-58, k.60-61, k.63-64, k.66-68, k.70, k.72-75, k.77, k.79-80, k.82, k.84-90, k.92-98, k.100, k.102, k.104, k. 106-115, k.117, k.119-121, k.123-124, k.126-127, k.129, k.131-143, k.145-145v., k.147-148, k.150-154, k.146, k.158-165,k.167-168, k.170, k.204-215, k.218-219; wspólna opinia podstawowa i uzupełniająca biegłego z zakresu neurochirurgii S. H. oraz z zakresu ortopedii R. H. k.195-198v. i k. 258

Orzeczeniem z 17 listopada 2020 roku Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w W. zaliczył ubezpieczoną do osób niepełnosprawnych w stopniu umiarkowanym ustalając symbol przyczyny niepełnosprawności 05-R.

Dowód: orzeczenie PZON z 17.11.2020r. k.150

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci ww. dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o wspólną opinię biegłego z zakresu neurochirurgii S. H. oraz z zakresu ortopedii R. H., które łącznie z dowodami z dokumentów wzajemnie się uzupełniały tworząc wyrazisty obraz całości sprawy.

Na podstawie art. 235² § 1 pkt 5 kpc Sąd pominął dowód z opinii innych biegłych z zakresu ortopedii i neurochirurgii uznając, że przeprowadzenie tego dowodu prowadziłoby jedynie do nieuzasadnionej przewlekłości postępowania. Użyty przez organ rentowy termin „celem obiektywizacji rozpoznania” jest niejasny i niekonkretny, a zastrzeżenia nie zasługiwały na uwzględnienie i nie mogły powodować dalszego prowadzenia postępowania dowodowego w szczególności, że Sąd dopuścił dowód z opinii uzupełniającej dotychczasowych biegłych. Zdaniem Sądu, oceny stanu zdrowia ubezpieczonego dokonali doświadczeni specjaliści. Opinia biegłych z zakresu neurochirurgii S. H. oraz z zakresu ortopedii R. H. została prawidłowo i starannie uzasadniona, a wnioski w niej zawarte nie nasuwają wątpliwości co do ich trafności. Opinia wydana przez biegłych jest przystępna i zrozumiała dla osób nie dysponujących wiedzą medyczną, zaś wnioski sformułowane zostały jasno, czytelnie i jednoznacznie. Co istotne, biegli szczegółowo wyjaśnili zajęte stanowisko w opinii uzupełniającej, odnosząc się do podniesionych przez organ rentowy wątpliwości. Tym samym w ocenie Sądu zgromadzony w sprawie materiał dowodowy pozwalał na wydanie rozstrzygnięcia bez powoływania kolejnych biegłych. Jednocześnie Sąd zwraca uwagę, że celem postępowania sądowego nie jest poszukiwanie, a następnie powoływanie biegłych, których opinia hipotetycznie może odpowiadać stanowisku jednej ze stron, zwłaszcza gdy w sprawie byli już powołani biegli, którzy posiadali wiadomości specjalne odnośnie schorzeń ubezpieczonej.

Sąd zważył co następuje:

Odwołanie zasługuje na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2017 r., poz 1773 j.t. ze zm.) z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje jednorazowe odszkodowanie dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy, natomiast za uszczerbek długotrwały – naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 2 i 3 ustawy).

Przepis art. 12 ust. 3 w/w ustawy stanowi, że jeżeli wskutek pogorszenia się stanu zdrowia stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych, jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20 % przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent,

Przepis art. 12 ust. 1 ustawy stanowi, iż jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20 % przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, z zastrzeżeniem art. 55 ust. 1. Z kolei ust. 5 tego artykułu wskazuje, iż do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania, o którym mowa w ust. 1-4, przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji, o której mowa w art. 15 ustawy.

W myśl pkt 1 Obwieszczenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 3 marca 2020 roku (M.P. z 2020r. poz. 279) w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej w okresie od 1 kwietnia 2020 roku do 31 marca 2021 roku kwota jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej wynosi 984 zł za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Załącznik do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. 2002 Nr 234, poz. 1974 ze zm.) stanowi, iż wysokość stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, u którego stwierdzono urazowe zespoły korzonkowe (bólowe, ruchowe, czuciowe lub mieszane) w zależności od stopnia lędźwiowo-krzyżowe wynosi od 5-25% (poz.94c). Z kolei u ubezpieczonego u którego stwierdzono uszkodzenie kręgosłupa w odcinku piersiowym i lędźwiowym: ograniczenie ruchomości w zakresie rotacji powyżej 20 stopni lub zginania do 50 cm wynosi 15% (poz. 90a).

Z zebranego materiału dowodowego wynika, że stan zdrowia ubezpieczonej uległ pogorszeniu. Wcześniej stwierdzony uszczerbek na zdrowiu powstały wskutek wypadku przy prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 11 maja 2015 roku wynoszący 15% ( poz. 94c) uległ pogorszeniu i obecnie uszczerbek wynosi łącznie 35% (20% - poz. 94c. i 15% - poz.90a). Od czasu ostatnio ustalonego uszczerbku, ubezpieczona przeszła leczenia operacyjne, które nie spowodowały istotnej remisji objawów neurologicznych, a wręcz przeciwnie w ostatnim czasie objawy się nasiliły. Należy również wskazać, że podpunkty tabeli uszczerbkowej 90a i 94c dotyczą innych, różnych okoliczności. Punkt 90 dotyczy wyłącznie ograniczenia ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa. Ograniczenie to może występować w związku ze zmianami restrykcyjnymi i nie zawsze towarzyszy mu zespół korzeniowy. Nie zawsze również zjawiskowi ograniczenia towarzyszy zespół bólowy. Z kolei punkt 94 dotyczy zespołów korzeniowych, a więc charakterystycznego zespołu objawów związanych z uciskiem korzeni nerwowych. Zespół korzeniowy może również występować samoistnie, bez komponenty ograniczenia ruchomości narządu osiowego. U ubezpieczonej występuje zarówno wyraźne ograniczenie ruchomości narządu osiowego, jak też zespół korzeniowy, którego stopień nasilenia wyraźnie się nasilił, co skutkuje zwiększeniem wysokości uszczerbku. Ocena stanu zdrowia ubezpieczonej objęła wszystkie aspekty dysfunkcji narządu osiowego. Ocena jest proporcjonalna i adekwatna do stopnia nasilenia dolegliwości i objawów.

Ustalając wysokość uszczerbku na zdrowiu Sąd w pełni podzielił wspólną opinię biegłego z zakresu neurochirurgii i ortopedii, jako wydaną przez osoby będące specjalistami w zakresie schorzeń występujących u ubezpieczonej. Mimo wniesionych przez ZUS zastrzeżeń biegli w sposób jasny, wyczerpujący i rzetelny wyjaśnili zajęte stanowisko w opinii uzupełniającej. Podkreślenia wymaga, że do opinii uzupełniającej żadna ze stron nie wniosła zastrzeżeń.

Mając na uwadze powyższe rozważania faktyczne i prawne Sąd na podstawie przywołanych przepisów w pkt 1 wyroku zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał ubezpieczonej K. S. prawo do jednorazowego odszkodowania w kwocie 19 680 zł odpowiadającej dodatkowemu 20% stałemu uszczerbkowi na zdrowiu z tytułu pogorszenia stanu zdrowia będącego następstwem wypadku prowadzeniu działalności gospodarczej z dnia 11 maja 2015 roku.

Z kolei na podstawie art. 98 § 1 kpc oraz 98 §1¹ kp, a także § 9 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie Sąd w pkt 2 wyroku Zasądził od Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. na rzecz ubezpieczonej K. S. kwotę 180 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się orzeczenia do dnia zapłaty tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego.

Sędzia Sonia Lasota-Zawisza

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE