UZASADNIENIE

M. S. 11 stycznia 2022 r. wniósł odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. znak: (...) z 10 listopada 2021 r. w przedmiocie odmowy prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Ubezpieczony wskazał, że skarżona decyzja oparta jest na niezgodnym ze stanem faktycznym orzeczeniu Komisji Lekarskiej ZUS. Odwołujący wskazał, że powyższe orzeczenie zostało uzasadnione brakiem nasilenia objawów, podczas gdy już istnienie dotychczasowego ograniczenia sprawności powoduje niezdolność do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczony podał ponadto, że od 2018 r. wystąpiło u niego nie tyle nasilenie schorzeń, co powstanie kolejnych, które mają wpływ na jego sprawność: złamanie kości ramiennej prawej, złamanie podkrętarzowe kości udowej prawej – które było stabilizowane operacyjnie, a następnie w kolejnych operacjach dwukrotnie re-stabilizowane i ze względu na ryzyko kolejnej destabilizacji, ubezpieczony musiał zaniechać rehabilitacji, co obecnie skutkuje niemożnością uniesienia nogi, utrudnień zgięcia i w konsekwencji trudności z chodzeniem i ubieraniem się. Dodatkowo w listopadzie 2019 r. ubezpieczony był hospitalizowany w związku ze świeżo wykrytą cukrzycą i obecnie leczy się insuliną. Okoliczności te świadczą w odczuciu odwołującego o dalszej degradacji sprawności jego organizmu, mająca charakter przewlekły i wpływa negatywnie na zdolność do samodzielnej egzystencji ( odwołanie k. 3-4 a.s.).

W odpowiedzi na odwołanie, sporządzonej 4 lutego 2022 r., organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477¹⁴ § 1 k.p.c. W uzasadnieniu swojego stanowiska, Zakład Ubezpieczeń Społecznych wskazał, że M. S. nie spełnia przesłanek do przyznania dodatku pielęgnacyjnego, ponieważ jak wynika z orzeczenia Komisji Lekarskiej ZUS z 10 listopada 2021 r., nie jest niezdolny do samodzielnej egzystencji ( odpowiedź na odwołanie k. 15 a.s.).

Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny:

M. S., ur. (...), był uprawniony do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy w okresie od 13 listopada 2012 r. do 31 stycznia 2014 r. i od 1 czerwca 2014 r. do 31 sierpnia 2021 r. ( decyzje ZUS: z 8.09.2014 r. k. 27 a.r.; z 18.08.2015 r. k. 57 a.r.; z 2.10.2015 r. k. 77 a.s.). W decyzji z 14 września 2018 r. znak: (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. przyznał ubezpieczonemu również dodatek pielęgnacyjny do 31 sierpnia 2021 r. (z uwagi na covid-19 prawo do świadczeń było wydłużone do 30 listopada 2021 r.). Decyzja ta została wydana w oparciu o orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 9 sierpnia 2018 r., w którym wskazano, że u odwołującego występuje centralna mielinoliza mostu OUN, obustronne uszkodzenie nerwów strzałkowych ze współistniejącymi zaburzeniami psychicznymi z powodu uzależnienia mieszanego. Powyższe zaburzenia powodowały naruszenie sprawności organizmu w stopniu znacznym, mają charakter przewlekły. W ocenie lekarza orzecznika, naruszona sprawność organizmu powodowała całkowitą utratę zdolności do pracy na otwartym rynku pracy oraz niemożność zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych i konieczność pomocy innych osób ( decyzja ZUS z 14.09.2018 r. k. 171 a.s., orzeczenie lekarza orzecznika ZUS k. 61 a.l.r.).

W dniu 2 lipca 2021 r. M. S. złożył wniosek o ponowne ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy, dołączając do wniosku zaświadczenia o stanie zdrowia wydane przez lekarzy: psychiatrę, diabetologa, neurologa, ortopedę, otolaryngologa i anestezjologa. Ponadto, ubezpieczony 24 sierpnia 2018 r. złożył wniosek o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego. Lekarz orzecznik ZUS w orzeczeniu z 3 sierpnia 2021 r., wydanym w oparciu o dokumentację medyczną, wskazał, że u M. S. w 2019 r. doszło do złamania podkrętarzowego kości udowej lewej, powikłanego stawem rzekomym, kilkukrotnie leczony operacyjnie. Odwołujący porusza się o kulach łokciowych. Utrzymuje się u niego centralna mielinoliza OUN, zaś objawy uszkodzenia nerwów strzałkowych wycofały się całkowicie. U ubezpieczonego występują zaburzenia psychiczne, zaburzenia zachowania spowodowane przyjmowaniem środków psychoaktywnych, zaburzenia adaptacyjne i zespół zależności alkoholowej, padaczka, naruszenie sprawności układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego i związanego z ruchem, z dużym naruszeniem sprawności całego organizmu, z częściową poprawą od ostatniego badania orzeczniczego. Zdaniem lekarza orzecznika ZUS, naruszenie sprawności organizmu uniemożliwia ubezpieczonemu podjęcie jakiejkolwiek pracy, co skutkuje całkowitą niezdolnością do pracy do sierpnia 2022 r., ale bez konieczności pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych ( wniosek z 2.07.2021 r. k. 182 a.r., wniosek z 24.08.2021 k. 186 a.r., zaświadczenia o stanie zdrowia i dokumentacja medyczna k. 62-81 a.l.r., orzeczenie lekarza orzecznika ZUS z 21.09.2021 r. k. 86 a.l.r.).

M. S. wniósł sprzeciw od powyższego orzeczenia, wobec czego jego stan zdrowia został poddany analizie Komisji Lekarskiej ZUS. W orzeczeniu z 10 listopada 2021 r. Komisja na podstawie analizy dokumentacji medycznej odwołującego stwierdziła, że występujące u niego schorzenia wielu układów, w tym układu ruchu i nerwowego są przewlekłe i wymagają systematycznego leczenia, powodują znaczne ograniczenie sprawności. Mimo to w dokumentacji brak informacji dających podstawę do przyjęcia, że naruszenie sprawności organizmu powoduje niezdolność do samodzielnej egzystencji – zdaniem Komisji Lekarskiej ZUS ubezpieczony wymaga jedynie częściowej pomocy innych osób ( orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 10.11.2021 r. k. 90 a.l.r.).

W oparciu o orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z dnia 10 listopada 2021 r., organ rentowy wydał 18 listopada 2021 r. decyzję znak (...), w której dokonał ponownego ustalenia M. S. prawa do renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy do 31 sierpnia 2022 r. Następnie, skarżoną decyzją z 22 listopada 2021 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych (...) Oddział w W. odmówił ubezpieczonemu prawa do dodatku pielęgnacyjnego (decyzje ZUS z 10.11.2021 r. k. 184 a.r.; z 22.11.2021 r. k. 191 a.r.).

W toku postępowania, Sąd Okręgowy Warszawa – Praga w Warszawie dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego lekarza specjalisty ortopedy celem ustalenia, czy odwołujący się jest całkowicie niezdolny do pracy zarobkowej, czy jest całkowicie niezdolny do samodzielnej egzystencji oraz, czy jest to niezdolność trwała, czy okresowa, a jeżeli okresowa to na jaki okres (postanowienie z 11 lutego 2022 r. k. 21 a.s.).

W opinii z 27 kwietnia 2022 r. biegły sądowy z zakresu ortopedii i traumatologii M. G. rozpoznał u odwołującego stan po usztywnieniu kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego od TH4 do S1, stan po złamaniu końca bliższego kości ramiennej prawej po leczeniu operacyjnym, stan po złamaniu podkrętarzowym kości udowej prawej, powikłane stanem rzekomym. Biegły wskazał, że analiza przedstawionej dokumentacji, wywiad oraz przeprowadzone badanie pozwalają stwierdzić, że odwołujący jest nadal całkowicie niezdolny do samodzielnej egzystencji do 30 kwietnia 2023 r. – nie jest w stanie się samodzielnie ubierać i rozbierać, zarówno przy zakładaniu i zdejmowaniu górnych i dolnych części garderoby konieczna jest pomoc żony. Ubezpieczony nie jest też w stanie samodzielnie wykonywać czynności związanych z toaletą i higieną ciała. Nie jest też w jego wypadku wykonywanie zakupów, co wynika ze znacznej dysfunkcji ruchu, w szczególności usztywnienia kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, ograniczenia ruchomości barku prawego w stopniu uniemożliwiającym uniesienie powyżej linii barków. Dodatkowo po przebytym złamaniu podkrętarzowym kości udowej prawej utrzymuje się osłabienie siły mięśniowej, które nie pozwala na samodzielne uniesienie tej kończyny w pozycji. Biegły wskazał, że prowadzenie dalszej rehabilitacji i usprawnianie rokuje poprawę (opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii M. G. z 27.04.2022 r. k. 35-37 a.s.).

Do powyższych opinii żadna ze stron nie zgłosiła zastrzeżeń (pismo procesowe ZUS z 26.05.2022 r. k. 48 a.s., pismo procesowe odwołującego k. 50 a.s.).

Powyższy stan faktyczny, Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o dokumentację medyczną zawartą w aktach sprawy, aktach rentowych ubezpieczonego ( a.r.) i aktach lekarskich organu rentowego ( a.l.r.). Autentyczność zgromadzonych dokumentów i ich zgodność z rzeczywistym stanem rzeczy nie budziła zastrzeżeń Sądu, w związku z tym, Sąd uznał je za pełnowartościowy materiał dowodowy.

Sąd Okręgowy, jako dowód kluczowy dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy uznał opinię sporządzoną przez powołanego w sprawie biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii M. G., ponieważ jest to biegły o specjalności odpowiedniej do ujawnionych, wiodących u odwołującego jednostek chorobowych, powodujących wysoki stopień naruszenia sprawności organizmu. Opinię biegłego, Sąd uznał za fachową i przekonującą. Na podstawie obszernego wywiadu, wnikliwej analizy dokumentacji medycznej pacjenta oraz wyników bezpośrednich badań przedmiotowych, biegły powyższej specjalności potwierdził występowanie u skarżącego określonego rodzaju schorzeń, ocenił stopień ich nasilenia, a także określił ich wpływ na możliwość samodzielnego wykonywania podstawowych czynności życiowych. Motywując swoje stanowisko w powyższej kwestii biegły wyjaśnił, że usztywnienie kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, ograniczenie ruchomości barku prawego i stan po złamaniu podkrętarzowym kości udowej prawej, odwołujący nie jest w stanie samodzielnie wykonywać czynności związanych z zakupem żywności, czynności toaletowych i higienicznych oraz związanych z ubieraniem i rozbieraniem. Taki stan powoduje, że jest on niezdolny do samodzielnej egzystencji na okres do 30 kwietnia 2023 r. Sąd Okręgowy w całości podzielił treść ww. opinii, czyniąc ją podstawą swoich ustaleń, albowiem opinia ta jest wyczerpująca, jasna i logiczna, a biegły swoje stanowisko w sposób obszerny i zrozumiały uzasadnił w oparciu o całą dostępną dokumentację medyczną odwołującej. Brak było zatem podstaw do dalszego prowadzenia postępowania dowodowego tym bardziej, że żadna ze stron nie zakwestionowała powyższej opinii.

Sąd Okręgowy zważył, co następuje:

Odwołania M. S. od decyzji organu rentowego z 22 listopada 2021 r., znak: (...) jest zasadne zasadne i jako takie zasługiwało na uwzględnienie.

Rozpoznanie sprawy w analizowanym przypadku nastąpiło na posiedzeniu niejawnym. Taką możliwość daje art. 148¹ § 1 k.p.c. (Dz.U. z 2021 r. poz. 11), który przewiduje, że sąd może rozpoznać sprawę na posiedzeniu niejawnym, gdy pozwany uznał powództwo lub gdy po złożeniu przez strony pism procesowych i dokumentów, w tym również po wniesieniu zarzutów lub sprzeciwu od nakazu zapłaty albo sprzeciwu od wyroku zaocznego, Sąd uzna – mając na względzie całokształt przytoczonych twierdzeń i zgłoszonych wniosków dowodowych – że przeprowadzenie rozprawy nie jest konieczne. W przedmiotowej sprawie okoliczności faktyczne nie były sporne, a zatem nie zachodziła potrzeba przeprowadzania dowodów. Spór dotyczył jedynie prawa. Ponadto strony nie wniosły o przeprowadzenie rozprawy. W tych okolicznościach Sąd na podstawie powołanego przepisu ocenił, że przeprowadzenie rozprawy nie jest konieczne, co w konsekwencji pozwoliło na rozpoznanie sprawy i wydanie rozstrzygnięcia na posiedzeniu niejawnym.

Zgodnie art. 75 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 504, dalej jako ustawa emerytalna) dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty, jeżeli osoba ta została uznana za całkowicie niezdolną do pracy oraz do samodzielnej egzystencji albo ukończyła 75 lat życia, z zastrzeżeniem ust. 4.

Jak wskazuje judykatura, jedną z przesłanek przyznania dodatku pielęgnacyjnego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Pojęcie to ma szeroki zakres i obejmuje opiekę (pielęgnację) i pomoc w załatwieniu elementarnych spraw życia codziennego; drugą przesłanką do przyznania tego dodatku jest całkowita niezdolność do pracy (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 6 marca 2003 r., I AUa 651/02). Ponadto niezdolność do samodzielnej egzystencji występuje nawet wtedy, gdy osoba całkowicie niezdolna do pracy może wypełniać niektóre z elementarnych czynności życiowych we własnym zakresie o ile w pozostałym zakresie jest pozbawiona praktycznej możliwości egzystowania w humanitarnych warunkach bez koniecznej stałej lub długotrwałej pomocy ze strony osoby drugiej (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 30 stycznia 2014 r., sygn. III AUa 633/13; wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z 5 września 2013 r., sygn. III AUa 1642/12). W orzecznictwie wskazuje się również, iż zgodnie z art. 13 ust. 5 ww. ustawy, całkowitą niezdolność do samodzielnej egzystencji orzeka się wówczas, gdy stwierdzone zostanie naruszenie sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Ponadto podnosi się, że niezdolna do samodzielnej egzystencji jest zarówno osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej opieki innej osoby, jak i osoba, która ze względu na naruszenie sprawności organizmu wymaga stałej lub długotrwałej pomocy innej osoby. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację (czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp.) od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza; wszystkie powyższe czynniki łącznie wyczerpują treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z 6 marca 2013 r., sygn. III AUa 1235/12).

Sąd Okręgowy ustalił, że ubezpieczony w chwili obecnej nie ukończył 75 lat, a zatem uzyskanie prawa do świadczenia w jego przypadku uzależnione było od stwierdzenia u niego istnienia całkowitej niezdolności do pracy oraz niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W realiach rozpoznawanej sprawy, Sąd Okręgowy zważył, że M. S. spełnił przesłankę dotyczącą całkowitej niezdolności do samodzielnej egzystencji, bowiem jak wynika z opinii powołanego w sprawie biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii M. G. nie jest zdolny do podejmowania samodzielnie czynności życia codziennego. Odwołujący jest osobą wymagającą opieki i pomocy z powodu schorzeń ortopedycznych, co najmniej na okres do 30 kwietnia 2023 r. Aktualny poziom dysfunkcji organizmu ubezpieczonego w obszarze ortopedycznym powoduje jego okresową niezdolność do samodzielnej egzystencji, która przejawia się m.in. w tym, że wymaga pomocy w zakładaniu i zdejmowaniu odzieży, nie jest w stanie samodzielnie wykonywać czynności związanych z toaletą i higieną ciała. Wymaga pomocy w wykonywaniu i przynoszeniu zakupów. Jego niezdolność do samodzielnej egzystencji jest związana ze schorzeniami ortopedycznymi, w tym z usztywnieniem kręgosłupa, ograniczeniem ruchomości barku prawego i kości udowej prawej. Sąd oparł się na opinii ww. biegłego sądowego, albowiem biegły uwzględnił w niej całą dostępną dokumentację medyczną ubezpieczonego z przebiegu jego leczenia w latach 2013-2022, prawidłowo również opisał przebieg schorzeń występujących u M. S. i wypowiedział się na temat jego stanu zdrowia oraz rokowań w tym zakresie. Wobec tego Sąd do opinii nie miał żadnych zastrzeżeń, gdyż została ona sporządzona w sposób fachowy i prawidłowy. Zawiera opisy wyników badań, jakie biegły sam przeprowadził, opisy stanu zdrowia ubezpieczonego w oparciu o dokumentację medyczną, a przede wszystkim logicznie umotywowane i jednoznaczne wnioski, co do istnienia u odwołującego niezdolności do samodzielnej egzystencji na okres do 30 kwietnia 2023 r. Warto również podkreślić, że opinia biegłego sądowego, która była podstawą zasadniczych ustaleń w niniejszej sprawie nie została zakwestionowana przez żadną ze stron postępowania. Ubezpieczony stanowiska biegłego sądowego nie kwestionował, co potwierdził w piśmie procesowym z 26 maja 2022 r. Organ rentowy również do opinii biegłego sądowego nie wniósł merytorycznych zastrzeżeń pod kątem stwierdzonej u ubezpieczonego niezdolności do samodzielnej egzystencji, w szczególności po zapoznaniu się z całą nadesłaną dokumentacją medyczną.

W tej sytuacji, Sąd Okręgowy w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy, w tym na podstawie opinii biegłego sądowego z zakresu ortopedii i traumatologii, uznał, że odwołanie ubezpieczonego od decyzji z 22 listopada 2021 r. zasługuje na uwzględnienie. W realiach rozpoznawanej sprawy odwołujący spełnił bowiem wszystkie przesłanki niezbędne do przyznania na jego rzecz prawa do dodatku pielęgnacyjnego, począwszy od 1 grudnia 2021 r. do 30 kwietnia 2023 r., co doprowadziło do zmiany skarżonej decyzji ZUS na podstawie art. 477¹⁴ § 2 k.p.c.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE