UZASADNIENIE

Zaskarżonym wyrokiem Sąd Okręgowy w Łodzi oddalił powództwo i nie obciążył powódek obowiązkiem zwrotu kosztów procesu.

Powyższy wyrok zapadł w oparciu o poczynione przez Sąd I instancji następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne, które w zasadniczych elementach przedstawiają się następująco:

J. S. (1) od czerwca 2012 r. leczył się w poradni reumatologicznej z powodu zespołu metabolicznego, dny moczanowej i hipertrójglicerydemii. Zgłosił się do poradni z powodu utrzymujących się od 2009 r. owrzodzeń podudzi. W dniach 16 – 18 maja i 11 – 13 lipca 2012 r. był hospitalizowany na Oddziale Nefrologicznym Szpitala im. (...) w Ł. z rozpoznaniem dny moczanowej, owrzodzenia goleni, nadciśnienia tętniczego, otyłości i białkomoczu.

22 stycznia 2013 r. do J. S. (1) dwukrotnie wzywano pogotowie ratunkowe. Pierwsze wezwanie miało miejsce o 17.35 z powodu osłabienia, nadmiernej potliwości, zawrotów głowy i bólu nogi prawej. Pacjent poinformowany o możliwości bezpośredniego zagrożenia życia nie wyraził zgodę na przewiezienie do szpitala

Drugie wezwanie miało miejsce o 19.30 z powodu drętwienia ręki, wymiotów, biegunki, omdlenia. J. S. (1) przewieziony został do Szpitala im. (...) w Ł., gdzie o 20.50 przyjęto go na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Chory trafił do szpitala w głębokiej zapaści krążeniowo – naczyniowej, o czym świadczyły cechy odwodnienia.

W tym czasie, to jest w okresie przed przyjęciem do szpitala oraz na izbie przyjęć, prawdopodobnie rozwijał się już u pacjenta wstrząs septyczny.

W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym przeprowadzono konsultację lekarską
z oddziału chirurgii naczyniowej i ogólnej. Przeprowadzono badania laboratoryjne i USG, a o 3.07 pacjenta przeniesiono do oddziału chirurgicznego. W oddziale chirurgicznym stan pacjenta był już ciężki. Wdrożono diagnostykę, wykluczając obecność przepukliny w pachwinie i na udzie prawym, wykluczając niedrożność przewodu pokarmowego i chorobę zapalną jamy brzusznej. Konsultowano wpływ owrzodzeń kończyn na stan pacjenta. O 8.45 odbyła się konsultacja anestezjologiczna, a o 9.17 nefrologiczna z powodu gwałtownego pogorszenia stanu ogólnego, zaburzeń oddychania i hipotonii. Od 8.50 z uwagi na zatrzymanie oddechu i krążenia pacjent był reanimowany. Śmierć J. S. (1) nastąpiła o 9.25.

Przyczyną śmierci J. S. (1) była ostra niedomoga krążeniowo – oddechowa w przebiegu wstrząsu septycznego, którego punktem wyjścia były rozległe owrzodzenia i ropowica na kończynach dolnych. Na te schorzenia nałożyła się ostra infekcja żołądkowo – jelitowa o nieustalonej etiologii, dająca burzliwe objawy (wymioty, biegunka i odwodnienie), co destabilizowało pacjenta hemodynamicznie, pogarszając krążenie obwodowe w zakresie kończyn dolnych i prowadząc do ostrej niewydolności nerek. Taki złożony patomechanizm i sekwencja rozwijających się dynamicznie objawów choroby doprowadziły do zgonu. Anergia była dodatkowym czynnikiem niekorzystnym i pogarszającym rokowania. Pierwotne rozpoznanie przepukliny pachwinowej, z którym pacjent został przyjęty do szpitala nie zostało natomiast potwierdzone.

Postępowanie lekarzy Szpitala im. (...) w Ł. nie było prawidłowe. Zasadniczy błąd popełniono przy przyjęciu chorego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Niewłaściwa ocena skutkowała kilkugodzinnym opóźnieniem w przyjęciu pacjenta na oddział szpitalny, przy czym wskazany winien być oddział chorób wewnętrznych Pacjent nie wymagał leczenia na oddziale chirurgicznym. Wyjściowy stan pacjenta był ogólnie ciężki, z objawami rozwijającego się wstrząsu septycznego, zagrażającego życiu. Mimo to nie zintensyfikowano działań zmierzających do ustalenia prawidłowego i pełnego rozpoznania choroby. Brakowało ciągłego i stałego monitorowania parametrów życiowych, nie prowadzono bilansu płynów. Zdecydowanie za późno włączono antybiotyk. Mimo uzyskanych wyników badań laboratoryjnych ( (...)) niedostatecznie ustosunkowano się do tego faktu klinicznie.

Nawet jednak, gdyby zachowanie lekarzy było prawidłowe, rokowanie pacjenta było w tym wypadku złe, a szanse terapeutyczne niewielkie, rozpatrywane bardziej w aspekcie rozważań teoretycznych, aniżeli realnych możliwości wdrożenia skutecznych procedur terapeutycznych. Współistnienie przewlekłych i zaawansowanych procesów chorobowych, w połączniu z istnieniem szeregu powikłań narządowych i zaburzeń układowych, cechy anergii organizmu i złożoność mechanizmu obrazu chorobowego ograniczały w sposób bardzo poważny skuteczną realizację procesu terapeutycznego i były zdecydowanie niekorzystne. Nawet podjęcie prawidłowych decyzji terapeutycznych nie skutkowałoby istotnym zwiększeniem szans leczniczych, a zatem ryzyko niekorzystnego skutku byłoby równie wysokie. Nieuprawnionym jest zatem twierdzenie, że uchybienia w postępowaniu lekarzy pozostawały w bezpośrednim związku przyczynowym ze zgonem J. S. (1). Zgon ten był konsekwencją narastającej niewydolności krążeniowo – oddechowej z zaburzeniami układowymi w złożonym mechanizmie. Realne możliwości wdrożenia skutecznego leczenia były bardzo ograniczone. Uchybienia były jedynie dodatkowym elementem jeżeli rozpatrywać rokowanie i szanse terapeutyczne. Szacując realne szanse terapeutyczne i zważając na istniejące poważne obciążenia trudno wywieść tezę o narażeniu pacjenta na niebezpieczeństwo utraty życia w sposób bezpośredni, a jedynie o narażeniu potencjalnym i pośrednim, jakkolwiek również w niewielkim stopniu. Szansa J. S. (1) na przeżycie, nawet przy prawidłowym postępowaniu lekarzy, była mała, poniżej 10%.

Zaniechania w działaniach lekarzy były czynnikiem niekorzystnym, ale nie przyczyniły się do zgonu pacjenta.

Zmiany chorobowe, które występowały u J. S. (1) w chwili przyjęcia do szpitala, nie były zmianami, które pojawiły się w ciągu jednego dnia. Nie wiadomo, jakie działania podejmował lub nie podejmował pacjent w celu dbałości o własne zdrowie. Przy przyjęciu był zaniedbany ze strony zależnej głównie od niego samego, miał bowiem zmiany sączące się na kończynach dolnych, co wskazuje na niepodejmowanie działań w celu zapobieżenia takim skutkom. Ma to znaczenie, ponieważ wskazuje, że był to pacjent nie bardzo dbający o swoje zdrowie. Przypisywanie skutków jedynie podejmowanym działaniom lekarskim w sytuacji, w której pacjent przy przyjęciu do szpitala jest już w stanie terminalnym pacjenta, nie może być dokonane bez uwzględnienia wcześniejszych działań. Właściwie leczona dna moczanowa nie powinna prowadzić do takiego stanu.

Z opinii biegłego psychiatry wynika, że w związku ze śmiercią J. S. (1) u E. D. i K. S. rozwinęła się prawidłowa
i niepowikłana reakcja żałoby. Żadna z powódek nie doznała zaburzeń nerwicowych, ani nie wymagała leczenia.

W tak zilustrowanym stanie faktycznym sprawy Sąd I instancji uznał,
że powództwo nie zasługiwało na uwzględnienie.

Przytaczając treść art. 415 k.c. i 430 k.c., a także stosowne przepisy ustawy
z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t. j. Dz. U. z 2023 r., poz. 1516 i n. z późn. zm.) oraz ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t. j. Dz. U. z 2023 r. poz. 1545z późn. zm.), Sąd Okręgowy uznał, że działanie personelu pozwanego szpitala było w niniejszej sprawie dotknięte nieprawidłowościami, które można kwalifikować jako błąd medyczny. Przede wszystkim początkowa niewłaściwa ocena stanu pacjenta skutkowała kilkugodzinnym opóźnieniem w przyjęciu go na oddział szpitalny, a następnie przyjęto pacjenta na niewłaściwy oddział. Wskazany był oddział chorób wewnętrznych, albowiem pacjent nie wymagał leczenia na oddziale chirurgicznym. Mimo ciężkiego wyjściowego stanu pacjenta nie zintensyfikowano działań zmierzających do ustalenia prawidłowego i pełnego rozpoznania choroby. Brakowało ciągłego i stałego monitorowania parametrów życiowych, nie prowadzono bilansu płynów. Zdecydowanie za późno włączono antybiotyk. Mimo uzyskanych wyników badań laboratoryjnych ( (...)) niedostatecznie ustosunkowano się do tego faktu klinicznie. Zdaniem Sądu, zaniechania te odbiegają od standardu prawidłowego postępowania lekarskiego i muszą być ocenione jako błąd medyczny.

Ostatecznie jednak, w ocenie Sądu I instancji, w przedmiotowym stanie faktycznym pomiędzy zachowaniem personelu Szpitala im. (...) w Ł., a powstaniem szkody (bezspornej – w postaci zgonu J. S. (1)) nie zachodzi adekwatny związek przyczynowy w rozumieniu art. 361 k.c.

Sąd wskazał, że w sprawach o naprawienie szkód na osobie powstałych w związku z diagnostyką medyczną i leczeniem w orzecznictwie wypracowane zostały szczególne konstrukcje prawne, w znacznym stopniu łagodzące wymagania dowodowe stawiane osobom dochodzącym naprawienia szkody w odniesieniu do obowiązku wykazania poszczególnych przesłanek odpowiedzialności odszkodowawczej, czemu służy konstrukcja tzw. dowodu prima facie.

Zdaniem Sądu, przeprowadzone dowody w analizowanej sprawie nie pozwoliły jednak na ustalenie dostatecznej dozy prawdopodobieństwa tego, że zaniechania personelu szpitala spowodowały skutek w postaci zgonu J. S. (1). Sąd zaznaczył, że najistotniejsze jest tu określenie stanu, w jakim pacjent trafił do szpitala. Chory trafił bowiem do szpitala w głębokiej zapaści krążeniowo – naczyniowej, z rozwijającym się już wstrząsem septycznym. Nie ma przy tym żadnych powodów, by za taki stan pacjenta odpowiedzialność ponosił pozwany szpital. Przy przyjęciu pacjent był zaniedbany ze strony zależnej głównie od niego samego, miał bowiem zmiany sączące się na kończynach dolnych, co wskazuje na nie podejmowanie działań w celu zapobieżenia takim skutkom. Stan, w którym pacjent przyjęty jest do szpitala określono jako ciężki, a nawet terminalny, a w każdym razie zagrażający życiu.

Ponadto ustalone zostało, że przyczyną śmierci J. S. (1) była ostra niedomoga krążeniowo – oddechowa w przebiegu wstrząsu septycznego, którego punktem wyjścia były rozległe owrzodzenia i ropowica na kończynach dolnych. Na te schorzenia nałożyła się ostra infekcja żołądkowo – jelitowa o nieustalonej etiologii, dająca burzliwe objawy (wymioty, biegunka i odwodnienie), co destabilizowało pacjenta hemodynamicznie, pogarszając krążenie obwodowe w zakresie kończyn dolnych i prowadząc do ostrej niewydolności nerek. Taki złożony patomechanizm i sekwencja rozwijających się dynamicznie objawów choroby doprowadziły do zgonu chorego. Anergia była dodatkowym czynnikiem niekorzystnym i pogarszającym rokowania. W ocenie Sądu, śmierć pacjenta pozostawała zatem w normalnym związku przyczynowym z jego chorobami samoistnymi, nie z działaniem personelu medycznego.

Zdaniem Sądu działanie personelu medycznego nie przyczyniło się w niniejszej sprawie do zgonu pacjenta. Od początku bowiem rokowanie pacjenta było złe, a szanse terapeutyczne niewielkie, i to rozpatrywane bardziej w aspekcie rozważań teoretycznych, aniżeli realnych możliwości wdrożenia skutecznych procedur terapeutycznych. Nawet podjęcie prawidłowych decyzji terapeutycznych nie skutkowałoby istotnym zwiększeniem szans leczniczych, a zatem ryzyko niekorzystnego skutku byłoby równie wysokie. Zgon J. S. (1) był konsekwencją narastającej niewydolności krążeniowo – oddechowej z zaburzeniami układowymi w złożonym mechanizmie, a nie działania bądź zaniechania lekarzy. Szansa J. S. (1) na przeżycie, nawet przy prawidłowym postępowaniu lekarzy, była mała (w opinii instytutu oceniona na poniżej 10 %).

W ocenie Sądu prawdopodobieństwo istnienia związku przyczynowego pomiędzy zaniedbaniami lekarskimi a szkodą w postaci śmierci pacjenta nie zostało wykazane ani w przeważającym, ani nawet w dostatecznym stopniu. Prawdopodobieństwo to jest bowiem minimalne, a zatem nawet zważywszy na złagodzenie rygorów dowodowych, nie można uznać, by związek przyczynowy był tu w jakimkolwiek na tyle znacznym stopniu udowodniony, czy uprawdopodobniony, aby subiektywnie wyłączał wszelkie wątpliwości i stwarzał całkowite przekonanie o trafności ustalenia. Przeciwnie, zdaniem Sądu dowody w sprawie wskazują, że przyczyną śmierci J. S. (1) były samoistne schorzenia, a zaniechania lekarzy, jedynie potencjalnie i to w niewielkim stopniu mogły mieć wpływ nie na pogorszenie, ale brak polepszenia stanu pacjenta.

W tej sytuacji – z uwagi na niespełnienie wszystkich przesłanej odpowiedzialności odszkodowawczej, Sąd uznał, że powództwo podlegało oddaleniu.

Rozstrzygając w kwestii kosztów Sąd zastosował art. 102 k.p.c.

Apelację od powyższego rozstrzygnięcia wywiodły powódki zaskarżając opisany wyżej wyrok w części, tj. w pkt 1 w całości i zarzucając naruszenie przepisów prawa materialnego, tj.:

- art. 4, art. 7 oraz art. 30, 31 ust. w zw. z art. 38 ustawy z 5 grudnia 1996 r.
o zawodach lekarza i lekarza dentysty poprzez dokonanie nieprawidłowej interpretacji, a w konsekwencji przyjęcie, że lekarze pozwanej placówki mogli skutecznie odmówić leczenia pacjentowi, zaniechać jakichkolwiek działań, a także nie byli gwarantem wobec pacjenta, których obciążał obowiązek podjęcia leczenia, zaś nie podjęcie leczenia skutkowało odpowiedzialnością za brak leczenia nawet wówczas, gdy powodzenie terapii nie było pewne, a dodatkowo pominięcie, iż działanie lekarzy nakierowane na nagłą reanimację pacjenta, na brak rzetelnej informacji o stanie zdrowia J. S. (1) także samo w sobie stanowiło o rażących nieprawidłowościach, prowadzących do skutków w postaci zarówno zgonu, naruszenie godności, wyrządzenia krzywdy najbliższym członkom rodziny zmarłego;

- art. 415 k.c. i art. 430 k.c. poprzez dokonanie ich błędnej wykładni i przyjęcie, iż personelowi pozwanego Szpitala nie można postawić zarzutu winy, podczas gdy zarówno zawinienie przejawiało się w odmowie podjęcia leczenia bez uzasadnienia, zaniechaniu właściwej diagnozy, terapii oraz zaniechaniu rzetelnej informacji o stanie zdrowia i możliwych następstwach stanu, w którym znajdował się pacjent zarówno J. S. (1), jak i powódkom, co nie tylko stanowiło o niezachowaniu należytej staranności przez personel pozwanego Szpitala, ale i o zawinionym zaniechaniu i odstąpieniu od leczenia oraz o zawinionym uporczywym reanimowaniu pacjenta, który jeśli faktycznie miał umrzeć, zmarł, a dodatkowo diagnozowaniu pacjenta bezpośrednio przez patologa w trakcie sekcji zwłok, nie zaś w toku czynności leczniczych w placówce medycznej;

- art. 446 § 2, 3 i 4 k.c. oraz art. 361 i art. 363 k.c. poprzez dokonanie ich błędnej wykładni i w konsekwencji nie zastosowanie i nie orzeczenie o należnych powódkom świadczeniach w kontekście ustaleń postępowania dowodowego;

- art. 448 k.c. w zw. z art. 23 i art. 24 k.c. oraz art. 30, art. 38 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty poprzez dokonanie jego nieprawidłowej wykładni i w konsekwencji oddalenie roszczeń w sytuacji rażących naruszeń po stronie personelu pozwanej placówki;

- art. 5 k.c. poprzez pominięcie szczególnych okoliczności sprawy uzasadniających uznanie zarzutu braku istnienia związku przyczynowego pomiędzy całkowitym brakiem jakichkolwiek działań leczniczych wobec J. S. (1), nie wdrożenie jakiegokolwiek, leczenia i zmniejszenie szansy na przeżycie, a zgonem pacjenta, któremu pomimo przebywania w pozwanej placówce przez ponad 12 godzin nie udzielono żadnej pomocy, nie monitorowano jego stanu, nie wdrożono antybiotykoterapii, nie położono go na oddziale intensywnej terapii, nie poinformowano o stanie zdrowia, w jakim się znajdował, a jednocześnie przyjmuje się, że taka postawa personelu będącego gwarantem udzielania świadczeń medycznych zasługuje na ochronę prawną, w sytuacji gdy żadne normy społeczne nie zezwalają na to, żeby pacjent, który trafia do szpitala w złym stanie zdrowia lub w stanie średnio ciężkim, jak wpisano w dokumentacji medycznej zmarłego, nie uzyskał jakiejkolwiek pomocy medycznej, w tym ani zmierzającej do ratowania życia ani zmierzającej do zapewnienia mu godnej śmierci/jeśli nie można było uratować jego życia.

Apelujące podniosły także zarzut naruszenie przepisów postępowania, w tym art. 233 § 1 k.p.c. oraz art. 278 k.p.c. poprzez:

- wadliwą ocenę zebranego w sprawie materiału skutkującą błędem w subsumpcji stanu faktycznego do zakresu stosowania normy stanowiącej o wymogu udzielenia pomocy, informacji, przyczyn odmowy podjęcia leczenia, wpływu braku działania na zmniejszenie szans powodzenia terapii, odebranie pacjentowi prawa do godności i do życia,

- przekroczenie granic swobodnej oceny dowodów i przyjęcie, że pozwany udowodnił, iż po stronie personelu medycznego Szpitala im. (...) nie było zawinionych nieprawidłowości, które pozostawałyby w związku ze śmiercią J. S. (1), a śmierć ta nastąpiła wskutek chorób samoistnych, w sytuacji gdy biegły sądowy G. M. (1) wyraźnie stwierdził, iż nie podjęcie jakichkolwiek działań zmniejszyło szanse powodzenia terapii i szansę życia pacjenta;

- błędnego posłużenia się doświadczeniem życiowym dla ustalenia, że okoliczność, iż wstrząs septyczny jest stanem poważnym, to zawsze musi skutkować zgonem, w sytuacji, gdy biegli wskazywali na przeżywalność pacjentów we wstrząsie septycznym;

- nielogicznych ustaleń co do wyjaśnień biegłych sądowych, w tym w zakresie koniecznych i możliwych działań, szansy wynikającej z niezwłocznego natychmiastowego wdrożenia leczenia antybiotykami i monitorowaniu stanu pacjenta, a także konsultacji anestezjologicznej pacjenta, czego w tym przypadku całkowicie zaniechano, a co mogłoby dać pacjentowi szansę na życie;

- nie dokonania wszechstronnej oceny zarówno dowodu z opinii Instytutu, jak i dowodu z opinii biegłego sądowego G. M. oraz dowodu z dokumentów urzędowych w postaci zarzutów postawionych przez Izbę Lekarską w Ł. lekarzom pozwanej placówki, którzy zdaniem Izby doprowadzili do bezpośredniego narażenia pacjenta na zgon wskutek zaniechania jakichkolwiek działań;

- błędne pominięcie okoliczności braku rzetelnej informacji o stanie zdrowia pacjenta i jego wpływie na decyzje najbliższych oraz na powstałą u nich krzywdę wynikającą z szoku związanego z nagłą niespodziewaną śmiercią;

- błędnego pominięcia okoliczności diagnozowania pacjenta dopiero przez patologów pozwanej palcówki i nie wyciągnięcie stąd wniosków o braku wiedzy co do stanu zdrowia pacjenta, a przez to zawinionej odmowy podjęcia leczenia.

Wskazując na powyższe zarzuty, apelujące wniosły o zmianę zakwestionowanego rozstrzygnięcia w zakresie zaskarżenia poprzez uwzględnienie powództwa o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę, tj. dokonanie zmiany pkt 1 wyroku i zasądzenie od pozwanych na zasadzie in solidum na rzecz powoda E. D. kwoty 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi od 7 lutego 2014 r. do dnia zapłaty oraz kwoty 20.000 z tytułem odszkodowania wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 7 lutego 2014 r. do dnia zapłaty oraz na rzecz K. S. kwoty 100.000 zł tytułem zadośćuczynienia wraz z odsetkami ustawowymi od 7 lutego 2014 r. do dnia zapłaty oraz kwoty 50.000 zł tytułem odszkodowania wraz z odsetkami ustawowymi od 7 lutego 2014 r. do dnia zapłaty oraz kwoty po 500 zł tytułem renty, a także zasądzenie od pozwanego na zasadzie in solidum na rzecz każdej z powódek kosztów postępowania za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa prawnego, według norm przepisanych.

Ewentualnie, gdyby Sąd nie znalazł podstaw do zmiany zaskarżonego wyroku skarżące wniosły o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Sądowi I instancji z uwagi na konieczność przeprowadzenia postępowania dowodowego w znacznym zakresie.

W odpowiedzi na apelację pozwani wnieśli o jej oddalenie i zasądzenie na ich rzecz kosztów postępowania apelacyjnego.

Sąd Apelacyjny zważył, co następuje:

Apelacja okazała się o tyle zasadna, że doprowadziła do wydania rozstrzygnięcia reformatoryjnego w zakresie roszczeń o zadośćuczynienie, zaś kasatoryjnego w zakresie żądania zasądzenia odszkodowania i renty po zmarłym J. S. (1).

Na wstępie rozważań wskazać należy, że przesłankami odpowiedzialności lekarskiej z art. 415 k.c. są zaistnienie zdarzenia, z którym ustawa wiąże obowiązek odszkodowawczy, powstanie szkody oraz istnienie związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem a szkodą, ujętego w rozumieniu teorii tzw. adekwatnej przyczynowości, mającej swój wyraz w art. 361 § 1 k.p.c. stanowiącym, że zobowiązany do odszkodowania ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła.

Powyższe pozwala na stwierdzenie, że o ile brak w niniejszej sprawie wątpliwości co do wystąpienia deliktu (błędu lekarskiego) oraz szkody w postaci śmierci J. S., o tyle ustalenie istnienia związku przyczynowo - skutkowego było zagadnieniem, które Sąd Odwoławczy odmiennie ocenił aniżeli Sąd I instancji.

Wskazać przy tym należy, że związek przyczynowy adekwatny z prognozą
ex ante jest pojęciem z zakresu prawa materialnego i jego ustalenie należy do sfery orzekania w oparciu o zebrane dowody, przy czym wykazanie w sposób pewny wszystkich etapów związku przyczynowego pomiędzy zdarzeniem sprawczym
a szkodą, może być nader utrudnione, a nawet niemożliwe, zwłaszcza w sprawach o roszczenia wynikające z błędów medycznych.

W orzecznictwie podkreśla się bowiem, że w tego rodzaju sprawach ustalenie w sposób pewny związku przyczynowego pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą jest najczęściej niemożliwe, gdyż w świetle wiedzy medycznej w większości wypadków można mówić tylko o prawdopodobieństwie wysokiego stopnia, a rzadko o pewności, czy wyłączności przyczyny. Na powstanie szkody ma lub może mieć wpływ wiele czynników i należy tylko ustalić, w jakim stopniu prawdopodobieństwa wobec innych czynników pozostaje zaniedbanie lekarza. Podkreśla się, że żądanie absolutnej pewności związku przyczynowego nie byłoby ani realne, ani uzasadnione (por. wyroki SN z 17 października 2007 r., II CSK 285/07 oraz z 27 lutego 1996 r., II CKN 625/97) . W judykaturze wyrażany jest przy tym pogląd, że nie jest konieczne, aby związek przyczynowy pomiędzy postępowaniem lekarza a powstałą szkodą został ustalony w sposób pewny, zaś w orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjęto reguły, które w praktyce w sposób znaczący złagodziły konsekwencje ciężaru dowodowego, spoczywającego na stronie powodowej.

Należy w tym miejscu wskazać, że charakter niniejszej sprawy nie pozwala na stawianie nierealnego wymogu ścisłego udowodnienia. Normy reżimu deliktowego mają chronić poszkodowanego i rolą sądu jest taka interpretacja przepisów, aby ta ochrona była najpełniejsza.

Problem w niniejszej sprawie sprowadził się do tego czy postępowanie medyczne podjęte w stosunku do J. S. (1) przez personel medyczny Szpitala im. (...) w Ł. było prawidłowe, a jeśli zaszły nieprawidłowości to, czy spowodowały lub przyczyniły się z dostatecznie dużym prawdopodobieństwem do późniejszego zgonu pacjenta.

Jak już była mowa powyżej w relacji do służby zdrowia obowiązuje podwyższony wzorzec postępowania, co skutkuje tym, że podstawę do przypisania lekarzowi winy może stanowić już zarzut nienależytej staranności choćby w najlżejszej postaci (levissima culpa). Tym bardziej, że w orzecznictwie i doktrynie, jak o tym była wyżej mowa, wyrażane jest zapatrywanie, że ustalenie przyczyny utraty lub pogorszenia zdrowia nie jest z reguły możliwe w sposób absolutnie pewny i dlatego wystarczy określenie z wysoką dozą prawdopodobieństwa istnienia takiego związku. Podkreślić również należy, że w tego rodzaju sprawach na ogół nie jest praktycznie możliwe stwierdzenie z całkowitą pewnością, że przyczynę szkody stanowiło konkretne, zindywidualizowane zachowanie. Dopuszczalne jest zatem ustalenie tego faktu na podstawie dowodów pośrednich, o ile zachodzi wysokie prawdopodobieństwo jego zajścia. Sąd Najwyższy stwierdził, że wykazanie znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a stanem zdrowia chorego pozwala przyjąć, że powód spełnił obowiązek wynikający z art. 6 k.c. W tego rodzaju sprawach szczególnego znaczenia nabiera instytucja domniemania faktycznego (por. wyrok SN z 28 września 2005 r., I CK 114/05) . Nadto wskazać należy, że procesach odszkodowawczych lekarskich sąd może, po rozważeniu całokształtu okoliczności sprawy, poprzestać na ustaleniu odpowiednio wysokiego stopnia prawdopodobieństwa pomiędzy działaniem (zaniechaniem) sprawcy a powstałą szkodą (por. m.in. wyroki SN z 23 października 2002 r., II CKN 1185/00, z 24 maja 2005 r., V CSK 654/04, z 26 listopada 1998 r., III CKN 4/98, z 17 października 2007 r., II CSK 285/07, z 17 listopada 2010 r., CSK 467/10 czy z 8 maja 2014 r., V CSK 353/13). Bogate orzecznictwo oraz piśmiennictwo w tym względzie potwierdza poprawność takiego toku rozumowania. Dodatkowo wskazać można, że przy ocenie postępowania lekarza należy też mieć na względzie uzasadnione oczekiwanie nie narażenia pacjenta na pogorszenie stanu zdrowia, przydatny może być również test oparty na pytaniu, czy niekorzystnego skutku można było uniknąć oraz czy lekarz w danym przypadku powinien był i mógł zrobić więcej (lepiej). W przypadku procesów lekarskich dla wykazania związku przyczynowego między zaniedbaniami w postępowaniu leczniczym a negatywnymi następstwami tych zaniedbań w sferze zdrowia pacjenta nie jest konieczne (ponieważ praktycznie często nie jest możliwe) przedstawienie takiego dowodu, który wprost na taki związek by wskazywał, a wystarczające jest wykazanie na tyle wysokiego prawdopodobieństwa jego zaistnienia, że można go uznać za wykazany.

W rozpoznawanej sprawie Sąd I instancji w oparciu o sporządzoną na potrzeby postępowania karnego opinię biegłych z Instytutu (...) w K., jak również opinie ustne uzupełniające złożone przez biegłych na rozprawie 20 kwietnia 2021 r., a także opinię konsultanta wojewódzkiego w zakresie chorób wewnętrznych G. M. (1) ustalił, że postępowanie lekarzy (...) im. (...) w Ł. w nocy z 22/23 stycznia 2013 r. odniesieniu do J. S. (1) nie było prawidłowe.

Z opinii biegłych wprost wynika, że zasadniczy błąd został popełniony przy przyjęciu chorego do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego. Niewłaściwa ocena stanu ogólnego chorego skutkowała kilkugodzinnym opóźnieniem w przyjęciu do oddziału szpitalnego - ze wskazaniem na oddział chorób wewnętrznych. Pacjent wymagał szybkiej diagnostyki i wdrożenia, adekwatnego, wielokierunkowego i zintensyfikowanego leczenia. Powinien zostać skonsultowany w warunkach (...)u przez chirurga (łącznie z wykonaniem USG) - co pozwoliłoby na tym etapie na „załatwienie” problemu chirurgicznego. Pacjent nie wymagał wówczas leczenia w oddziale chirurgicznym. Z (...)u J. S. (1) powinien zostać przeniesiony do oddziału chorób wewnętrznych na salę intensywnego nadzoru i objęty stałym monitorowaniem czynności życiowych. Dodatkowo, w warunkach oddziału wewnętrznego powinna się odbyć konsultacja nefrologiczna, ewentualnie także innych specjalistów (anestezjologa, kardiologa). Dla zapewnienia optymalizacji działań pacjentem powinien zajmować się jeden lekarz, który byłby odpowiedzialny za energicznie przeprowadzoną diagnostykę i wdrożenie właściwej terapii.

Biegli podkreślili także, iż postępowanie diagnostyczno-lecznicze podjęte wobec J. S. (1) w Szpitalu im. (...) w Ł. nie było optymalne. W obszarze podjętych działań dopatrzyli się oni szeregu nieprawidłowości, zaniechań i uchybień zwłaszcza o charakterze decyzyjnym. Podsumowując - istotna była przewłoczność w przekazaniu chorego z (...)u do oddziału szpitalnego, który byłby w stanie prowadzić pilną diagnostykę i jednocześnie odpowiednio zintensyfikowaną terapię (antybiotykoterapię i płynoterapię). Nie podjęto odpowiedniego wysiłku zmierzającego do osiągnięcia szybkiego i „skutecznego” diagnozowania pacjenta. Z opóźnieniem włączono antybiotykoterapię i resuscytację płynową, która nie była prowadzona pod kontrolą ośrodkowego ciśnienia żylnego i bilansu płynów. Nie monitorowano podstawowych czynności (parametrów) życiowych chorego, w tym pulsoksymetrii/gazometrii, EKG, oddechu i tętna. Mimo uzyskanych wyników badań laboratoryjnych ( (...), prokalcytonina) niedostatecznie ustosunkowano się do tego faktu klinicznie i nie wdrożono pilnie rozszerzającego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego ukierunkowanego na sepsę - jako stan stanowiący realne, bezpośrednie zagrożenie życia chorego (opinia, k.59-60).

Bezspornym jest również fakt, że wobec lekarzy M. K. oraz J. P. postawione zostały zarzuty przewinienia zawodowego polegającego na naruszeniu art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 8 kodeksu etyki lekarskiej w związku z zaniechaniem podjęcia leczenia pacjenta i narażenia go na bezpośrednie ryzyko utraty życia bądź ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Prawomocnym postanowieniem Okręgowego Sądu Lekarskiego w Ł. z 20 lutego 2018 r. postępowanie wobec obwinionych lekarzy zostało umorzone z uwagi na ustanie karalności przewinienia zawodowego - (k. 531 akt OSL/Wu/19/2017).

W rozpoznawanej sprawie Sąd I instancji słusznie zatem przyjął, że postępowanie lekarzy Szpitala im. (...) w Ł. nie było prawidłowe, jednakże błędnie ocenił, że śmierć J. S. (1) nie pozostawała w adekwatnym związku przyczynowym z brakiem wdrożenia stosownej procedury przyjmując, że szansa na przeżycie tego pacjenta nawet przy prawidłowym postępowaniu lekarzy była niewielka, wynosząca poniżej 10 %, a zgon pozostawał w normalnym związku przyczynowym z jego chorobami samoistnymi, nie zaś
z działaniem personelu medycznego.

Jak przyznali sami biegli w cytowanej opinii, jakkolwiek stan pacjenta był wyjściowo ciężki, a rokowanie poważne to na ocenę szans leczniczych miały wpływ takie elementy jak: ścisła koordynacja działań diagnostycznych (badania dodatkowe laboratoryjne, obrazowe, konsultacje specjalistyczne) z wdrażanym postępowaniem terapeutycznym - (k.57), co jak zostało wykazane dotknięte było licznymi uchybieniami. Jak oświadczył biegły G. M. na rozprawie 25 stycznia 2022 r., szybkie wdrożenie leczenia przyczynowego mogłoby dać większe szanse pacjentowi - (k.764). To, że nie rozpoznano wstrząsu septycznego, nie przeprowadzono konsultacji oraz nie wdrożono intensywnego leczenia mogło mieć wpływ na ewentualne postępowanie czy życie. W przypadku zastosowania odpowiednich procedur pacjent miałby może 20-30 % szans więcej na wyleczenie - ( k.762 v. -764).

W ocenie Sądu Apelacyjnego istotne w niniejszej sprawie jest jednak to przy jakich procentowo ustalonych wartościach określających szansę na przeżycie pacjenta uzasadnione byłoby zasądzenie żądanych świadczeń. Oczywiście, nie ma pewności, czy intensywne leczenie zahamowałoby proces chorobowy i nie doszłoby do zgonu pacjenta, co również było sygnalizowane przez biegłych, niemniej w ocenie Sądu Apelacyjnego pozbawienie J. S. (1) właściwej i dynamicznej procedury leczenia spowodowało, że utracił on szansę nie tylko wyleczenia ale w ogóle szansę przeżycia, nawet jeżeli jego stan był poważny. Powyższe stanowiło konsekwencję nieprawidłowego zachowania personelu medycznego poprzez zaniechanie wdrożenia koniecznych procedur leczniczych wymaganych w stanie, w jakim znajdował się pacjent w chwili przyjęcia, podczas gdy do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należało podjęcie takiego sposobu postępowania, które gwarantować powinno - przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności - przewidywany efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażania pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia.

W rozpatrywanym przypadku, jak wynika z opinii biegłych, można było podjąć leczenie i należało uczynić to niezwłoczne, a zaniechanie leczenia w ogóle, jak to uczynili lekarze pozwanej placówki, zmniejszyło jakiekolwiek, nawet niewielkie szanse pacjenta na przeżycie. Nawet jeśli przyjąć, iż pacjent znajdował się w stanie zagrożenia życia z powodu sepsy, to niepodjęcie leczenia zmniejszyło szansę na przeżycie. Żaden z biegłych nie był jednoznacznie w stanie wskazać, czy pacjent na pewno by zmarł, gdyby udzielono mu prawidłowej i zgodnej z ówczesnym stanem wiedzy pomocy medycznej. Z opinii biegłych wynikało, że wdrożenie leczenia gwarantowało danie szansy, a więc zwiększało prawdopodobieństwo przeżycia przez pacjenta.

Uwzględniając powyższe Sąd II instancji uznał, że podstawą przyznania zadośćuczynienia pieniężnego jest w analizowanej sprawie utrata szansy J. S. (1) na przeżycie. Czyni ona uzasadnionym uznanie, że pomiędzy wadliwym diagnozowaniem i leczeniem zmarłego a jego śmiercią istnieje adekwatny związek przyczynowo – skutkowy w rozumieniu art. 361 § 1 k.c.

Co prawda, w polskim orzecznictwie nie wykształciła się odrębna podstawa do zadośćuczynienia za utratę szans wyleczenia, niemniej jednak w wielu orzeczeniach sądy do niej nawiązują. Gdyby bowiem nie rażąco wadliwe postepowanie lekarzy pacjent miałby szanse wyleczenia lub przynajmniej niepogorszenia stanu zdrowia. Szkody tego rodzaju nie wiążą się z ryzykiem zabiegów, które może być mniej lub bardziej przewidywalne ani z tzw. ,,wypadkami medycznymi”, które są nieprzewidywalne, lecz pozostają w bezpośrednim związku z interwencją lekarską, konieczną ze względów terapeutycznych ( vide: M. Nestrowicz w: Zadośćuczynienie pieniężne za doznaną krzywdę w procesach lekarskich, PiP 2005, nr 3, str. 10 i 13).

Mając zatem na uwadze fakt, że w ocenie Sądu Apelacyjnego śmierć J. S. (1) stanowiła normalne następstwo nieprawidłowego zachowania personelu medycznego pozwanej placówki roszczenie powódek E. D. i K. S. w zakresie przyznania zadośćuczynienia należało uznać za słuszne co do zasady. Powyższe determinowało kierunek rozstrzygnięcia w zakresie dochodzonych przez nich roszczeń ocenionych na płaszczyźnie art. 446 § 4 k.c. i skutkowało modyfikacją zakwestionowanego rozstrzygnięcia, w sposób wskazany w pkt I. wyroku i w oparciu o art. 386 § 1 k.p.c.

Przechodząc do rozważań dotyczących zasadności roszczeń z tytułu zadośćuczynienia, wywodzonego przez powódki z art. 446 § 4 k.c., na wstępie nalezy podkreślić, że regulacja zawarta w przywołanym wyżej przepisie służy kompensacie krzywdy po stracie osoby najbliższej. Wprowadzenie do przywołanego przepisu klauzuli „odpowiedniej sumy" pozostawia składowi orzekającemu swobodę co do wysokości zasądzanej kwoty. Swoboda ta nie oznacza jednak dowolności. Przyznanie odpowiedniej sumy tytułem kompensacji krzywdy, jak i jej odmowa, muszą być bowiem osadzone w stanie faktycznym sprawy. Pomimo niemożności precyzyjnego ustalenia wysokości uszczerbku rozstrzygnięcie w tym zakresie należy opierać na kryteriach zobiektywizowanych, a nie mieć na względzie wyłącznie subiektywne odczucia poszkodowanego (por. wyrok SN z 3.6.2010 r., III CSK 279/10, LEX 898254). Kryterium decydującym o wysokości należnego zadośćuczynienia jest przede wszystkim rozmiar doznanej przez pokrzywdzonego krzywdy.

W piśmiennictwie wskazuje się, że mają na niego między innymi wpływ: dramatyzm doznań osoby bliskiej, poczucie osamotnienia i pustki, cierpienia moralne i wstrząs psychiczny wywołany śmiercią osoby najbliższej, rodzaj i intensywność więzi łączącej pokrzywdzonego z zmarłym, wystąpienie zaburzeń będących skutkiem tego odejścia, roli w rodzinie pełnionej przez osobę zmarłą, stopień w jakim pokrzywdzony będzie umiał się znaleźć w nowej rzeczywistości i zdolności jej zaakceptowania, leczenie doznanej traumy, wiek pokrzywdzonego. Wysokość zadośćuczynienia może również odnosić się do stopy życiowej społeczeństwa i pośrednio rzutować na jego wysokość, bez względu na status społeczny i materialny pokrzywdzonego. Należy jednak podkreślić, że przesłanka ta ma jedynie charakter uzupełniający i ogranicza wielkość zadośćuczynienia tak, by jego przyznanie nie prowadziło do wzbogacenia osoby uprawnionej, a z drugiej strony nie może ona pozbawić zadośćuczynienia jego zasadniczej roli jaką jest funkcja kompensacyjna i zmierzać do wyeliminowania innych czynników kształtujących jego wymiar (por. wyrok SN z 12 września 2002 r. IV CKN 1266/00, LEX nr 80272). Nie ulega zatem wątpliwości, że krzywdę trudno jest jednoznacznie określić w pieniądzu. Każdy przypadek powinien być bowiem rozpatrywany indywidualnie i z uwzględnieniem wszystkich okoliczności danej sprawy (por. wyrok SA w Łodzi z 25 września 2012 r., I ACa 673/12, LEX nr 1223372). Zadośćuczynienie powinno mieć charakter całościowy i obejmować swoim zakresem zarówno cierpienia fizyczne i psychiczne związane ze śmiercią osoby najbliższej już doznane, jak i te które mogą dopiero powstać w przyszłości. Mając na względzie kryteria wypracowane przez doktrynę i orzecznictwo decydujące o wysokości przyznawanego zadośćuczynienia, Sąd Apelacyjny uznał, że na rzecz E. D. należy zasądzić tytułem zadośćuczynienia kwotę w wysokości 60.000 zł, zaś na rzecz K. S. kwotę 80.000 zł, które to sumy przyjąć należy za odpowiednie w rozumieniu art. 446 § 4 k.c.

W ocenie Sądu stopień krzywdy doznanej przez powódki na skutek nieoczekiwanej śmierci J. S. (1) był duży. E. D. utraciła partnera życiowego z którym pozostawała w związku od 15 lat i utrzymywała więź, która mogła być określana mianem związku dwóch najbliższych sobie osób.

Z kolei dla K. S. zmarły był ojcem, z którym łączyła ją silna więź uczuciowa. Powódka z chwilą jego śmierci utraciła bezpowrotnie jedną z dwóch najważniejszych osób w życiu każdego człowieka, została pozbawiona wsparcia z jego strony i bezpowrotnie utraciła prawo do życia w pełnej rodzinie.

Zadośćuczynienie po śmierci osoby bliskiej, a taką bez wątpienia dla powódek był J. S. (1) powinno rekompensować utratę więzi łączących zmarłego z członkami rodziny, zażyłość stosunków emocjonalnych, a także ból i cierpnie po stracie osoby najbliższej.

Nie można jednak pominąć faktu, że w związku ze śmiercią J. S. (1) u E. D. i K. S. rozwinęła się prawidłowa
i niepowikłana reakcja żałoby. Żadna z powódek nie doznała zaburzeń nerwicowych, ani nie wymagała leczenia. Należy zatem mniemać, że doznana przez nie żałoba, nawet bardzo głęboka, przebiegała bez powikłań. Wysokość przyznanego zadośćuczynienia limituje również bardzo zły stan zdrowia zmarłego nakazujący uznanie, że w znacznym zakresie za jego śmierć odpowiadają inne czynniki, niż sposób jego diegozowania i leczenia. O ile – jak była o tym wyżej mowa – nie znosi to odpowiedzialności pozwanych, o tyle jednak musi znaleźć wyraz w wysokości przyznanego zadośćuczynienia.

Te właśnie względy legły u podstaw oddalenia powództwa w pozostałym zakresie, tj. przewyższającym kwotę 60.000 zł tytułem zadośćuczynienia w przypadku E. D. i kwotę 80.000 zł w odniesieniu do K. S., co znalazło swój wyraz w pkt II. niniejszego wyroku.

Obie kwoty zasądzone z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od 31 sierpnia 2023 r. W niniejszym stanie faktycznym, przy istnieniu daleko idących wątpliwości co do związku wadliwego leczenia zmarłego z jego zgonem i rozstrzygnięcia tych wątpliwości dopiero na etapie postępowania apelacyjnego, należy uznać, ze pozwani nie pozostawali w zwłoce z zapłatą zadośćuczyeninia do daty wyrokowania przez sąd II instancji. Powództwo w części dotyczącej odsetek za okres wsteczny należało oddalić.

Odnosząc się do zarzutu naruszenia art. 4, art. 7 oraz art. 30, 31 ust. w zw. z art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i w konsekwencji braku zasądzenia na rzecz strony powodowej zadośćuczynienia za krzywdę związaną z zaniechaniem działań ze strony lekarzy pozwanej placówki skutkującej powstaniem odpowiedzialności za brak leczenia czy braku rzetelnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, podkreślić należy, że roszczenie o zadośćuczynienie o art na art. 448 k.c. w zw. ze wskazaną ustawą ma samodzielny charakter, niezależny od roszczenia o zadośćuczynienie wywodzonego z tytułu szkody na osobie i opartego na przepisie art. 445 § 1 k.c. W rozpoznawanej sprawie bezspornym jest fakt, że pozwami z 29 grudnia 2017 r. oraz 12 stycznia 2018 r. E. D., K. S. i R. S. wystąpili przeciwko pozwanemu Samodzielnemu Publicznemu Zakładowi Opieki Zdrowotnej Wojewódzkiemu Wielospecjalistycznemu Centrum Onkologii i Traumatologii im. (...) w Ł. i (...) Spółce Akcyjnej w W. o zadośćuczynienie, odszkodowanie i rentę w związku ze śmiercią J. S. (1). W szczególności E. D. wniosła o zapłatę kwot 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia i 20.000 zł tytułem odszkodowania za znaczne pogorszenie sytuacji życiowej po śmierci jej partnera, zaś K. S. wniosła o zapłatę kwot: 80.000 zł tytułem zadośćuczynienia, 20.000 zł tytułem odszkodowania za znaczne pogorszenie sytuacji życiowej oraz po 500 zł miesięcznie tytułem renty po śmierci jej ojca. Powodowie wskazali, że dochodzone kwoty związane są z błędem medycznym, do którego doszło w dniu 22 – 23 stycznia 2013 r. po przyjęciu J. S. (1) do Szpitala im. (...) w Ł., gdzie mimo objawów sepsy u pacjenta nie wdrożono prawidłowego postępowania diagnostyczno – terapeutycznego, w szczególności nie włączono antybiotykoterapii, resuscytacji płynowej i nie monitorowano podstawowych czynności życiowych.

W takim kierunku i w oparciu o podstawę faktyczną formułowaną przez stronę powodową orzekł Sąd I instancji. Powodowie na żadnym etapie postępowania nie zmienili żądania pozwu, a przede wszystkim nie powołali innej podstawy faktycznej wysuwanych roszczeń. Z kolei przed Sądem II instancji nie było już to możliwe w związku z treścią art. 383 k.p.c.

Deklarowana na podstawie art. 156² k.p.c. na rozprawie apelacyjnej możliwość roztrzygnięcia sprawy na tej podstawie prawnej z tych samych powodów, nie była możliwa.

W zakresie wysuwanych pozostałych roszczeń w postaci kompensaty szkody majątkowej i renty w związku ze śmiercią J. S. (1) Sąd Apelacyjny na podstawie art. 386 § 4 k.p.c. uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Okręgowemu w Łodzi do ponownego rozpoznania pozostawiając temu sądowi rozstrzygnięcie o kosztach instancji odwoławczej, o czym orzekł jak w pkt III. niniejszego rozstrzygnięcia. Sąd I instancji w zakresie tych roszczeń nie rozpoznał bowiem istoty sprawy, jak i nie poczynił w tym zakresie żadnych ustaleń faktycznych. W odniesieniu do tych roszczeń spełnione zatem zostały obie przesłanki wydania wyroku kasatoryjnego o jakich mowa w art. 386 § 4 k.c.

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE