Decyzją z 22 czerwca 2023 r., znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S., na podstawie art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 60, poz. 636 z późn. zm.), odmówił ubezpieczonemu P. Ł. prawa do dalszego świadczenia rehabilitacyjnego, ponieważ Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 20 czerwca 2023 r. stwierdziła, że ubezpieczony odzyskała zdolność do pracy.
P. Ł. wniósł odwołanie od powyższej decyzji podnosząc, że cały czas leczy się z powodu silnego bólu kręgosłupa i drętwienia rąk. Rehabilitacja wyłączyła jedynie drętwienie nóg. Jego stan nie pozwala na powrót do pracy, wymagającej podnoszenia kartonów (odwołanie na k. 4-7).
W odpowiedzi na odwołanie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o jego oddalenie. W uzasadnieniu organ wskazał, że orzeczenie lekarza orzecznika, od którego nie wniesiono sprzeciwu lub co do którego nie zgłoszono zarzutu wadliwości albo orzeczenie komisji lekarskiej stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego. Komisja Lekarska ZUS orzeczeniem z 20 czerwca 2023 r. stwierdziła, że wnioskodawca jest osobą zdolną do pracy. Ze stanowiskiem tym zgodził się Przewodniczący Komisji Lekarskich w opinii z 21 lipca 2023 r. Stąd też, organ rentowy nie stwierdził podstaw do przyznania ubezpieczonemu prawa do świadczenia rehabilitacyjnego (k. 16).
Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
P. Ł. ma 41 lat. Z zawodu jest technikiem prac biurowych, a na co dzień świadczy pracę jako pracownik produkcji w branży drukarskiej
Od kilku lat uskarża się na bóle kręgosłupa wynikające ze zmian zwyrodnieniowych, dyskopatii szyjnej oraz zaburzeń korzeni i splotów nerwowych. W związku z tym uczęszczał do lekarza rodzinnego i neurologa oraz korzystał z rehabilitacji. Nie był z tego powodu konsultowany neurochirurgicznie, ani hospitalizowany.
W związku z tymi dolegliwościami pozostawał niezdolna do pracy, pobierając zasiłek chorobowy przez 182 dni, a następnie od 10 stycznia do 8 lipca 2023 r. świadczenie rehabilitacyjne.
Dowód: akta zasiłkowe ubezpieczonego, w tym zawarta w nich dokumentacja lekarska, karta zasiłkowa, dokumentacja medyczna – k. 13-15, umowa o pracę – k. 12, decyzje o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego – k. 9-11.
Aktualnie u ubezpieczonego rozpoznaje się przebyty zespół bólowy kręgosłupa na podłożu zmian zwyrodnieniowych z zachowaną funkcją chwytną i lokomocyjną. Po 8 lipca 2023 roku nie było istotnego naruszenia funkcji i sprawności. Przebyta fizykoterapia i autorehabilitacja do tego czasu przyniosła efekt kliniczny. Ubezpieczony nie ma zaników mięśniowych. Może wykonywać pracę, korzystając z usług fizykoterapeutycznych oraz autorehabilitacji.
Dowód: opinia biegłych sądowych z zakresu ortopedii i neurologii – k. 29-35, opinia uzupełniająca – k. 57.
Sąd zważył, co następuje:
Zgodnie z art. 18 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r., poz. 159 z późn. zm.), świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, przy czym świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy. O okolicznościach, o których mowa wyżej orzeka lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Orzeczenie lekarza orzecznika stanowi podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczenia rehabilitacyjnego.
Oznacza to, że przyznanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek: dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu okresu zasiłkowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej.
Sąd ustalił stan faktyczny na podstawie dokumentów zgromadzonych w sądowym postępowaniu dowodowym i w aktach organu rentowego, zwłaszcza w oparciu o znajdującą się tam dokumentację medyczną. Strony nie kwestionowały autentyczności ani rzetelności sporządzenia tych dokumentów, dlatego też Sąd uznał je za miarodajne.
Bezspornym pozostawało, że ubezpieczony wyczerpał okres zasiłku chorobowego oraz pobierał świadczenie rehabilitacyjne w okresie od 10 stycznia do 8 lipca 2023 r.
Sporną kwestią jest ocena stanu zdrowia ubezpieczonego po wykorzystaniu przez niego okresów pobierania zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego.
W związku z rozbieżnymi stanowiskami stron procesu co do odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy, Sąd uznał za celowe dopuszczenie dowodu z opinii biegłych sądowych posiadających wiadomości specjalne z medycyny z zakresu ortopedii i neurologii, co odpowiadało rodzajowi podstawowych schorzeń u niego występujących.
Z przedłożonej przez biegłych opinii wynika, że w przypadku ubezpieczonego nie jest spełniona podstawowa przesłanka wymieniona w art. 18 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa warunkująca uzyskanie prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. W ocenie biegłych odwołujący po wykorzystaniu okresu zasiłkowego i okresu świadczenia rehabilitacyjnego po dniu 8 lipca 2023 r. była osobą zdolną do pracy.
Według biegłych z zakresu ortopedii i neurologii okres pobierania świadczenia rehabilitacyjnego, a w szczególności przebyta fizykoterapia i autorehabilitacja przyniosły efekt kliniczny. Biegli akcentowali brak zaników mięśniowych oraz zachowanie funkcji chwytnych i lokomocyjnych. Zaznaczyli, że ubezpieczony może łączyć pracę zawodową z kolejnymi zabiegami rehabilitacji.
Sąd uznał sporządzoną przez biegłych opinię za rzetelną i wiarygodną. Wywód opinii jest pełny i spójny, zawiera w sposób logiczny i przekonujący umotywowane wnioski, wreszcie wydana została przez wysokiej klasy fachowców o wieloletnim doświadczeniu klinicznym i specjalnościach odpowiednich do schorzeń ubezpieczonej po badaniach przedmiotowych oraz analizie dokumentacji medycznej . Biegli wymienili przy tym poszczególne elementy dokumenty medycznej rzutującej na ocenę końcową.
Ubezpieczony złożył zarzuty do opinii biegłych, podnosząc, że krótkie badanie nie mogło ustalić stanu jego zdrowia, a biegli nie uwzględnili faktu, że w swojej pracy musi podnosić ciężkie przedmioty.
Biegli ustosunkowali się do zarzutów ubezpieczonego w opinii uzupełniającej z 27 marca 2024 r. Podtrzymali swoje wnioski twierdząc, że brak zaników mięśniowych oraz sprawna funkcja chwytna i lokomocyjna kończyn górnych i dolnych wskazują, że ubezpieczony mógł wykonywać pracę, którą opisał w swoim piśmie.
W rezultacie sąd nie miał podstaw do kwestionowania opinii biegłych. Zdaniem Sądu biegli wydali opinię zgodnie z tezą dowodową określoną postanowieniem. W opinii biegli badali obiektywną zdolność ubezpieczonego do pracy bezpośrednio po okresie pobierania świadczenia rehabilitacyjnego. Opierali się głównie na analizie dokumentacji medycznej, więc badanie przedmiotowe nie musiało trwać długo.
Podstawą odrzucenia opinii biegłego jako wiarygodnego materiału dowodowego nie może być rozbieżność stanowisk pomiędzy lekarzem biegłym sądowym, a lekarzem leczącym, czy też subiektywną oceną ubezpieczonego swojego stanu zdrowia. Trzeba bowiem zauważyć, że w sprawach toczących się z odwołania od decyzji organu rentowego odmawiającej osobie ubezpieczonej prawa do przedłużonego okresu zasiłkowego zawsze występuje rozbieżność stanowisk pomiędzy lekarzem leczącym (do przedłużenia okresu zasiłkowego konieczny jest jego wniosek) a lekarzem orzecznikiem ZUS (gdyby ten poparł stanowisko lekarza leczącego nie byłaby wydana sporna decyzja). Właśnie dlatego Sąd powołuje bezstronnego, nie zainteresowanego wynikiem postępowania, biegłego lekarza odpowiedniej specjalności, którego opinia pozwala wyjaśnić zaistniałe rozbieżności.
Mając na uwadze wszystko powyższe należało uznać za słuszne stanowisko organu rentowego wyrażone w zaskarżonej decyzji a w konsekwencji, na podstawie art. 477 14 § 1 k.p.c., odwołanie oddalić.
1. (...)
2. (...)
3. (...)
9.10.2024