UZASADNIENIE

Decyzją z 22 marca 2024 r. Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. odmówił ubezpieczonej K. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 sierpnia 2022 r. do 28 września 2022 r. i zobowiązał ją do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego wraz z odsetkami w łącznej kwocie 1 064,03 zł, wskazując, że na kwotę tę składa się należność główna w wysokości 904,78 zł oraz 159,25 odsetek z funduszu chorobowego.

W uzasadnieniu organ podniósł, że wypłacił ubezpieczonej zasiłek chorobowy za okres od 22 sierpnia 2022 r. do 28 września 2022 r., z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej. Na dzień ustalenia prawa do zasiłku ubezpieczona podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 października 2020 roku do 31 maja 2022 roku (kod 0570) oraz od 1 czerwca 2022 roku do nadal (kod 0590). Nadto wskazał że ubezpieczona nie posiadała zaległości na koncie. Wskazał, że 2 listopada 2023 r. ZUS wszczął postępowania w sprawie ustalenia obowiązku ubezpieczenia i prawidłowych podstaw wymiaru składek na okres od czerwca do grudnia 2022 r. Nadto w okresie od 1 czerwca 2022 r. do 31 grudnia 2022 r. ubezpieczona zgłosiła się z kodem 0590 do którego nie miała prawa, gdyż dokonała go po terminie. W konsekwencji czego ZUS zobowiązał ubezpieczoną do złożenia korekt dokumentacji rozliczeniowej i zgłoszeniowej oraz uregulowania zaległości z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne. Dodał, że zaległości te zostały uregulowane 4 stycznia 2024 r. Podniósł, że aktualnie ubezpieczona podlega dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu od 1 października 2020 r. do 31 maja 2022 r. (kod 0570) oraz od 1 czerwca 2022 r. do nadal (kod 0510). Według ZUS ustalenie obowiązku ubezpieczenia spowodowało konieczność zweryfikowania prawa do wypłaconego zasiłku chorobowego do 22 siepania 2022 r. do 28 września 2022 r. Nadto wskazał, że aktualnie ubezpieczona podlega ubezpieczeniu chorobowemu na dzień zachorowania, tj. 22 sierpnia 2022 r., jednakże zaległość z tytułu składek została uregulowana po upływie 6 miesięcy od dnia powstania prawa do zasiłku chorobowego. Zatem wypłacony zasiłek chorobowy za okres od 22 sierpnia 2022 r. do 29 września 2022 r. jest nienależny i podlega zwrotowi.

W odwołaniu od decyzji ubezpieczona wskazała, że zgłoszenia z kodem 0590 dokonało jej poprzednie biuro rachunkowe, robiąc to po ustawowym terminie. Jednakże ubezpieczona po poprawie zgłoszenia na kod 0510 i korekcie deklaracji DRA za okres od 1 czerwca do grudnia 2022 r. uregulowała zadłużenie za ten okres. Ubezpieczona podniosła również, że kiedy w 2022 r. wystąpiła do organu z wnioskiem o wypłatę zasiłku chorobowego, organ ten nie wniósł żadnych uwag i sprzeciwu, a refleksja naszła go dopiero po 1,5 roku, kiedy to zwróciła się ona do niego z wnioskiem o ponowne przeliczenie zasiłku.

W odpowiedzi na odwołanie organ rentowy wniósł o jego oddalanie podtrzymując wcześniejsze twierdzenia.

Sąd ustalił, co następuje.

Ubezpieczona K. S. prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą z zakresu (...) od 14 listopada 2019 roku i z tego tytułu podlega ubezpieczeniom społecznym.

Ubezpieczona zgłosiła się na okres od 1 czerwca 2020 r. do 30 września 2020 r. do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego, rentowego, wypadkowego i zdrowotnego z kodem 0570, tj. jako osoba prowadząca działalność gospodarczą, korzystająca z preferencyjnych podstaw wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne w wysokości nie niższej niż 30% minimalnego wynagrodzenia.

Na tej samem zasadzie ubezpieczona zgłosiła się do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego, rentowego, wypadkowego i zdrowotnego oraz dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego na okres od 1 października 2020 r. do 31 maja 2022 r.

Ubezpieczona 4 lipca 2022 r. zgłosiła się za pośrednictwem biura rachunkowego okres od 1 czerwca 2022 r. do obowiązkowych ubezpieczeń emerytalnego, rentowego, wypadkowego i zdrowotnego oraz dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego z kodem 0590, przeznaczonym dla osób prowadzących działalność na mniejszą skalę, dla których podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne uzależniona jest od dochodu (tzw. Mały ZUS plus).

Zgłoszenie to nastąpiło jednak po terminie, wobec czego w okresie od 1 czerwca 2022 r. do 31 grudnia 2022 r. nie miała ona prawa korzystać z ww. tytułu i zobowiązana była do opłacania składki wedle tytułu kodu 0510, czyli z podstawą nie niższą niż 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego.

W rezultacie po stronie ubezpieczonej powstało zadłużenie co do składek za okres od 1 czerwca 2022 r. do 31 grudnia 2022 r.

Dnia 2 listopada 2023 r. organ wszczął postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku ubezpieczenia i prawidłowych podstaw wymiaru składek za okres od czerwca do grudnia 2022 r. Organ zobowiązał ubezpieczoną do złożenia korekt dokumentacji rozliczeniowej i zgłoszeniowej oraz uregulowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne. Ubezpieczona uregulowała zadłużenie 4 stycznia 2024 r. wraz z odsetkami w łącznej kwocie 7.000 zł.

Ubezpieczonej wypłacono zasiłek chorobowy za okres od 22 sierpnia 2022 r. do 28 września 2022 r. w wysokości 904,78 zł.

Ubezpieczona 16 sierpnia 2022 r. doznała urazu nogi w związku z czym rehabilitowała się u fizjoterapeuty, a ostatecznie udała się do lekarza, który wystawił jej zwolnienie lekarskie. Ubezpieczona opłacała składki zawsze w terminie, w dniu 2 stycznia 2024 r., gdy zalogowała się do konta PUE i zauważyła zadłużenie, skontaktowała się z księgową w celu wyjaśnienia sytuacji. Księgowa poinformowała ją, że popełniła błąd przez spóźnione złożenie deklaracji. W konsekwencji czego ubezpieczona była zmuszona płacić pełny ZUS, a nie jak do tej pory ulgowy ZUS. Ubezpieczona nadto 3 stycznia 2024 r. udała się do placówki ZUS w celu wyjaśnienia sytuacji, a pracownik ZUS wręczył jej decyzję z 28 grudnia 2023 r. Ubezpieczona rozwiązała umowę z jej księgową. Ubezpieczona konsultowała się z nową księgową w celu ustalenia, przeliczenia na nowo prawa do zasiłku, w konsekwencji złożyła nowy wniosek i otrzymała decyzję odmowną i zwrot nienależnie pobranego zasiłku.

Dowód: akta organu rentowego:- zaświadczenia płatnika składek, wniosek o poświadczenie ubezpieczenia chorobowego z 9.09.2022 r. i 7 marca 2024 r., decyzja ZUS z 22.03.2024 r., karta zasiłkowa, nadto w aktach sprawy: pismo z 28.12.2023 r. k. 5, decyzja ZUS nr (...) z 28.12.2023 r. k.6-8, zaświadczenie o zgłoszeniu i okresach podlegania ubezpieczeniom społecznym k. 9-10, przesłuchanie ubezpieczonej k. 33v

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o zgromadzony w sprawie materiał dowodowy w postaci w/w dokumentów, które Sąd uznał za wiarygodne, wzajemnie ze sobą korelujące i rzeczowe, a także w oparciu o przesłuchanie ubezpieczonej, które wraz z dowodami z dokumentów wzajemnie się uzupełniały tworząc wyrazisty obraz całości sprawy.

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie zasługuje na częściowe uwzględnienie.

Jak stanowi przepis art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego.

W świetle art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, objęcie dobrowolnie ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi albo chorobowym następuje od dnia wskazanego odpowiednio w zgłoszeniu, o którym mowa w art. 36 ust. 10 albo 14, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym zgłoszenie zostało złożone w Zakładzie, z zastrzeżeniem ust. 1a.

Stosownie do art. 2a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa prawo do zasiłku chorobowego nie przysługują osobom prowadzącym pozarolniczą działalność w razie wystąpienia w dniu powstania prawa do świadczenia zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 1% minimalnego wynagrodzenia za pracę ustalonego na podstawie odrębnych przepisów, do czasu spłaty całości zadłużenia. Natomiast prawo do świadczeń przedawnia się, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia powstania prawa do świadczenia.

Jak stanowi przepis art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 121 j.t. ze zm) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Na podstawie art. 84 ust. 2 ustawy systemowej, za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się: 1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania; 2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić należy, iż ubezpieczonej nie przysługiwało za okres od 22 sierpnia do 2022 r. do 28 września 2022 r. prawa do zasiłku chorobowego. Tym niemniej wypłacony jest zasiłek nie podlega obowiązkowi zwrotu.

Przeprowadzone postępowanie wykazało, że w zgłoszeniu z 4 lipca 2022 r. ubezpieczona wskazała nieprawidłowy kod tytułu do ubezpieczenia 0590, ponieważ w chwili zgłoszenia termin do skorzystania z tego rodzaju preferencyjnego tytułu dla ubezpieczonej już upłynął. Właściwym kodem tytułu do ubezpieczenia był więc kod 0510, który przewidywał wyższą składkę, opartą na podstawie zadeklarowanej kwoty nie niższą niż 60% prognozowanego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia. Siłą rzeczy więc ubezpieczona opłacając składkę niższą, wedle nie przysługującego jej preferencyjnego tytułu do ubezpieczenia, musiała popaść w zadłużenie.

Zadłużenie ubezpieczonej z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na okres od 22 sierpnia do 28 września 2022 r. przekraczało 1% minimalnego wynagrodzenia za pracę, a jego spłata nastąpiła dopiero 4 stycznia 2024 r., czyli na długo po upływie 6 miesięcy od dnia powstania prawa do zasiłku chorobowego za ww. okres.

Warto zauważyć jednak podnoszony w doktrynie pogląd, że zbyt późne poinformowanie ubezpieczonego o istnieniu zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne i konsekwencjach tej okoliczności dla możliwości wystąpienia o wypłatę świadczeń wskazanych może uzasadniać zarzut naruszenia zasad współżycia społecznego i nadużycia prawa podmiotowego przez powołanie się na upływ terminu przedawnienia roszczenia o zasiłek chorobowy ( K. Stopka [w:] Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Komentarz, Warszawa 2022, art. 2(a)).

W niniejszej sprawie organ rentowy poinformował ubezpieczoną o nieprawidłowym wskazaniu przez nią tytułu do ubezpieczenia na długo po upływie 6 miesięcznego okresu od powstania prawa do zasiłku chorobowego. Samo postepowanie wyjaśniające w tym przedmiocie zostało wszczęte po tym terminie. Tym samym ubezpieczona w okresie, w którym mogła uregulować zadłużenie, tak żeby jej prawo do świadczenia chorobowego się nie przedawniło, nie była nawet świadoma tego, że ono istniało. Świadomości takiej na tamten moment nie miał nawet sam organ rentowy. Kiedy wreszcie organ poinformował ubezpieczoną o zadłużeniu, ta od razu, bo już 4 stycznia 2024 r. w całości je uregulowała.

Zgodnie z orzecznictwem Sądu Najwyższego istotną cechą nienależnie pobranego świadczenia z ubezpieczeń społecznych jest świadomość osoby pobierającej świadczenie co do przysługiwania prawa do tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie mających później zdarzeń (wyrok Sądu Najwyższego z 17 maja 2001r., II UKN 338/00).

W wyroku z 9 lutego 2017 roku Sąd Najwyższy stwierdził, że „błąd” wiąże się zawsze z pierwotną wadliwością rozstrzygnięć organu rentowego lub odwoławczego, z etapem ustalenia prawa do świadczeń, a jego istotną cechą konstrukcyjną, odróżniającą od innych uchybień organów rentowych lub odwoławczych, jest istnienie fałszywego wyobrażenia organu o stanie uprawnień wnioskodawcy wywołanego na skutek świadomego zachowania wnioskodawcy (wyrok Sądu Najwyższego z 9 lutego 2017 roku, II UK 699/15)

Organ rentowy może domagać się zwrotu nienależnie pobranych świadczeń tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę. Wypłacenie świadczenia w sposób, na który nie miała wpływu wina świadczeniobiorcy, nie uzasadnia powstania po stronie osoby ubezpieczonej obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia (wyrok Sądu Najwyższego z 4 września 2007r., I UK 90/07). Podstawowym zatem warunkiem uznania, że wypłacone świadczenie podlega zwrotowi w myśl przepisu art. 84 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych jest, po pierwsze, brak prawa do świadczenia oraz, po drugie, świadomość tego osoby przyjmującej to świadczenie, płynąca ze stosownego pouczenia. Obie te przesłanki wystąpić muszą w trakcie pobierania świadczenia, a nie po zaprzestaniu jego wypłaty (zob. wyr. Sądu Najwyższego z dnia 2 grudnia 2009 r., I UK 174/09, LEX nr 585709).

Przenosząc powyższe na grunt niniejszej sprawy stwierdzić, iż ubezpieczona nie miała świadomości, że w chwili wniesienia o zasiłek chorobowy za okres od 22 sierpnia 2022 r. do 28 września 2022 r. prawo to jej nie przysługiwało. Jak zostało opisane to szerzej, ubezpieczona nie była świadoma istnienia zadłużenia powstałego wskutek podania nieprawidłowego tytułu do ubezpieczenia. Ubezpieczona przy składaniu wniosku o świadczenia nie działała z zamiarem wprowadzenia organu w błąd. Zgłosiła się do dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, korzystając z usług podmiotu profesjonalnego – biura rachunkowego. Ubezpieczona miała wolę kontynuowania ubezpieczenia chorobowego, co wyrażało się w złożonym po korekcie organu zgłoszeniu do kodu 0510 i terminowym opłacaniu składek w wysokości adekwatnej do tego kodu.

Należy zaznaczyć, że w istocie problemem były nie tyle kwestie zamiaru ubezpieczonej, lecz sztywny mechanizm rozliczania składek, który był konsekwencją braku właściwej deklaracji. Doprowadził on do sytuacji częściowej zapłaty składek po terminie. W tym zakresie zaakcentować należy brak po stronie organu rentowego działań, które pozwoliły na uniknięcie w pierwszej kolejności owego błędu, a w dalszej - perturbacji, które on wywołał. Niezrozumiałe jest dlaczego organ postępowanie wyjaśniające wszczął ponad rok od złożenia nieprawidłowego zgłoszenia. Początkową bierność, a następnie przerzucenie wszystkich negatywnych konsekwencji wskazania nieprawidłowego kodu tytułu podlegania ubezpieczeniu na ubezpieczoną, w ocenie Sądu, należy postrzegać jako naruszenie zasady pogłębiania zaufania obywateli do władzy publicznej (art. 2 Konstytucji oraz art. 8 § 1 k.p.a.), oraz zasady informowania (art. 9 k.p.a.).

Mając na uwadze powyższe, działając na podstawie przywołanych przepisów oraz art. 477¹⁴ § 2 k.p.c., Sąd w pkt 1 wyroku zmienił zaskarżoną decyzją w ten sposób, że odmówił ubezpieczonej K. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od 22 sierpnia 2022 r. do 28 września 2022 r. i zwolnił ją z obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego za ww. okres.

W pkt 2 wyroku Sąd oddalił odwołanie ubezpieczonej w pozostałym zakresie.

Sędzia Wiesław Jakubiec

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE