UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 22 kwietnia 2022 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił M. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres od dnia 23 stycznia 2022 r. do 21 lutego 2022 r. jak również zobowiązał go do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za ten okres w łącznej kwocie 645,00 zł.

Jako podstawę prawną decyzji wskazano art. 13 ust. 2, art. 66 i art. 68 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz.U. 2021.1133, ze zm.) oraz art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. 2021.423, ze zm.).

W uzasadnieniu zaś organ rentowy wskazał, że ustalił uprawnienia oraz wypłacił M. S. zasiłek chorobowy za w/w okres. W związku z otrzymaniem Karty Wypadku nr (...) w celu wyrównania zasiłku w związku z wypadkiem z 21 grudnia 2021 r., dokonano ponownej analizy i ujawniono fakt wznowienia przez ubezpieczonego działalności gospodarczej od dnia 1 lutego 2022 r. tj. w okresie orzeczonej niezdolności do pracy. Wznawiając działalność gospodarczą ubezpieczony – zdaniem organu rentowego - wykorzystał zasiłek chorobowy niezgodnie z celem wykorzystywania zwolnienia. Dokonano wyrównania zasiłku chorobowego w związku z wypadkiem za okres od 22 grudnia 2021 r. do 22 stycznia 2022 r uznając jednocześnie brak prawa do tego zasiłku za okres od 23 stycznia 2022 r. do 21 lutego 2022 r. oraz że powstała nadpłata podlega zwrotowi.

/k.3-4 decyzja w aktach ZUS/

Od powyższej decyzji odwołał się ubezpieczony M. S. wnosząc o przyznanie prawa do zasiłku i uchylenie obowiązku zwrotu nienależnie pobranego zasiłku.

Zaprzeczył, aby w czasie orzeczonej niezdolności do pracy świadczył pracę oraz aby zachodziły podstawy do uznania, że złożenie druku o wznowieniu działalności gospodarczej także stanowiło świadczenie takiej pracy.

/k.3-3v odwołanie od decyzji, k. 36 e-protokół rozprawy/

Pozwany Zakład Ubezpieczeń Społecznych wniósł o oddalenie odwołania i zasądzenie od ubezpieczonego kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych.

W uzasadnieniu pozwany podtrzymał zaskarżoną decyzję i jej argumentację. Opierając się na okoliczności wznowienia działalności gospodarczej przez ubezpieczonego w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, organ rentowy zarzucił, że mając na uwadze przedmiot tej działalności, celem jej wznowienia było prowadzenie działalności i świadczenie usług, tym bardziej że w trakcie zawieszenia działalności gospodarczej nie ma obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne, zaś po wznowieniu prowadzenia działalności gospodarczej powstał obowiązek zapłaty składek na wymienione ubezpieczenia.

/ k.5-5v odpowiedź na odwołanie /

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Ubezpieczony M. S. posiada tytuł do ubezpieczeń społecznych wyłącznie z prowadzonej od stycznia 2018 r. pozarolniczej działalności gospodarczej. W związku z działalnością był uprawniony do opłacania składek w ramach tzw. „małego ZUS’u” i „małego ZUS’u plus”.

Podstawowym przedmiotem działalności ubezpieczonego jest zakładanie stolarki budowlanej ( (...) 43.32), zaś wykonywana działalność gospodarcza obejmuje m.in. zakładanie stolarki budowlanej ( (...) 43.32), wykonywanie pozostałych robót budowlanych wykończeniowych ( (...) 43.33), malowanie i szklenie ( (...) 43.34) oraz wykonywanie pozostałych robót budowlanych wykończeniowych ( (...) 43.39). Generalnie ubezpieczony zajmuje się naprawą, regulacją i ewentualnie montażem okien – tzw. stolarką okienną i jego praca polega na świadczeniu usług wyłącznie u klienta.

Ubezpieczony prowadzi działalność jednoosobowo. Nie zatrudnia pracowników ani nie ma osób współpracujących.

W dniu 21 grudnia 2021 r. ubezpieczony uległ wypadkowi w drodze z pracy doznając urazu złamania nogi.

W związku z powyższym ubezpieczony był niezdolny do pracy w okresach:

- od 22 grudnia 2021 r. do 22 stycznia 2022 r.

oraz

- od 23 stycznia 2022 r. do 21 lutego 2022 r.

Przyczyną niezdolności do pracy było złamanie podudzia, łącznie ze stawem skokowym (S 82).

Na okres od 1 stycznia 2022 r. do 31 stycznia 2022 r. ubezpieczony zawiesił działalność gospodarczą. W związku z powyższym wskazany tytuł do ubezpieczeń społecznych ustał od 1 stycznia 2022 r. Wznawiając działalność gospodarczą od 1 lutego 2022 r., ubezpieczony jednocześnie został objęty także dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

/okoliczności bezsporne/

Ubezpieczony zawiesił działalność na podstawie informacji uzyskanej na infolinii ZUS. Chciał w ten sposób wydłużyć okres uprawnienia do opłacania niższych składek po zakończeniu zwolnienia lekarskiego.

Żona ubezpieczonego nie pracuje od około 30 lat i jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym jako członek rodziny ubezpieczonego.

Wskutek zawieszenia działalności gospodarczej ustało jej ubezpieczenie zdrowotne, o czym dowiedziała się udając na wizytę lekarską. Wówczas ubezpieczony, aby przywrócić żonie ubezpieczenie, wznowił działalność gospodarczą.

/dowód: k. 36 e-protokół przesłuchania ubezpieczonego w charakterze strony/

Organ rentowy oparł decyzję wyłącznie na podstawie uzyskanego poświadczenia czynności ubezpieczonego polegającej na podjęciu przez niego zawieszonej działalności gospodarczej. Jednocześnie organ rentowy nie stwierdził, aby ubezpieczony faktycznie przystąpił do wykonywania działalności gospodarczej i nie były znane inne okoliczności mające świadczyć o podjęciu pracy zarobkowej przez ubezpieczonego czy świadczące o wykorzystywaniu przez niego zwolnienia niezgodnie z przeznaczeniem.

/dowód: k. 59 e-protokół rozprawy – zeznania świadka B. L./

Sąd zważył, co następuje:

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o okoliczności bezsporne, które nie budziły wątpliwości oraz w oparciu o dowody w postaci zeznań świadka B. L. i przesłuchania ubezpieczonego w charakterze strony.

Sąd nie powołał w stanie faktycznym zeznań świadków K. K. i A. W., gdyż zeznania świadków wraz z uzupełnionymi dokumentami wyjaśniły początkowe wątpliwości co do okoliczności ostatecznie uznanej za niesporną a dotyczącej dat zawieszenia i podjęcia działalności gospodarczej przez ubezpieczonego.

Sąd dał wiarę także ubezpieczonemu, bowiem złożone przez niego w trakcie przesłuchania wyjaśnienia były spójne logiczne przekonujące i korespondowały z pozostałym materiałem dowodowym. Pozwany nie przedstawił zaś dowodu, który skutecznie obaliłby twierdzenia ubezpieczonego, że w spornym okresie nie wykonywał on żadnej pracy zarobkowej ani nie wykorzystywał zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem. Przeciwnie, zeznania świadka B. L. wprost potwierdziły, że poza bezsporną okolicznością podjęcia zawieszonej działalności gospodarczej, nie są znane organowi rentowemu żadne inne okoliczności, które mogłyby świadczyć, że ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Samo zawieszenie i podjęcie działalności gospodarczej, tak kluczowe dla zaskarżonej decyzji, nie było sporne, choć strony odmiennie oceniały znaczenie prawne tej okoliczności.

Oceniając zaś odwołanie na wstępie należy podkreślić, że organ rentowy niespójnie i wręcz sprzecznie uzasadnił zaskarżoną decyzję, bowiem jako podstawę prawną przywołał art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. 2021.1133, ze zm. – zwana dalej ustawą zasiłkową), gdy zapewne – mając na uwadze podnoszone zarzuty – chodziło mu w istocie o art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej a nie wskazany art. 13 ust. 2. Nadto opisowa treść uzasadnienia decyzji i objęty decyzją okres odmowy zasiłku, odnosiły się w istocie nie do art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej ale w rzeczywistości do art. 17 ust. 1 tej ustawy. Tymczasem nie budzi żadnych wątpliwości, że jednoczesne zastosowanie art. 13 i art. 17 ustawy zasiłkowej nie jest możliwe, bowiem oba przepisy dotyczą zupełnie odmiennych stanów faktycznych i zastosowanie jednego z nich wyklucza jednoczesne zastosowanie drugiego.

Jak wskazał Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 13 czerwca 2013r., I UK 19/13, LEX nr 1413492 z porównania treści art. 13 i art. 17 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa wynika wyraźnie, iż każdy z nich odnosi się do innego kręgu osób. Nadto regulują one zasadniczo inne stany faktyczne, gdyż pierwszy z nich dotyczy okoliczności powodujących brak prawa do zasiłku chorobowego w okresie po ustaniu tytułu ubezpieczenia (prawo to w ogóle nie powstaje), drugi zaś utratę tego prawa (już po jego powstaniu). Jak argumentował Sąd Najwyższy, użycie w art. 17 ustawy pojęcia „ubezpieczony” dla określenia adresata normy prawnej zawartej w tym przepisie przemawia za przyjęciem poglądu, iż przepis ten odnosi się do zasiłku chorobowego wypłacanego w czasie podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, a nie po jego ustaniu, skoro „ubezpieczonymi”, w myśl art. 1 ust. 1 ustawy, są osoby objęte ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Sąd Najwyższy wskazał zatem, iż z całą pewnością można uznać, że art. 13 i art. 17 ustawy zasiłkowej zawierają odrębne i różniące się zasadniczo regulacje stanowiące odstępstwo (po spełnieniu warunków w nich przewidzianych) od ogólnych zasad określających przesłanki prawa do zasiłku chorobowego wymienionych w art. 4, art. 6 i art. 7 ustawy, przy czym prawa do zasiłku chorobowego za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego dotyczy wyłącznie art. 13.

W tym miejscu - niezależnie od prawidłowości zastosowanej przez organ rentowy podstawy prawnej zaskarżonej decyzji - wyjaśnienia wymaga, że w ocenie Sądu czynność podjęcia zawieszonej działalności gospodarczej przez ubezpieczonego w okolicznościach niniejszej sprawy, nie stanowiła ani pracy zarobkowej ani przejawu wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. Aktywność ubezpieczonego ograniczyła się jedynie do technicznej organizacyjnej czynności złożenia stosownego dokumentu i była motywowana nie chęcią zarobkowania i wykonywania pracy, ale kwestiami formalnymi związanymi z zasadami podlegania ubezpieczeniom oraz naturalną i zrozumiałą chęcią przywrócenia ubezpieczenia zdrowotnego. Wraz ze wznowieniem działalności gospodarczej, ubezpieczony nie wykonywał żadnych usług normalnie w ramach działalności świadczonych. Pozwany zaś nie udowodnił tezy przeciwnej, że ubezpieczony wykonywał pracę zarobkową albo w inny sposób wykorzystywał zwolnienie sprzecznie z jego celem. Zatem w ocenie Sądu incydentalna aktywność konieczna dla uzyskania ubezpieczenia zdrowotnego, nie świadczyła o spełnieniu się przesłanek z art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Dalej wyjaśnienia także wymaga, że okres zawieszenia działalności gospodarczej ubezpieczonego trwał ponad 30 dni (od 1 do 31 stycznia 2022 r.), co w świetle art. 23 ust. 1 ustawy z 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców (t.j. 2021.162) czyniło go prawnie skutecznym i powodowało ustanie - wynikającego z działalności gospodarczej - tytułu do ubezpieczeń społecznych na czas zawieszenia, czyli w sprawie od 1 do 31 stycznia 2022 r.

Powyższe ma istotne konsekwencje dla sprawy, bowiem należy zauważyć, że ubezpieczony stał się niezdolny do pracy 21 grudnia 2021 r., a zatem jeszcze w okresie ubezpieczenia chorobowego. W konsekwencji jego uprawnie do zasiłku chorobowego wynikało z art. 6 ust. 1 ustawy zasiłkowej i było kontynuowane w okresie już po ustaniu tytułu do ubezpieczenia chorobowego tj. od 1 stycznia 2022 r. na podstawie art. 8 ustawy zasiłkowej.

Zaskarżona decyzja odmawia prawa do zasiłku chorobowego za okres od 23 stycznia 2022 r. do 21 lutego 2022 r., gdzie z dniem 1 lutego 2022 r. ubezpieczony wznowił działalność gospodarczą i od tego momentu ponownie był objęty ubezpieczeniem chorobowym. Zatem w okresie po ustaniu tytułu ubezpieczenia do momentu ponownego nim objęcia - w okolicznościach niniejszej sprawy - zastosowanie mógł mieć ewentualnie art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym zasiłek chorobowy z tytułu niezdolności do pracy powstałej w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, jak i z tytułu niezdolności do pracy powstałej po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli osoba niezdolna do pracy kontynuuje działalność zarobkową lub podjęła działalność zarobkową stanowiącą tytuł do objęcia obowiązkowo lub dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym albo zapewniającą prawo do świadczeń za okres niezdolności do pracy z powodu choroby. Jednocześnie Sąd Najwyższy wyjaśnił w wyroku z dnia 4 czerwca 2012 roku, I UK 13/12, że nie znajduje podstaw do uznania, że w świetle przepisu art. 13 ust. 1 pkt 2 ustawy zasiłkowej utrata prawa do zasiłku chorobowego dotyczy całego okresu niezdolności do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia społecznego bez względu na okres trwania przesłanek utraty w nim wymienionych. Przepis nie odnosi się do okresu niezdolności do pracy. Przepis nie zawiera też określenia „cały okres”. Mowa jest w nim jedynie o nieprzysługiwaniu zasiłku „za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego”. W konsekwencji zasiłek nie przysługuje jedynie w okresie trwania wymienionych w nim okoliczności.

Odnosząc powyższe do sprawy, należy jednak wskazać, że ubezpieczony nie utracił prawa do zasiłku chorobowego, bowiem był do niego uprawniony cały czas na mocy odpowiednio art. 6 ust. 1 i art. 8 ustawy zasiłkowej. Wznowienie działalności gospodarczej miało miejsce z jednoczesnym zgłoszeniem do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i to z tego samego tytułu jak dotychczas. Zatem omawiane wznowienie działalności gospodarczej jako kontynuowanie działalności zarobkowej stanowiącej tytuł do objęcia dobrowolnie ubezpieczeniem chorobowym, nie pozbawiło ubezpieczonego prawa do zasiłku, gdyż nastąpiło z jednoczesnym objęciem dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym zapewniając nadal prawo do zasiłku chorobowego właśnie z tego „wznowionego” tytułu. Wznowienie działalności gospodarczej przez ubezpieczonego stanowiło kontynuowanie tej działalności w znaczeniu funkcjonalnym, czyli stanowiącym tytuł do ubezpieczenia chorobowego a nie świadczyło o faktycznym realizowaniu działalności poprzez wykonywanie w jej ramach usług. Ponieważ jednocześnie wznowienie działalności gospodarczej miało miejsce w okresie, kiedy formalnie ubezpieczony nie posiadał tytułu do ubezpieczeń wskutek jego zawieszenia, w sprawie nie mógł znaleźć zastosowania art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej i tym samym pozbawić ubezpieczonego prawa do zasiłku za okres objęty zwolnieniem lekarskim od 23 stycznia do 21 lutego 2022 r.

Mając powyższe na uwadze, stwierdzić należy, że pozwany organ rentowy zastosował omawiane przepisy, tak art. 13 ust. 1 pkt 2 czy art. 13 ust. 2 jak i art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej, nieadekwatnie do stanu faktycznego niniejszej sprawy. W konsekwencji Sąd uznał odwołanie za zasadne i dlatego na mocy art. 477¹⁴ § 2 kpc orzekł jak w wyroku.

Na oryginale właściwy podpis

Przewodniczący:	Sędzia Dorota Witkowska
Protokolant:	sekretarz sądowy Natalia Licznerska

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE