UZASADNIENIE

O. P. złożyła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w R. z 26 stycznia 2023 r. znak: (...) w przedmiocie odmowy prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu odwołania ubezpieczona wskazała, że jest emerytką, ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności i wymaga stałej i długotrwałej opieki i pomocy innych osób w związku z jej niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Ubezpieczona wskazała, że otrzymuje emeryturę na Ukrainie, jednak emerytura ta otrzymuje nie wystarcza jej na leczenie. Ponadto O. P. wskazała, że pomimo wniesionego sprzeciwu od orzeczenia lekarza orzecznika ZUS nie została wezwana na badanie przez Komisję Lekarską. Mając powyższe na względzie odwołująca wniosła o ponowne rozpatrzenie jej sprawy i przyznanie jej wnioskowanego świadczeniu (odwołanie z 17 lutego 2023 r. k.3-5 a.s.).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. wniósł o oddalenie odwołania na podstawie art. 477 ¹⁴ § k.p.c. Organ rentowy uzasadniając stanowisko wskazał, że odmówił odwołującej się prawa do świadczenia uzupełniającego z powodu braku orzeczonej niezdolności do samodzielnej egzystencji. Organ rentowy powołał się w dalszej części na przepis art. 2 ust. 1 i 2 ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji oraz podkreślił, że świadczenie uzupełniające przysługuje osobom uprawnionym, które nie posiadają prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych albo suma tych świadczeń o charakterze innym niż jednorazowe, wraz z kwotą wypłacaną przez zagraniczne instytucje właściwe do spraw emerytalno-rentowych, z wyłączeniem renty rodzinnej przyznanej w okolicznościach, o których mowa w art. 68 ust. 1 pkt 3 ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1270 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 39, 730 i 752), zasiłku pielęgnacyjnego oraz innych dodatków i świadczeń wypłacanych wraz z tymi świadczeniami na podstawie odrębnych przepisów przed dokonaniem odliczeń, potrąceń i zmniejszeń, nie przekracza kwoty 1772,08 zł miesięcznie. Następnie organ rentowy wskazał, że stosownie do art. 4 ust. 1 cyt. ustawy świadczenie uzupełniające przysługuje osobie uprawnionej w wysokości nie wyższej niż 500 zł miesięcznie, przy czym łączna kwota świadczenia uzupełniającego i świadczeń, o których mowa w art. 2 ust. 2, nie może przekroczyć 1772,08 zł miesięcznie, z zastrzeżeniem wyłączeń, o których mowa w art. 2 ust. 2.

Organ rentowy wskazał, że stan zdrowia ubezpieczonej był przedmiotem analizy lekarza orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z 23 listopada 2022 r. stwierdził, że O. P. nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. Organ rentowy zaznaczył, że od powyższego orzeczenia strona złożyła sprzeciw, w trybie art. 14 ust. 2a ustawy z dn. 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z FUS (t.j. Dz U z 2022r. poz. 504). Komisja lekarska, rozpatrując powyższy sprzeciw, dokonała oceny niezdolności do pracy w orzeczeniu z 23 grudnia 2022 r. i również nie stwierdziła niezdolności do samodzielnej egzystencji. Mając powyższe na względzie organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania (odpowiedź na odwołanie z 30 marca 2023r. k.6-7 a.s.).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

O. P. ur. (...) Od kilkunastu lat choruje na cukrzycę insulinoniezależną, która jest u niej leczona lekami doustnymi, ma problemy z poruszaniem się, cierpi na ślepotę lewego i prawego oka z powodu zwyrodnienia cukrzycowego profileracyjnego siatkówki. Ponadto odwołująca cierpi na miażdżycę uogólnioną, nadciśnienie samoistne i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. W 2016 r. przeszła zawał serca (dokumentacja lekarska znajdująca się w aktach rentowych ubezpieczonej, opinia biegłego z 20 czerwca 2023 r. k. 42-44 a.s., opinia biegłego z 5 lutego 2024 r. k.64 a.s.).

O. P. posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ustalone na stałe (orzeczenie o stopniu niepełnosprawności z 18 listopada 2022 r. k- nienumerowana karta dokumentacji medycznej ubezpieczonej).

26 sierpnia 2022 r. O. P. złożyła wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji wskazując we wniosku, że pobiera emeryturę w Ukrainie (wniosek z 26 sierpnia 2022r.- nienumerowana karta a .r.). W toku postępowania wyjaśniającego organ rentowy skierował ubezpieczoną na badanie do lekarza orzecznika ZUS, który w orzeczeniu z 23 listopada 2022 r. stwierdził, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji (nienumerowana karta a .r.).

O. P. 8 grudnia 2023 r. wniosła sprzeciw wobec orzeczenia lekarza orzecznika ZUS, na skutek czego została skierowana na badanie przez Komisję Lekarską ZUS. Komisja Lekarska ZUS zaocznie orzeczeniem z 23 grudnia 2023 r. wskazała, że ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji. W uzasadnieniu orzeczenia Komisji wskazano, że orzeczenie zostało wydane po dokonaniu analizy przedstawionej dokumentacji medycznej, a przy dokonywaniu ustaleń orzeczniczych uwzględniono stopień naruszenia sprawności organizmu, wiek, sprawność psychofizyczną organizmu w zakresie zdolności do samodzielnego zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych, konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych ( orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 23 grudnia 202 2r. – nienumerowana karta a.r.).

W oparciu o powyższe orzeczenie Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w R. decyzją z 26 stycznia 2023 r. znak: (...) odmówił ubezpieczonej prawa do świadczenia uzupełniającego dla osoby niezdolnej do samodzielnej egzystencji. (decyzja ZUS z 26 stycznia 2023 r.- nienumerowana karta a.r.).

O. P. wniosła odwołanie od powyższej decyzji inicjując przedmiotowe postępowanie (odwołanie, k. 3-5 a.s.).

W toku postępowania sądowego postanowieniem z 19 kwietnia 2023 r. sąd dopuścił dowód z opinii biegłego sądowego specjalisty z zakresu diabetologii, chorób wewnętrznych i okulistyki celem ustalenia, czy odwołująca jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, czy niezdolność ta ma charakter trwały czy okresowy i kiedy powstała (postanowienie z 19 kwietnia 2023 r., k. 10 a.s.).

W opinii wydanej 20 czerwca 2023 r. biegła sądowa z zakresu chorób wewnętrznych, diabetologii i angiologii E. R. wskazała, że ubezpieczona cierpi na cukrzycę typu 2 z powikłaniami okulistycznymi - leczoną lekami doustnymi hipoglikemizującym, jaskrę, niedowidzenie oka lewego, miażdżycę uogólnioną, nadciśnienie samoistne, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa. Biegła wskazała, że po zbadaniu ubezpieczonej i zapoznaniu się z dokumentacją medyczną, uważa, choroba niedokrwienna serca ma obecnie przebieg stabilny i w przeszłości doprowadziła do zawału mięśnia serca (brak oryginalnego dokumentu medycznego- istnieje tłumaczenie z języka ukraińskiego na w język polski sporządzone na terenie Ukrainy). Biegła wskazała, że rozpoznane nadciśnienie tętnicze jest dość dobrze kontrolowane farmakologicznie. Biegła podkreśliła, że rozpoznana cukrzyca wymaga systematycznego leczenia, okresowych modyfikacji dawek leków oraz przestrzegania diety cukrzycowej, a przebieg schorzenia u ubezpieczonej jest niewyrównany o czym świadczy poziom hemoglobiny glikowanej HbAlc co prawdopodobnie spowodowane jest niesystematycznym przyjmowaniem leków i nieprzestrzeganiem diety cukrzycowej. W dalszej kolejności biegła podkreśliła, że dołączona do akt dokumentacja medyczna z poradni POZ jest zbyt lakoniczna aby można było ocenić stopień zaawansowania takich chorób jak choroby układu krążenia, przewodu pokarmowego i układu oddechowego (brak chociażby badań takich jak: ekg , USG j. brzusznej czy rtg kip). Biegła wskazała, że z uwagi na okoliczność, że jednym z głównych problemów zdrowotnych są zaburzenia widzenia i zaburzenia ze strony układu ruchu decyzje o zdolności lub niezdolności do samodzielnej egzystencji zachodzi potrzeba zasięgnięcia opinii biegłego z zakresu okulistyki oraz neurologii/ortopedii. Biegła E. R. po zbadaniu ubezpieczonej wskazała, że w jej opinii stwierdzone schorzenia internistyczne nie sprowadzają u opiniowanej niezdolności do samodzielnej egzystencji (opinia biegłej z 20 czerwca 2023 r. k.42-45 a.s.).

Pismem z 31 października 2023 r. organ rentowy wskazał, że zgadza się z ustaleniami biegłego w zakresie braku niezdolności do samodzielnej egzystencji (pismo z 31 grudnia 2023r. k.52 a.s.).

W opinii z 5 lutego 2024 r. biegły z zakresu okulistyki R. S. wskazał, że po zapoznaniu się z aktami sprawy i dostępną dokumentacją oraz po zbadaniu ubezpieczonej stwierdził ślepotę oka prawego i lewego z powodu zwyrodnienia cukrzycowego proliferacyjnego siatkówki, stanu po wylewie krwi do wnętrza i jaskry wtórnej obu oczu. Biegły wskazał, że u odwołującej brak jest poczucia światła (całkowita ślepota). W oku prawym biegły stwierdził niewielki obrzęk rogówki, błony proliferacyjne i wylew krwi do wnętrza oka. W oku lewym biegły stwierdził początkową zaćmę, męty i proliferacje w obrębie komory ciała szklistego oraz wskazał, że dno oka jest trudne do oceny (możliwe odwarstwienie siatkówki).

Biegły podkreślił, że z dokumentacji i wywiadu (zebranego od córki) wynika, że u odwołującej od ponad 10 lat rozpoznano cukrzycę, od kilku lat pogorszenie wzroku w obu oczach z tego powodu ubezpieczona była również leczona na Ukrainie. Biegły zaznaczył, że od 2022 r. odwołująca była konsultowana w (...) w O. oraz w Poradni Okulistycznej w J., a dokumentacji wynika że w czerwcu i sierpniu 2022 r. badanie okulistyczne wykazało: praktyczną ślepotę w obu oczach („liczenie palców” przed okiem prawym i lewym), zmiany obrzękowe rogówki, jaskrę wtórną, krwotoczną w oku prawym, wylew krwi do wnętrza oka lewego. W październiku 2023 r. stwierdzono ślepotę oka prawego i praktyczną oka lewego z powodu odwarstwienia siatkówki w obu oczach, skierowano odwołującą na ostry dyżur okulistyczny (brak dokumentacji z konsultacji w ramach ostrego dyżuru). Odwołująca jest osobą niewidomą z powodu ślepoty obu oczu dlatego jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Stan ten ma miejsce od co najmniej czerwca 2022 r. (wcześniejszej dokumentacji brak) i ma charakter trwały gdyż poprawa widzenia nie nastąpi (opinia biegłego z zakresu okulistyki z 5 lutego 2024 r. k.64 a.s.).

Ubezpieczona pismem z13 marca 2024 r. wskazała, że nie wnosi zastrzeżeń do opinii biegłego z zakresu okulistyki (pismo z 13 marca 2024r. k.72 a.s.) Organ rentowy nie ustosunkował się do opinii biegłego z zakresu okulistyki.

Sąd ustalił wskazany stan faktyczny na podstawie powołanych dokumentów, jak również w oparciu o opinię biegłej z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii E. R. i biegłego z zakresu okulistyki R. S.. Wśród dokumentów zebranych w sprawie, które zostały uwzględnione przez sąd, znalazły się przede wszystkim akta organu rentowego oraz dokumentacja medyczna ubezpieczonej, która pozwoliła biegłym sądowym na ustalenie stanu jej zdrowia oraz występujących u niej schorzeń, momentu ich powstania oraz charakteru, a także wpływu tych schorzeń na jej zdolność do samodzielnej egzystencji. Sąd nie znalazł podstaw do nieuwzględnienia wskazanych dokumentów, ponieważ ich wiarygodność nie budziła wątpliwości i nie była negowana przez strony procesu.

Opinia biegłej z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii E. R. i opinia biegłego z zakresu okulistyki R. S. zostały ocenione przez sąd jako rzetelne, gdyż zostały one wydane w oparciu o obiektywne badanie ubezpieczonej, przy uwzględnieniu dokumentacji medycznej. Ponadto, treść opinii jest jasna i logiczna, a także wyczerpująco i przekonująco uzasadniona. Z tych względów nie budziły one wątpliwości i zastrzeżeń.

Sąd oparł się na opinii biegłego z zakresu okulistyki R. S., ponieważ z uwagi na schorzenia okulistyczne ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Jak wynika z opinii sporządzonej przez biegłą E. R. z przyczyn internistycznych ubezpieczona nie jest niezdolna do samodzielnej egzystencji.

Sąd podzielił wnioski sformułowane przez biegłego okulistę albowiem opinia ta miała kluczowy wpływ na rozstrzygnięcie w niniejszej sprawie. Sąd przyjął zatem opinię ww. biegłego jako podstawę dokonanych ustaleń faktycznych uznając, że brak jest podstaw do jej negowania.

Organ rentowy nie zgłaszał zastrzeżeń do opinii biegłej z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii oraz nie zajął stanowiska wobec opinii biegłego z zakresu okulistyki. Również ubezpieczona nie wnosiła zastrzeżeń do wydanych opinii.

Sąd zważył, co następuje:

Odwołanie O. P. od decyzji organu rentowego z 26 stycznia 2023 r. znak: (...) było uzasadnione.

Regulacje dotyczące świadczenia, o które ubiega się ubezpieczona O. P. zostały zamieszczone w ustawie z 31 lipca 2019 r. o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz. U. z 2023r., poz. 156), zwanej dalej ustawą o świadczeniu uzupełniającym. Zgodnie z treścią art. 1 ust. 2 tej ustawy, celem świadczenia uzupełniającego jest dodatkowe wsparcie dochodowe osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji. Na podstawie art. 2 ust. 1, takie świadczenie przysługuje osobom, które ukończyły 18 lat i których niezdolność do samodzielnej egzystencji została stwierdzona orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej egzystencji albo orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym i niezdolności do samodzielnej egzystencji, albo orzeczeniem o całkowitej niezdolności do służby i niezdolności do samodzielnej egzystencji.

W myśl art. 7 ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniu uzupełniającym, w sprawach nieuregulowanych w niniejszej ustawie, dotyczących postępowania w sprawie świadczenia uzupełniającego, wypłaty tego świadczenia oraz wydawania orzeczeń, o których mowa w art. 2 ust. 1, stosuje się odpowiednio m.in. przepisy ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, z wyjątkiem art. 136 tej ustawy.

Jedną z przesłanek przyznania świadczenia uzupełniającego jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji. Z art. 13 ust. 5 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2023r., poz. 1251), zwanej dalej ustawą emerytalną, wynika że niezdolność do samodzielnej egzystencji to spowodowana naruszeniem sprawności organizmu konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Zgodnie z ugruntowanym orzecznictwem pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy, obejmuje bowiem opiekę oznaczającą pielęgnację, a więc zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej, a także pomoc w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza. Niezdolność do samodzielnej egzystencji ma więc wymiar podwójny, dotyczący zarówno podstawowych czynności własnej osoby, jak i czynności życia codziennego. Orzeczenie niezdolności do samodzielnej egzystencji wymaga niemożności samodzielnego wykonywania tych czynności łącznie na obu wskazanych płaszczyznach. W ramach zakresu pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji” należy odróżnić opiekę oznaczającą pielęgnację od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat czy składanie wizyt u lekarza (wyrok Sądu Apelacyjnego w Rzeszowie z 6 marca 2013 r., III AUa 1235/12). Pojęcie niezdolności do samodzielnej egzystencji obejmuje z jednej strony opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokojenia potrzeb fizjologicznych, czy utrzymania higieny osobistej, a z drugiej strony dotyczy też pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak: robienie zakupów, uiszczanie opłat, składanie wizyt u lekarza, czy załatwianie spraw urzędowych. Dopiero te dwa aspekty ujmowane łącznie wyczerpują zakres znaczeniowy ustawowego pojęcia „niezdolności do samodzielnej egzystencji”. Pojęcie to w zaprezentowanym rozumieniu jest w orzecznictwie utrwalone (wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 27 kwietnia 2000 r., III AUa 190/00 – Prawo Pracy 2001/3/45; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 21 lutego 2002 r., III AUa 1331/01, OSA 2003/7/28; wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z 6 marca 2003 r., I AUa 651/02, Prawo Pracy 2004/7-8/65; wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z 20 czerwca 1995 r., AUr 531/95, OSA 1995/7-8/56). Istotne jest przy tym, że sam fakt, że osoba doznaje pewnych utrudnień w realizacji potrzeb życia codziennego nie może przesądzać o uznaniu jej za niezdolną do samodzielnej egzystencji (por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Szczecinie z 3 września 2015 r., III AUa 910/14).

Dla oceny czy w przedmiotowej sprawie ww. elementy wystąpiły i czy ubezpieczona jest niezdolna do samodzielnej egzystencji, sąd dopuścił dowód z opinii biegłej z zakresu chorób wewnętrznych i diabetologii E. R. i okulisty R. S..

Biegła E. R. w swojej opinii wskazała, że stwierdzone u ubezpieczonej schorzenia internistyczne nie sprowadzają u niej niezdolności do samodzielnej egzystencji. Równocześnie jednak biegła E. R. wskazała na konieczność zasięgnięcia opinii innych biegłych, w tym z zakresu okulistyki. Biegły z zakresu okulistyki R. S. wskazał z kolei, że ubezpieczona z uwagi na swoje schorzeń osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji, a niezdolność ta ma charakter trwały z uwagi na brak możliwości poprawy stanu zdrowia ubezpieczonej. Biegły R. S. zaznaczył, że badanie okulistyczne przeprowadzone wykazało u ubezpieczonej praktyczną ślepotę o obu oczach. Biegły w swojej opinii zaznaczył, że ubezpieczona na badanie stawiła się w asyście swojej córki z uwagi na brak możliwości samodzielnego poruszania się, co również wskazuje na niezdolność ubezpieczonej do samodzielnej egzystencji. Ponadto jak wynika z przedstawionej przez biegłego opinii stan zdrowia ubezpieczonej nie rokuje poprawy i uzasadnione jest stwierdzenie niezdolności do samodzielnej egzystencji na trwałe.

Wobec powyższego sąd przyjął, wbrew stanowisku Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, że ubezpieczona jest osobą niezdolną do samodzielnej egzystencji. Z uwagi na ślepotę w obu oczach i brak rokowania co do poprawy stanu zdrowia ubezpieczonej i możliwości odzyskania wzroku ubezpieczona wymaga znacznej opieki i pomocy ze strony drugiej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, dlatego zasadne było przyznanie prawa do świadczenia uzupełniającego, zgodnie ze złożonym wnioskiem. Sąd zmienił zatem zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał O. P. prawo do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji od sierpnia 2022 r. tj. od dnia, w którym został złożony, o czym orzekł w sentencji wyroku na podstawie art. 477¹⁴ § 2 k.p.c.

(...)

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

UZASADNIENIE